Анатомия и физиология детей и подростков - М. Р. Сапин 2007

Учение о внутренностях(спланхнология)
Пищеварительная система
Брюшина и брюшинная полость - Развитие и возрастные особенности пищеварительной системы

Пищеварительная система у человека начинает развиваться на 3-й неделе внутриутробной жизни. В это время внутренний зародышевой листок (энтодерма) свертывается в трубку, образующую первичную кишку, замкнутую спереди и сзади и расположенную кпереди от спинной струны — хорды. Из энтодермы в дальнейшем образуются эпителиальный покров органов пищеварительной системы и ее железы, кроме полости рта и анального канала. Печень и поджелудочная железа также развиваются из материала первичной кишки (из энтодермы). Ротовая полость и ее органы, и заднепроходный канал образуются в результате впячивания эктодермы со стороны головного конца зародыша (ротовая ямка) и со стороны хвостового конца зародыша (заднепроходная ямка). Вначале и ротовая, и заднепроходная ямки отделены от первичной кишки двуслойными перепонками: глоточной, которая прорывается на четвертой неделе эмбриогенеза, и заднепроходной, которая прорывается несколько позже. В результате этого первичная кишка и в передней своей части, и в задней получает сообщение с внешней средой. Поскольку передний и задний отделы пищеварительной трубки (системы) сформировались из эктодермы в связи с образованием ротовой и заднепроходной ямок (бухт), эпителий и железы, в том числе слюнные, имеют энтодермальное происхождение.

Остальные слои органов пищеварительной системы (пищеварительной трубки), в том числе собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистая основа, мышечная и адвентициальная оболочки (и серозная тоже) происходят из передней (вентральной) части среднего зародышевого листка — из несегментированной части мезодермы.

Первичная кишка и формирующиеся на ее основе органы пищеварительной системы вначале располагаются вдоль тела зародыша, по его продольной оси. Начиная со 2-го месяца внутриутробной жизни наблюдается интенсивный рост органов пищеварительной системы, появляется веретенообразное расширение — будущий желудок, растут в длину тонкая и толстая кишки. Из энтодермальных выпячиваний будущей двенадцатиперстной кишки начинают формироваться печень и поджелудочная железа. Во время роста и дифференцирования органов пищеварительной системы происходит постепенный поворот вправо (по часовой стрелке) органов, расположенных в брюшной полости. Желудок поворачивается вокруг своей продольной оси на 90°. При этом двенадцатиперстная кишка и печень смещаются вправо. Отдел пищеварительной трубки, из которого развивается тонкая кишка, слепая кишка и восходящая ободочная кишка поворачиваются вправо, в конечном итоге, на 270°. В результате роста пищеварительной трубки и этих перемещений образуются многочисленные петли тонкой кишки и изгибы толстой (ободочной) кишки.

После рождения ребенка органы пищеварительной системы продолжают расти и дифференцироваться, при этом наблюдаются их возрастные изменения.

Глотка у новорожденного короткая, ее длина около 3 см, Нижний край глотки у новорожденного находится на уровне между телами III и IV шейных позвонков. К 11 — 12 годам — на уровне V—VI шейных позвонков, а в подростковом возрасте — на уровне VI—VII шейных позвонков. Глоточное отверстие слуховой трубы у новорожденного расположено на уровне твердого нёба, ближе к нёбной занавеске, имеет вид щели. После 2—4 лет отверстие начинает перемещаться кверху и кзади, сохраняя щелевидную форму, или становится овальным.

Пищевод у новорожденного имеет длину 10—12 см. К 11 — 12 годам длина пищевода удваивается (20—22 см). Расстояние от зубов до кардиальной части желудка у новорожденного равно 16,3 см, в 2 года — 22,5 см, в 5 лет — 26—27,9 см, у ребенка 12 лет составляет 28,0—34,2 см. Просвет пищевода у ребенка 2—6 месяцев равен 0,8—1,2 см, старше 6 лет — 1,3—1,8 см. Мышечная оболочка пищевода у новорожденного развита слабо, до 12—15 лет она интенсивно растет, в дальнейшем изменяется мало. Слизистая оболочка у детей до одного года бедна железами. Продольные складки появляются в возрасте 2—2,5 лет.

Желудок у новорожденного имеет веретенообразную форму. К концу первого года жизни желудок удлиняется, а в период от 7 до 11 лет приобретает форму, как у взрослого человека. Желудок у новорожденного вмещает около 50 см³ пищи. В конце первого года жизни вместимость увеличивается до 250—300 см³. В 2 года емкость желудка равна 490—500 см³, в 3 года — 580—680 см³, к четырем годам увеличивается до 750 см³. К концу периода второго детства (12 лет) вместимость желудка возрастает до 1300—1500 см³. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, желудок растянут, особенно в области передней стенки. Кардия, дно, часть тела желудка находится в левом подреберье и прикрыты левой долей печени. Большая кривизна прилежит к поперечной ободочной кишке. С уменьшением левой доли печени желудок приближается к передней брюшной стенке и смещается в надчревную область. Входное отверстие желудка у новорожденного находится на уровне VIII—IX, а отверстие привратника — на уровне XI—XII грудных позвонков. По мере роста ребенка желудок опускается. В 7 лет при вертикальном положении тела входное отверстие желудка проецируется между XI—XII грудными позвонками, а выходное — между XII грудным и I поясничным позвонками. В старческом возрасте желудок еще больше опускается. Слизистая оболочка желудка у новорожденного относительно толстая, складки высокие. Количество желудочных ямок достигает 200 000. К трем годам жизни количество таких ямок составляет 720 000, к двум годам — 1 300 000, к 15 годам — 4 млн. Количество желудочных желез у новорожденного около 500 000, у двухмесячного ребенка их число достигает 1,8 млн, у двухлетних детей — 8 млн, у шестилетних — 10 млн, у взрослого человека — около 35 млн. Мышечная оболочка желудка у новорожденного развита слабо Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15—20 годам.

Тонкая кишка у новорожденного имеет длину 1,2—2,8 м. В 2— 3 года ее длина возрастает и имеет в среднем 2,8 м. К 10 годам длина кишки достигает ее величины у взрослого человека (5—6 м). Диаметр кишки к концу первого года жизни составляет 16 мм, а в 3 года — 23 мм. Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет кольцеобразную форму. Начало и конец ее располагаются на уровне I поясничного позвонка. К 7 годам нисходящая часть этой кишки опускается до II поясничного позвонка. Дуоденальные железы у новорожденного разветвлены слабо. Интенсивный рост желез наблюдается в первые годы жизни ребенка. У тощей и подвздошной кишок у новорожденного складки выражены слабо, железы недоразвиты. Многочисленные ворсинки уже имеются. Мышечная оболочка также слабо развита. Интенсивный рост всех структур тонкой кишки отмечается до 3 лет, затем рост замедляется и в 10—15 лет вновь усиливается.

Толстая кишка у новорожденного короткая, ее длина около 65 см, гаустры и сальниковые отростки у ободочной кишки отсутствуют. Первыми появляются гаустры — на шестом месяце, а сальниковые отростки — на втором году жизни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6—7 годам. Слепая кишка у новорожденного короткая (1,5 см), располагается выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (14 лет), по мере роста восходящей ободочной кишки. Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к 7—10 годам. Подвздошнослепокишечное отверстие у новорожденных зияет. У детей старше года оно становится щелевидным. Подвздошно-слепокишечный клапан имеет вид небольших складок. Восходящая ободочная кишка короткая, у новорожденного она прикрыта печенью. В подростковом и юношеском возрасте восходящая ободочная кишка приобретает строение, характерное для взрослого человека. Поперечная ободочная кишка у новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). Спереди кишка прикрыта печенью. К 1,5—2 годам ширина брыжейки увеличивается до 5,0—8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей первого года жизни длина поперечной ободочной кишки составляет 26—28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей. Нисходящая ободочная кишка у новорожденных имеет длину около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет — 16 см. Наибольшей длины кишка достигает к старческому возрасту. Сигмовидная ободочная кишка у новорожденного (длина ее около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Широкая ее петля лежит в правой половине брюшной полости, соприкасается иногда со слепой кишкой. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. После 60—70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок. Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5—6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет — изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Быстрый рост прямой кишки наблюдается после 8 лет. К концу подросткового периода прямая кишка имеет длину 15—18 см, а диаметр ее равен 3,2—5,4 см.

Печень у новорожденного больших размеров, занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени у новорожденного 135 г, что составляет 4,0—4,5% массы тела (у взрослых 2— 3 %). Левая доля печени по размерам равна правой или даже больше ее. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается ободочная кишка. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5—4,0 см, а по переднесрединной линии — на 3,5—4,0 см ниже мечевидного отростка. У детей 3—7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5—2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из- под реберной дуги уже не выходит. Под печенью располагается только желудок. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от скелетотопии взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела человека.

Желчный пузырь у новорожденного удлиненный (3,4 см), однако дно его не выступает из-под нижнего края печени. К 10—12 годам длина желчного пузыря возрастает примерно в 2—4 раза. Проецируется желчный пузырь на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги, на 2 см вправо от передней срединной линии.

Поджелудочная железа у новорожденного короткая, ее длина составляет 4—5 см, масса равна 2—3 г. К 3—4-му месяцу масса железы увеличивается в 2 раза, к трем годам достигает 20 г. К 10— 12 годам масса железы равна 30 г. У новорожденных детей поджелудочная железа относительно подвижная. Топографические взаимоотношения железы с соседними органами, характерные для взрослого человека, устанавливаются в первые годы жизни ребенка.

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1. Назовите отделы желудка. Опишите строение стенок желудка.

2. На какие отделы подразделяют тонкую кишку? Какие анатомические особенности имеются у каждого отдела? Опишите строение ворсинок тонкой кишки.

3. Назовите отделы толстой кишки, их место в брюшной полости, отношение к брюшине. Перечислите отличия толстой кишки от тонкой.

4. Опишите строение печени, ее поверхности. Как устроена печеночная долька?

5. Расскажите, что вы знаете о строении желчного пузыря и желчных протоков.

6. Назовите части поджелудочной железы, ее положение в брюшной полости, расскажите о взаимоотношениях экзокринной и эндокринной частей.

7. Расскажите о возрастных особенностях органов пищеварения. Приведите количественные показатели, характерные для каждого органа пищеварения.