Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Патогенез і патологічна анатомія

Патогенез. Після першого потрапляння мікобактерій в Організм людини (частіше це буває в дитячому або підлітковому віці) далеко не завжди розвивається захворювання. Людина має природну стійкість до туберкульозу, зумовлену комплексом уроджених і набутих механізмів захисту. У дітей ці механізми ще недосконалі, тому для них зараження особливо небезпечне. Можливість захворювання залежить від кількості МБТ і повторності їх надходження в організм людини. В дихальних шляхах МБТ зустрічаються з низкою природних бар’єрів. Це, в першу чергу, миготливий епітелій бронхів, слиз, що містить активні знешкоджувальні речовини. При нормальному функціонуванні цих систем і невеликій кількості збудників туберкульозу вони виводяться з дихальних шляхів, не завдаючи шкоди організмові.

Якщо ж через слизову оболонку дихальних шляхів мікобактерії проникають у Тканини або в альвеоми, їх захоплюють макрофаги, що започатковує взаємодію мікобактерій з організмом людини. Вона супроводжується складним каскадом імунних реакцій, кінцевий результат яких залежить від багатьох чинників: віку (діти більш чутливі до туберкульозної інфекції, в старечому віці опірність до туберкульозу також знижується), статі (чоловіки частіше хворіють на туберкульоз), індивідуальної спадково зумовленої опірності або сприятливості організму до туберкульозу, супровідних захворювань, що знижують опірність, екологічних і соціальних чинників.

Імунологічні реакції, в яких беруть участь макрофаги, Т- і В- лімфоцити, медіатори імунної відповіді (цитокіни), зводяться до формування двох основних феноменів: 1) «набута клітинна стійкість», результатом якої є активація макрофагів, що зумовлює їх здатність пригнічувати розмноження мікобактерій і навіть знищувати внутрішньоклітинно розміщеного збудника; 2) «реакції підвищеної чутливості сповільненого типу», в результаті яких навколо мікобактерій утворюється клітинний вал, що відмежовує збудника (формується гранульома). В центрі гранульоми клітини гинуть, виникає казеозний некроз. Отже, цій захисній реакції (ізоляція МБТ) властивий і пошкоджувальний ефект. В результаті цих процесів кількість мікобактерій зменшується, хоча певне їх число зберігається в організмі у вигляді живих, але метаболічно неактивних мікроорганізмів. Процес стабілізується, обмежується, хвороба не розвивається. Якщо ж організм не здатний до такої реакції, процес прогресує. Макрофаги неспроможні подолати мікобактерій. Велика кількість макрофагів, а також поліморфонуклеар- них лейкоцитів руйнуються, виділяючи протеолітичні Ферменти, які нищать навколишні тканини, а МБТ бурхливо розмножуються. Неконтрольоване розмноження мікобактерій в геометричній прогрсії може призвести до появи величезного числа мікроорганізмів - понад 540 млн протягом 20 днів.

Отже, залежно від взаємовідношення цих складних процесів, інфекція може обмежуватися і людина залишається здоровою або розвивається хвороба. В обох випадках підвищену чутливість (сповільненого типу) організму до збудника туберкульозу і продуктів його розпаду, яка розвинулася в результаті цих процесів і засвідчує про інфікування людини МБТ, можна виявити за допомогою туберкулінової проби Манту (поява вперше в житті позитивної реакції або її посилення у дитини, щепленої вакциною БЦЖ). Таку зміну чутливості прийнято називати « віражем» туберкулінових реакцій.

Морфологічні реакції, що розвиваються у відповідь на проникнення в тканини мікобактерій, починаються з формування туберкульозного горбика (рис. 2 - див. Додаток) (гранульоми) розміром 0,40,6 мм. В його центрі, навколо мікобактерій, є ділянка сирнистого (казеозного) некрозу (прояв альтеративної фази запалення). Вона оточена епітеліоїдними клітинами, утвореними в результаті трансформації моноцитів - макрофагів, плазмоцитів, гістіоцитів. Серед них - поодинокі гігантські клітини Пирогова-Ланганса, а навколо них - лімфоїдні клітини. Все це є проявом проліферативної фази запалення. У випадку сприятливого перебігу горбик частково розсмоктується, рубцюється і процес припиняється.

При прогресуванні туберкульозу (рис. 3) формується багато горбиків, які зливаються між собою, утворюючи вогнища (2) (фокуси туберкульозного запалення розміром до 1 см), які, в свою чергу, можуть зливатися, збільшуватися й утворювати інфільтрати (4). В центрі інфільтрату є ділянка казеозу, яка під впливом протеолітичних ферментів лейкоцитів розріджується. В процес втягується стінка бронха, цілісність якої порушується, і рідкі казеозні маси прориваються і потрапляють у просвіт бронха. В результаті відходження казеозних мас у центрі інфільтрату утворюється порожнина (інфільтрат із розпадом) (7), а після формування її стінок - туберкульозна каверна (8), яка є джерелом подальшого поширення процесу. Мікобактерії разом із вмістом каверни і харкотинням розсіюються по бронхіальному дереву і в ділянках легень, де вони осідають, розвиваються свіжі туберкульозні вогнища бронхогенної дисемінації. Таким схематично є механізм прогресування туберкульозного процесу в легенях. На кожному з цих етапів можливе загоєння. Якщо ж у стінці каверни і навколишній легеневій тканині розвиваються грубі рубцеві (фіброзні) зміни (9), це стає перешкодою для загоєння, і процес стає необоротним.

Рис. 3. Схема прогресування туберкульозного процесу: 1 - горбик (гранульома); 2 - вогнище; 3 - рубець; 4 - інфільтрат; 5 - вогнища, оточені фіброзом; 6 - туберкульома; 7 - інфільтрат з розпадом; 8 - каверна; 9 - стара фіброзна деформована каверна, оточена фіброзом.

Інший шлях поширення інфекції - лімфатичними і кровоносними судинами, коли з лімфатичних вузлів кореня легень мікобактерії потрапляють в грудну лімфатичну протоку, систему верхньої порожнистої вени, праву половину серця, а звідти - в розгалуження легеневої Артерії. Таким способом розвивається гематогенна дисемінація. Прорив інфекції у велике коло кровообігу стає ґрунтом для формування різних позалегеневих локалізацій туберкульозу - в кістках, нирках, мозкових оболонках тощо.

Якщо безпосередньо після першого інфікування мікобактеріями туберкульозний процес прогресує, розвиваються первинні форми туберкульозу, яким властиве обов’язкове ураження лімфатичних вузлів (переважно внутрішньогрудних з масивним казеозом) і схильність до поширення лімфатичними і кровоносними судинами, недавній «віраж» туберкулінових реакцій. Ці форми переважно розвиваються у дітей і підлітків.

Частіше туберкульозні горбики, що утворилися внаслідок першого інфікування, загоюються, людина залишається здоровою, але в цих залишкових змінах тривало зберігаються « дрімаючі» (наддрібні, L-форми), але життєздатні мікобактерії туберкульозу. При зниженні опірності організму, деколи через багато років, такі мікобактерії починають бурхливо розмножуватися і розвивається так званий вторинний туберкульоз. Він формується на фоні певного інфекційного імунітету і тому має властивості обмеженого органного ураження. Діагностують його переважно у дорослих осіб, рідко у дітей або підлітків.

Іншим можливим шляхом розвитку вторинного туберкульозу є повторне зараження вірулентними мікобактеріями від хворого на відкриту форму туберкульозу легень.

Запитання

1. Які основні причини збільшення туберкульозу в світі і в Україні в наш час?

2. Як називається збудник туберкульозу, які його види спричиняють захворювання у людини?

3. Як довго може зберігатися збудник туберкульозу в зовнішньому середовищі, які засоби ефективно його знищують?

4. Які джерела зараження людини туберкульозом, найчастіший шлях зараження?

5. Які чинники знижують опірність організму до туберкульозу?

6. Опишіть будову туберкульозного горбика, вогнища, інфільтрату.

7. Що таке туберкульозна каверна, як вона утворюється?

8. Якими шляхами поширюється туберкульозна інфекція в організмі людини?

9. Що таке Первинний туберкульоз, вторинний туберкульоз?