Постінфарктна стенокардія: механізми розвитку, та особливості перебігу та лікування, прогноз - Бобров В. О. 2009

Клініко-гемодинамічні критерії ефективності протиішемічного лікування

Поява дисфункції лівого шлуночка у хворих із РПС погіршує їх стан і вимагає подальшого дослідження цього ускладнення ГІМ. Постінфарктне ремоделювання ЛШ позитивно корелює з розвитком серцевої недостатності й загрозливих для життя аритмій. Пошук нових шляхів для впливу на постінфарктне ремоделювання - одне з завдань сучасної кардіології.

Із метою аналізу впливу представника третього покоління блокаторів кальцієвих каналів (БКК) - амлодипіну на постінфарктне ремоделювання ЛШ у хворих із РПС було обстежено 199 пацієнтів із первинним ГІМ (середній вік 54,2±7,3 роки). Діагноз основного захворювання встановлювали на підставі клінічних даних, загальноклінічного обстеження, спеціальних лабораторних та інструментальних методів. Передні інфаркти діагностовані в 101 (50,7 %) пацієнта, інфаркти задньої локалізації - у 98 (49,3 %) осіб. Із дослідження виключались хворі з повторними інфарктами міокарда, гострою лівошлуночковою недостатністю за Killip III-IV, порушеннями ритму та провідності, систолічним артеріальним тиском нижче 90 мм рт.ст.

Усім хворим проведено загальноприйняте Лікування: призначали АСК, гепарин, бета-блокатори, за показаннями-інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нітрати.

На 9-10 добу від виникнення ГІМ усім хворим виконували 24-годинне ХМ ЕКГ утрьох модифікованих відведеннях. Застосовували нижнє ортогональне "Y" відведення й трансторакальні V2, V9R. Оцінювали такі показники ХМ ЕКГ: динаміку сегмента ST-тривалість (STmin); частоту виникнення епізодів ішемії (STep.); глибину депресії сегмента ST (STdep.); тривалість максимального сегмента ST (STmax). Усі хворі занотовували свої почуття під час ХМ в щоденник (особливо, появу больового синдрому).

Визначали кінцево-діастолічний, кінцево-систолічний і ударний об'єми ЛШ. Крім того, відповідно до площі поверхні тіла, вимірювали кінцево-діастолічний індекс (КДІ), кінцево-систолічний індекс (КСІ), ударний індекс (УІ) ЛШ. Гіпертрофію лівого шлуночка оцінювали за допомогою визначення маси міокарда (ММ) ЛІІІ за методикою Penn Convention. Індекс маси міокарда (ІММ) ЛШ визначали відповідно до площі поверхні тіла, ГЛШ - за даними ІММ, ЛШ.

Залежно від наявності ішемічної девіації сегмента ST під час ХМ і больового ангінозного синдрому, було виділено 3 групи хворих: перша 126 (63,3 %) хворих - без РПС, друга - 22 (11 %) хворих - із ББІМ і третя - 51 (25,7 %) хворих з РПС. РПС була виявлена в 35 осіб (36,7 %). Час спостереження був розділений на періоди: перед виписуванням зі стаціонару, протягом 1 місяця після ГІМ, до 3-х міс.

До початку відкритого рандомізованого дослідження зі спостереження вибули 16 хворих. Під час лікування в стаціонарі 3 пацієнти 1 -ї групи померли, у 3 хворих виник повторний ГІМ, 5 хворих відмовилися від подальшого дослідження.

Протягом 3 місяців спостереження у 2 хворих виник повторний ГІМ, один помер, 6 - відмовились від участі в подальшому дослідженні. У 2-й групі в термін до 1 місяця після ГІМ помер один хворий. У 3-й групі під час лікування в стаціонарі троє хворих померли, в одного виник повторний ГІМ. У термін до 3 місяців в одного хворого виник реінфаркт міокарда.

Перед виписуванням зі стаціонару хворим було проведено ЕхоКГ. Наступного дня методом випадкової вибірки (n=90, група дослідження) призначали амлодипін, або продовжували звичайну терапію (n=93, контрольна група). Групи були порівняні за віком, статтю, кількістю хворих із РПС або без РПС. Спочатку застосовували дозу амлодипіну 5 мг/доб, при задовільній переносимості - до 10 мг/доб. Через 3 місяці хворим, які залишились у дослідженні, знову було проведено ЕхоКГ.

До кінця спостереження 1 пацієнт контрольної групи помер, у 2 хворих виник повторний ГІМ, 3 хворих відмовилися від подальшого дослідження.

У групі дослідження в 1 хворого виник повторний ПМ, 3 хворих відмовились від участі в дослідженні, померлих не було.

Відміни досліджуваного препарату внаслідок розвитку побічної дії не було. У 10 хворих, яким призначався амлодипін, виникли побічні реакції - запаморочення протягом перших 3 діб від початку застосування, непостійні набряки щиколоток.

Вихідні дані показників контрольної групи та групи дослідження були однаковими.

До початку лікування амлодипіном відмічалось недостовірне зниження скоротливої здатності міокарда за даними ФВ у хворих із РПС, внаслідок збільшення КСІ (мл/м²) і КДІ (мл/м²) у хворих цієї групи (рис. 6,7,8).

Звертає на себе увагу те, що в контрольній групі у хворих із РПС спостерігається зниження ФВ через 3 місяці після розвитку ГІМ (табл. 21).

Рис. 6. Порівняльний аналіз ФВ (%) у хворих із РПС залежно від лікування амлодипіном

Таблиця 21 ФВ (%) у хворих з ІМ залежно від лікування амлодипіном (протягом З місяців після розвитку ГІМ)

Не спостерігалося достовірної різниці між показниками ФВ у хворих без РПС, а також у групах хворих із РПС без лікування амлодипіном. При проведенні порівняльного аналізу ФВ в досліджених групах була виявлена достовірна різниця між показниками при застосуванні амлодипіну в комплексному лікуванні після ІМ. Було визначено достовірне збільшення КСІ через 3 місяці після ПМ у контрольній групі. При лікуванні амлодипіном спостерігалася стабілізація процесу пізнього ремоделювання ЛШ (рис. 7).

Рис. 7. Порівняльний аналіз КСІ (мл/м²) у хворих із РПС залежно від лікування амлодипіном

У той же час застосування в комплексній терапії амлодипіну не змінило величини КСІ в групі хворих без РПС. У групі хворих із ББІМ і РПС спостерігалося зменшення КСІ (табл. 22).

Відмічалося збільшення КДІ в групі хворих із РПС, але при застосуванні в комплексному лікуванні амлодипіну було стабілізовано процес пізнього ремоделювання ЛШ (рис. 8).

У групі хворих без РПС не спостерігалося статистичної достовірності в різниці показників КДІ при лікуванні амлодипіном. У той же час була визначена статистично достовірна різниця між показниками КДІ при лікуванні амлодипіном і контрольною групою (табл. 23).

Таблиця 22 КСІ (мл/м²) у хворих з ІМ залежно від лікування амлодипіном (протягом 3 місяців після розвитку ГІМ)

Рис. 8. Порівняльний аналіз КДІ у хворих із РПС залежно від лікування амлодипіном

Враховуючи відібраний контингент хворих - тільки пацієнти з первинним Q-інфарктом, наші дані відносно збільшення КДІ і КСІ у хворих із РПС збігаються з даними інших авторів.

Таблиця 23

КДІ (мп/м²) у хворих із ІМ залежно відлікування амлодипіном (протягом 3 місяців після розвитку ГІМ)

Рис. 9. Порівняльний аналіз УІ (мл/м²) у хворих із РПС залежно від лікування амлодипіном

Не відмічалось також суттєвих змін між групами дослідження УІ (рис. 9). Втім при застосуванні амподипіну в комплексному лікуванні хворих після ІМ було збільшення УІ порівняно з контрольною групою хворих (табл. 24).

Таблиця 24 УІ (мл/м^г) у хворих з ІМ залежно від лікування амлодипіном (протягом 3 місяців після розвитку ГІМ)

При дослідженні ІММ ЛШ відмічались суттєві зміни в контрольній групі між хворими з РПС і без неї (рис. 10).

При дослідженні показника гіпертрофії міокарда - ІММ ЛШ- була встановлена статистично достовірна стабілізація цього показника при лікуванні амлодипіном (табл. 25).

У хворих контролю на 3 місяці базової терапії зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки проявлялися зростанням ІММ ЛШ. За даними Р. Gaudron і співавт., відомо, що розвиток гіпертрофії міокарда ЛШ після ПМ є необхідним станом для відновлення функціональних можливостей, але швидке й надмірне збільшення маси міокарда ЛШ теж може призвести до серцевої недостатності. За нашими даними, у 3-місячний термін один хворий контрольної групи помер, у двох розвинувся повторний ГІМ. Не відмічалося позитивної динаміки відносно ФВ, КСІ, КДІ, УІ між групами хворих із РПС і без неї за період спостереження. Навпаки, у досліджуваній групі хворих під впливом лікування амлодипіном на фоні базової терапії спостерігалося достовірне збільшення скоротливості міокарда за даними ФВ, покращання систолічного випорожнювання ЛШ (зменшення КСІ), а також зворотного розвитку ремоделювання ЛШ (зменшення КДІ) на фоні посилення УІ.

Рис. 10. Порівняльний аналіз ІММ ЛШ у хворих із РПС залежно від лікування амлодипіном

Таблиця 25 ІММ ЛШ (г/м²) у хворих з ІМ, залежно від лікування амлодипіном (протягом 3 місяців після розвитку ГІМ)

Позитивна динаміка УІ обумовлена збільшенням скоротливості міокарда, що можна пояснити покращанням коронарного кровотока внаслідок зменшення постнавантаження ЛШ, а також ефекту коронарного розширення при застосуванні амлодипіну. Виявлена регресія ГЛШ обумовлена зменшенням ІММ ЛШ у хворих досліджуваної групи, підтверджується даними інших авторів. Можливість амлодипіну спричиняти регресію ГЛШ вірогідно пов'язана з прямим впливом на кальційзалежні процеси міокарда.

Слід зауважити, що максимальний гемодинамічний ефект амлодипіну та його вплив на постінфарктне ремоделювання ЛШ спостерігався у хворих із РПС, що можна пояснити його протиішемічною дією.

Таким чином, під впливом комплексної терапії лікування хворих із постінфарктною ішемією міокарда із застосуванням блокатора кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду амлодипіну відмічається покращання систолічного випорожнення ЛШ. Амлодипін вираженіше впливає на систолічну функцію ЛІІІ та зменшує постінфарктне ремоделювання ЛШ.

Гемодинамічні ефекти амлодипіну найвираженіші у хворих із ПІМ, що дозволяє рекомендувати його для комплексної терапії цього захворювання.

Прогностичне значення діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих після ГІМ. Проблема виживаємості хворих після ГІМ залишається найактуальнішою в кардіології. Заданими L. Hinkle та Н. Thaler, летальний випадок у хворих після ГІМ може розвинутися внаслідок аритмії (за наявності, прогресуванні або відсутності СН), недостатності кровообігу або мати позакардіальну причину. Хоча систолічна дисфункція ЛШ є доведеним предиктором несприятливого прогнозу та летальності після ГІМ, в останнє десятиріччя з'явилися роботи, що відносять порушення ДФ ЛШ до незалежних факторів, які асоціюються з розвитком СН, реінфаркту та смертності після ГІМ.

Із метою визначення прогнозу хворих після ГІМ залежно від типу ДФ ЛШ за допомогою спостереження розвитку кінцевих точок (КТ) дослідження - летального випадку та розвитку реінфаркту нами було обстежено 101 хворого з первинним Q-ГІМ (середній вік 54,2±7,3 роки). Діагноз основного захворювання встановлювали на підставі клінічних даних, загальноклінічного обстеження, спеціальних лабораторних та інструментальних методів. Із досліджень виключались хворі з повторними інфарктами міокарда, гострою лівошлуночковою недостатністю за Killip III-IV, порушеннями ритму та провідності, систолічним артеріальним тиском нижче 90 мм рт.ст.

На 15-16 добу від виникнення ГІМ усім хворим проводили ехокардіографію з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Час спостереження був розділений на періоди: перед виписуванням зі стаціонару, протягом 1,3,12,18 місяців та 3 і 5 років після ГІМ. У визначені строки проводилося повторне ехокардіографічне обстеження дослідження.

Залежно від ФВ ЛШ, відношення E/A (n=1,07-2,35), часу ізоволюмічної релаксації ЛШ IVRT (n=70-90 мс) та часу сповільнення раннього трансмітрального наповнення DT (n=170-210 мс) усі пацієнти були поділені на 3 групи: перша, з псевдонормальною діастолічною функцією - 8 (9 %) хворих; друга, 13 порушенням релаксації ЛШ -76 (75,2 %) хворих; третя, із рестриктивною графікою трансмітрального кровотока-16 (15,8%) хворих - див. рис. 11.

У строк до 1 місяця після ГІМ померли 3 хворих, у 2-х виник реінфаркт, 2 хворих відмовились від участі в подальшому дослідженні. До кінця 3 місяця у 2 хворих виник реінфаркт міокарда, 1 хворий помер, 3 відмовились від подальшої співпраці. Протягом 12 місяців спостереження 2 хворих померли, у 8 хворих виник повторний ГІМ, 28 відмовились від участі в дослідженні. До кінця 18 місяця в 1 хворого виник повторний ПМ, один помер, 14 відмовились від участі в дослідженні. У термін до 3 років у 6 хворих виник повторний інфаркт, 8 хворих померли, 8 відмовились від подальшої участі в дослідженні. До 5-го року 5 хворих померли, в 1 виник реінфаркт.

Таким чином, за 5 років дослідження КТ досягли 38,6 % хворих, у тому числі: 19,8 % померли, у 18,8 % виник реінфаркт міокарда. Клінічні дані хворих, із якими з різних причин втрачено контакт або вони відмовилися від участі в дослідженні, вважали незакінченими для дослідження за методом Каплана-Мейера (табл. 26).

Рис. 11. Розподіл хворих після ГІМ по групах залежно від типу діастолічної дисфункції ЛШ

Таблиця 26 Розподіл кінцевих точок дослідження в залежності від типу діастолічного наповнення ЛШ

*Достовірність кількості КТ між групами хворих із порушенням релаксації та рестриктивним типом діастолічної дисфункції (р<0,05);

**Достовірність кількості КТ між групами хворих з рестриктивним типом діастолічної дисфункції та псевдонормальною діастолічною функцією (р<0,05) (Л - летальний вихід, Р - реінфаркт)

Найбільша кількість летальних випадків у групі хворих із порушенням релаксації відмічалося протягом першого місяця, що співпадає з літературними даними, а також до кінця першого року після ГІМ, що можна пояснити збільшенням кількості реінфарктів у цей час.

Слід відмітити, що найбільша кількість летальних випадків у хворих із нормальною діастолічною функцією спостерігалась до кінця першого року дослідження. Можна зробити висновок, що розвиток летальних випадків у цій групі хворих не був пов'язаний із постінфарктним ремоделюванням та розвитком діастолічної дисфункції, а залежав від порушень ритму серця або виникнення реінфаркту (рис. 12).

При проведенні порівняльного аналізу кількості реінфарктів між групами хворих із нормальною ДФ ЛШ та хворими з її порушенням ЛШ було визначено, що максимальна кількість реінфарктів відмічалась у групі хворих із нормальною діастолічною функцією ЛШ. Треба відзначити, що кількість зростала поступово до кінця першого року дослідження, а потім - на 3-му році дослідження після ГІМ. Можливо, це пов'язано з тим, що у хворих із ДД ЛШ за цей час відбулася максимальна кількість летальних випадків, а також недостатньою кількістю хворих у цій групі.

У групі хворих із рестриктивним типом графіки трансмітрального кровотоку найбільшу кількість реінфарктів було зареєстровано до кінця першого року дослідження, що можна пояснити наявною прогресуючою серцевою недостатністю, продовженням розвитку атеросклеротичного процесу та розвитком постінфарктної ішемії в цієї групи хворих.

У групі хворих із порушенням релаксації кількість реінфарктів виникала поступово. Максимальна кількість реінфарктів відмічалася до кінця першого й третього років дослідження (рис. 13).

Рис. 12. Розподіл летальних випадків залежно від типу діастолічної функції ЛШ

Рис. 13. Розподіл реінфарктів залежно від типу діастолічної функції ЛШ

Таблиця 27 Порівняльний аналіз КТ хворих протягом 5 років дослідження залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ

При дослідженні методом Каплана-Мейера досягнення КТ залежно від типу ДФ ЛШ виявлена достовірна різниця показників при їх порівнянні в різні строки дослідження в групах (табл. 27).

На підставі виявлених даних можна зробити висновок, що максимальна кількість летальних випадків спостерігалася у хворих із рестриктивним типом графіки. Усі хворі з рестриктивним типом діастолічної дисфункції померли після 36 місяців дослідження внаслідок розвитку важкої прогресуючої серцевої недостатності (рис. 14).

Рис. 14. Графік кумулятивної кількості хворих після ГІМ, що не досягли розвитку кінцевих точок залежно від профілю діастолічного наповнення ЛШ (Н - псевдонормальний профіль; ГІР - порушення релаксації ЛШ; Р - рестриктивний тип наповнення ЛШ)

Таким чином, розвиток діастолічної дисфункції лівого шлуночка значно погіршує прогноз щодо летального кінця та виникнення реінфаркту у хворих після ГІМ протягом 5 років спостереження. Максимальна смертність за 5 років - у хворих із рестриктивним типом діастолічної дисфункції (після 36 місяців кількість летальних випадків -100 %). У хворих із порушенням релаксації найсприятливіший прогноз (кількість летальних випадків до 4 %) за цей час. У хворих із нормальною діастолічною функцією достовірними даними є збільшення кількості реінфарктів до 1 року дослідження, на що слід зважати під час їхнього лікування.

Вплив протиішемічного лікування на стан діастолічної функції лівого шлуночка. Лікування хворих на ГІМ сьогодні досягло значних успіхів, але гострий інфаркт міокарда залишається прогностично несприятливим захворюванням. ПІМ та міокардіальна дисфункція - важливі предиктори несприятливого перебігу та прогнозу після ГІМ. Цим пояснюється актуальність досліджень, які пов'язані з пошуком нових, ефективніших підходів до лікування таких хворих. Відомо, що поява дисфункції ЛШ у хворих із ПІМ погіршує їх стан і вимагає подальшого дослідження цього ускладнення ГІМ. Постінфарктне ремоделювання ЛШ позитивно корелює з розвитком серцевої недостатності та загрозливих для життя аритмій. Пошук нових шляхів впливу на постінфарктне ремоделювання - одна із задач сучасної кардіології.

Одним із невирішених питань є обгрунтованість застосування у хворих після ГІМ блокаторів кальцієвих каналів - похідних дигідропіридинів. З появою дигідропіридинових БКК тривалої дії, а саме амлодипіну, з'явились нові можливості використання ББК у лікуванні хворих із ПІМ.

Амлодипін є єдиним БКК, який дозволено застосовувати хворим із вираженою дисфункцією міокарда й серцевою недостатністю згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів. Безпеку використання амлодипіну пояснюють вигідним поєднанням поступової потужної вазодилатації з відсутністю значної негативної інотропної дії, тобто відсутністю активації симпато-адреналової системи.

Вивільнення амлодипіну відбувається дуже повільно, що обумовлює його тривалу дію. Амлодипін також взаємодіє з рецепторами кальцієвих каналів L-типу, які відповідають за розпізнавання недигідропіридинових БКК, що дозволяє препарату поєднувати позитивні риси дигідропіридинових (вазодилатація) та недигідропіридинових БКК (кардіопротекторний ефект).

З метою дослідження впливу амлодипіну на діастолічну функцію й ремоделювання ЛШ залежно від наявності ішемічної девіації сегмента ST під час ХМ ЕКГ і больового ангінозного синдрому із 201 обстежених хворих було виділено 3 групи: перша - 132 (65,7 %) хворих без ПІМ; друга - 22 (10,9 %) хворих із ББІМ; третя - 47 (23,4 %) хворих із РПС. ПІМ була виявлена в 69 осіб (34,3 %). Час спостереження був розділений на періоди: перед виписуванням зі стаціонару-протягом 1 місяця після ГІМ, 3,12,18 місяців та 3 і 5 років. На 15-16 добу всім хворим, які залишились на обстеженні, було проведено ЕхоКГ із доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки. Методом випадкової вибірки на фоні базової терапії на 25- 27 добу призначали амлодипін 5-10 мг на добу (п=100, група дослідження), або продовжували звичайну терапію (n=101, контрольна група). Випадків відміни амлодипіну внаслідок розвитку побічної дії препарату не спостерігалось. У10 хворих групи дослідження виникали побічні реакції - запаморочення протягом перших 3 діб від початку застосування та тимчасові набряки гомілок.

Групи були однорідні за віком, статтю та кількістю хворих з ПІМ, або без ПІМ, та за станом діастолічної функції ЛШ. Через 3,12,18 місяців та 3 і 5 років після ГІМ проводилося повторне ЕхоКГ із доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки. Кінцевими точками вважали основні кардіальні події - летальний випадок або повторний ГІМ.

Під час лікування в стаціонарі в групі дослідження 1 хворий помер, у 2 хворих виник повторний ГІМ, 3 хворих відмовилися від подальшого дослідження. Протягом 3 місяців спостереження після виписування в 1 хворого виник повторний ГІМ, 6 відмовились від участі в дослідженні. Протягом 12 місяців спостереження в 2 хворих виник повторний ГІМ, 33 відмовились від участі в дослідженні. До кінця 18 місяця від початку спостережень у 6 хворих виник повторний ГІМ, 33 відмовились від участі в дослідженні. До кінця 3-го року від початку спостережень у 4 хворих виник повторний інфаркт, 2 хворих померли, 3 відмовились від подальшої участі у дослідженні. До кінця 5-го року - 3 хворих померли, у 2 виник реінфаркт.

У групі контролю протягом 1 місяця після ГІМ померли 3 хворих, у 2 виник реінфаркт, 2 хворих відмовились від участі в дослідженні. Протягом З місяців після початку спостережень у 2 хворих виник реінфаркт міокарда, 1 хворий помер, 3 відмовились від участі у дослідженні. Протягом 12 місяців від початку спостережень 2 хворих померли, у 8 хворих виник повторний ГІМ, 28 відмовились від участі в дослідженні. До кінця 18 місяця від початку спостережень в 1 хворого 2-ї групи виник повторний ГІМ, один помер, 14 відмовились від участі в дослідженні. До кінця 3-го року від початку спостережень у 6 хворих виник повторний інфаркт, 8 хворих померли, 8 - відмовились від подальшої участі в дослідженні. До кінця 5 року від початку спостережень 5 хворих померли, в 1 виник реінфаркт, 5 відмовились від подальшої співпраці.

Тобто, у групі контролю загальна кількість кінцевих точок за час спостереження склала 38,6 %, а в групі дослідження - 26,0 % (р<0,01) від загальної кількості хворих, які приймали участь у дослідженні незалежно від наявності ПІМ та типу діастолічного наповнення ЛШ (рис. 15).

Рис. 15. Порівняльний аналіз кількості летальних випадків і повторних ІМ у хворих після ГІМ при лікуванні амлодипіном

Дані повторного ехокардіографічного дослідження з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки, що відображають темпи ремоделювання ЛШ у визначені строки спостереження достовірно розрізнялися між групою контролю та дослідження залежно від типу ДФ.

Таким чином, незалежно від типу діастолічного наповнення ЛШ при тривалому призначенні амлодипіну протягом п'ятирічного спостереження порівняно з групою контролю спостерігалося достовірне покращання показників як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ протягом 18 місяців. У терміни в 3 та 5 років незалежно від стану діастолічної функції лівого шлуночка виявлялося прогресування процесів ремоделювання лівого шлуночка з формуванням рестриктивного типу наповнення ЛШ у групах як із вихідною нормальною діастолічною функцією ЛШ, так і в групі порушення його релаксації завдяки розвитку серцевої недостатності. Втім у всіх трьох групах за типами діастолічного наповнення ЛШ стан показників як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ погіршувався достовірно повільніше на фоні терапії амлодипіном, у той час як у контрольній групі прогресування процесів ремоделювання відбувалося значно швидше. Слід відмітити, що з хворих із вихідним рестриктивним типом наповнення ЛШ ніхто не дожив до 5-річного строку після ГІМ.

Було досліджено також кінцеві точки (розвиток летальних випадків та реінфарктів) за методом Каплана-Мейера. Для цього, залежно від ФВ ЛШ, відношення E/A (n=1,07-2,35), часу ізоволюмічної релаксації ЛШ IVRT (n=70- 90 мс) та часу сповільнення раннього трансмітрального наповнення DT (n=170-210 мс) усі пацієнти, що отримували амлодипін, були поділені натри групи: перша, з нормальною діастолічною функцією - 6 (9 %) хворих; друга, із порушенням релаксації ЛШ - 66 (66 %) хворих; третя, із рестриктивною графікою трансмітрального кровотока - 28 (28 %) хворих.

Розподіл КТ дослідження у групі хворих, що отримували амлодипін наведено в табл. 28.

Таблиця 28 Розподіл КТ дослідження залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ у групі амлодипіну

*Достовірність кількості летальних випадків між групами хворих із порушенням релаксації та рестриктивним типом діастолічної дисфункції, р<0,05 (Л - летальний випадок, Р - реінфаркт)

Рис. 16. Графік кумулятивної кількості хворих після ГІМ, які не досягли розвитку кінцевих точок залежно від профілю діастолічного наповнення ЛШ (Н - нормальний профіль; ГІР - порушення релаксації ЛШ; Р - рестриктивний тип наповнення ЛШ)

Під час дослідження за методом Каплана-Мейера кумулятивної кількості хворих, які не досягли кінцевих точок, виявлена достовірна різниця показників при їх порівнянні в різні терміни дослідження у групах дослідження та контролю.

У групі дослідження незалежно від типу діастолічного наповнення ЛШ до 12 місяця не спостерігалося різкого зменшення КК хворих, що не дожили до КТ, у встановлені строки спостереження, після чого КК в усіх групах починала прогресивно знижуватись, але різними темпами залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ. У групі з порушенням релаксації ЛШ спостерігалася достовірно найбільша КК хворих, в яких не розвинулись КТ на кінець дослідження порівняно з групами рестриктивної та нормальної графіки наповнення ЛШ (0,0690±0,0471 та 0,0000±0,0000 й 0,056010,0901 відповідно, р<0,01). У групі з нормальною графікою діастолічного наповнення ЛШ КК хворих без КТ дослідження було достовірно вищим до 18 місяця дослідження порівняно з групами порушення релаксації та рестриктивного типу наповнення ЛШ (0,137210,0878 та 0,103410,0566 й 0,068810,0533 відповідно, р<0,05), після чого прогресивно зменшувалось порівняно з групою порушення релаксації, що можна пояснити недостатньою кількістю обстежених хворих у цій групі. У групі з рестриктивною графікою трансмітрального кровопотоку КК хворих, що не досягни КТ, дослідження прогресивно зменшувалось вже до 12 місяця дослідження порівняно з групами нормальної графіки трансмітрального кровопотоку та порушення релаксації ЛШ (0,1364±0,0732 проти 0,2874±0,2431 й 0,3793±0,0901 відповідно; р<0,05) та дорівнювала 0,0000 умов. од. у кінцевий термін спостереження (рис. 16).

Таким чином, тривала протиішемічна терапія амлодипіном позитивно впливає на віддалений прогноз хворих після ГІМ. Позитивний вплив простежується незалежно від типу ДФ ЛШ до 1 року після ГІМ. Після першого року тип діастолічного наповнення ЛШ починає впливати на розвиток КТ -летального виходу та реінфаркту - та віддалений прогноз незалежно від застосування протиішемічної терапії амлодипіном. За результатами багатоцентрового дослідження DEFIANT II при застосуванні нового БКК нісолдипіну у хворих після ГІМ із середньовираженою серцевою недостатністю значно покращувались показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, діастолічної функції за даними доплерівської ехокардіографії, зростала толерантність до фізичного навантаження та підвищувались показники виживаємості протягом 6 місяців, що цілком збігається з нашими даними. Наші дані збігаються з даними інших авторів, які показали, що тривале застосування амлодипіну, внаслідок його протиішемічної дії, достовірно покращує віддалений прогноз у хворих після ГІМ, що дозволяє рекомендувати амлодипін у комплексній терапії хворих після ГІМ.