Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Природжені вади колінного суглоба
Аномалії розвитку менісків

Меніски колінного суглоба є важливими анатомо-функціональними утворами, оскільки забезпечують конгруентність і взаємні співвідношення різних за формою суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток, а при рухах розподіляють рівномірне навантаження відростків, зменшують їх тертя і стабілізують колінний суглоб одночасно із зв'язковим апаратом. Слід відзначити, що меніски також діють як амортизуючий і гальмівний чинники, що запобігає надмірній рухливості колінного суглоба у сагітальній площині.

Мал. 173. Зігнуті коліна внаслідок спастичного паралічу.

На думку дослідників-ембріологів, вже на 40-45-й день вагітності починають формуватися стегнова і великогомілкова кістки, які являють собою хрящову ембріональну тканину із проміжком, заповненим мезенхімальною тканиною, з якої розвиваються меніски. У цей період у такому бластомному мезенхімальному диску виділяються три зони: верхня і нижня (з них пізніше формуються відростки стегнової та великогомілкової кісток) та проміжна (з неї формується синовіальна оболонка та меніски).

Цей мезенхімальний диск має нерівномірну товщину ( у центрі тонший, а по боках грубілий), суглобової щілини ще немає.

В ембріона, на 56-58-й день вагітності, вже добре виділяються меніски у вигляді трикутних утворів, а на 70-72-й день будова колінного суглоба в основному уже сформована. Стегнова і великогомілкова кістки хондрофіковані, з'являється надколінок, зв'язковий апарат. У наступні 10 днів формується порожнина колінного суглоба. Таким чином, наприкінці дванадцятого тижня вагітності утворюються усі елементи структури колінного суглоба (причому меніски, в міру свого розвитку, мають півмісяцеву форму) з прекрасним коровопостачанням усіх їхніх ділянок, у них збільшується кількість колагенових волокон попри місця їхнього прикріплення і радіальних — збоку великогомілкової поверхні.

У післянатальний період меніски і зв'язковий апарат ростуть і розвиваються в міру росту відростків кісток. У них зменшується кількість клітинних елементів і збільшується кількість фіброзних волокон, зменшується кількість кровоносних судин із внутрішнього боку, де пізніше судини повністю зникають, а ці ділянки менісків живляться синовіальною рідиною. Вже у 12-річної дитини меніски набирають зрілої форми, яка, по суті не змінюється протягом усього життя.

Однак вже більше 100 років відомі порушення формоутворення менісків. Ще Young R.B. у 1889 році описав меніск, який мав не серпоподібну форму, а форму суцільного диска. Відтак дискоїдні меніски були описані Fick R. (1904), Fisher A.G. (1924), Langer М. (1928), Dunkan D. (1932), а також як казуїстичні випадки низкою інших авторів. На патологію менісків у дітей та підлітків також вказує Сіменач Б.І. (1977).

Самойлович Е.Ф., Шакличев О.К. і Серафин Ю.Я. (1993) виявили порушення формоутворення менісків і зв'язок, їх прикріплення до суглобової капсули і кісток у 109 дітей (3,49 % від усіх ушкоджень і захворювань колінного суглоба, які вони лікували). Ця група дітей була різноманітною за своїм складом, оскільки аномалії та вади розвитку варіабельні, мають багато перехідних форм.

Snellman O.F. і Stenstrom R.H. розрізняють п’ять основних типів дискоїдного меніска, що представлено на мал. 174.

Аномальні меніски можуть мати кругло-овальну форму, інколи з отвором у центрі — це примітивний тип. Інтермедіарний тип має форму диска патологічно зміненого з одного боку. Інфантильний тип — коли роги меніска мають нормальну форму і розміри, а його тіло розширене і потовщене. Збільшений у розмірах передній ріг (megacornu anterius) — четвертий тип, а megacornu posterior — п'ятий тип.

Деякі ортопеди описують непостійну меніско-капсулярну борозну, неглибоку і пологу між верхньою поверхнею меніска і капсулою суглоба, а інші навпаки — глибоку, як щілина, особливо в ділянці заднього рогу бічного меніска. У таких випадках меніск фіксується до капсули лише тонкою дуплікатурою синовіальної оболонки.

Інколи під час операції виявляють неправильне прикріплення поперечної зв'язки коліна, яка повинна з'єднувати і утримувати передні роги менісків. Тоді, як правило, вона не з'єднується з краєм великогомілкової кістки, і тому спостерігаються грижові випинання жирових тіл Гоффа. Також бувають випадки, коли дискоїдні меніски поєднуються з аномаліями прикріплення схрещених зв'язок тощо. Вказані аномалії бувають у дітей старшого віку як в одному, так і в обох колінах, але частіше трапляються у боковому меніску, хоч описані дискоїдні меніски в обох колінних суглобах (Rieumau G.P., Ficat L., 1954; Riachi E.A., 1963; Nathan P.A., Cole S.C., 1969 та інші).

Виникнення патології менісків Долецький С.Я. (1983) вважає природженою ембріопатією, яка формується протягом 6-12 тижнів ембріонального розвитку плода. У міру подальшого розвитку і росту ембріона, а потім плода, відбувається поступова взаємна адаптація суглобових кінців зв'язкового апарату колінного суглоба. Ці адаптативні механізми можуть тривалий час компенсувати невідповідність анатомічних форм складових суглоба під час його функціонування. Тому стає зрозумілим, що у деяких дітей порушення форми менісків може себе клінічно не проявляти, а його виявляють випадково під час операцій на коліні з інших причин. Лише в період закінчення росту і розвитку дитини наступає декомпенсація, і тоді можуть виникати клінічні прояви патології суглоба.

Мал. 174. Варіанти форми дискоїдних менісків (Stenstrom R.H.).

За даними літератури відомо, що провідним симптомом дискоїдного меніска є феномен "клацаючого або швидкого коліна" (schnappendes knie), який вперше описав Lannelonque, а потім це довів Kroiss F. у 1910 році. Причиною клацання є проскакування суглобової поверхні відростка стегнової кістки через потовщену частину меніска під час згинання і розгинання гомілки. Але слід відзначити, що такого клацання не буде при потовщенні переднього чи заднього рогу. У таких випадках може бути обмеження повного розгинання або згинання гомілки у колінному суглобі, періодичні блокади, інколи деяка атрофія м'язів або навіть рецидивуючий синовіїт.

Хворі інколи скаржаться на відчуття болю у суглобі після перевантажень або різких рухів у коліні. Різкий біль швидко щезає, але можуть залишитись на деякий час захисна контракція м'язів і обмеження рухів у суглобі. Інколи пальпаторно можна виявити болючість у проекції дискоїдного меніска.

Таким чином, наявність вказаних ознак дискоїдного меніска потребує додаткового обстеження коліна. Оглядова рентгенографія колінного суглоба у трьох проекціях не завжди дає можливість підтвердити клінічний діагноз дискоїдного меніска.

Контрастна артрографія за Тархановим із введенням у суглоб контрастних речовин є більш інформативною діагностичною процедурою, але й вона, особливо артропневмографія, майже у половини хворих буває неточною.

Сьогодні для діагностики найчастіше використовують сонографію колінного суглоба, яка дозволяє оглянути суглоб у різних площинах і таким чином виявити патологічні зміни у меніску, але утруднює, а навіть унеможливлює, виявлення інших структурних порушень у коліні.

Найбільш інформативною є діагностична артроскопія, яка одночасно може стати і лікувальним засобом. Патологічно змінену ділянку меніска можна резектувати і видалити. Крім цього, вдається оглянути майже 75 % усіх складових елементів колінного суглоба, що на основі попередніх клінічних і рентгенологічних даних дозволяє уточнити патологію колінного суглоба.

Щодо лікування природженої патології менісків колінного суглоба існують різні погляди. McAusland R. вважає, що при відсутності у дитини порушення функції колінного суглоба операція не потрібна. Інші ортопеди стверджують, що навіть при певній нестабільності колінного суглоба дітей до шести років не слід оперувати, оскільки бувають випадки самовиліковування.

Як було вже сказано, природжений дискоїдний меніск клінічно проявляється у старших дітей, у період декомпенсації, тому при уточненому діагнозі хворого слід оперувати, оскільки інакше це порушує функцію суглоба, супроводжується нестабільністю, болем, синовіїтом, інконгруентністю суглобових поверхонь і розвитком артрозу.

Використання в ортопедичній хірургії артроскопічної техніки дозволяє з мінімальною травматичністю виконати парціальну резекцію чи видалення патологічно зміненого меніска і, таким чином, запобігти можливим ускладненням. Слід відзначити, що молодий організм хворого здатний відновити цілісність резектованого меніска і функцію колінного суглоба.

Фабелля ділянки колінного суглоба

Фабелля — це сесамоподібна кісточка круглої або овальної форми, яку рентгенологічно виявляють на рівні підколінної ямки. Назва походить від латинського слова "fabella" — квасолька. Вона спостерігається майже у 20 % обстежуваних людей (М.В.Волков, 1968).

Розміщуючись у сухожилку бічної головки чотириголового м'яза, фабелля клінічно себе не проявляє, і її виявляють лише на рентгенограмі.

Волков вказує, що внаслідок її травматизації може виникати відчуття болю. У таких випадках хворим слід призначати теплові процедури та тимчасову іммобілізацію кінцівки. Що ж до операції, то бувають труднощі при її видаленні без значного ушкодження сухожилка.