Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Обстеження ортопедичного хворого
Визначення обсягу та амплітуди рухів у суглобах

Характерними для нормального суглоба є його правильна форма, безболісні та повнооб'ємні рухи, добре розвинені М'язи, що забезпечують ці рухи.

Обсяг рухів у суглобах є основним функціональним показником, а його обмеження — основною причиною звернення хворого до лікаря. Обсяг рухів вимірюють кутоміром і реєструють у градусах. Бранші кутоміра розміщують по осі двох сегментів кінцівки, які з'єднуються між собою суглобом, а вісь кутоміра відповідає осі руху в суглобі (мал. 16).

Мал. 16. Вимірювання обсягу рухів у ліктьовому суглобі за допомогою кутоміра.

Розрізняють рухи активні, які здійснює сам хворий, і пасивні — коли їх виконують стороннім зусиллям. У кожному суглобі залежно від його анатомічної будови і функціонального призначення напрямок і обсяг рухів різні. Слід відзначити, що у дітей і спортсменів амплітуда рухів у суглобах дещо більша від фізіологічної норми для зрілої людини.

У фронтальній площині здійснюється приведення (adductio) або відведення (abductio) сегмента кінцівки, у сагітальній — згинання (Пехіо) або його розгинання (extensio). Рухи довкола поздовжньої осі кінцівки або її сегмента називають ротацією (rotacio). Розрізняють бічну (supinatio) і присередню (pronatio) ротацію передпліччя.

Ступінь зміни рухів кінцівки у різних площинах відраховується від вихідного її положення, тобто від такого, яке кінцівка приймає при вільному вертикальному положенні тіла людини. Для верхніх та нижніх кінцівок вихідне положення становить 180°, яке в країнах Західної Європи приймають за 0°. Вимірюючи амплітуду рухів, визначають ступінь відхилення від норми, а також ефективність Лікування.

Під час обстеження хворого слід спочатку встановлювати амплітуду активних рухів, а потім пасивних. При визначенні рухів у плечовому суглобі треба фіксувати лопатку, тому що функціональні можливості верхньої кінцівки полягають не тільки в русі в цьому суглобі, а й у переміщенні в різних площинах пояса верхньої кінцівки. Одну браншу кутоміра розміщують по осі тіла, другу — по осі плеча. У нормі відведення плеча можливе до 90°, згинання — до 130-135°, розгинання — до 35-45°. Ротаційні рухи плеча довкола своєї осі можливі як досередини, так і набік — у межах 20- 35° (мал. 17). У ліктьовому суглобі амплітуда рухів становить в об'ємі 150-155°, здійснюється повне розгинання (від 180°) і максимальне згинання (до 25-30°). У дітей і жінок у нормі можливе додаткове перерозгинання передпліччя до 5° (мал. 18).

У променево-зап'ястковому суглобі долонне згинання кисті (у бік долонної поверхні) можливе до 50-75°, розгинання — до 50-60°, відведення кисті (у променевий бік) — 20-30°, а приведення (у ліктьовий бік) — до 35-40°. Амплітуда пронаційно-супінаційних рухів здійснюється у межах 80-90° (мал. 19).

Мал. 17. Визначення амплітуди рухів у плечовому суглобі: а - приведення і відведення плеча, б - згинання і розгинання, в - ротаційні рухи плеча.

Мал. 18. Амплітуда рухів у ліктьовому суглобі.

Під час визначення ступеня згинання, розгинання, приведення і відведення стегна слід пам'ятати, що вони можуть зумовлюватись не лише рухами в кульшовому суглобі, а й за рахунок хребта — збільшення або зменшення поперекового лордозу і бокових рухів. Тому при згинально-привідних контрактурах кульшового суглоба для усунення лордозу доцільно фіксувати таз і поперековий відділ хребтового стовпа максимальним згинанням (до живота) проти лежного стегна так, щоб linea bispinalis знаходилась перепендикулярно до осі тіла. У нормі в кульшовому суглобі амплітуда рухів у сагітальній площині становить 120-140° і здійснюється в основному за рахунок згинання стегна. Розгинання стегна, яке називають додатковим (перерозгинання), можливе на 10-15°. У фронтальній площині відведення стегна здійснюється на 30-50°, а приведення — на 35-45°. Ротаційні рухи стегна в кульшовому суглобі можливі на 45° як всередину, так і назовні. Присередню і бічну ротацію стегна визначають за відхиленням у той чи інший бік зігнутої на 90° у колінному суглобі гомілки (мал. 20, 21).

Мал. 19. Нормальне приведення і відведення кисті, її згинання і розгинання.

У колінному суглобі рухи здійснюються в основному в сагітальній площині — згинання від 180 до 45-50°. У нормі можливе також деяке перерозгинання в коліні (на 5-10°) (мал. 22).

У гомілковостопному суглобі згинання (у бік підошви) становить 45-60°, розгинання — 25-35° (мал. 23). При еквінусному положенні стопи за рахунок рухів у гомілковостопному і дрібних суглобах можливі супінація і пронація стопи в межах 45-55°, а також приведення і відведення її в межах 30° (мал. 24).

Мал. 20. Визначення нульового положення кінцівки у кульшовому суглобі: а - при максимальному пасивному згинанні, б - в той час протилежне стегно згинається на 10°.

Мал. 21. Визначення нормальних кутів: а - приведення і відведення стегна, б - його ротаційні рухи.

Рухи в хребті багатоосьові і здійснюються шляхом нахилення або повертання голови та тулуба. У шийному відділі хребтового стовпа згинання (нахилення голови вперед) становить 65-75°, розгинання — 40-50°. Ротаційні Рухи голови в обидва боки можливі на 40-45° (мал. 25). Нахил тулуба вперед (згинання) становить 75-90°, назад (розгинання) — 35-40°. Бокові рухи тулуба здійснюються в основному за рахунок поперекового відділу хребта і становлять 35-40°, ротаційні — 20-30° (мал. 26).

Відхилення від нормального обсягу рухів у суглобі буває як у бік збільшення, так і в бік його зменшення. Збільшення обсягу рухів у суглобі понад властиві для нього фізіологічні межі виникає під час травматичних пошкоджень зв'язок або пере- розтягнення зв'язково-капсульного апарату, при внутрішньосуглобових переломах, запальному процесі в суглобі, після поліомієліту тощо. У цих випадках, як правило, відбуваються деформація або підвивих суглобового кінця кістки, спостерігаються хитальні патологічні рухи, нестабільність суглоба (фіксуючи однією рукою проксимальний сегмент кінцівки, другою визначають ступінь патологічної рухливості периферичного сегмента).

Обмеження рухливості в суглобах буває різним як за часом тривалості, так і за обсягом. Воно буває тимчасовим і швидкоплинним або стійким і тривалим.

Мал. 22. Обсяг можливого згинання гомілки (150°) і додаткового її перерозгинання (10°).

Мал. 23. Нормальний обсяг згинання і розгинання стопи.

Мал. 24. Визначення нормальної пронації та супінації стопи.

Прикладом тимчасового обмеження рухів і стартового болю є деформуючий остеоартроз колінних суглобів, при якому внаслідок болю виникає напруження м'язів. Все це минає, коли хворий "розходиться". Своєрідну ранкову скованість можна виявити у хворих на Ревматоїдний поліартрит. Їм важко рухатись після сну, але після декількох годин скованість зменшується і обсяг рухів у суглобах збільшується або стає нормальним. Це явище пов'язують із гіпокортицизмом, підвищеною в'язкістю синовіальної рідини тощо.

Мал. 25. Нормальний обсяг рухів у шийному відділі хребта: а - нахилення голови вперед і назад, б - бокові нахили голови, в - ротаційні рухи головою.

Мал. 26. Визначення нормального обсягу рухів хребта: а - бокового, б - під час згинання, в - при розгинанні.

Однак часто трапляються випадки стійкого обмеження рухів у суглобі, яке незалежно від причин називають контрактурою суглоба.

Якщо в суглобі різко обмежені рухи і визначаються лише незначні (у межах 3-5°) рухи, то такий стан називають ригідністю суглоба. Це буває наслідком перенесеного гнійного злипливого артриту тощо.

Повну відсутність рухів у суглобі називають анкілозом. Причому анкілоз буває фіброзним (ancylosis fibrosa) або кістковим (ancylosis ossea)(мaл. 27). Розрізнити їх можна лише рентгенологічно. Якщо в суглобі рухів немає, але збережена суглобова щілина, це свідчить про фіброзний анкілоз, а коли щілина закрита кістковою тканиною — кістковий. Анкілоз, як і контрактура суглоба, може бути при функціонально вигідному або функціонально невигідному положеннях кінцівки.

Якщо хибні установки перебувають у такому положенні, при якому хворий із надзвичайним напруженням може виконувати кінцівками життєво необхідні функції (їсти, вдягатися, ходити тощо), їх називають конкордантними. Деформації кінцівок, коли хворий не може виконувати цієї роботи, називають дискордантними.

Досить часто виникають дискордантні деформації верхніх і нижніх кінцівок у хворих на ревматоїдний поліартрит або спастичний параліч. Наприклад, при різко виражених (під гострим кутом) згинальних контрактурах обох колінних суглобів та згинально-привідних контрактурах кульшових суглобів хворий не може пересуватись навіть за допомогою милиць.

Мал. 27. Кістковий анкілоз колінного суглоба: рентгенограма у двох проекціях.