Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Загальна психіатрія
Розлади ефекторно-вольової сфери та потягів

Діяльність людини визначається її потребами, інтересами й ідеалами. Бона детермінована самим життям. Усі потреби її соціально опосередковані. Діяльність слід розглядати як прояв трьох форм дії: вольової, автоматизованої та інстинктивної. Кожна з них не проявляється ізольовано: всі вони поєднані.

Воля — усвідомлена цілеспрямована психічна активність людини на виконання або затримку дії. Вольові дії скеровані до свідомо визначеної мети, що супроводжується зосередженням на ній уваги. Автоматизовані дії також спрямовані до свідомо поставленої мети, але, на відміну від вольових, не вимагають зосередження на них уваги. Інстинктивні дії також цільові, однак не супроводжуються свідомим спрямуванням їх до певної мети, а зумовлені фізіологічними потребами.

Поведінка психічно здорової людини диктується її потребами. Розрізняють вищі (пізнавати, спілкуватися, працювати, мати певне становище в суспільстві) та нижчі, або біологічні (харчова, самозбереження, сексуальна), потреби. Вищі, або психосоціальні, потреби формуються в людини протягом життя. Вони залежать від особистості та соціальних чинників. Вищі потреби — індивідуальні для кожної людини, і на їхній основі формуються вищі почуття: соціально-етичні, естетичні, інтелектуальні, релігійні. Вищі й нижчі потреби суб'єктивно переживаються людиною і проявляються у вигляді потягів і бажань.

Потяг — це недостатньо усвідомлений внутрішній прояв потреби, що проявляється імпульсивним емоційним напруженням, котра спонукає до дії, визначає поведінку людини до задоволення потреби. Те, що змушує людину до дії з метою задоволення її потреб, називається мотивацією. Потреби є внутрішнім, а мета — зовнішнім проявом мотивації. Нижче описано порушення ефекторно-вольової сфери.

Гіпербулія (загострення, посилення волі) полягає в підвищеній діяльності, руховому неспокої, прискоренні та посиленні мовної продукції. Такі хворі хапаються за безліч справ, але жодної не доводять до кінця. Гіпербулія спостерігається при маніакальних станах, у осіб з психопатичними рисами особистості. Осередкове підвищення волі притаманне наркоманам, коли їм треба добути наркотичні речовини. Гіпербулія властива також хворим з паранояльними та парафренічними маячними ідеями. Вони "борються" за власні ідеї, права проти уявних порогів тощо.

Гіпобулія (ослаблення волі) проявляється зниженням вольової активності. У таких хворих спостерігається зниження спонукань, потягів і бажань. Моторика, міміка, пантоміміка, жестикуляція збіднені. Пацієнти не стежать за зовнішнім виглядом, одягом, схильні до самотності. Гіпобулія характерна для астенічних та депресивних станів, шизофренії, енцефаліту.

Абулія — повна втрата вольової активності, прагнень, спонукань до діяльності. Через втрату вольової діяльності інколи розгальмовуються автоматизовані та інстинктивні дії. Абулія може досягти ступеня, коли у хворих залишаються лише дії, що вкрай потрібні для підтримки життєдіяльності. У таких пацієнтів спостерігається загальмованість мімічних та пантомімічних рухів, мови. Означена патологія завжди поєднується зі зниженням або втратою почуттів, внаслідок чого формується апато-абулічний синдром. Абулія є типовим симптомом шизофренії, а також виникає як наслідок інших психічних недуг.

Парабулія — це спотворення вольової активності людини, коли змінюються не тільки вольові дії, але й автоматизовані та інстинктивні. Парабулія проявляється багатьма симптомами. Назвемо деякі з них.

Мутизм — порушення мовного спілкування за відсутності осередкових уражень мовних центрів головного мозку, тобто немотивоване мовчання. Хворі не відповідають на запитання, у них втрачена також здатність до спонтанної мови.

Негативізм — немотивований протиімпульс, безглузда протидія, опір з боку хворого будь-якій дії ззовні, іноді затяте прагнення чинити наперекір. Виділяють активний (дії хворого протилежні щодо інструкції) та пасивний (бездіяльність, хоча є відповідні інструкції) негативізм.

Атактичні дії(амбітендентність) — двоїстий характер дій як прояв двох протилежних мотивацій, розщеплення, коли у хворого одночасно виникає два протилежних прагнення і він виконує дві протилежні дії в один і той самий проміжок часу.

Парапраксія — спотворення рухів. Прості дії набувають карикатурного, химерного характеру (манірність, кривляння тощо).

Парамімія — потворні гримаси, мімічна гра, що не відповідають ні змістові висловлювань хворого, ні його емоціям.

Ехомімія — копіювання міміки людей, у оточенні яких пацієнт перебуває.

Ехопраксія — хворобливий стан, за якого хворий бездумно повторює дії, рухи інших.

Стереотипія рухів — повторення одного й того самого рухового акту (похитування всім тілом, згинання та розгинання тулуба тощо).

Ехолалія — автоматичне повторення слів, запитань співрозмовника.

Стереотипія мови (вербігерація) — повторення одних і тих самих слів чи фраз.

Ступор — зниження або втрата рухової активності.

До парабулій належить також: гебоїдна поведінка, що характеризується придуркуватістю, безглуздістю, неадекватною веселістю, "інертною ейфорією", безпричинними сміхом, пустотливістю, карикатурністю рухів, дій, кривлянням. Хворий може говорити нісенітниці тощо.

Насильницькі дії — це нескладні дії, мимовільні рухи (ніби якась невідома сила змушує психічно хвору людину виконувати їх). Пацієнт не може протистояти цим впливам (моторний психічний автоматизм).

Нав'язливі дії— це рухи або дії, що їх виконує пацієнт проти власного бажання. Він критично оцінює їхню безглуздість, але протидіяти цьому не може. Нав'язливі дії відволікають увагу людини доти, поки не будуть реалізовані. Іноді вони мають ритуальний характер (начебто з метою застерегти від лиха самого хворого чи його близьких). Нав'язливі дії поєднуються з нав'язливими сумнівами, побоюваннями, мудруваннями, думками. Спостерігаються при неврозі нав'язливих станів, психопатіях, шизофренії.

РОЗЛАДИ ПОТЯГІВ

Розлади потягів виявляються непереборним прагненням, що оволодіває хворим усупереч здоровому глузду, почуттям та волі, виконати безглузді дії. До них належать: дромоманія — непереборний потяг, без будь-якої мотивації до бродяжництва; піроманія — неподоланна пристрасть до підпалювання без будь-яких мотивів; клептоманія — бажання красти зовсім непотрібні речі без будь-якої мотивації, стимулів і зацікавлення; міфоманія — потяг до обману, брехні, вигадок, фантазій (без розладу пам'яті); арифмоманія — непереборне, нав'язливе бажання рахувати будь-які предмети; дипсоманія — раптовий, непереборний потяг до алкоголю, періодичні запої; копролалія — непереборний потяг говорити непристойності, цинічно лаятися. Імпульсивні розлади потягів спостерігаються у психопатичних особистостей при неврозі, на початку розвитку шизофренії.

Хворобливі розлади харчового потягу (інстинкту) проявляються його посиленням — поліфагія, булімія (надмірне поїдання їжі за відсутності відчуття ситості). Спостерігаються вони при невротичних станах, шизофренії, органічних ураженнях головного мозку. Для ослаблення харчового потягу (анорексії) характерна відмова від їжі. Інколи поліфагію змінює анорексія, що спостерігається при нервовій анорексії. Ослаблення харчового інстинкту супроводжує депресивні й астенічні стани, шизофренію, тривалі соматичні захворювання. Спотворення харчового інстинкту (потягу) називається копрсфагією. Хворі їдять неїстівне (кал, землю, п'ють сечу тощо). Це патологічне явище буває при розумовій відсталості, деменції, органічних ураженнях головного мозку.

Хворобливі розлади інстинкту самозбереження проявляються його посиленням, ослабленням і спотворенням. Посилення цього інстинкту виражається агресивними або панічними реакціями, немотивованими скаргами, суїцидальними намірами, тенденціями та вчинками. Спотворення інстинкту самозбереження проявляється психомоторним збудженням з нанесенням самопошкоджень. Ці розлади бувають в осіб з психопатичною структурою особистості, у хворих на шизофренію.

Хворобливі розлади статевого інстинкту й статевого потягу (лібідо) виявляються гіперсексуальністю, тобто загостренням статевого потягу (у чоловіків — сатиріаз, у жінок — німфоманія), гіпосексуальністю, або ж ослабленням лібідо, та статевими збоченнями (статеві перверзії, парафілія). Гіперсексуальність спостерігається при маніакальних станах, органічних ураженнях головного мозку з психічними проявами — прогресивному паралічі, старечому недоумстві, епідемічному енцефаліті, олігофренії. Гіпосексуальність супроводжує депресивні й астенічні стани, неврози, шизофренію.

Статеві перверзії виявляються зміною спрямування статевого потягу та форм його реалізації. їх можна вважати істинними тільки тоді, коли спотворений статевий потяг реалізується, заміщуючи нормальне статеве життя.

Статеві збочення досить різноманітні. Це можуть бути порушення статевої самосвідомості (транссексуалізм), психосексуальних орієнтацій за об'єктом, віком та статтю об'єкта.

Транссексуалізм — стійке усвідомлення власної належності до протилежної статі, попри те, що статеві залози, сечостатеві органи й вторинні статеві ознаки відповідають генетичній статі.

Патологічний онанізм — одержання статевого задоволення за допомогою тільки механічного подразнення статевих органів (фізичний онанізм) або посиленого фантазування на еротичні теми (психічний онанізм).

Нарцисизм (аутоеротизм) — спрямування лібідо на самого себе, сексуальна закоханість, милування власним оголеним тілом (культ власного тіла), що супроводжується статевим збудженням.

Ексгібіціонізм — одержання статевого збудження і задоволення шляхом оголювання і виставляння статевих органів перед особами протилежної статі. Спостерігається зазвичай у чоловіків.

Вуайєризм (візіонізм, скопофілія) — непереборний потяг до підглядання за статевим актом, сексуальними діями, оголеними особами, їх статевими органами з метою одержання статевого задоволення. До різновиду скопофілії належать захоплення порнографією, еротичними фільмами тощо.

Фетишизм (ідолізм, символізм) — зведення до культу певного предмета (жіночої білизни, одягу, взуття або певних частин тіла — ноги, молочних залоз, статевих органів), настання статевого збудження та одержання насолоди від споглядання їх або дотику до них. Буває лише в чоловіків.

Трансвестизм — настання статевого збудження і задоволення під час переодягання в одяг протилежної статі.

Зоофілія (содомія, бестіалізм, зооерастія) — сексуальний потяг до тварин, одержання задоволення від статевого акту з ними.

Некрофілія (бертранізм) — статевий потяг до трупів, здійснення з трупами сексуальних дій і одержання від цього статевого задоволення.

Педофілія — сексуальний потяг до дітей зі спробами вступити з ними в статеві контакти.

Ефебофілія — статевий потяг до підлітків та юнаків чи юнок.

Геронтофілія — статевий потяг до осіб старечого віку, одержання статевого задоволення під час статевого акту з ними.

Гомосексуалізм (сексуальнаінверсія) — порушення психосексуальної орієнтації, статевий потяг до осіб однойменної статі. Чоловічий гомосексуалізм називають уранізмом (педерастією), жіночий — лесбіянством, лесбійською любов'ю, сафізмом.

Садизм — одержання сексуального задоволення під час статевих зносин тільки за умови, що зроблено боляче сексуальному партнерові. Патологічна пристрасть до жорстоких учинків, катування. Завдаючи фізичних мук іншим, садист дістає насолоду.

Мазохізм — статеве збудження і задоволення виникає лише на тлі відчуття болю, заподіяного партнером.

Типи психомоторного рухового збудження — гіперкінезія

Розлади ефекторної (рухової) діяльності виявляються психомоторним збудженням, що пов'язане зі зміною свідомості та емоційної сфери.

Психомоторне збудження — надто виражена неадекватна рухова й психічна активність, патологічна за формою та силою, що створює для оточення і самого хворого ненормальні умови і навіть небезпеку. Найчастіше у лікарській практиці зустрічаються такі види збудження: галюцинаторно-маячне, маніакальне, депресивне, кататонічне, гебефренічне, епілептичне, аментивне, хореатичне, істеричне, психопатичне, панічне, еротичне.

Галюцинаторно-маячне збудження є наслідком галюцинацій (слухових, зорових, нюхових та ін.), що загрожують хворому, та маячних ідей переслідування, фізичного та психічного впливу, отруєння тощо. Збудження супроводжується афектом страху, тривоги, емоційною напругою, люттю. Хворі з підозрою ставляться до навколишнього, кожний рух тлумачать по-маячному. Психомоторне збудження, спрямоване на "підозрілих", може супроводжуватися агресивними діями (ліквідація "ворогів"). Інколи хворі "рятуються", здійснюючи небезпечні для себе дії, наприклад, тікають через вікно, не врахувавши поверху будинку, наносять собі пошкодження, реалізують суїцидальні наміри ("краще вмерти легшою смертю") тощо. Галюцинаторно-маячне збудження спостерігається при шизофренії та інших психічних захворюваннях, що проявляються галюцинаціями й маячними ідеями.

Маніакальне збудження супроводжується немотивованими веселощами, піднесеним настроєм, прискореним плином думок ("стрибки ідей"), мова стає непослідовною (маніакальний мовний безлад). Хворі постійно прагнуть діяти. Немотивовано переходять від одного напрямку діяльності, не закінчуючи роботу, до іншого. Метушливі, неспокійні, сексуально стурбовані. Мало сплять, мало їдять, худнуть. Інколи стають дратівливими, агресивними (гнівлива манія).

Маніакальне збудження характерне для маніакальної фази циркулярного або маніакально-депресивного психозу (біполярного щодо афективного розладу) та маніакальних станів іншого генезу.

Депресивне (меланхолічне) збудження, або ажитована депресія. Депресивний синдром проявляється пригніченим настроєм, тугою, нудьгою, сповільненням мислення, загальною загальмованістю.

Ажитована депресія виникає раптово, мов спалах, перериває загальмованість чи ступор. Хворі стають шаленими, не можуть усидіти на одному місці, кричать, метушаться, б'ються головою об стіну, розривають на собі одяг, виривають Волосся, заломлюють руки, роблять спробу самогубства. Все це поєднується з відчаєм, нестерпною тривогою, тугою та нудьгою. Такі хворі висловлюють маячні ідеї самоприниження, самозвинувачення.

Ажитована депресія спостерігається у депресивну фазу маніакально-депресивного психозу, при інволюційній депресії та депресії судинного походження.

Кататонічне збудження супроводжується руховим неспокоєм з безглуздими стереотипіями як мови, так і рухів. Характерними для цього стану є кривляння, манірність, карикатурність ("вишуканість") рухів, незвичайні пози тіла, парамімії (невідповідність виразу обличчя емоціям). При кататонічному збудженні можливі імпульсивні дії, агресія, руйнівні вчинки. Можуть бути негативізм, амбітендентність, ехолалія, ехопраксія тощо. Після цього зазвичай настає кататонічне заціпеніння (ступор).

Такий тип збудження спостерігається при кататонічній формі шизофренії.

Гебефренічне збудження проявляється руховим і мовним збудженням з придуркуватою поведінкою. Хворі стають метушливими, на тлі піднесеного безглуздого настрою з'являються стереотипні рухи (пустотлива ейфорія): неадекватний сміх, кривляння. Вони передражнюють інших, блазнюють, копіюючи їхні дії. Стрибають, плетуть у долоні, оголюються. Пози калейдоскопічно змінюються, повторюються. Можливі імпульсивні асоціальні дії. Гебефренічне збудження частіше буває у хворих з гебефренічною формою шизофренії підліткового віку.

Епілептичне збудження часто виникає в потьмареному стані свідомості, перед судомними нападами або після них і виявляється дисфорією (вираженими афектами злості, страху, спалахами гніву, агресії). Під час епілептичного збудження хворі вдаються до брутальності, можуть поранити і навіть убити. Збудження виникає раптово, без чіткого мотиву, внаслідок звуження поля свідомості. Спостерігається воно при різних видах епілепсії і епілептиформних синдромах.

Аментивне збудження виявляється безладною поведінкою. Хворі метушливі, розгублені, їхні рухи однотипні, хаотичні. Не орієнтуються в оточенні, не розуміють, що відбувається навколо, раз по раз озираються, вглядаються в обличчя людей. Постійно задають запитання: "Де я?" "Хто вони?" "Що відбувається?". Висловлювання їхні непослідовні, фрагментарні (аментивний мовний безлад). Інколи хаотичний набір фраз переривається невеселим сміхом, схлипуванням. Міміка хворих виражає здивування в поєднанні з тривогою, страхом, безпорадністю.

Аментивне збудження спостерігається при інфекційних психозах та психозах виснаження.

Хореатичне збудження виникає гостро, частіше увечері або вночі, й характеризується глибокою сплутаністю свідомості та дезорієнтацією. Рухи безладні, аморфні, у межах ліжка (яктація). Хворий розмахує руками, скидає постіль на підлогу, скручує її, опускає ноги. Мова погано модульована: викрикує окремі слова, уривки фраз, склади, звуки (хореатичний мовний безлад). Соматичний стан тяжкий. Шкіра й слизові оболонки сухі, бліді. Обличчя гіперемоване, склери ін'єковані. Губи з тріщинами, часто — з герпетичною висипкою. Язик сухий, вкритий сіро-коричневим нальотом. На тілі помітні петехії, синці. Гіпергідроз, фізичне виснаження. Температура тіла досягає 40—41 °С. Хореатичне збудження спостерігається при інфекційному психозі за типом "гострої маячні" і при фебрильній шизофренії.

Істеричне збудження виявляється порушеннями в афективній сфері (підвищена афективність, дратівливість, нестійкість емоцій). На тлі пригніченого настрою хворі з незначного приводу демонстративно плачуть, голосять, стукають кулаками по столу, тупають ногами, б'ють посуд, рвуть на собі одяг. Інколи знижений настрій змінюється веселістю, при цьому хворі неадекватно сміються. На висоті збудження ("рухова буря") кричать, тремтять, метушаться, аж до конвульсій. Демонстративно говорять про самогубство, інколи навіть роблять спробу суїциду. При істеричному збудженні можуть виникати істеричне потьмарення свідомості й істеричні напади. На поведінку хворого завжди впливає конкретна психотравмівна ситуація. Інколи істеричне збудження виявляється пуерилізмом, псевдодеменцією й синдромом Ганзера.

Істеричне збудження може супроводжувати істеричну психопатію, істеричні форми реактивних психозів, невротичну істерію.

Психопатичне збудження найчастіше психогенно обумовлене, має певну мету й досить різноманітні прояви (залежно від форми психопатії). Психопатичні особи створюють напружену обстановку, залучаючи в конфлікт інших людей. Якщо хворого стримувати, збудження наростатиме. Зміст мови (викрики, вимоги, образи, погрози, лайка) змінюється залежно від дій оточуючих і ситуації. Спостерігається при психопатіях і у хворих з психопатоподібною симптоматикою.

Панічне збудження характеризується хаотичним, безглуздим руховим збудженням, що виникає раптово внаслідок стихійного лиха, катастроф, ситуацій, котрі загрожують життю. Людина метушиться, виконує безтямні рухи, розмахує руками, кричить, просить допомоги, не помічаючи реальних шляхів до порятунку. Інколи раптом кудись біжить без будь-якої мети, часто — назустріч небезпеці (фугіформна реакція). Панічне збудження може супроводжуватися потьмаренням свідомості з подальшою амнезією. Для панічного збудження характерні вегетативні порушення: підвищення артеріального тиску, тахікардія, блідість шкіри, пітливість, діарея.

Якщо кілька осіб охоплено таким станом, то виникає загальна паніка. Це явище інколи набуває характеру масового індукованого психозу, особливо в тих випадках, коли "індуктором" є особистість, яка піддається навіюванню.

Еретичне збудження спостерігається при олігофренії і виявляється руховим збудженням безглуздого характеру, часом руйнівними діями, супроводжується криками, інколи з нанесенням собі пошкоджень.

Типи психомоторної рухової загальмованості — гіпокінезія

Кататонічний ступор (лат. stupor — заціпеніння) є проявом кататонічного синдрому. Характеризується: нерухомістю, тривалим перебуванням в одноманітній позі — ембріона, повітряної подушки Dupre (під час лежання на спині ГОЛОВА, шия, плечовий пояс припідняті), капюшона (хворі сидять чи лежать, натягнувши на голову ковдру, халат тощо, залишивши відкритим обличчя) та ін. пози. При цьому людина не реагує на мокру постіль, зміни температури в приміщенні, голод, спрагу, уколи, термічні подразнення і навіть небезпеку (скажімо, пожежу). Притаманний також м'язовий гіпертонус або воскова гнучкість (утримує тіло в такому положенні, якого надають сторонні), мутизм (мовчання). Може супроводжуватися негативізмом — активним (безглузда, певною мірою активна протидія інструкціям) або пасивним (зовнішнє нереагування). Спогади на цей період зберігаються. Субступорозний стан — це неповне заціпеніння, різного прояву мутизм, неприродна поза, часткова відмова від їжі (сторонні можуть нагодувати).

Депресивний ступор — повна або майже повна нерухомість, скорботна поза, страждальницький вираз обличчя. Вербальний контакт утруднений, відповіді односкладові. Хворі інколи бувають неохайні. Ступор раптово може змінитися гострим збудженням — raptus melancholicus, за якого пацієнт може завдати собі серйозних пошкоджень. Спостерігається при тяжких ендогенних депресіях.

Психогенний (істеричний) ступор виникає внаслідок психогенної травми — переживання катастрофи, страху, жаху, раптової смерті близьких тощо. Найчастіше буває в істероїдної особистості. Характеризується загальною загальмованістю, аж до заціпеніння. Іноді супроводжується мутизмом, розслабленням м'язів. Відомий під назвою "уявна смерть".

Апатичний ступор — байдужість до всього, бездіяльність, дезорієнтування, повне безсилля, безсоння, анорексія, зниження тонусу м'язів, неохайність. Виникає на тлі тяжкого фізичного виснаження, кахексії при затяжних симптоматичних психозах, енцефалопатіях. Називають також адинамічним, аспонтанним, абулічним ступором.

Екзогенний ступор — гіпо-, акінезія, що спостерігається при токсичних або інфекційних ураженнях головного мозку.

Контрольні запитання

1. Інстинкти та вольова діяльність.

2. Класифікація розладів ефекторно-вольової сфери та потягів.

3. Характеристика вольових розладів.

4. Класифікація розладів рухової активності.

5. Види психомоторного збудження.

6. Чим відрізняється маніакальне збудження від кататонічного?

7. Види психомоторної загальмованості.

8. Різниця між кататонічним, депресивним та психогенним ступором.

9. Розлади інстинктивних потягів — харчового, самозбереження, статевого.

10. Імпульсивні потяги та імпульсивні дії.