Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Нефрологія дитячого віку
Особливості функціонування нирок у дітей

Внутрішньоутробний розвиток нирок завершується на третьому місяці гестації, хоча їх функція починає визначатися уже на 9-му тижні розвитку ембріона. При цьому утворення нових клубочків припиняється на момент, коли маса тіла плода сягає 2000-2500 г. Зрозуміло, що нирки плода відносно мало визначають його Гомеостаз, оскільки провідним екскреторним органом у цьому періоді є Плацента. Тим не менше відзначимо існування постійного кругобігу води та осмотично активних речовин - плід проковтує амніотичну рідину, яка, всмоктуючись у його шлунково-кишковому тракті, поступає в судинну систему, а звідти - видаляється через плаценту і нирки плода. Однак активний транспорт органічних та неорганічних речовин у цьому періоді виражений мало, і його інтенсивність зростає у міру розвитку плода.

Народження дитини знаменує собою максимальне включення нирок у забезпечення її гомеостазу, чому допомагає і відповідна дієта - материнське молоко. Ситуація значно погіршується і може стати критичною, коли дитину відразу ж після народження переводять на штучне годування.

Відповідальним завданням у цьому періоді є також процес подальшого формування ниркових структур. У постнатальному періоді ріст нирок відбувається переважно за рахунок збільшення числа канальців. Особливості морфології та кровобігу нирок новонароджених (переважання медулярно та середньокортикально розміщених нефронів, наявність численних шунтів між приносною та виносною артеріями) певною мірою обмежують канальцеві функції.

У міру росту дитини кількість нефронів збільшується незначно (розвиток нових нефронів частково продовжується до 5 років), хоча загальний нирковий кровотік поступово зростає (від 5 % серцевого викиду у новонародженого до 25 % - у дорослої людини). Величина КФ у розрахунку на величину поверхні тіла досягає «дорослих« значень на другому році життя.

Незважаючи на низькі значення КФ відносно площі поверхні тіла, функція клубочків при народженні плода все-таки більш досконала, ніж канальців. Цей стан називають клубочково-канальцевим дисбалансом. У 99 % здорових дітей сеча може не виділятися протягом 24 год, а у 93 % - протягом перших 48 год життя. Через вказаний проміжок часу сеча в нормі виділяється в кількості 3-4 мл/кг маси тіла/год, причому дитина залишається досить вразливою до раптового збільшення кількості вжитої рідини. За И.Тодоровым (1986), кількість сечі, яка виділяється у дітей різного віку, наступна: 1-й день - 19,5 (з коливаннями від 0 до 68), 2-й день - 20,6 (0-82), 3-й день - 36,0 (0-96) 4-й день - 64,8 (5-180), 5-й день - 103,3 (1-217), 6-й день - 124,5 (42-268), 7-й день - 146,6 (40-302), 8-й день - 151,0 (59-330), 9-й день - 175,4 (67-355), 10-й день - 190,0 (106-320), 11-й день - 199,0 (120-217), 12-й день - 227,0 (207-246), 1-3-й місяць - 170-590, 4-6-й місяць - 250-670, 7-9-й місяць - 175-740, 10-12-й місяць - 240-810, 1-5 років - 600-900, 5-10 років - 700-1200 мл.

Функціональна недосконалість канальцевих систем транспорту речовин знаходить своє відображення на процесах секреції та екскреції органічних і неорганічних речовин. У перші три місяці життя дитини визначають відносно низьку екскрецію сечовини та високу - сечової кислоти, глюкози, калію. Максимальне в перші місяці життя виведення амінокислот, азоту суттєво зменшується до кінця другого року життя.

Особливості регуляції водно-сольового обміну пов’язані з активним виведенням води через Легені та шкіру дитини - близько 1 г рідини/кг маси тіла/ год (у дорослих ця величина складає 0,5 г/кг маси тіла/год). Для виведення осмотично активних речовин дитині слід вживати більшу кількість рідини, ніж дорослому (відповідно 130 мл/кг маси тіла і 50 мл/кг маси тіла).

Недосконалість процесу осморегуляції, відносний гіперальдостеронізм зумовлюють значний розмах коливань сироваткового вмісту натрію, який стабілізується лише у 3-4-річному віці. Гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіпокальціємія новонароджених теж поступово зникають, стабільністю характеризується лише вміст у крові аніонів хлору. Вкажемо також на знижену здатність нирок новонародженого до утворення кислої сечі внаслідок обмеженої можливості нирок виводити нелеткі амінокислоти.

У дитячому віці спостерігають і певні особливості функціонування ендокринної системи нирок (Г.А. Маковецкая и соавт., 1994). Нирки містять значну кількість реніну вже на 20-му тижні вагітності, а активність реніну в плазмі новонародженої дитини у 30 разів перевищує такий же показник у дорослих. Серед причин такого явища вказують на знижений АТ, особливості водно-сольового обміну, які направлені на підтримання позитивного балансу натрію, підвищену активність симпатоадреналової системи. Таку високу активність реніну плазми спостерігають до 23 років, після чого вона наближається до «дорослих» значень.

Основним місцем синтезу еритропоетину в ембріогенезі є Печінка. Зразу після народження його рівень теж значно перевищує «дорослі» значення, а через добу констатують зменшення цього рівня майже вдвічі, і ця концентрація еритропоетину зберігається протягом перших 7 днів життя.

Вкажемо на «критичні» періоди функціонування нирок у дітей (М.С. Игнатова и соавт., 1989):

- внутрішньоутробний (обмежена функція нирок);

- неонатальний (збереження ембріональних структур у нирковій тканині, можливість розвитку транзиторної ниркової недостатності);

- грудний (інтенсивний розвиток кортикальних нефронів і місцевого імунітету);

- дошкільний та шкільний періоди («дозрівання» структур нирок, можливість анатомічної диспропорції росту нирок);

- пубертатний (повне формування фенотипу, можливість транзиторного гіпертензивного синдрому, ортостатичної ПУ).