Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Кістково-суглобовий туберкульоз
Загальні принципи консервативного лікування

Із введенням у клінічну практику протитуберкульозних хіміопрепаратів досягнуто значних успіхів у лікуванні хворих на туберкульоз кісток і суглобів. Чим раніше виявлено вогнище туберкульозного процесу будь- якої локалізації у кістці, тим ефективнішим є консервативне лікування. Хіміотерапія необхідна в усіх фазах перебігу кістково- суглобового туберкульозу, і лікування в середньому продовжується протягом року.

Основними хіміопрепаратами є ізоніазид і римфапіцин. їх призначають хворим по 0,6 г на добу (якщо вага хворого 60 кг) на одне або два приймання. Разом із цими ліками найкраще приймати: 1) стрептоміцин (по 1 г на добу внутрішньом'язово); 2) етамбутол (по 1,2 г) і 3) піразинамід (по 0,5 г 4-5 разів на добу).

Резервними препаратами вважаються:

1) етіонамід (по 0,25 г 3-4 рази на добу); 2) пропіонамід (по 0,25 г 3-4 рази на добу); 3) канаміцин (1,0 г внутрішньом'язово); 4) біоміцин (1,0 г внутрішньом'язово); 5) капріоміцин (1,0 г внутрішньом'язово). Обережно слід застосовувати у хворих на алкоголізм та з психічними розладами циклосерин (по 0,25 г 3-4 рази на добу).

До слабких хіміопрепаратів відносять ПАСК, тому його добова доза становить 12 г і тіацетазон (по 0,05 г 2-3 рази на добу).

При лікуванні хворих на кістково-суглобовий туберкульоз застосовують дев'ять груп антибактеріальних препаратів.

1-а група — похідні ізонікотинової кислоти (ГІНК (ізоніазид)); тіонаміди НК: етіонамід, протіонамід, піразинамід, флуронізид.

2-а група — аміноглікозиди: стрептоміцин, канаміцин, амікацин, гентаміцин і тобраміцин.

3-я група — поліпептиди: віброміцин та капріоміцин.

4-а група — амінокислоти: циклосерин, теризидон, теривалідін.

5-а група — оксаміцини: рифампіцин і похідні (анаміцин, стрептоварицин).

6-а група — похідні ПАСК.

7-а група — етилендигеміни: етамбутол, міамбутол, тибутол, комбутол.

8-а група — тіоуретини: тибол, тіокарбазон, солютизон.

9-а група — нові препарати: похідні 7ß- лактамів (амоксацилін, фемоксин, тієнам, карбеніцилін) і хіноліни (офлоксацин, таревіт, заноцин, ципрофлоксацин).

У клінічній практиці хворим широко призначають базисні препарати — ізоніазид і рифампіцин та препарати-партнери — стрептоміцин, етамбутол, піразинамід.

Препарати резерву застосовують у випадках непереносимості і побічної дії основних антибактеріальних препаратів.

Схема лікування планується індивідуально для кожного хворого, залежно від фази і активності туберкульозного процесу, із дотриманням принципів: 1) поєднання хіміопрепаратів для запобігання стійкості мікробів; 2) двоетапність лікування: а) щоденне виконання бактерицидного етапу; б) наявність інтермітуючого етапу.

Середній термін лікування хіміопрепаратами становить 10-12 місяців.

Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) запропоновано схеми лікування чотирьох категорій хворих.

I категорія — хворі з вперше виявленими важкими формами спондиліту.

Перший етап лікування включає: ізоніазид по 0,3 г 1-2 рази на добу, рифампіцин 0,6 г, піразинамід по 2,0 г, етамбутол 1,2 г або стрептоміцин. Препарати приймають протягом двох місяців до досягнення позитивного результату як клінічного, так і рентгенологічного.

Другий етап лікування: ізоніазид щоденно з рифампіцином через день протягом 5- 6 місяців. Рифампіцин можна замінити тиболом або етамбутолом.

II категорія — хворі з рецидивом чи загостренням туберкульозного процесу або при відсутності належного ефекту від лікування.

Перший етап лікування: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин, етамбутол. Крім цього, призначають препарати хінолонового ряду (офлоксацин або ципрофлоксацин тощо) протягом трьох місяців або до позитивної рентгенологічної динаміки.

Другий етап: ізоніазид щоденно і етамбутол чи рифампіцин через день протягом 5-6 місяців.

III категорія — хворі з вперше виявленими в'ялим перебігом туберкульозного процесу.

Перший етап лікування: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід. Лікування проводять протягом двох місяців щоденно (або через день) у вищевказаних дозах.

Другий етап лікування: ізоніазид, рифампіцин (етамбутол) протягом 2-6 місяців залежно від перебігу процесу.

IV категорія — хворі з хронічним туберкульозним процесом та з наявною резистентністю мікробів до хіміопрепаратів. Призначають препарати фторхінолінового ряду (офлоксацин, ципрофлоксацин) і додають макроліди (рулід, еритроміцин), які підвищують активність хіміопрепаратів, або препарати ß-лактамного ряду з феназидом чи азофіром.

V комплексному лікуванні хворих дуже важливим є створення спокою для ураженої ділянки хребта чи суглоба. У першу чергу, хворому необхідно пояснити суть патології і необхідність довготривалої іммобілізації, враховуючи при цьому вік хворого та адекватність його поведінки.

При туберкульозному спондиліті хворого кладуть в індивідуально виготовлене гіпсове ліжечко, в якому він повинен знаходитись постійно на час лікування. Якщо вже виникла проміненція остистого відростка, горб хребта можна усунути або значно зменшити поетапним підкладанням щораз більшої ватно-марлевої або поролонової подушечки-підкладки. Бувають випадки, коли в гіпсовому ліжечку відновлюються рухи в кінцівках при нижньому парапарезі, який спостерігається майже у 1,5 % хворих на спондиліт.

При туберкульозному ураженні суглобів кінцівок, особливо в артритичній і постартритичній фазах, необхідно іммобілізувати кінцівку надійною і повноцінною гіпсовою пов'язкою у функціонально вигідному положенні. Така пов'язка сприяє затуханню запального процесу, запобігає виникненню анталгічних контрактур і у випадку анкілозування суглоба зберігає кінцівку у функціонально вигідному положенні.

При туберкульозі кульшового суглоба гіпсова кокситна пов'язка повинна захоплювати реберні дути, а при ураженні колінного суглоба гонітна пов'язка — таз.

Гіпсова іммобілізація зі захопленням двох сусідніх суглобів необхідна і при туберкульозному ураженні інших суглобів.

Посилене раціональне вітамінізоване харчування є необхідним для зміцнення організму хворих і підвищення його реактивності та імунітету. Особливо важливо, щоб хворі вживали достатню кількість білків і у меншій кількості жири та вуглеводи. Організм бажано забезпечити достатньою кількістю мінеральних солей і важливо насичувати його кальцієм. Необхідно скорегувати обмінні процеси.

Хворі повинні спати при відкритому вікні і, при можливості, лежати на свіжому повітрі під розсіяним сонячним промінням. Корисною є геліотерапія в умовах спеціалізованого кліматичного санаторію.

У зв'язку з довготривалим ліжковим режимом хворим слід постійно проводити щоденний масаж м'язів та ЛФК, а при необхідності — фізіотерапевтичні процедури, особливо на етапі одужання. У хворих похилого віку, крім усього, проводять симптоматичне лікування серцево-судинної системи і патології внутрішніх органів.