Анатомия и физиология человека - И. В. Гайворонский 2011

Функциональная анатомия периферической нервной системы
Спинномозговые нервы

Соответственно количеству сегментов спинного мозга выделяют 31 пару спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Со спинным мозгом каждый нерв связан передним и задним корешками. Задний корешок — чувствительный, передний — содержит двигательные и симпатические волокна. Практически в месте соединения корешков расположен чувствительный узел спинномозгового нерва, лежащий в межпозвоночном отверстии. Он представляет собой скопление тел чувствительных нейронов.

На небольшом удалении от места образования спинномозговые нервы делятся на ветви (рис. 15.5). Менингеальная ветвь состоит из чувствительных и симпатических волокон. Сразу же после отхождения от спинномозгового нерва она возвращается в межпозвоночное отверстие и обеспечивает иннервацию оболочек спинного мозга и их сосудов. Задняя и передняя ветви являются смешанными по составу волокон (чувствительные, двигательные и симпатические). Они иннервируют кожу и мышцы в области туловища и конечностей: задние ветви — область спины, частично шеи, задней поверхности таза; передние — переднюю поверхность шеи, туловища, конечности. Передние ветви участвуют в формировании шейного, поясничного и крестцового сплетений. Кроме того, от спинномозговых нервов с 8 шейного по 3 поясничный сегменты отходит белая соединительная ветвь, которая заканчивается в узлах симпатического ствола. От этих узлов в ствол каждого спинномозгового нерва возвращается серая соединительная ветвь. Она состоит из симпатических волокон, которые затем попадают в состав менингеальной, передней и задней ветвей.

Рис. 15.5. Ветви спинномозгового нерва:

1 — задний корешок спинномозгового нерва; 2 — чувствительный узел спинномозгового нерва; 3 — менингеальная ветвь; 4 — задняя ветвь; 5 — передняя ветвь; 6 — соединительная ветвь; 7 — узел симпатического ствола; 8 — передний корешок спинномозгового нерва

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов, которые соединяются между собой дугообразными петлями. Оно имеет связи с добавочным и подъязычным нервами, а также симпатическим стволом.

По составу волокон выделяют двигательные, чувствительные и смешанные ветви шейного сплетения. Мышечные (двигательные) ветви иннервируют глубокие мышцы шеи, мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости и подбородочно-подъязычную мышцу. Чувствительные ветви (поперечный нерв шеи, надключичные, малый затылочный и большой ушной нервы) обеспечивают иннервацию кожи надключичной области, шеи и мочки уха (см. рис. 15.3). Смешанной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв, n. phrenicus, который проходит в грудную полость и иннервирует диафрагму, отдает чувствительные ветви к перикарду, плевре и брюшине, выстилающей диафрагму.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями 5 — 8 шейных и частично I грудного спинномозговых нервов. В надключичной области оно представлено тремя пучками, окружающими подмышечную артерию: медиальным, латеральным и задним (рис. 15.6).

В плечевом сплетении выделяют надключичную и подключичную части. Ветви надключичной части отходят от трех указанных пучков и обеспечивают иннервацию мышц плечевого пояса, груди и спины: дорсальный нерв лопатки иннервирует мышцу, поднимающую лопатку и ромбовидные мышцы; надлопаточный нерв проходит в области вырезки лопатки к над- и подостной мышцам; подлопаточный нерв — одноименную и большую круглую мышцы; длинный грудной нерв — переднюю зубчатую мышцу; грудные нервы — одноименные мышцы; грудоспинной нерв — широчайшую мышцу спины.

Рис. 15.6. Плечевое сплетение:

1 — медиальный пучок; 2 — медиальный кожный нерв предплечья; 3 — латеральный корешок срединного нерва; 4 — медиальный корешок срединного нерва; 5, 8 — срединный нерв; 6 — мышечно-кожный нерв; 7 — локтевой нерв; 9 — мышечные ветви мышечно-кожного нерва; 10 — плечевая артерия; 11 — латеральный кожный нерв предплечья; 12 — задний кожный нерв предплечья; 13 — лучевой нерв; 14 — задний кожный нерв плеча; 15 — ветви подмышечного нерва; 16 — латеральный пучок; 17 — подмышечная артерия

Подключичная часть представлена продолжением трех указанных пучков. На плече из медиального пучка берут начало медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из латерального пучка выходят мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва. Из заднего пучка начинаются подмышечный и лучевой нервы.

Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна. Он иннервирует кожу соответствующей области и подмышечной ямки.

Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, имеет такой же состав волокон и иннервирует кожу передней и медиальной поверхностей предплечья.

Локтевой нерв, n. ulnaris, — смешанный, на предплечье сопровождает одноименные артерию и вены (рис. 15.7). Иннервирует капсулу локтевого сустава, локтевой сгибатель запястья, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев. На кисти его ветви иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев, на ладонной поверхности — V и локтевой стороны IV пальцев (поверхностная ветвь), все мышцы гипотенара, все межкостные, III и IV червеобразные мышцы, некоторые мышцы тенара (глубокая ветвь).

Срединный нерв, n. medianus — смешанный, формируется из медиального и латерального корешков одноименных пучков плечевого сплетения. На плече он проходит в составе сосудисто-нервного пучка и ветвей не отдает. Он принимает участие в иннервации локтевого сустава, отдает ветви к большинству мышц передней группы предплечья. Его самая крупная ветвь (передний межкостный нерв) иннервирует лучезапястный сустав, глубокие мышцы передней группы предплечья. Затем он проходит на кисть и иннервирует большую часть мышц тенара; I, II червеобразные мышцы — его глубокая ветвь; кожу ладонной поверхности кисти — соответственно I, II, III, латеральной половины IV пальцев — его поверхностная ветвь.

Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, смешанный, начинается из латерального пучка плечевого сплетения. Иннервирует мышцы-сгибатели плеча и кожу латеральной поверхности предплечья.

Подмышечный нерв, n. axillaris, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения. Проходит через четырехстороннее отверстие, огибая хирургическую шейку плечевой кости. Дает мышечные ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, иннервирует капсулу плечевого сустава, кожу заднелатеральной области плеча в ее верхнем отделе.

Рис. 15.7. Нервы предплечья и кисти:

1 — плечевая артерия; 2 — локтевой нерв; 3 — локтевая артерия; 4 — глубокая ветвь локтевого нерва; 5 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 6 — срединный нерв; 7 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 8 — лучевая артерия; 9 — круглый пронатор; 10 — глубокая ветвь лучевого нерва; 11 — лучевой нерв

Лучевой нерв, n. radialis, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения. На плече проходит сначала вместе с плечевой артерией, а затем сопровождает в плечемышечном канале глубокую артерию плеча. На плече разделяется на двигательные ветви, идущие к мышцам-разгибателям, чувствительные — к коже заднелатеральной поверхности плеча. На предплечье его ветви иннервируют все мышцы-разгибатели, плечелучевую мышцу, обеспечивают чувствительную иннервацию кожи задней поверхности предплечья. На кисти он не отдает двигательных ветвей, а иннервирует кожу тыльной поверхности кисти соответственно I, II и латеральной половины III пальцев.

Таким образом, плечевое сплетение обеспечивает иннервацию мышц плечевого пояса, кожи и мышц свободной верхней конечности, некоторых мышц груди и спины.

Передние ветви грудных спинномозговых нервов проходят в межреберных промежутках. Они называются межреберными нервами, nn. intercostales. Передняя ветвь 12 грудного нерва расположена под ребром и называется подреберным нервом. Межреберные нервы входят в состав сосудисто-нервного пучка межреберья. Шесть верхних межреберных нервов доходят до грудины и их конечные ветви разветвляются в коже передней грудной стенки. Пять нижних межреберных нервов и подреберный нерв переходят на переднюю брюшную стенку. Перечисленные нервы обеспечивают чувствительную иннервацию кожи груди и живота, разделяются на двигательные ветви, к собственным мышцам груди и мышцам живота. У женщин 3—4 межреберные нервы обеспечивают иннервацию молочной железы.

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями 12 грудного, 1—4 поясничных спинномозговых нервов. Оно расположено в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы (рис. 15.8). К этим мышцам направляются двигательные ветви. Из поясничного сплетения выходят следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошнопаховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный. Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы обеспечивают иннервацию мышц и кожи живота. Последний иннервирует и кожу наружных половых органов. Бедренно-половой нерв за счет половой ветви иннервирует мышцу, поднимающую яичко, бедренная ветвь иннервирует кожу бедра под паховой связкой. Латеральный кожный нерв бедра обеспечивает чувствительную иннервацию одноименной поверхности кожи бедра. Запирательный нерв, n. obturatorius, в малом тазу располагается рядом с одноименными артерией и веной. В составе сосудисто-нервного пучка он проходит через запирательный канал и иннервирует мышцы медиальной группы бедра и кожу медиальной поверхности бедра. Бедренный нерв, n. femoralis, — самый крупный нерв поясничного сплетения. Из малого таза на бедро он выходит через мышечную лакуну и разделяется на множество ветвей, большая часть которых направляется к мышцам передней группы бедра и коже передней поверхности бедра. Его крупная ветвь — подкожный нерв — проходит вместе с большой подкожной веной и иннервирует кожу медиальной поверхности коленного сустава, голени и стопы.

Рис. 15.8. Поясничное сплетение:

1 — нижняя полая вена; 2 — пищевод; 3 — аорта; 4 — большой внутренностный нерв; 5 — малый внутренностный нерв; 6 — подреберный нерв; 7 — подвздошноподчревный нерв; 8 — подвздошно-паховый нерв; 9 — латеральный кожный нерв бедра; 10 — запирательный нерв; 11 — мышечные ветви бедренного нерва; 12 — пояснично-крестцовый ствол; 13 — бедренный нерв; 14 — крестцовый отдел симпатического ствола; 15 — крестцовое сплетение; 16 — подвздошно-поясничная мышца; 17 — бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 18 — половая ветвь бедренно-полового нерва; 19 — большая поясничная мышца; 20 — малая поясничная мышца; 21 — бедренно-половой нерв

Рис. 15.9. Нервы ягодичной области и бедра (вид сзади):

1 — верхний ягодичный нерв; 2 — верхняя ягодичная артерия; 3 — задний кожный нерв бедра; 4 — седалищный нерв; 5 — двигательная ветвь; 6 — двуглавая мышца бедра; 7 — большеберцовый нерв; 8 — общий малоберцовый нерв; 9 — латеральный кожный нерв икры; 10 — медиальный кожный нерв икры; 11 — полуперепончатая мышца; 12, 14 — нижние нервы ягодиц; 13 — нижний ягодичный нерв

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, образовано передними ветвями S поясничного, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Оно расположено на передней поверхности грушевидной мышцы и выходит из малого таза через большое седалищное отверстие.

Ветви крестцового сплетения можно разделить на чувствительные, двигательные и смешанные. Двигательные ветви иннервируют большинство мышц таза. Самыми крупными из них являются верхний и нижний ягодичные нервы. Чувствительная ветвь — задний кожный нерв бедра (рис. 15.9), который иннервирует заднюю поверхность кожи бедра, а также кожу ягодичной области за счет нижних нервов ягодиц.

Верхние и средние нервы ягодиц — производные задних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.

Смешанные ветви представлены половым и седалищным нервами. Половой нерв, n. pudendus, выходит из подгрушевидного отверстия и направляется в седалищно-прямокишечную ямку. Он иннервирует мышцы и кожу промежности, а также кожу наружных половых органов.

От крестцового сплетения берет начало самый крупный нервный ствол — седалищный нерв, n. ischiadicus. На бедре он расположен в задней группе мышц бедра, которые и иннервирует. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв проходит через голено-подколенный канал (рис. 15.10) и заканчивается медиальным и латеральным подошвенными нервами. Он отдает двигательные ветви к мышцам задней группы голени, иннервирует коленный и голеностопный суставы. Медиальный и латеральный подошвенные нервы иннервируют мышцы и кожу подошвы.

Общий малоберцовый нерв входит в верхний мышечно-малоберцовый канал, где делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв обеспечивает иннервацию мышц передней группы голени, тыла стопы, голеностопный сустав и кожу первого межпальцевого промежутка на стопе. Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует мышцы латеральной группы голени и кожу тыла стопы.

Рис. 15.10. Нервы голени (вид сзади):

1 — седалищный нерв; 2 — общий малоберцовый нерв; 3 — латеральный кожный нерв икры; 4 — большеберцовый нерв; 5 — медиальный кожный нерв икры

В области подколенной ямки от большеберцового и общего малоберцового нервов отходят соответственно медиальный и латеральный кожные нервы икры, которые в нижней части голени соединяются, формируя икроножный нерв. Они обеспечивают чувствительную иннервацию кожи задней поверхности голени и латерального края стопы.