Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Фетоплацентарна недостатність
Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого
Асфіксія новонародженого

Асфіксія новонародженого - термінальний стан, зумовлений порушенням газообміну, що характеризується відсутністю Дихання або його різким послабленням (нерегулярне або поверхневе дихання) при збереженій або пригніченій серцевій діяльності.

У здорового новонародженого регулярне дихання повинно встановитися не пізніше, ніж через 60 с після народження, а через 5 хвилин повинно складати 40-60 за 1 хвилину.

Об’єм кожного вдоху (дихальний об’єм) дорівнює у середньому 30 мл, хвилинний об’єм дихання коливається у межах 500-1200мл. Напруження кисню у капілярній крові складає 8,0-10,67 кПа, р_СО2 - 4,0-6,0 кПа.

Відсутність дихання при переході від внутрішньоутробного до позаутробного існування призводить до гострої кисневої недостатності - порушення постачання кисню тканинам і виділення із організму вуглекислого газу. Це викликає необхідність проведення невідкладних реанімаційних заходів, а у подальшому інтенсивної терапії по ліквідації постгіпоксичних наслідків і метаболічних розладів у ранньому неонатальному періоді.

Безпосередньо до асфіксії новонароджених призводять:

- інтранатальна Гіпоксія у здорових жінок, яка найчастіше виникає при порушеннях газообміну плода, викликаних гострим розладом матково-плацентарного кровообігу (обвиття пуповини навколо частин тіла, Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розриви матки, слабкість родової діяльності та інше);

- деякі медикаменти, що вводяться роділі у другому періоді родів, можуть призводити до депресії дихання у новонароджених (промедол, фторотан, ефір, реланіум, седуксен);

- пологова травма (внутрішньочерепневий крововилив);

- порушення прохідності дихальних шляхів у результаті аспірації навколоплідних вод, меконія, крові;

- внутрішньоутробна вроджена аплазія легень, трахеостравохідна фістула, діафрагмальна грижа, атрезія хоан, внутрішньолегеневий крововилив.

У більшості випадків асфіксія новонароджених у вагітних з груп високого ризику виникає у результаті хронічної гіпоксії плода і має з нею загальний Патогенез. Під час перейм або потуг відбувається подальше прогресуюче зниження матково-плацентарного кровообігу, що на фоні перенесеної хронічної гіпоксії збільшує кисневу недостатність плода, виснажує його енергетичні ресурси і є безпосередньою причиною асфіксії новонароджених.

При цьому гостра інтранатальна гіпоксія, що нашарувалася на хронічну гіпоксію плода, переходить у асфіксію новонародженого і супроводжується вираженими метаболічними розладами у післяреанімаційному періоді, що диктує необхідність проведення інтенсивної терапії, направленої на нормалізацію легеневого дихання, серцево-судинної, нервової системи та процесів обміну.

Реанімаційні заходи та інтенсивну терапію новонароджених з груп високого ризику необхідно проводити строго диференційовано із врахуванням особливостей перебігу вагітності та пологів, ступеню перенесеної гіпоксії, компенсаторно-пристосувальних механізмів та резервних можливостей плода.

Асфіксія новонародженого, як правило, є продовженням гіпоксії плода. Система оцінки стану новонародженого розроблена і запропонована Вірджинією Апгар в 1953 році, а в 1965 році ця система була запропонована групою ВООЗ для всіх країн.

Шкала Апгар для оцінки стану новонародженого

Об’єм реанімаційних заходів у новонароджених залежить від ступеню важкості асфіксії. Оцінка за шкалою Апгар 7 балів і менше свідчить про те, що новонароджений знаходиться у стані асфіксії. При легкому ступені асфіксії оцінка складає 6-7 балів, середньому - 4-5 балів і важкому ступені асфіксії - 1-3 бали. Разом з тим, у більшості випадків оцінка по Апгар 4 бали і нижче вказує на важкий стан дитини.

Оцінка за шкалою Апгар проводиться двічі - на 1-й і 5-й хвилині після народження незалежно від гестаційного віку і маси тіла дитини. У недоношених новонароджених крім оцінки загального стану за шкалою Апгар оцінюється виразність дихальних розладів за шкалою Сільвермана-Андерсена. Під час реанімації новонароджених важливо враховувати динаміку зникнення основних ознак асфіксії. Якщо через 5 хвилин стан новонародженого, що народився у стані асфіксії, покращується і оцінка за шкалою Апгар підвищується до 8 балів і вище, то дитина має шанс бути здоровою.

Своєчасно розпочата реанімація новонароджених, що народилися в асфіксії, включає заходи, спрямовані на:

- відновлення прохідності дихальних шляхів;

- оксигенацію організму;

- стимуляцію найважливіших життєвих функцій - легеневого дихання і серцевої діяльності.

Реанімаційні заходи проводяться дитині, народженій в стані асфіксії, згідно Наказу №4 МОЗ України від 5.01.1996 року.

Об’єм надання допомоги новонародженому залежить від його стану, показників життєдіяльності, відсутності чи наявності міконію в навколоплідній рідині.

У випадках, коли в навколоплідних водах відсутні частини міконію, дитину розміщують під джерело променевого тепла і висушують тіло сухими пелюшками. Відсмоктуючи вміст з рота та носових ходів, забезпечують максимальну прохідність дихальних шляхів. У випадках, коли спонтанне дихання не з’являється, проводиться тактильна стимуляція подразненням шкіри вздовж хребця, підошов, легкими ударами по п’ятці.

Якщо пологи ведуться при забарвлених міконієм навколоплідних водах, відразу після народження голівки проводиться відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів. Під джерелом променевого тепла інтубують трахею і відсмоктують вміст трахіобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку. Ці заходи необхідно виконати в перші 20 секунд після народження. Після цього робиться перша оцінка стану дитини за якістю дихання, частотою серцевих скорочень, кольором шкіри.

Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки робиться надто пізно - перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка за цією шкалою на 1 і 5 хвилині служить для визначення ефективності проведення реанімаційних заходів.

Якщо спонтанне дихання присутнє, оцінюють серцеву діяльність новонародженного. При відсутності дихання розпочинають штучну вентиляцію легень 90-100% киснем через мішок і маску. Ефективність вентиляції визначають за рухом грудної клітини дитини та аускультативно.

Після 15-30 секунд штучної вентиляції легень проводять чергову оцінку стану дитини і визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС).

При ЧСС, яка перевищує 100 за 1 хвилину, і наявності спонтанного дихання припиняють припиняють штучну вентиляцію легень (ШВЛ) і оцінюють колір шкіри. При відсутності спонтанного дихання - продовжують ШВЛ до його появи. Якщо ЧСС менше 100 за 1 хвилину ШВЛ проводять незалежно від наявності спонтанного дихання. При ЧСС, яка становить від 60 до 100 за 1 хвилину і продовжує зростати, ШВЛ продовжується. У разі утримки ЧСС в межах 80 за хвилину на фоні ШВЛ розпочинають закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини (вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками). Важливо не натискати на мечовидний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Контроль ЧСС ведеться через 10-15 секунд доки частота його не буде більшою за 100 в хвилину і не установиться спонтанне дихання. В цій ситуації роблять останню оцінку стану дитини - оцінюють колір її шкіри. Показником ефективності вентиляції і кровообігу вважається рожевий відтінок шкіри новонародженого.

Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії у дитини є загальний ціаноз. В таких випадках новонароджений потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху. Це забезпечується подачею вільного струменя з кисневого шлангу. При розташуванні кінця шлангу на відстані 1,0-1,5см від носових ходів, вміст кисню у повітрі на вдосі буде приблизно 80%.

Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шлангу на 5см свідчить про відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню.

В пологовому залі при реанімації новонароджених використовують адреналін, засоби, що нормалізують ОЦК, натрію бікарбонат та антагонисти наркозних засобів.

Адреналін призначають у випадках асистолії та при збереженні ЧСС в межах 80 за хвилину після 15-30 с штучної вентиляції легень 100% киснем. Адреналін вводять внутрішньовенно або ендотрахіально у вигляді розчину 1:10000 хлориду натрію із розрахунку 0,1-0,3 мл/кг новонародженого. При ендотрахіальному введенні розчин 1:10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1. При відсутності ефекту Введення повторюють кожні 5 хвилин (маніпуляцію продовжують не більше 30 хв).

Із препаратів, що нормалізують ОЦК, використовують 5% розчин альбуміну та фізіологічний розчин. Вважається, що у всіх дітей, які потребують реанімації, має місто гіповолемія. Клінічними проявами гіповолемічного стану є блідість шкіри, слабкий пульс при достатній ЧСС, зниження артеріального тиску. В разі метаболічного ацидозу повільно внутрішньовенно вводять 4,2% розчин натрію бікарбонату із розрахунку 4 мл/кг.

При виразній наркозній депресії показане введення антагоністів наркозних препаратів - налоксена 0,1 мг/кг або бемегриду 0,1 мг/кг.

Після проведення реанімаційних заходів новонароджений переводиться у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого Лікування.

Дітям, що народилися в асфіксії, у відділенні реанімації та інтенсивної терапії продовжують заходи по подальшому відновленню життєво важливих функцій (серцевої діяльності і дихання), ліквідації основних патофізіологічних порушень, зумовлених асфіксією, зокрема, метаболічних і електролітних розладів, мікроциркуляції і мозкових порушень. Диференційована посиндромна інтенсивна терапія визначається клінічним станом новонароджених.

Контроль за станом дитини у процесі інтенсивної терапії здійснюється шляхом ретельного клінічного нагляду, моніторного і лабораторного обстеження. При цьому звертають увагу на частоту і ритм дихання, дані аускультації легень, серцебиття, рівень артеріального тиску, колір шкіряного покриву, неврологічний статус.

Проводиться моніторний контроль за показниками електроенцефалограми, реоелектроенцефалограми, ЕКГ, Ультразвукове дослідження мозку.

Окрім загального аналізу крові, лабораторний контроль включає в себе оцінку водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану, гематокріту і глюкози крові. Результати клініко-лабораторних досліджень і перелік лікувальних засобів, що вводяться, динаміка маси тіла і діурезу відмічаються у листі реанімації та інтенсивної терапії.

У перші дні життя створюється режим кувеза з подачею у нього зволоженого кисню і дотриманням спокою для новонародженого. Всі маніпуляції доцільно проводити у кувезі.

Значну допомогу у боротьбі із синдромом дихальної недостатності надає вібраційний масаж, що регулює скорочувальний і температурний режим.

За показаннями при превалюючому синдромі дихальних розладів і помірно вираженому порушенні гемоліквородинаміки під контролем ехоенцефалографії застосовують гіпербаричну оксигенацію у барокамері КБ-02 при тиску кисню 0,3 атм протягом 1-2 годин.

З метою нормалізації скорочувальної діяльності міокарду, зменшення венозного вертання і легеневої гіпертензії, ліквідації волемічних порушень і гіпергідратації проводиться призначення серцевих глікозидів. Показанням до їх застосування служать симптоми перевантаження малого Кола кровообігу в поєднанні з пароксизмальною тахікардією (застійні явища у легенях, цианоз, задуха, набряковий синдром). Найчастіше використовують 0,05% розчин строфантину або 0,06% розчин корглікону 0,02 мл внутрішньовенно разом з 10% розчином глюкози (10 мл).

При відсутності ефекта від застосування серцевих глікозидів внутрішньовенно крапельно вводять Глюкагон зі швидкістю інфузії 5-7 мл/год.

Глікозиди доцільно застосовувати спільно з препаратами, що покращують обмінні процеси у серцевому м’язі: кокарбоксилаза 10 мг/кг внутрішньм’язово, цитохром С - 0,25% розчин 1мл, АТФ - 0,5 мл внутрішньм’язово, аскорбінова кислота 5% розчин 1 мл.

Для відновлення судинного тонусу використовують преднізолон (1 мг/кг) або гідрокортизон (5 мг/кг). При артеріальній гіпотензії внутрішньовенно вводять допамін (10 мг/кг/хв) на 10% розчині глюкози.

При брадікардії внутрішньовенно вводиться 0,05-0,1 мл 0,1% розчину атропіна сульфата. Якщо брадікардія не зникає, введення препарату можна повторити в поєднанні з адреналіном.

При правошлуночковій недостатності вводиться еуфілін 2,4% розчин (0,1 мл/кг).

Одним із найважливіших завдань відділень інтенсивної терапії є рання реабілітація дітей з гіпоксичними пошкодженнями ЦНС. Заходи, що проводяться з цією метою, спрямовані на боротьбу з набряком головного мозку, геморагічним синдромом, а також корекцію метаболічних та гемодинамічних порушень.

Для боротьби з гіпертензійним синдромом внутрішньом’язово вводять 25% розчин магнія сульфата (0,5 мл/кг).

Дітям, що перенесли середньоважку і важку асфіксію у пологах, призначають осмодіуретики і седативні препарати. Дегідратаційна терапія включає внутрішньовенне введення сорбітола 10% (10 мл/кг), альбуміна 5% (10 мл/кг) або маннітола 0,5-1,0 сухої речовини на 1 кг маси тіла в 10 мл 5% розчину глюкози, реополіглюкін або гемодез (10 мл/кг). При необхідності вказані препарати повинні комбінуватися з седативними і протисудомними засобами (натрія оксибутират 75-100 мг/кг).

Продовжується введення 20% розчину глюкози (10 мл/кг), 2,4% розчину еуфіліна (0,1 мл/кг), кокарбоксилази (10 мг/кг), 5% розчину аскорбінової кислоти (0,5 мл/кг), есенціале (1 мл/кг). Показано призначення гемостатичних засобів (1% розчин дицінона по 0,5мл, 1% розчин вікасола по 0,2-0,3 мл, 10% розчин глюконата кальція по 0,5 мл/кг).

Інфузійна терапія проводиться у повільному темпі (8 крапель/хв) під контролем діурезу, кислотно-лужного стану, гематокріту і динаміки маси тіла. По закінченні інфузійної терапії вводять салуретики (лазикс 1 мг/кг). Сумарна кількість введеної рідини не повинна перевищувати 50мл/кг. Призначають препарати, що покращують метаболізм мозку (АТФ, Вітаміни групи В, глутамінова кислота).

У результаті перенесеної асфіксії у більшості новонароджених розвивається гіпоксична енцефалопатія. У клінічній картині гіпоксичної енцефалопатії виділяють:

- синдром підвищеної нервоворефлекторної збудливості;

- синдром пригнічення функцій ЦНС;

- судомний синдром;

- гіпертензійний синдром;

- синдром рухальних порушень.

При гіпоксичній енцефалопатії домінують симптоми підвищення нервово-рефлекторної збудливості. При синдромі гіперзбудливості внутрішньовенно вводиться натрію оксибутират (100 мг/кг) або внутрішньом’язово седуксен, реланіум (0,1 мл/кг), або дроперідол (0,5 мг/кг), per os - люмінал 0,003 двічі на добу.

При середньоважкій енцефалопатії переважають симптоми пригнічення нервової системи з подальшим розвитком гіпертензійно-гідроцефального і судомного синдромів.

Осередкові неврологічні симптоми при гіпоксичній енцефалопатії незначно виражені, що істотно відрізняє її від пологової травми і може бути використано при диференційній діагностиці між цими двома формами пошкодження нервової системи у новонароджених дітей.

З урахуванням проявів порушень центральної гемо- і ліквородинаміки вже в перші дні життя новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах, у терапевтичний комплекс включають дегідратаційну терапію, засоби, що покращують обмінні процеси у мозку (церебролізін, вітаміни групи В, кокарбоксилазу, АТФ, глюкозу, есенціале, препарати у-аміномасляної кислоти, глютамінову кислоту).

При вираженому підвищенні внутрішньочерепного тиску, яке визначається за допомогою ехолокації, показана спиномозкова пункція. При цьому евакуюється 3-5мл спинномозкової рідини. Доцільне призначення вазоактивних препаратів, типу кавінтона. Останній вибірково посилює Кровообіг, покращує мікроциркуляцію і мозковий метаболізм. Окрім цереброваскулярного, кавінтон надає і ноотропну дію. Вводять його внутрішньовенно з розрахунку 1 мг/кг маси.

Всі діти, що перенесли асфіксію у пологах, належать поетапному лікуванню, диспансерному нагляду педіатра та невропатолога. Для правильної організації реабілітації цих дітей в обмінній карті новонародженого належить вказувати час виникнення асфіксії (інтра-, антенатально), її важкість і довготривалість, важкість гіпоксичної енцефалопатії, домінуючі неврологічні синдроми, терапевтичні заходи, що проводились. На етапі реабілітації продовжують лікування кавінтоном з подальшою його заміною ноотропними препаратами:

- пірацетам 20% розчин 200 мг/кг тричі у день, курс лікування від 2-3 тижнів до 2-6 місяців;

- аміналон - 0,125 (1/4 драже) двічі у день усередину або 1% розчин по 1 чайній ложці тричі, курс лікування - 6-8 тижнів;

- пирідітол (енцефабол) - по 1 мл сиропу двічі-тричі у день через 15-30 хвилин після годування. Курс лікування - один місяць;

- глютамінова кислота по 0,05-0,1 двічі-тричі у день за 15-30 хв до їжі;

- церебролізин - по 0,5-1 мл внутрішньом’язово до 20-30 ін’єкцій на курс лікування.

Новонароджені повинні знаходитися під диспансерним наглядом дитячих психоневрологів.

Контрольні запитання

1. Дайте визначення терміну «плацентарна недостатність».

2. Чим відрізняється первинна плацентарна недостатність від вторинної?

3. Назвіть причини плацентарної недостатності.

4. Яким чином проводиться Діагностика плацентарної недостатності?

5. Назвіть функціональні проби для діагностики плацентарної недостатності.

6. Складіть план лікування хворої з плацентарною недостатністю.

7. Назвіть типи кисневого голодування.

8. Назвіть класифікацію гіпоксії за типом інтенсивності, довготривалості і перебігу.

9. Як виникає гостра Гіпоксія плода під час пологів?

10. Як виникає хронічна гіпоксія плода?

11. Назвіть основні симптоми гіпоксії плода.

12. Опишіть комплексний метод лікування гіпоксії плода.

13. Які препарати призначають для покращання функції фето-плацентарного комплексу.

14. Дайте визначення асфіксії новонародженого.

15. Які причини призводять до асфіксії новонародженого?

16. За якими критеріями проводиться визначення стану новонародженого за шкалою Апгар.

17. Опишіть Методи реанімації новонароджених при наявності в навколоплідних водах частин меконію.

18. Опишіть методи реанімації новонароджених при відсутності в навколоплідних водах частин меконію.

19.Які реанімаційні дії проводяться при порушенні спонтанного дихання у новонароджених.

20. Які реанімаційні дії проводяться при порушені серцевої діяльності новонародженим.