Постінфарктна стенокардія: механізми розвитку, та особливості перебігу та лікування, прогноз - Бобров В. О. 2009

Стан коронарного русла у хворих із постінфарктною стенокардією

Розвиток постінфарктної стенокардії! значною мірою залежить від стану інфарктзалежної коронарної Артерії, а також методів Лікування гострого періоду інфаркту міокарда. Застосування тромболітичної терапії (ТЛТ) або ЧТКА в перші години ГІМ сприяє обмеженню некрозу міокарда, у той час як пізній тромболізис - прискоренню формування постінфарктного рубця та залежного від цього розвитку раннього ремоделювання лівого шлуночка. Реперфузія інфарктзалежної коронарної артерії може поліпшувати кровопостачання гібернуючого міокарда та знизити електричну нестабільність некротичної зони, а також впливати на прогноз інфаркту міокарда. З іншого боку, проведення раннього тромболізису не усуває тромбогенного фактора, ушкодження ендотелію, що також може зумовлювати РПС.

Для проведення аналізу впливу стану коронарного русла хворих із ГІМ на розвиток ПІМ ургентним чином була проведена коронарна ангіографія (КАГ) у 64 хворих із первинним гострим Q-інфарктом міокарда (табл. 12).

Було проведено порівняльний аналіз кількості ізольованих і багатосудинних уражень у хворих із постінфарктною ішемією та без неї. Так, спостерігалось достовірне збільшення кількості ізольованого ураження у хворих без ішемії порівняно з хворими з ішемією. Але двох- і трьохсудинні ураження достовірно частіше спостерігалися у хворих із постінфарктною ішемією. Було виявлено 7 хворих без ураження коронарних артерій, в яких постінфарктна ішемія міокарда виявлена не була. При проведенні порівняння кількості уражених артерій у хворих в групі без ішемії було діагностовано достовірне збільшення кількості ізольованного ураження порівняно з багатосудинним. Також при проведенні внутрішньогрупового аналізу кількості уражених судин хворих із постінфарктною ішемією було відмічено достовірне збільшення багатосудинного ураження (табл. 13).

У групі хворих із РПС були відсутні ізольовані ураження коронарних артерій. Відмічалося ураження правої коронарної артерії (ПКА) - 12 (32,4 %), передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ) - 9 (24,3 %), ураження стовбуру лівої коронарної артерії (ЯКА) - 4 (10,8 %) в групі хворих без ішемії. У хворих із ББІМ відмічалося одиночне ураження стовбуру ЯКА -1 (2,5 %).

Таблиця 12 Клінічна характеристика хворих, яким була проведена КАГ

Таблиця 13 Стан коронарного русла у хворих з і без РПС

Розподіл багатосудинного ураження був: у групі без ішемії спостерігалося двосудинне ураження ПМШГ+ОГ -4(10,8 %) і ПМШГ+ПКА -1 (2,7 %). У групі хворих із ББІМ однаково зустрічались поєднання уражень ПКА+ОГ і ПМШГ+ПКА - З (37,5 %), а в групі з РПС найчастіше зустрічалося ураження ПКА+ОГ - 7 (36,8 %), поєднання ПКА+ЛКА - 3 (15,8 % ) та ПМШГ+ПКА-1 (5,3%).

Найчастіше трисудинне ураження ПМШГ+ПКА+ОГ спостерігалося у хворих із РПС - 8 (42,1 %), а в групі хворих без ішемії трьохсудинне ураження коронарних артерій виявлено не було (табл. 14).

Таким чином, у групі без РПС найчастіше спостерігалося ізольоване ураження ПКА і ПМШГ, у групі хворих із ББІМ - двосудинне ураження коронарних артерій - ПКА+ОГ і ПМШГ+ПКА, а в групі хворих із РПС - трисудинне ураження коронарних артерій ПМШГ+ПКА+ОГ.

Рівень стенозу в групах дослідження сягав 70 % при односудинному ураженні в групі хворих без ішемії міокарда, у групі хворих із РПС - 90 %. Усі дані наведені в табл. 15.

Таблиця 14 Локалізація коронарних стенозів у хворих із ТІМ у групах

Таблиця 15 Порівняльний аналіз рівня стенозу коронарного русла хворих із РПС у групах залежно від наявності больового синдрому

* Достовірність р<0,05 порівняно рівня стенозів 70 % і 90%

Питання про переважне ураження коронаросклерозом коронарних артерій у хворих із ПІМ у літературі залишається дискутабельним. Відсутній консенсус відносно поняття "гемодинамічно значущий стеноз«. Деякі автори під цим поняттям розуміють коронаростеноз більше 69 %, інші - наявність стенозу, починаючи від 50 %. Крім того, стеноз лівої коронарної артерії більше 50 % вважається багатосудинним ураженням. У нашому дослідженні гемодинамічно значущий стеноз" - це наявність коронароспазму більше 69 %.

Є повідомлення про збільшення частоти повністю оклюзованих судин, розвитку коронарного тромбозу, колатерального кровотоку у хворих із РПС, але важкі стенози в цих хворих зустрічались рідко (Bentivoglio). В інших роботах не було виявлено різниці в стані коронарних судин у хворих із РПС і без неї, але при динамічному спостереженні протягом року виявлялось, що у хворих із РПС достовірно частіше відбуваються коронарні прояви хвороби й частіше діагностовано ураження 3-х коронарних артерій. Інші автори (Савченко, Малиновская) повідомляють про ураження 3-х судин, ствола ЯКА у хворих із ББІМ. Взаємозв'язок між розвитком ББІМ і кількістю стенозованих коронарних артерій спостерігали Р. Nikutta та співавт. У 20 % хворих із ББІМ було встановлено ураження 3-х судин, але ураження стовбура ЛКА частіше зустрічалося у хворих із РПС.

Таким чином, наші дані підтверджують те, що у хворих із ПІМ спостерігається переважно дво- і трисудинні ураження коронарних артерій, але у хворих із ББІМ - частіші двосудинні ураження, у хворих із РПС-трисудинні ураження коронарних артерій. Крім того, у хворих із постінфарктною ішемією не виявляється різниця в розвитку больової або безбольової форми постінфарктної ішемії. У хворих із ранньою постінфарктною стенокардією переважно відмічається рівень стенозу 90 %.