ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 10. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ДІВЧАТ-ПІДЛІТКІВ

СТАНОВЛЕННЯ МІКРОБІОЦЕНОЗУ СТАТЕВОГО КАНАЛУ У ДІВЧАТ

Мікроекологія піхви у здорової дівчинки — це гормонально залежна система, стан якої взаємопов’язаний з імунними особливостями організму і визначається функціональним станом яєчників, концентрацією лактофлори, рН піхвового вмісту і станом місцевого імунітету.

Мікробний склад піхви дівчат умовно поділяється на дві групи:

1) мікроорганізми, що постійно персистують у піхві;

2) потенційно небезпечні або умовно-патогенні мікроорганізми піхви.

За типом Дихання і процесами метаболізму мікроорганізми поділяють на аероби, факультативні й облігатні анаероби. До складу лактофлори піхви входить 11 штамів лактобацил, які є грампозитивною паличковою флорою статевого каналу. Домінуючим штамом у кількісному відношенні (42,9 %) є палички Додерляйна, роль яких багатогранна:

— забезпечують колонізаційну резистентність статевого каналу;

— проявляють ферментативну функцію, що зумовлює кисле середовище піхви та згубно діє на патогенну флору.

Сучасні дослідження мікрофлори піхвового вмісту у дівчат дозволяють дійти таких висновків:

— проблема вульвовагінітів у дівчат різнопланова, складна і далека від задовільного розв’язання;

— значну кількість технологій і лікувальних схем, які апробовані на дорослих жінках і не застосовуються дитячими гінекологами, можна використовувати з обережністю (наприклад, антибіотики, гормони, імуномодулятори, вакцини);

— виникнення вульвовагінітів у дівчат зумовлено низкою чинників, один із яких формується як вікова нестійкість і Мінливість піхвової мікрофлори в дитячому віці;

— слід переглянути поняття про моноетіологічність неспецифічних вульвовагінітів: більш ніж у половині спостережень відмічають асоціацію мікроорганізмів, кожен із яких сам здатний викликати запалення;

— наявність у піхві умовно-патогенної флори не доводить етіологічної ролі у виникненні вульвовагініту саме цього агента;

— відсутність клінічних проявів урогенітальної інфекції, за наявності умовно-патогенних мікроорганізмів, можна розцінити як бактеріоносійство, або як природний мікробний пейзаж.

Частина лактобацил є індукторами місцевого імунітету. Кокова флора, яка вегетує в статевому каналі дівчат, належить до умовно-патогенної флори, водночас частина штамів коків входить до складу нормальної мікрофлори шкіри, слизових оболонок дихальних шляхів, травного тракту і статевих органів. З-поміж стафілококів у статевому каналі найчастіше вегетують: золотистий, епідермальний і мікрокок (сапрофітний стафілокок); серед стрептококів — зеленуватий, гемолітичний, ентерокок (фекальний стрептокок), пневмокок (стрептокок пневмонії), який має форму диплокока. Екологічна ніша пептострептококів (анаеробні коки) — ротова порожнина, кишечник, статеві органи. Біологічна особливість коків полягає в тому, що їхні молоді форми інтенсивно забарвлюються за Грамом, а при старінні стають грамнегативними.

Паличкова флора — умовно-патогенна, вегетує у статевому каналі.

Із роду коринебактерій: дифтероїди, грампозитивні палички, деякі види дифтероїдів є представниками нормальної флори дихальних шляхів, слизових оболонок шкіри, статевих шляхів дівчини. Ентеробактерії — грамнегативні палички: кишкова паличка, протей, ентеробактер (синьогнійна паличка), клебсієла, які становлять значну частину нормальної флори кишечнику і беруть участь у забезпеченні його фізіологічного функціонування.

Гарднерели (дрібні грамнегативні палички) є факультативними анаеробами, за своїми біологічними властивостями близькі до роду гемофілій і коринебактерій. Гарднерели виявляють у дівчаток віком від 2 міс. до 15 років, без будь-яких клінічних проявів.

Лептотрикс — грамваріабельні палички, можуть мати форму кокобацил. Це факультативні анаероби, які вегетують у статевих шляхах, при культивуванні дають слабкий ріст на Кров’яному агарі.

Ацинітобактер — аеробні, грамнегативні товсті короткі палички, мають форму диплококів, у мазках схожі на гонококи і менінгококи, що вегетують на шкірі, слизових оболонках, у дихальних і сечостатевих шляхах.

У дівчаток у період «статевого спокою» частими збудниками бактеріальних вульвовагінітів є стафілококи, стрептококи й ентерококи в різноманітних асоціаціях.

Дозорцева Е. А. (1948) встановила, що Піхва дівчинки одразу після народження в 52 % випадків є стерильною. Заселення статевого каналу мікрофлорою починається через 3-4 год після народження, переважно коковою флорою. До 12 років у дівчаток переважає кокова флора. У період «статевого спокою» — до 10 років — реакція піхвового середовища лужна або нейтральна. Лактобацили у цей період відсутні. Культурально спостерігають кокову флору, ентеробактерії, коринебактерії.

У препубертатному періоді збільшується секреція статевих гормонів, піхва заселяється лактобактеріями, кількість яких значно збільшується в пубертатному періоді. Реакція піхвового середовища стає кислою, з’являються фізіологічні пубертатні білі (рис. 34, табл. 21).

Class="center">

Рис. 34. Чинники, які впливають на мікрофлору піхви (V. Kask, R. Mandar, 1997)

Таблиця 21. Біоценоз піхви та чинники місцевого імунітету у здорових дівчаток

Відомо, що виявлення цитомегаловірусу в концентрації 50200 геномів або уреаплазми в мікробному титрі менше 10⁴ у статевих шляхах здорових дівчат не потребує проведення специфічної противірусної чи антибактеріальної терапії.

З настанням менархе особливого значення набувають ті або інші статеві Стероїди: прогестерон характеризується стимулювальною дією на розвиток St. haemolyticus і затримує ріст Е. соlі, естріол пригнічує розвиток популяцій указаних мікроорганізмів.

Існує певний зв’язок між перенесеним вульвовагінітом у дитинстві та внутрішньоутробним інфікуванням (хоріоамніоніт, ембріопатія та ін.) при реалізації репродуктивної функції в подальшому.

Інфікування, бактеріоносійство, вульвовагініт у дівчаток вперше можуть виникнути під час пологів: проходячи через пологові шляхи, дівчинка набуває материнської мікрофлори, що визначає первинний спектр як нормального, так і патологічного біоценозу піхви. Спектр зберігає відносну стабільність у перші три роки життя, а то й більше.

Серед різних чинників, які сприяють розвитку вульвовагінітів, велике значення мають анатомо-морфофункціональні особливості статевих органів у дівчаток. Шкірні покриви у дітей раннього віку мають низку особливостей: тонка дерма, розпушений зроговілий шар епідермісу, який легко піддається шкідливим впливам. Захисні функції шкіри, особливо її бактерицидні властивості, знижені (рН шкіри у дорослих у нормі становить 4,5-6,0, тимчасом як цей показник у дітей — 6,7). Спричинюють розвиток і підтримання запального процесу індивідуальні Анатомічні особливості; відсутність задньої спайки, низьке розміщення зовнішнього отвору сечового каналу, рубцеві деформації, неповні синехії, аномалії розвитку зовнішніх статевих органів тощо.

Порушення стану мікрофлори піхви у дівчат зумовлено деякими особливостями фізіології дитячої піхви та вульви. Плоский епітелій, який покриває ці органи у дівчаток, складається з невеликої кількості шарів (5-8), клітини його не роговіють, майже не містять глікогену, тому у піхві дівчинки немає умов для існування палички молочнокислого бродіння, яка створює кисле середовище у дорослої жінки. Піхва дівчинки заселена умовно-патогенними мікроорганізмами (зазвичай епідермальним стафілококом), має лужну реакцію.

Основні фізіологічні захисні механізми піхви:

а) фізіологічна десквамація та цитоліз поверхневих клітин епітелію піхви;

б) неспецифічні антимікробні механізми:

— діють на клітинному рівні: фагоцитоз за допомогою макрофагів і поліморфноядерних лейкоцитів;

— неспецифічні гуморальні чинники: білок плазми — трансферин; опсоніни, які посилюють фагоцитарну активність клітин; лізоцим-пептид, що проявляє антимікробну активність; лізин, який виділяють тромбоцити у вогнищі запалення;

в) імунні механізми захисту: лімфоцити, ІМУНОГЛОБУЛІНИ, цитокіни, система комплементу тощо.

Зниження реактивності дитячого організму, яке виникає після будь-якого захворювання у дівчаток із хронічним запальним процесом, призводить до порушення рівноваги між мікрофлорою піхви і дитячим організмом. При значному зниженні захисних сил організму патогенних властивостей може набувати умовно-патогенна флора. За цих умов у піхву легко проникають і патогенні мікроорганізми, нерідко — із ротоносоглотки, кишечнику або шкіри.

Недотримання правил гігієни сприяє розвитку патогенної мікрофлори, яка може заноситися у піхву руками, через одяг, при купанні в забруднених водоймах.

У деяких дівчаток виникає піхвово-уретральний рефлюкс при якому вміст піхви може постійно закидатися в Сечовивідні шляхи, а також неврогенний Сечовий міхур.

Коршунов М. Л. (1986) для покращання кольпобактеріоскопічної діагностики виділив три типи піхвових мазків у дівчаток:

I тип — норма. Вміст лейкоцитів у віці 1-3 роки становить 1-2 у полі зору, 4-6 років — 1-3 у полі зору, 7-10 років — 35 у полі зору, 11-15 років — 7-10 у полі зору. Фагоцитоз не виражений. У блондинок, паратрофіків і у дівчаток, які страждають на лімфатичний діатез, фізіологічні показники можуть бути вдвічі вищими. Слиз до 7 років — незначна кількість, після 9 років — у невеликій кількості, з 11-12 років — вміст слизу в мазку збільшується разом із підвищенням секреторної функції статевого каналу. Кількість клітин злущеного епітелію піхви до 7-9 років незначна. Після 9 років — збільшується до 10-12-20 у полі зору внаслідок гормональної десквамації.

Флора піхви до 8 років у дівчат переважно кокова (у невеликій кількості). Лактобацили можуть визначатися до 6-місячного віку, а в подальшому, до 9 років, вони відсутні і знову виявляються у мазках з початком статевого дозрівання. У препубертатному і пубертатному періодах флора піхви дівчинки змішана, переважає грампозитивна паличкова флора.

II тип — перехідний стан від першого типу мазка до третього. Кількість лейкоцитів — 20 і більше в полі зору. Клітини злущеного епітелію і слиз — у помірній кількості. Фагоцитоз не виражений.

Виділення мутні, наявна значна кількість змішаної умовно-патогенної флори за відсутності клінічних ознак запалення.

III тип характерний для клінічно вираженого запального процесу. Кількість лейкоцитів вище 20 у полі зору, переважають нейтрофіли і макрофаги, активний фагоцитоз, виражена слизова реакція. Значна кількість злущеного епітелію, численні дегенеративно змінені клітини. Лактобацили відсутні. Виділення слизово-гнійні або гнійні. Посів виділень зі статевих шляхів здебільшого проводять з метою виявлення аеробної мікрофлори.