Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені вади хребта
Розщеплення хребців

Надзвичайно рідко трапляються розщеплення тіла хребців у сагітальній площині, тобто коли хребець розділений на дві половини і на рентгенограмі у фасній проекції його тіло має вигляд "крил метелика" (мал. 250). Такий розщеплений хребець буває розширеним і сплющеним (брахіплатиспондилія). Міжхребцеві диски теж тонші.

Згадані розщеплення зустрічаються в одному або декількох тілах грудних або поперекових хребців, і якщо одна з частин тіла хребця є меншою від другої, то це спричинює виникнення диспластичного кіфосколіозу.

Лише асиметрична аномалія розвитку хребта зумовлює його скривлення. В інших випадках щілина у хребці може клінічно не проявлятися і бути випадково виявленою під час обстеження, як і spina bifida, сакралізація чи люмбалізація.

Природжені щілини у хребці бувають різними, що видно на мал. 251. Переднє розщеплення тіла хребця (spina bifida anterior) трапляється надзвичайно рідко, у той час як задню розщелину (spina bifida posterior) часто виявляють на рентгенограмах (мал. 252).

Передня щілина найчастіше захоплює декілька шийних і верхньогрудних тіл хребців, але можлива і у поперекових хребцях. Одночасно вона може поєднуватися з іншими природженими вадами хребта. Якщо серединну щілину тіла хребця легше виявити на фасній регнтгенограмі, то косих і бокових щілин не видно і їх не виявляють.

Одночасне незрощення тіла і дуги хребця (rachischisis) зустрічається частіше у поперековому відділі хребта.

Якщо розщеплення хребців виникає у сагітальній площині посередині хребця, то деформації не буває або вона незначна. Якщо ж хребець розщеплений косо відносно сагітальної лінії і це поєднується з іншою аномалією (клиноподібний хребець, аномалія суглобового відростка тощо), то це зумовлює скривлення хребта.

Заднє розщеплення хребців (spina bifida posterior) часто виявляють на рентгенограмах при обстеженнях попереково-крижової ділянки хребта (мал. 252). При spina bifida lumbalis чи lumbosacralis видно, що відсутні тіні остистих відростків і дуг хребців, які у нормі проектуються на тінь хребців і міжхребцевих щілин. Горизонтальні контури тіл хребців нічим не перекриваються.

Незрощення парних зародків дуг кількох нижньопоперекових хребців з їхнім дефектом від основи суглобових відростків спричинює відсутність кісткового покриття спинномозкового каналу. Це зумовлює появу грижі мозкових оболонок (spina bifida aperta).

Якщо тверда мозкова оболонка ціла і неповне розщеплення дуг приховане (spina bifida occulta), клінічно грижа може не проявлятися.

Є різні форми спинномозкової грижі (rachischisis, meningocele, myelocele), які, як правило, супроводжуються неврологічними розладами і ускладненнями (мал. 253).

Ми спостерігали випадок, коли при народженні дитини було виявлено дефект шкірного покриву в нижньопоперековій і верхньокрижовій ділянках із прозорою оболонкою, через яку було видно елементи спинного мозку. Ця оболонка висихає і в положенні дитини на спині може некротизуватись і прориватись, що супроводжується ліквореєю і висхідною інфекцією, внаслідок чого 50 % дітей помирає. Таких хворих слід оперувати негайно або через 2-3 тижні після народження. Операція полягає у закритті шкірного дефекту лише переміщенням прилеглих шкірних клаптів. При потребі наступну операцію виконують у три- п'ятирічному віці дитини.

При прихованій формі грижі при розщеплених дугах хребців інколи виникає швидка втома, біль у крижах та розлади чутливості в ногах. У таких випадках хворим призначають консервативне лікування.

У деяких випадках прихована грижа супроводжується фіброзними зрощеннями, неправильним розвитком елементів спинного мозку. Це призводить не тільки до неврологічних розладів, а й до м'язового дисбалансу і деформації стіп. Виникає збільшене поздовжнє склепіння (pes excavatus) і молоткоподібні пальці. Хворі скаржаться на швидку втому, незручність при ходінні і біль у стопах після перевантажень. Такий симптомокомплекс називають мієлодисплазією (стопою Фрідрейха).

Під час обстеження хворого, крім класичної деформації стіп з атрофією м'язів гомілки і обмеженням розгинання стіп, виявляють гіпертрихоз у попереково-крижовій ділянці, зміни шкіри або навіть дермоїдну кісту. Якщо ця деформація розвивається у ранньому дитинстві, то під час росту виникають м'язовий дисбаланс і статичні деформації: genu valgum, genu recurvatum, порожниста стопа, молоткоподібні пальці.

Мал. 252. Задня розщелина крижово-поперекових хребців.

Мал. 253. Природжене зрощення між собою шийних хребців.

Лікування хворих із деформацією стіп полягає в поетапних ручних редресаціях і фіксації гіпсовими чобітками досягнутої корекції, призначенні масажу м'язів, фізіо- та бальнеотерапії, ортопедичного взуття. Однак консервативне лікування дає лише тимчасовий ефект, тому його застосовують як необхідний етап передопераційної підготовки.

Операції проводять під наркозом у 10- 12-річному віці. Як правило, виконують плантарну апоневротомію і подовження сухожилків, щоб усунути молоткоподібну деформацію пальців. Стопу корегують поетапно і накладають гіпсовий чобіток.

Після закінчення росту деформацію стопи усувають проведенням клиноподібної або серпоподібної резекції, остеотомії окремих кісток стопи аналогічно операції при клишоногості.