Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів сечостатевої системи
Захворювання грудної залози

Провідним методом дослідження грудної (молочної) залози є рентгенологічне дослідження - мамографія. Ультразвукове дослідження є допоміжним методом дослідження, який застосовується переважно у молодих жінок і для диференціації пухлинних утворів від кістозних. Зображення залози можна також отримати за допомогою комп’ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії, діагностичну цінність яких ще треба визначити. При цьому МРТ є перспективнішим методом, бо він не пов’язаний з іонізуючим випромінюванням. Сцинтиграфія може диференціювати доброякісну пухлину від злоякісної, тому що в злоякісній пухлині може вибірково накопичуватись такий РФП як ^99mТс-сесамібі.

Мамографія завдяки малій напрузі на рентгенівській трубці (20-30 кВ) і малій величині фокусної плями (0,1 мм) дозволяє отримувати чітке зображення м’яких структур молочної залози з невеликим променевим навантаженням (близько 0,0001 Гр). Мамографію рекомендується виконувати щорічно усім жінкам старше 50 років, тому що у цьому віці рак молочної залози є найрозповсюдженішим онкозахворюванням у жінок, і існують такі форми раку, що не пальпуються. У віці до 35 років мамографія показана тільки при наявності клінічної підозри на рак молочної залози, а до 25 років мамографія може проводитись лише у виняткових випадках. У віці до 35 років основним методом променевого дослідження грудних залоз є УЗД.

Мамографію виконують на 5-12 добу від першого дня менструації. Рентгензнімки здійснюють у двох проекціях (прямій та косій, або прямій та бічній) обох молочних залоз (мал. 264). Фокусна відстань від рентгентрубки до залози становить 60-80 см. Пацієнтка знаходиться у вертикальному положенні (стоячи чи сидячи). Молочна залоза рівномірно і не сильно стискається зверху вниз (рентгензнімок у прямій проекції), або з боків (рентгензнімок у бічній проекції). У косій проекції захоплюється молочна залоза зі складкою шкіри вздовж краю великого грудного м’яза до пахвової ямки.

Компресія залози застосовується з такою метою: 1) при компреси виявляються ті зміни в молочній залозі які можуть бути приховані в результаті нашарування на них сусідніх тканин, або в результаті розвитку набряку залози; 2) зменшується радіаційне навантаження на залозу, оскільки зменшується товщина молочної залози; 3) забезпечується нерухоміcть молочної залози і зменшується вплив на залозу серцебиття; 4) компресі я розправляє шкіру і збільшує відносну щільність об’ємних уражень, що особливо важливо при виявленні пухлин.

Мал. 264. Виконання мамографії і відповідні мамограми у прямій (А) і косій (Б) проекціях.

На мамограмах Шкіра простежується у вигляді однорідної темної смуги завтовшки 0,5-2 мм. У передньому відділі шкіра поступово потовщується і переходить в ареолу. В центрі ареоли є тінь соска. Шар підшкірної жирової Тканини має вигляд світлої смуги завтовшки 0,3-3 см, що розширюється від ареоли до основи залози. Основну частину зображення залози займають залозисті часточки залози та сполучнотканинні прошарки між ними. Від 2 до 20 молочних протоків прямують радіально від часток до соска. На цьому фоні можна розрізнити судинний малюнок та сполучнотканинні пучки підвішувальних зв’язок молочної залози. У молодих жінок шар підшкірної клітковини не перевищує 5 мм, а залозисті та сполучнотканинні елементи формують майже однорідну тінь трикутної форми, оберненої верхівкою до соска. З віком тінь «залозистого трикутника» стає негомогенною через світлі прошарки жирової тканини. В клімактеричному і післяклимактеричному періодах відбувається поступова атрофія паренхіми залози і заміна її на жирову тканину. В період лактації зменшується кількість жирової тканини, розміри та щільність залозистого тіла збільшується, виявляються округлі тіні часточок, заповнені молоком.

Контрастне дослідження молочних протоків - дуктографія - виконується при патологічних виділеннях з соска. Для цього у протоку вводять 0,3-1,0 мл водорозчинного контрасту до появи незначної болючості. За допомогою цього метода можна виявити кісти, внутрішньопротокові розростання, розширення та деформацію протоків.

Мастопатія - доволі часте захворювання молочних залоз, яке пов’язане з порушенням гормонального фону і оваріально-менструального циклу жінки. Клінічно характеризується наявністю болі, ущільненням молочних залоз і виділеннями із сосків, які можуть бути молозивними, серозними та з домішками крові. Розрізняють такі форми мастопатії: аденоматозна, фіброзна, кістозна, дуктоектазія та змішана форма.

Мал. 265. Аденоматоз на мамограмі.

Аденоматоз (аденоз) - це гіперплазія часточок залози і на мамограмі він виявляється у вигляді численних, округлих, «пухнастих, як збиті вершки», окремих тіней, що мають розмиті краї і схильні до зливання (мал. 265). В деяких випадках развивається склерозуючий аденоз, який може супроводитись фіброзом і доповнюється множинними, однакової форми з чіткими краями, круглими мікрокальцифікатами, які інколи групуються у купки.

Фіброзна форма мастопатії характеризується надмірним розвитком сполучної тканини, що надає паренхімі молочної залози більшої інтенсивності, в якій можна виділити окремі безладно спрямовані тіні фіброзних тяжів.

Кістозна форма мастопатії утворюється внаслідок порушення прохідності протоків залози і мамографічно характеризується наявністю численних або поодиноких, інтенсивних тіней округлої форми з рівними чіткими контурами (мал. 266). Багатокамерні кісти мають поліциклічні контури, а кісти, що містять жир, виявляються як світлі ділянки округлої форми з чітким рівним контуром. Тінь кісти завжди однорідна, мікрокальцинатів у ній не буває. Нерідко навколо кісти відзначається тонка світла смужка жиру («лінія безпеки»), зумовлена атрофією залозистої тканини, що відділяє кісту від оточуючих тканин і допомагає діагностувати її як доброякісне утворення. Структура молочної залози навколо кісти не порушена. Діагноз кісти повинен бути підтверджений аспіраційною біопсією чи УЗД, тому що в деяких випадках у кісті може рости рак. Сонографічно кісти анехогенні з дорсальним посиленням ультразвуку, мають округлу форму. На Т2-зваженому зображенні МРТ вони мають високу інтенсивність сигналу (мал. 267).

Мал. 266. Кістозна мастопатія на мамограмі.

Мал. 267. Кіста на мамограмі (А), сонограмі (Б), магнітно-резонансній томограмі (В).

Галактоцелє - це своєрідна форма кісти, заповненої згущеним молоком, що може з’являтись у пізні терміни вагітності, чи в період лактації. В якості початкового дослідження доцільно використовувати УЗД. Проведення мамографії у жінок, що годують груддю, за можливості необхідно уникати через підвищену мамографічну щільність залози у цей період. На мамограмі виявляється ділянка просвітлення круглої форми, оточена тонкою стінкою (мал. 268).

Мал. 268. Галактоцелє на мамограмі.

Мал. 269. Фіброаденоматозна мастопатія на мамограмах обох молочних залоз.

Дуктоектазія (секреторна хвороба) супроводжує запальні явища в стінках протоків. Секрет неадекватно адсорбується, застоюється в протоках, а потім кальцифікується. Протокові камні виявляються як круглі чи лінійні кальцифікати з прозорою центральною частиною. Дуктоектазія може призвести до розриву протоки. При цьому її вміст виливається в оточуючі тканини, даючи початок запаленню і виникненню маститу. Клінічно дуктоектазія проявляється виділеннями із соска, а мамографічно - розширенням протоків і їх деформацією, що краще виявляється за допомогою дуктографії.

Змішана форма мастопатії характеризується наявністю кіст, гіперплазії залозистої тканини та фіброзної строми, змінами проток, що обумовлює строкату перебудову структури залози з численними ділянками затемнень і просвітлень (мал. 269).

Мастит - запалення молочної залози - проявляється різкою болючістю залози, збільшенням її у розмірі, ущільненням, загальним і місцевим підвищенням температури. На мамограмах виявляється однорідне зниження прозорості усієї залози, або її частини (мал. 270), потовщення шкіри. Сонографія виявляє нечіткість звичайного малюнка залози та скупчення у залозистій частині ехонегативних включень розміром до 5 мм. Виникнення ехонегативної ділянки розрідження вказує на виникнення гнійного маститу і формування абсцесу.

Мал. 270. Мастит на мамограмі.

Мал. 271. Фіброаденома на мамограмах обох залоз (стрілка).

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини молочної залози.

Серед доброякісних пухлин розрізняють фіброму, аденому, фіброаденому, ліпому, папілому та деякі інші.

Мамографічні ознаки фіброми, аденоми, фіброаденоми однотипні - це округла тінь з чіткими рівними чи поліциклічними контурами, навколо якої також, як і при кістах, можна побачити «смужку безпеки» (мал. 271). У жінок з менопаузою фіброаденома може мати звивисті краї і грубі кальцифікати. Ліпома на мамограмі формує ділянку прояснення з чітким контуром - фіброзною капсулою.

Інтрадуктальні Папіломи клінічно проявляються серозними чи Кров’янистими виділеннями з соска. У 75% випадків їх знаходять в ділянці грудного кружальця. Характерним для них є невелике збільшення інтенсивності в ділянці соска, або вони проявляються ніжним розгалуженням кальцифікатів, навколо якого є просвітлена смужка м’якої тканини. Під час дуктографії внутрішньопротокові папіломи мають вигляд дефектів наповнення розміром 0,2-0,4 мм з чіткими, але не завжди рівними контурами (мал. 272).

Мал. 272. Внутрішньопротокові папіломи у вигляді дефектів наповнення на дуктограмі.

Мал. 273. Рак молочної залози на мамо-грамі. Мікрокальцинати позначені стрілкою.

Рак молочної залози на мамограмі виявляється у вигляді тіні округлої форми і доволі рівними контурами при експансивному типі росту, або у вигляді тіні неправильної форми (зірчастої чи амебоподібної), з нерівними нечіткими контурами, неоднорідної структури - при інфільтративному типі росту. Важливою діагностичною ознакою є наявність мікрокальцинатів, які супроводжують злоякісну пухлину в 50% випадків і утворюються в ділянках некрозу пухлини (мал. 273). Додатковими рентгенознаками раку є: 1) порушення симетрії залоз; 2) втягнутість і потовщення шкіри; 3) втягнутість соска; 4) локальне потовщення протоків і подовження їх видимості до соска («ракова доріжка») внаслідок розростання пухлини вздовж протоків (мал. 274); 5) збільшення пахвових лімфовузлів; 6) поява групи дрібних судин, що живлять пухлину (мал. 275). Навколо злоякісної пухлини може виявлятись широкий обідок просвітлення, обумовлений набряком в ділянці пухлини; при цьому рентгенолог пальпує більше утворення, ніж на рентгенограмі.

Мал. 274. Рак молочної залози на мамограмі. Ракова доріжка з кальцинатами позначена стрілкою.

Мал. 275. Рак молочної залози на мамограмі. Нові судини позначені стрілкою.

Під час ультразвукового дослідження злоякісна пухлина визначається як осередок неправильної форми з нерівними краями, неоднорідною структурою, зі зниженою ехогенністю (при переважанні залозистих елементів), рідше з підвищеною ехогенністю (при переважанні сполучнотканинних елементів). Регіональні лімфовузли при метастазуванні у них виявляються як округлі, гіпоехогенні, гомогенні утвори.

На МРТ рак молочної залози має нерівні контури, накопичує коконтраст після внутрішньовенного контрастування (мал. 276).

З метою диференційної діагностики з доброякісною пухлиною для цитологічного чи гістологічного аналізу застосовують тонкоголкову аспіраційну біопсію за допомогою стереотаксичного приладу, який є у мамографічному апараті.

Внутрішньопротоковий рак на дуктограмі має вигляд дефекту наповнення зі «з’ їденими» обрисами, або виявляється непрохідність протоки, кукса якої має нерівні нечіткі контури.

Мал. 276. Рак молочної залози МРТ з контрастним підсиленням, Т1-зважене зображення.

Мал. 277. Імплантант молочної залози на магнітно-резонансній томограмі.

Імплантанти, що використовуються для збільшення молочних залоз, являють собою силіконову масу в еластичній оболонці. Розрізняють ретрогландулярне та субпекторальне розміщення імплантантів (мал. 277). З часом навколо імплантанта формується фіброзна капсула. У жінок з імплантантами вище ризик розвитку раку молочної залози. Ускладнення у вигляді дефектів еластичної оболонки та витікання силікону трапляються в 1-2% випадків. При цьому розриви можуть бути інтракапсулярними (тільки еластичної оболонки імплантанта) та екстракапсулярними (оболонки імплантанта та фіброзної капсули). Потрапляння силікону у тканини призводить до появи кальцифікатів. Пошкодження імплантантів та кальцифікати виявляються променевими методами дослідження (мамографія у прямій та косій проекціях, КТ, МРТ, УЗД). На сонограмах нормальний неушкоджений імплантант є гіпоехогенним, а поява гіперехогенних ділянок в імплантанті свідчить про його розрив.