Постінфарктна стенокардія: механізми розвитку, та особливості перебігу та лікування, прогноз - Бобров В. О. 2009

Постінфарктна стенокардія й раптова коронарна смерть

Вплив постінфарктної стенокардіїна розвиток суправентрикулярних і шлуночкових порушень ритму. Питання про вивчення предикативної цінності маркерів розвитку раптової коронарної смерті залишається одним із найактуальніших питань несприятливого прогнозу перебігу ПМ. У багатоцентровому дослідженні постінфарктних хворих, а також у дослідженні застосування бета-блокаторів у хворих із серцевими нападами (ВНАТ) відмічався достовірний зв'язок між складними шлуночковими аритміями та РКС у хворих із РПС. Встановлено, що як транзиторні ішемічні епізоди під час амбулаторного моніторування, так і складні шлуночкові аритмії є незалежними факторами ризику несприятливого прогнозу для хворих із ГІМ. У той же час, багато даних свідчать про тісний зв'язок між ішемією міокарда й розвитком шлуночкової аритмії, але наявність даної кореляції заперечується низкою інших досліджень. Тому було вирішено перевірити вплив постінфарктної ішемії міокарда на розвиток шлуночкових і суправентрикулярних тахікардій, шлуночкових екстрасистол різних градацій, а також електричну нестабільність міокарда залежно від наявності больової та безбольової ішемії міокарда. Для цього було проаналізовано дані 24-годинного холтерівського моніторування ЕКГ.

У цьому зв’язку цікавими є дані про різницю в кількості суправентрикулярних порушень ритму: суправентрикулярних екстрасистол і тахікардій у хворих із РПС і без неї (р>0,05). Jespersen С.М. і співавт. не відмітили різниці в кількості суправентрикулярних порушень ритму в пізньому постінфарктному періоді у хворих із постінфарктною ішемією. За нашими даними, постінфарктна ішемія не впливає на кількість суправентрикулярних порушень і в гострому періоді інфаркту міокарда (табл. 16).

Відносно шлуночкових порушень ритму спостерігалося статистично достовірне збільшення кількості шлуночкових парних екстрасистол, які були діагностовані перед розвитком шлуночкових тахікардій у хворих із РПС. Кількість шлуночкових тахікардій у хворих із РПС була достовірно збільшеною. Не було відмічено збільшення кількості шлуночкових екстрасистол у хворих із постінфарктною ішемією, але в кожній групі їх було зареєстровано в середньому менше 10 екстрасистол за годину.

Таблиця 16 Порівняльний аналіз показників холтерівського моніторування у хворих із ГІМ

За даними Bigger N. і співавт., виникнення або рецидив шлуночкової тахікардії через 48 годин і більше від початку ГІМ є свідченням тривалого збереження патофізіологічного субстрату загрозливих для життя аритмій. Наявність частих екстрасистол (більше 10 на годину) спостерігається в 75 % хворих і не має прогностичного значення.

Таким чином, можна зробити Висновки, що у хворих із постінфарктною стенокардією спостерігається електрична нестабільність міокарда, що може призвести до виникнення РКС - це необхідно враховувати при призначенні Лікування та вживати профілактичних заходів для її запобігання.

Вплив постінфарктної стенокардії на стан ВНС. Визначення варіабельності серцевого ритму (ВСР) визнано останнім часом найінформативнішим неінвазивним методом кількісної оцінки вегетативної регуляції роботи серця. Доведено, зокрема, що показники ВСР відображають порушення вегетативного контролю функції серця, а їх зниження є несприятливою прогностичною ознакою у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

Дані про стан ВСР у хворих із постінфарктною ішемією в ранньому постінфарктному періоді є суперечливими. Так, С. Раі та співавт. не виявили достовірних змін показників добової ВСР у хворих із вираженою ІХС та ішемією міокарда. Інші автори відмічали достовірне зниження як часових, так і спектральних показників ВСР у хворих із нестабільною стенокардією: A. Pozzati та співавт. відмічено зменшення показників ВСР перед зниженням сегменту ST, яке передувало РКС. Отримані дані свідчать про можливий тригерний механізм епізоду ішемії у виникненні загрозливих аритмій серця на фоні погіршення симпато-вагусного балансу.

Із метою дослідження стану показників добової ВСР залежно від наявності ішемії міокарда під час 24-годинного холтерівського моніторування ЕКГ було обстежено 358 хворих в ранньому постінфарктному періоді.

Порівняльний аналіз часових показників ВСР виявив достовірні відмінності між групами хворих із постінфарктною ішемією та без неї відносно стандартної похибки середнього значення інтервалів RR протягом доби (SDNN), середнє значення стандартних похибок усіх п'ятихвилинних інтервалів протягом доби (SDNN індекс) середнього значення інтервалів RR за п'ятихвилинні проміжки часу протягом доби (SDANN) і стандартної похибки різниці послідовних інтервалів RR (rMSSD) - див. табл. 17.

При дослідженні спектральних складових ВСР у групі хворих із постінфарктною ішемією виявлено достовірне зниження таких показників, як потужність спектру на високих частотах (HF), яка відображає активність парасимпатичних впливів на серцеву діяльність, а також потужність спектру на низьких частотах і достовірне зниження відношення потужностей спектру на низьких та високих частотах (LF/HF), яке також є чутливим показником симпато-парасимпатичного балансу.

Багатофакторний регресійний аналіз досліджуваних показників показав, що предиктивна цінність спектральних показників ВСР, які відображають активність парасимпатичних впливів на діяльність серця (HF, LF/HF) при постінфарктній ішемії є незалежною від показників систолічної функції лівого шлуночка, частоти серцевих скорочень і порушень серцевого ритму (відношення відмінності = 2,8; р=0,05).

Таблиця 17 Порівняльний аналіз варіабельності серцевого ритму у хворих на ГІМ із РПС і без неї

ВСР відображає комплексну реакцію серцево-судинної системи на різноманітні впливи: рівень катехоламінів у плазмі, активація барорефлексу, а також симпатичної та вагусної активності. Зменшення показників ВСР має розглядатися не тільки як маркер погіршення вагусного впливу на діяльність серця, але й загальної дисфункції автономної нервової системи, яка нерозривно пов'язана зі ступенем ураження міокарда. Автономний дисбаланс і надмірна симпатична активація призводять до зростання потреби міокарда в кисні та до зниження порогу ішемії в ділянках міокарда, які зберегли свою життєздатність. РПС, у свою чергу, призводить до поглиблення дисфункції лівого шлуночка й електричної нестабільності міокарда. Роль ВСР в стратифікації ризику пацієнтів після інфаркту міокарда невід'ємно пов'язана з генезом шлуночковихаритмій. У цілій низці клінічних досліджень наголошується, що виникнення життєво-загрозливих аритмій є багато- факторним явищем. Аритмогенний субстрат, що є неоднорідністю електричного збудження суміжних ділянок міокарда і може бути виявленим за допомогою аналізу пізніх шлуночкових потенціалів. Автономна модуляція цього субстрату відображається зміною показників ВСР. Ймовірним тригерним фактором виникнення аритмії в аритмогенному субстраті є швидкоплинна ішемія міокарда, виникнення якої, у свою чергу, також пов'язано зі зниженням вагусної активності й активацією ВНС.

Наші дані підтверджують, що у хворих із РПС спостерігається симпато-парасимпатичний дисбаланс, який проявляється відчутнішим зниженням парасимпатичної активності, ніж у хворих після інфаркту міокарда без проявів постінфарктної ішемії. Постінфарктна стенокардія, визначена за допомогою ХМ і зниження парасимпатичної активності є потужними незалежними предикторами виникнення РКС у хворих із РПС.

Стан ВНС у хворих із діастолічною дисфункцією лівого шлуночка після гострого інфаркту міокарда. Систолічна дисфункція ЛШ є визнаним предиктором несприятливого прогнозу та ризику летальності в хворих після ГІМ. Втім відзначено, що ДД ЛШ також асоціюється з розвитком СН, прогресивної дилатації ЛШ та смертності після ГІМ.

Зниження ВСР після ПМ є важливим фактором ризику щодо розвитку раптової коронарної смерті (РКС) та життєвозагрозливих порушень ритму в цих хворих. ВСР відображає комплексну реакцію серцево-судинної системи на різноманітні фактори, такі як рівень катехоламінів сироватки крові, активація барорефлексу, системна симпатична та вагусна активність. Зменшення показників ВСР розглядається не тільки як ознака погіршення лише вагусного впливу на серцеву діяльність, але й як загальної дисфункції автономної нервової регуляції, що нерозривно пов'язана зі ступенем ураження міокарда.

Автономний дисбаланс і надмірна симпатична активація призводять до зростання потреб міокарда в кисні та до зниження порогу ішемії в життєздатних ділянках міокарда. ПІМ, з іншого боку, поглиблює ступінь дисфункції ЛШ та сприяє виникненню електричної нестабільності міокарда. Аритмогенний субстрат, що є неоднорідністю електричного збудження суміжних ділянок міокарда, відображається зміною показників ВСР.

Відомо, що у хворих із ПІМ спостерігається симпато-парасимпатичний дисбаланс, який є відчутнішим ніж у хворих після інфаркту міокарда без проявів постінфарктної ішемії зниженням парасимпатичної активності та симпатичною активацією. Постінфарктна ішемія міокарда та зниження парасимпатичної активності є потужними незалежними предикторами виникнення РКС у хворих із ПІМ.

У багатьох дослідженнях було доведено, що постінфарктне зниження ВСР тісно асоціюється з систолічною дисфункцією ЛШ. Патофізіологічний зв'язок між цими явищами виявляється зростаючим внугрішньоміокардіальним напруженням ЛШ та його навантаженнями, які потенціюють дилатацію ЛШ та симпатичну активність у процесі постінфарктного ремоделювання.

До останніх років не було спроб провести паралель між даними про порушення діастолічної функції ЛШ та змінами ВСР за даними ХМ ЕКГ хворих після ГІМ. У зв’язку з цим були поставлені такі завдання: дослідити систолічну та діастолічну функцію міокарда у хворих у ранньому постінфарктному періоді та дослідити взаємозв'язок діастолічною функцією ЛШ і станом ВНС за даними аналізу ВСР. Із метою дослідження стану регуляторного вегетативного балансу у хворих із порушенням ДФ ЛШ після ГІМ було обстежено 201 пацієнта із первинним гострим Q-інфарктом міокарда.

При порівнянні частоти виникнення порушень ритму різних градацій було виявлено достовірне збільшення частоти шлуночкових екстрасистол у групі хворих із рестриктивною ДД ЛШ порівняно з двома іншими групами, достовірне збільшення шлуночкових парних екстрасистол (ШПЕ) та частоти розвитку шлуночкової тахікардії (ПІТ) в обох групах ДД ЛШ порівняно з групою нормальної діастолічної функції, причому частота ШПЕ була достовірно вищою в групі рестриктивної ДД ЛШ. У групі з рестриктивною ДД ЛШ середня ЧСС була достовірно вищою, ніж у групі без ДД ЛШ та в групі з порушенням релаксації ЛШ (табл. 18).

Таблиця 18 Порівняльний аналіз частоти порушень серцевого ритму у хворих після ГІМ залежно від стану діастолічноі функції ЛШ

*р<0,05 порівняно з першою групою, **р<0,05 порівняно з другою групою

Порівняльний аналіз часових показників ВСР виявив достовірне зменшення таких показників як: стандартне відхилення NN (SDNN) інтервалів в групі порушення релаксації ЛШ та рестриктивного типу наповнення ЛШ, стандартне відхилення середніх інтервалів RR серед усіх NN сегментів тривалістю 5 хвилин (SDANN), середньоквадратичне відхилення різниці послідовних інтервалів NN (RMSSD), відсоток суміжних NN інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мсек. (pNN50) у групі рестриктивної ДД ЛШ.

Спектральний аналіз ВСР показав достовірне зменшення: потужності спектру на високих частотах HF, яка відображає парасимпатичні впливи на серцеву діяльність, спектру на низьких частотах LF, показника змішаного походження, що відображає як симпатичні, так і парасимпатичні впливи, та потужність у діапазоні дуже низьких частот (низькочастотна складова ВСР). Крім того, в обох групах із ДД ЛШ спостерігалося достовірне збільшення відношення LF/HF - найчутливішого показника вегетативного балансу, що свідчить при перевазі симпатичних впливів над парасимпатичними (табл. 19).

Таблиця 19 Порівняльний аналіз стану показників ВСР у хворих після ГІМ залежно від стану діастолічної функції ЛШ

*р<0,05 порівняно з першою групою,

**р<0,05 порівняно з другою групою

Таблиця 20 Кореляційний взаємозв'язок доплерівських показників діастолічної функції ЛШ з SDNN

При проведенні кореляційного аналізу між доплерівськими показниками діастолічної функції серця та стандартним відхиленням NN інтервалів (SDNN), яке відображає сумарну ВСР, достовірна кореляція була виявлена з DT (г=0,33; р=0,01) та IVRT (г=0,29; р<0,05). Наявною була слабка кореляція з ФВ ЛШ (г=0,24; р=0,05). Не виявлено кореляції з показниками, які відображають ВСР із малою тривалістю циклів (RMSSD, pNN50) - див. табл. 20.

Таким чином, наведені дані демонструють тісний зв'язок між наявністю ДД ЛШ та її характером і зниженням ВСР після ГІМ. Як у групі з порушенням релаксації ЛШ, так і в групі з рестриктивним типом наповнення ЛШ ВСР була суттєво нижчою порівняно з групою з нормальною діастолічною функцією. Вираженіші патологічні зміни даних ХМ ЕКГ виявлені в групі з рестриктивним типом внутрішньошлуночкової гемодинаміки, що разом із даними про частіший розвиток ПІМ у цій групі хворих підтверджує дані про гірший функціональний стан та віддалений прогноз у таких пацієнтів.

У хворих із рестриктивною гемодинамікою ЛШ були достовірно підвищені середня ЧСС за добу, частота виникнення шлуночкових порушень ритму та вираженіші зміни часових і спектральних показників ВСР.

У даному випадку розвиток рестриктивного профілю наповнення ЛШ є втіленням підвищення внутрішньоміокардіального напруження та прогресуючої дилатації ЛШ як ознак постінфарктного ремоделювання ЛШ, що призводить до симпато-парасимпатичного дисбалансу. Клінічним відображенням цих процесів є DT - кардинальна й найвірогідніша ознака рестриктивної ДД ЛШ, та зниження ВСР, яке відображає симпато-парасимпатичний дисбаланс. У даному дослідженні сумарна та довготривала ВСР були суттєво зменшені саме в пацієнтів із рестриктивним профілем ДД ЛШ порівняно з групами з нерестриктивними параметрами наповнення ЛШ. У клінічних умовах це підтверджено тим, що зниження ВСР асоціювалося з дисфункцією ЛШ у вигляді зниженої ФВ ЛШ та розвитком СН у віддаленому прогнозі після ГІМ.

У попередніх дослідженнях ВСР асоціювалась із пізнім діастолічним (передсердним) наповненням ЛШ, але виявлялося непов'язаним із параметрами раннього наповнення в здорових суб'єктів. У даному дослідженні не було знайдено значимої кореляції між ВСР та відношенням швидкостей раннього й пізнього наповнення, але була виявлена достовірна кореляція з DT та IVRT. Ця невідповідність може бути пов'язана з ростом післянавантаження в цьому стані, що підтверджується дослідженнями здорових людей, в яких на співвідношення швидкостей раннього та пізнього діастолічного наповнення ЛШ більше ніж на інші параметри діастолічної гемодинаміки впливають зміни переднавантаження. Відповідно до даних попередніх досліджень також була виявлена слабка кореляція між сумарною ВСР та ФВ ЛШ.

Ці дані збігаються з даними проспективного дослідження Poulsen S.H. та співавт., в якому наявність ДД ЛШ саме рестриктивного типу достовірно асоціювалась зі зниженням ВСР та була незалежним предиктором несприятливого виходу протягом однорічного спостереження після ГІМ. У цьому дослідженні хворі з рестриктивним профілем наповнення ЛШ теж мали достовірно нижчі показники ВСР, ніж хворі з нерестриктивними доплерівськими параметрами.

За нашими даними, у хворих із порушенням релаксації ЛШ теж спостерігалося зменшення загальної ВСР та спектральних її показників та збільшення частоти порушень ритму шлуночкового генезу, але ці зміни були значно менш виражені, а середня ЧСС не відрізнялась від групи хворих без порушень діастолічної функції ЛШ. У цій групі хворих також була збережена систолічна функція ЛШ, а ПІМ була наявна тільки в 31,0 % хворих. Це пояснюється компенсаторним характером порушення релаксації ЛІІІ у відповідь на гостре зростання навантаження на ЛШ.

Таким чином, у хворих із рестриктивним типом наповнення ЛШ частіше спостерігається систолічна дисфункція ЛШ на тлі ремоделювання, порушення серцевого ритму шлуночкового генезу, ПІМ та симпато-парасимпатичний дисбаланс за даними ВСР у ранньому постінфарктному періоді, що може виявитися незалежним предиктором загальної смертності та виникнення РКС у цих хворих.

Встановлений достовірний кореляційний зв'язок між стандартним відхиленням NN інтервалів при ХМ ЕКГ, часом сповільнення раннього трансмітрального кровопотоку DT (р=0,001) та часом ізоволюмічної релаксації ЛШ IVRT (р<0,05) при доплерівській ехокардіографії.