Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Методи детоксикаційної терапії
Методи штучної детоксикації

Застосування методів штучної детоксикації сприяє посиленню природних процесів детоксикації. Цей феномен пов’язаний з наявністю так званих неспецифічних ефектів штучної детоксикації.

Більшість методів штучної детоксикації засновані на принципах розведення, діалізу, фільтрації та сорбції.

До штучної детоксикації відносять Методи інтра- та екстра-корпоральної детоксикації, гемодилюцію, обмінне переливання крові, плазмаферез, лімфорею, гемодіаліз, перитонеальний і кишечний діаліз, гемосорбцію, гемофільтрацію, ентеро-, лімфо- і плазмосорбцію, плазмо- і лімфодіаліз, квантову гемотерапію (ультрафіолетове і лазерне опромінення крові).

Деякі з цих методів широко використовують у сучасній клінічній токсикології (гемосорбція, гемодіаліз, гемофільтрація, ентеросорбція, плазмосорбція). Інші методи (обмінне переливання крові, перитонеальний діаліз) нині втратили свою актуальність внаслідок відносно низької ефективності. Основним завданням лікаря при лікуванні гострого отруєння є вибір оптимального поєднання різних методів штучної детоксикації та симптоматичної терапії, їх послідовне і комплексне використання з урахуванням кожної конкретної ситуації.

Плазмаферез - поділ крові на формені елементи і плазму з поверненням формених елементів у кровоносне русло та видалення плазми.

Цей метод показаний при гострій нирково-печінковій недостатності, спричиненій тропними отрутами; в соматогенній стадії та за відсутності можливостей для застосування інших методів штучної детоксикації. Ефективність його в токсикогенній стадії відповідає операції заміщення крові і проявляється при заміщенні плазми в об’ємі не менше 1-1,5 ОЦК. На відміну від операції заміщення крові, плазмаферез дозволяє уникнути імунного конфлікту та гемодинамічних ускладнень.

Методика. Катетеризують вену, після чого здійснюють ексфузію 300-500 мл крові в пластиковий мішечок. Отриману Кров центрифугують протягом 5 хв у режимі 2000 об/хв, що дає можливість розділити її на плазму та формені елементи. Плазму вилучають або пропускають через сорбент, а формені елементи повертають в Організм потерпілого. За операцію плазмаферезу з судинного русла потерпілого забирають від 1 до 2 літрів плазми з розчиненими в ній токсинами. В якості плазмозамінних розчинів використовують 5-10% розчин альбуміну, нативну або суху плазму, сольові розчини.

Гемодіаліз - метод екстракорпорального очищення крові завдяки фільтрації через напівпроникну мембрану продуктів азотистого обміну, токсичних речовин, а також надлишкової кількості рідини та електролітів. Ранній гемодіаліз — в перші 5-6 годин показаний в токсикогенній стадії отруєння ФОС, дихлоретаном, метиловим спиртом, етиленгліколем, сполуками важких металів, миш’яком, барбітуратами, чотирьоххлористим вуглецем.

Ультрафільтрація крові - видалення з крові води, електролітів і сполук з відносно малою молекулярною масою шляхом їх конвективного транспорту через напівпроникну мембрану за рахунок градієнту гідростатичного тиску з обох сторін.

Ультрафільтрація крові, поряд з гемодіалізом та гемосорбцією є методом екстракорпоральної детоксикації організму.

Рушійною силою процесу ультрафільтрації крові є трансмембранний тиск, що являє собою алгебраїчну суму тисків на вході та виході ультрафільтру та тиску в його внутрішній порожнині (між мембраною та корпусом). Максимальна величина трансмембранного тиску має не перевищувати 5000 мм рт. ст. Більший тиск не підвищує продуктивність ультрафільтрації, а, навпаки, може спричинити гемоліз або прорив мембрани діалізатора.

Ультрафільтрація крові показана при отруєннях водорозчинними токсинами з малою молекулярною масою.

Методика. Для проведення ультрафільтрації крові необхідно забезпечити вено-венозну, вено-артеріальну або артеріо-венозну гемо-перфузію. При артеріо-венозній перфузії крові на відміну від двох перших варіантів не потрібний насос для перекачування крові через діалізатор. Крім того, цей варіант дає можливість здійснювати повільну ультрафільтрацію крові.

Для підключення діалізатора (ультрафільтра) до кровоносної системи хворого, виконують пункцію стегнових судин або внутрішньої яремної, підключичної вени.

При проведенні ультрафільтрації крові з метою екстракорпоральної детоксикації замість видаленого ультрафільтрату необхідно ввести замінюючий розчин (0,9% NaCl або розчину Рінгера-лактату без іонів калію).

Гемосорбція - екстракорпоральне очищення крові шляхом перфузії її через гранульовані або пластинчаті гемосорбенти. Гемосорбція застосовується при отруєннях ФОС, барбітуратами, атропіном, похідними фенотіазину, пахікарпіном, ацетоном, етиленгліколем, грибами, чотирьоххлористим вуглецем. Використання цієї операції на догоспітальному етапі значно підвищує її ефективність, особливо при отруєнні високотоксичними отрутами. Загальний ефект гемосорбції пов’язаний з видаленням з крові отрути, ендогенних токсичних речовин і покращенням реологічних властивостей крові та мікроциркуляції.

Сорбція - це поглинання молекул газу або розчину (адсорбатів) поверхнею твердого тіла або рідини (сорбентом). Активна (поглинаюча) площа сорбенту досягає 1000 см²/г. В процесі гемосорбції з організму виводяться середньо- та макромолекулярні токсини, що не видаляються при діалізі. Перевагою гемосорбції є також висока швидкість детоксикації.

Після здійснення необхідних обстежень та вирішення питання про проведення хворому гемосорбції в день операції під контролем артеріального тиску переливають 400 мл реополіглюкіну і 200 мл 10% розчину сивороткового альбуміну, а при утрудненні самостійного пиття - 400-600 мл розчину Рінгера або 10% розчину глюкози з інсуліном.

Дана трансфузійна підготовка покращує мікроциркуляцію, зменшує в’язкість крові та ризик «спікання» гранул сорбенту в колонці. За наявності істотної гіпокоагуляції (наприклад, у випадках вираженої печінкової недостатності) реополіглюкін зі схеми підготовки вилучають.

Судинний доступ є важливим елементом гемосорбційної терапії, залежить від вміння лікаря використовувати різноманітні способи підключення апарату до судинної системи хворого.

Якщо лікар добре володіє технікою катетеризації судин за Сельдінгером, багаторазові підключення гемосорбційної системи не спричиняють затруднения.

Для премедикації використовують 1 мл 2% розчину промедолу та 1 мл 1% розчину димедролу.

За 5-10 хв до початку гемоперфузії хворому вводять гепарин в дозі, що залежить від показників коагулограми, з розрахунку 150— 200 ОД/кг маси тіла хворого. Показником для додаткового Введення Гепарину є зростання опору колонки. При виникненні кровотечі надлишок гепарину нейтралізують протаміну сульфатом (1 мг протаміну сульфату на 100 ОД гепарину).

Гемосорбцію, як правило, проводять в палаті інтенсивної терапії або в спеціально обладнаних операційних, де повинен бути повний набір реанімаційних засобів і препаратів, необхідних для підтримки діяльності серця, управління гемодинамікою.

За відсутності апаратури гемосорбцію можна проводити за допомогою перфузійної мінісистеми під артеріовенозним градієнтом тиску. У цьому разі накладається артеріовенозний шунт. При проведенні гемосорбції з використанням сорбентів типу СКН необхідно користуватись перфузійною насадкою з щілинним фільтром для профілактики потрапляння мікрочастин сорбенту в судинне русло потерпілого.

Перед підключенням потерпілого до сорбційної колонки її необхідно відмити від мікрочастин вугілля та пилу, що завжди знаходиться в розчині сорбенту. З цією метою необхідно заздалегідь підготувати 1,5 л стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Промивка сорбенту здійснюється за допомогою роликового насосу, при швидкості перфузії розчину 120-160 мл/хв. В останні 500 мл розчину вводять 500-1000 ОД гепарину.

На початку сеансу гемосорбції швидкість перфузії невелика - 4060 мл/хв; потім її поступово під контролем AT та частоти пульсу доводять до 80-120 мл/хв. При підвищенні тиску в масообміннику та загрозі тромбозу колонки потрібно промити її ізотонічним розчином натрію хлориду з гепарином. Об’єм крові, що перфузується через сорбент, становить в середньому 1-3 ОЦК і здебільшого залежить від загального стану хворого та опору крові в колонці з сорбентом.

Після закінчення гемосорбції колонку з сорбентом відключають від судинного забору крові, і кров із магістралей системи повертають в судинне русло потерпілого.

Гемосорбцію слід надзвичайно обережно застосовувати при отруєнні ФОС, оскільки під час процедури сорбується не тільки токсин, але й холінестераза. Це потребує періодичного введення діпіроксима та ізонітрозина.