Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження щелепно-лицевої ділянки
Рентгенанатомія порожнини рота та зубів

Необхідною умовою правильного трактування рентгенівського зображення є не тільки ознайомлення з методикою його одержання, а й глибоке знання морфології зображуваних органів. Вивчення рентгенанатомії зубощеленої ділянки передбачає детальне знання анатомічної будови зубів та щелеп.

У ротовій порожнині розрізняють дві частини - присінок порожнини рота та власне ротову порожнину, які розділені між собою комірковими відростками верхніх щелеп, комірковою частиною нижньої щелепи, зубами і яснами верхніх та нижньої щелеп. Зуби, фіксовані в комірках верхніх та нижньої щелеп формують, відповідно, верхній і нижній зубні ряди (мал. 302). До складу кожного зубного ряду входять зуби, що належать до різних груп: різці, ікла, малі кутні та великі кутні зуби.

Протягом життя людини відбувається розвиток і заміна двох генерацій зубів. Першу генерацію складають молочні (тимчасові) зуби, загальною кількістю 20 - по 10 на кожній щелепі: два медіальні різці, два латеральні різці, два ікла і чотири великі кутні зуби. Серед молочних зубів відсутні малі кутні зуби. Молочні зуби прорізуються у проміжку від 6-ти місяців до 2-х років і функціонують протягом перших 12-ти років життя дитини, поступово замінюючись постійними зубами. Заміна зубів починається з 5-ти років.

Другу генерацію складають 32 постійні зуби, по 16 на кожній щелепі: два медіальні різці, два латеральні різці, два ікла, чотири малі кутні і шість великих кутніх зубів.

Мал. 303. Будова зуба: 1 - канал коронки (пульпа); 2) яснева борозна; 3 - десмодонт; 4 - пульпа; 5 - отвір верхівки зуба; 6 - канал кореня; 7 - цемент; 8 - періодонт; 9 - дентин; 10 - коронка (емаль).

Графічний запис складу зубів, наявних в ротовій порожнині носить назву зубної формули. Широко застосовується двосимвольна система запису зубів, запропонована Всесвітньою організацією охорони здоров'я. Вона передбачає позначення кожного зуба двома арабськими цифрами. Перша цифра визначає квадрант зубної формули, друга - порядковий номер зуба, відповідно до загальноприйнятої системи. За такої системи запису повна формула постійних зубів має наступний вигляд:

Повна формула молочних зубів має такий вигляд:

Кожен зуб складається з коронки, одного або кількох коренів і шийки (мал. 303). Розрізняють анатомічну і клінічну коронку. Анатомічна коронка - частина зуба, вкрита емаллю. Клінічна коронка - частина зуба, яка виступає над ясневим краєм в порожнину рота. Корені зубів кріпляться в комірках коміркових відростків щелепних кісток. Шийка зуба являє собою проміжну частину між коронкою та коренем. Всередині коронки зуба є порожнина, яка продовжується в канал кореня зуба і закінчується на його верхівці верхівковим отвором. Порожнина зуба і кореневий канал заповнені пульпою - пухкою сполучною тканиною, що містить велику кількість судин та нервових закінчень. На рентгенівських знімках порожнина зуба (пульпова камера) виглядає як ділянка просвітлення, розміщена в центральній частині зуба. Форма порожнини зуба здебільшого повторює загальну форму коронки. Кореневий канал являє собою щілиноподібну порожнину в центрі кореня. Його рентгенологічна видимість залежить від ширини каналу. Іноді кореневі канали розгалужуються, віддаючи відростки, що сліпо закінчуються, відходячи від основного каналу під різними кутами. Розгалуження кореневого каналу може спостерігатись на всьому протязі, або лише в приверхівковій ділянці. Рідше канал роздвоюється, і тоді в одному корені проходить два канали, які можуть анастомозувати між собою короткими сполучними гілочками.

Зуб побудований з твердих тканин - дентину, емалі та цементу.

Дентин - це звапнована тканина, що складає тверду основу зуба і визначає його форму. Дентин міститься в коронці, шийці та корені зуба. В ділянці коронки дентин вкритий емаллю, в ділянці кореня - цементом. 70-72% дентину - це неорганічні речовини, 20% - органічні, 8-10% Вода. Залежно від локалізації дентин поділяється на два шари: припульповий (внутрішній), який разом з предентином формує стінки пульпової камери, та плащовий (зовнішній), що лежить периферичніше.

Емаль є найтвердішою тканиною людського організму. Вона вкриває коронку зуба, досягаючи максимальної товщини на вістрях жувальних горбиків (до 2,5 мм), виконує захисну функцію. 96 -97% емалі складають неорганічні речовини.

Цемент - тверда тканина, що вкриває дентин кореня зуба, виконує захисну функцію. За будовою цемент близький до грубоволокнистої кісткової Тканини, але на відміну від неї не містить кровоносних судин. Цемент складається з колагенових волокон, міжклітинної речовини і неорганічних речовин, які становлять 65-70% цементу.

Оскільки тканини, що формують коронку та корінь зуба, мають різну структуру, ступінь мінералізації та щільність, вони по різному поглинають рентгенівські промені. Емаль, що має найвищий ступінь мінералізації і найбільшу щільність, але незначну товщину, чітко контурується лише по краях коронки у вигляді вузенької облямівки найбільш густої тіні. Інтенсивність і ширина тіні емалі максимальна у нижніх великих кутніх зубів і простежується краще у постійних зубів, ніжу молочних. Щільність ден тину є дещо нижчою, ніж у емалі, проте шар дентину як у коронці так і в корені зуба має найбільшу товщину, тому тінь дентину скла дає; основну частину рентгенівського зображення зуба. Різнищ ступеня поглинання рентгенівських променів дентином і цементом є дуже незначною, оскільки щільність їх різниться дуже мало, тому на рентгенограмах дентин кореня зуба і цемент практично не диференціюються, хоча для дентину характерна дещо густіша тінь. Зуби різних груп різняться між собою формою коронки та числом коренів. Різці, ікла і малі кутні зуби мають один корінь, виняток становить перший верхній малий кутній зуб, що має два корені (піднебінний та щічний). Великі кутні зуби верхньої щелепи мають по три корені (піднебінний - масивний і прямий та два щічних - мезіальний і дистальний - коротші, сплющені з боків. Іноді мезіально-щічний корінь має 2 канали). Великі кутні зуби нижньої щелепи - двокореневі (мезіальний корінь, що містить два канали - мезіально-щічний і мезіально-язиковий та дистальний корінь з одним каналом).

Мал. 304. Будова ділянки верхньої щелепи: 1 - 24 зуб; 2 - піднебінний корінь 24 зуба; 3 - щічний корінь 24 зуба; 4 - піднебінне вістря 24 зуба; 5 - щічне вістря 24 зуба; 6 - періодотальна щілина; 7 - замикаюча пластинка; 8 - пульпа 25 зуба; 9 - коронка 25 зуба; 10 - пульпова порожнина 26 зуба.

Між коренем зуба і стінкою зубної комірки на рентгенограмах чітко контурується тонка світла смужка - періодонтальна щілина (мал. 304), її вміст - сполучна тканина, що формує зв'язковий апарат зуба - періодонт, за допомогою якого корінь зуба фіксується в зубній комірці. Ширина періодонтальної щілини на всьому протязі практично не змінюється і становить 0,15-0,25 мм. В нормі у здорової людини ширина її є однаковою у всіх, як правило, зубів. Корені зубів і оточуючі їх тканини періодонту лежать в зубних комірках коміркових відростків щелеп. До складу зубної комірки входить окістя коміркового відростка і кісткова стінка комірки. Комірки багатокореневих зубів містять міжкореневі кісткові перегородки, що відходять від дна комірки і ділять її на окремі порожнини для кожного розгалуження кореня. Верхівки міжзубних перегородок на рентгенограмах мають вигляд загострених конусів в ділянці різців та ікол і зрізаних пірамід в ділянці малих та великих кутніх зубів. Контури перегородок гладкі. При наявності трем міжкоміркові перегородки дещо знижуються і набирають прямокутної форми, при скученості зубів перегородки звужуються.

Структура кісткової тканини щелеп у кожної людини має індивідуальні особливості, проте існує низка загальних характеристик кісткового малюнка верхньої та нижньої щелеп в різних ділянках. Кісткова тканина коміркових відростків щелеп на рентгенівських знімках має вигляд характерний для губчастої кістки - щільне переплетення перехрещених у різних напрямках щільних кісткових балочок і дрібних світлих просторів між ними. Верхня щелепа характеризується рівномірною петлистістю дрібного характеру з переважно вертикальною направленістю балок. Структура кісткової тканини коміркової частини нижньої щелепи значно відрізняється від такої на верхній щелепі і неоднорідна на всьому його протязі. В ділянці фронтальних зубів у порівнянні з боковими сегментами щелеп претрабекулярний малюнок коміркових відростків характеризується більшою ступінню дрібнопетлистості. Чим далі у напрямі до верхівок відростків, тим дрібніший малюнок кісткових балок. В ділянці великих і малих кутніх зубів малюнок відповідно укрупнюється. На нижній щелепі переважає горизонтальна направленість кісткових балок. Петлистість і чіткість кісткового малюнка на рівні коренів зубів дещо більша, ніж в міжзубних перегородках.

Краї коміркових відростків і міжкоміркові перегородки на рентгенограмах закінчуються трохи нижче від шийки зуба, тому глибина зубних комірок є дещо меншою від довжини коренів. Кортикальний шар коміркового краю щелеп і компактна пластинка зубних комірок на рентгенівських знімках мають вигляд неперервної тонкої білої смужки, чітко вираженої в міжзубних проміжках і слабо контурованої на рівні зубів, за рахунок накладки тіней тканин зуба. На верхній щелепі інтенсивність замикаючих кортикальних пластинок є значно меншою, ніж на нижній. Вище від краю комірки шийку зуба в нормі охоплює ясенний край.

З метою топографічного визначення зображеної на рентгенівському знімку ділянки, що є особливо важливим для внутрішньоротових рентгенограм, керуються основними ознаками належності рентгенограми до тієї чи іншої зони верхньої або нижньої щелепи.

Характерними ознаками для фронтальних частин верхніх щелеп є:

- наявність широких долотоподібних коронок верхніх різців;

- наявність міжщелепного шва у вигляді вузької зазубреної світлої смужки між центральними різцями;

- проекція носовoї порожнини над коренями різців у вигляді двох напівовалів, розділених тінню носової перегородки, що має вигляд широкої смуги;

- наявність світлого кружечка отвору різцевого каналу на рівні верхівок коренів центральних різців (може незначно зміщуватись в сторони).

Бічні ділянки верхньої щелепи характеризуються:

- наявністю трьох коренів у великих кутніх зубів;

- наявністю значної ділянки просвітлення (верхньощелепна пазуха), величина і форма якої характеризуються значною варіабельністю;

- наявністю тіні горба верхньої щелепи позаду третього великого кутнього зуба.

Для центральної частини нижньої щелепи характерні:

- вузькі долотоподібні коронки нижніх різців;

- вузькі, довгі, сплющені в мезіодистальному напрямі корені нижніх різців;

- іноді помітна тінь підборідної ості.

Про зображення на рентгенограмі бічних ділянок нижньої щелепи свідчить:

- наявність двох коренів у великих кутніх зубів;

- підборідний отвір, що лежить найчастіше під другим малим кутнім зубом і витягується в горизонтальному напрямку на 1,5-2,5 см;

- тінь нижньощелепного каналу;

- зовнішня та внутрішня косі лінії, видимі на рівні третього великого кутнього зуба.