Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Сучасні підходи до лікування окремих патологічних станів, пов'язаних із ураженням нирок
Дієтотерапія при захворюваннях нирок

При розгляді цього питання акцент, з нашої точки зору, слід змістити на дієтотерапію пацієнтів із ХНН. Останнє аргументується тим, що виникнення ХНН на заключній стадії розвитку різноманітних захворювань нирок характеризується схожістю клінічної симптоматики та єдиними підходами до дієтотерапії, у той час як Лікування гострого ГН, НС, ГНН завжди проводять у стаціонарних умовах. Тим не менше подамо і основні принципи дієтотерапії при гострому і хронічному ГН і без порушення азотовидільної функції нирок.

Принцип дієти при гострому ГН - обмеження кухонної солі та рідини за достатнього калоражу та вмісту вітамінів. При набряках, особливо у період їх наростання, вживання кухонної солі обмежують до 0,2-0,3 г/добу. Доцільно рекомендувати будь-яку безнатрієву дієту, наприклад, рисову, фруктово-рисову, фруктово-овочеву, картопляну (співвідношення калію та натрію в них складає приблизно 20:1). У подальшому вміст кухонної солі в їжі та кількість рідини визначають величиною діурезу, рівнем АТ, наявністю набряків та ступенем гідрофільності тканин, хоча загалом кількість хлористого натрію в дієті обмежують протягом 2-3, а то і більше місяців. При цьому слід мати на увазі, що тривале обмеження хлористого натрію в їжі може призвести до розвитку важких побічних проявів, наприклад, хлоропривної азотемії. Тому таким пацієнтам рекомендують проводити так звані «зигзаги», тобто періодично збільшувати на короткий термін кількість солі у харчовому раціоні. У період розширення дієти застосовують картопляно-яблучно-жировий стіл - 1,52 кг вареної, смаженої або печеної картоплі, 75 г вимоченого у воді вершкового масла, 500 г добре посолоджених яблук (М.Н. Тумановский и соавт., 1963). Сечогінною дією володіють кабачки, буряки, листя салату, кавуни, гарбузи, дині, виноград, банани. У раціон вводять також рослинну олію, варену і смажену цибулю, перець, гірчицю, петрушку, сухий кріп, журавлину, кмін (Є.М. Нейко, 2000); обмеження білка (до 0,4-0,5 г/кг маси тіла/добу) застосовують лише при гіперазотемії, однак натепер все частіше з’являються рекомендації щодо доцільності обмеження білка до 0,8 г/кг маси тіла/добу навіть за збереженої азотовидільної функції нирок (Л. Пыриг, 2001).

Дієтотерапія при хронічному ГН має своїм завданням змінити на краще перебіг захворювання в цілому. Обмеження або надлишок тих чи інших харчових інгредієнтів у дієті лімітуються функціональним станом нирок, хоча принцип повноцінності Харчування повинен бути стрижневим за будь-яких обставин.

За збереженої функції нирок у меню пацієнтів із хронічним ГН, окрім каш, соків, включають нежирні сорти м’яса, рибу, молоко, яйця, рис, олію, мед, сметану, продукти рослинного походження, які багаті на Вітаміни С і Р (лимони, шипшина, чорна смородина). Доцільним вважають проведення розвантажувальних днів: цукрових (150-200 г цукру на 2 склянки води, можна з фруктовим (ягідним) соком або з лимоном; овочевих (1,5 кг різних овочів у вигляді салатів без солі, заправлених невеликою кількістю сметани, олії чи варення), кавунних (1,5 кг зрілого кавуна поділяють на 5 порцій), фруктових або ягідних (1,5 кг однакових фруктів або ягід поділяють на 5 порцій, на кожну порцію додають 15 г цукру), компотних (компот готують із 1,5 кг сирих фруктів чи ягід або 250 г сушених фруктів, додають 100 г цукру, 4 склянки води, суміш поділяють на 6 порцій).

Особливо важливого значення надають дієті при ХНН.

Головний принцип дієти - обмеження у харчовому раціоні білка. Такий принцип тривалий час застосовувався майже емпірично. Зацікавленість дослідників значно зросла після аргументованого повідомлення S. Giovanetti et al. (1964) про високу ефективність при ХНН дієти з різко обмеженим добовим вживанням білка (2425 г/добу) і калоражем у межах 2500 ккал/добу навіть при значному зниженні рівня КФ (до 10 мл/хв). Труднощі з організацією такої дієти пов’язані, перш за все, з необхідністю виключення продуктів, які містять рослинний білок - хліб, картопля, каші. Крім цього, для забезпечення калорійності слід вживати велику кількість солодощів та жирів (джему, меду, вершкового масла, олії). Однак принцип дієти Джованетті отримав значне поширення, і пізніше з’явилися публікації про її модифікації з урахуванням національних особливостей проживання пацієнтів.

Вкажемо, наприклад, на варіант дієти, розроблений у клініці А.Я. Ярошевського (1971): пацієнти щоденно отримують 100 г вершкового масла, 100 г цукру і сметани, 50 г сухого виноградного вина, 50-100 г меду або варення, варене яйце, свіжі овочі та фрукти, 1 г метіоніну. Калорійність такого раціону становить 25002700 ккал/добу, він містить 18-24 г білків, 110-115 г жирів, 350-400 г вуглеводів, 0,6 г натрію, 2,5 г калію, незамінні амінокислоти. Замість хліба у меню включають «хлібинки», випечені з крохмалю, рисової муки з додаванням сметани. Із раціону виключають м’ясні та рибні продукти, з метою обмеження надходження в Організм фосфору забороняють вживання бобових, горіхів, какао. Для покращення смакових якостей додають прянощі (лаврове листя, корицю). Зазначимо, що поради щодо включення в дієту легкозасвоюваного алкоголю зустрічаються і в інших рекомендаціях (Ch. Waterhouse, 1992) - збереження власного білка за рахунок калорійності, діуретичної та антиоксидантної дій алкоголю.

Наводимо інші варіанти малобілкової дієти.

Варіант 1. Сніданок - каша манна (200 г), молоко (50 г), цукор (10 г), масло вершкове (10 г), варення (мед, 50 г). Другий сніданок - яйце (1 шт.), сметана (100 г). Обід - вегетаріанский борщ (300 г), цукор (2 г), масло вершкове (10 г), сметана (20 г), картопля відварена (50 г), томати (20 г), цибуля (20 г), морква, буряк, капуста (50 г), вермішель (50 г), кисіль зі свіжих яблук (200 г). Вечеря - смажена картопля (200 г).

Варіант 2. Сніданок - відварена картопля (200 г), чай з цукром (10 г). Другий сніданок - яйце (1 шт.), сметана (100 г). Обід - суп перловий (300 г), тушкована капуста (300 г), кисіль із яблук ( 300 г). Вечеря - вінегрет (300 г), чай із цукром, мед, варення (50 г).

Варіант 3. Сніданок - картопляне пюре (300 г), чай із цукром. Другий сніданок - яйце (1 шт.), сметана (100 г). Обід - вегетаріанский борщ (300 г), відварена картопля (200 г), кисіль із яблук (200 г). Вечеря - гречана каша (70 г), чай із цукром, мед, варення (50 г).

Варіант 4. Сніданок - гречана каша (50 г), чай із лимоном (цукру - 20 г). Другий сніданок - морквяні котлети зі сметаною (моркви - 300 г, масла - 20 г, олії - 20 г, крохмалю - 20 г, сметани - 20 г), яйце (1 шт.), мед -100 г. Обід - суп рисовий (рису - 20 г, картоплі - 100 г, томату - 10 г, масла - 10 г), овочева печеня (картоплі - 300 г, капусти - 200 г, моркви - 20 г, цибулі - 10 г, масла - 20 г), яйце (1 шт), компот із фруктів (фруктів - 100 г, цукру - 30 г). Вечеря - манна каша (крупи манної - 30 г, цукру - 20 г, масла - 20 г), сік фруктовий - 200 г.

Варіант 5. Сніданок - рисова каша з маслом (рису - 40 г, масла - 20 г, цукру - 20 г), чай із варенням або медом (100 г). Другий сніданок - картопля смажена (картоплі - 300 г, масла - 20 г, олії - 20 г), яйце (1 шт.), чай (цукру - 30 г), фрукти (200 г). Обід - борщ буряковий (буряків - 150 г, картоплі - 100 г, моркви - 20 г), капустяні котлети (капусти - 200 г, крохмалю - 20 г, масла - 20 г, цибулі - 10 г, сметани - 30 г), яйце (1 шт), морс фруктовий (фруктів - 100 г). Вечеря - гречана каша (крупи гречаної - 50 г, масла - 20 г), чай (цукру - 30 г).

Рекомендують застосування спеціального безбілкового хліба, штучного саго, безбілкової вермішелі. Окремі фірми випускають безбілковий хліб та напівфабрикати для домашнього приготування («Апротен», Італія; харчова суміш «Сурвімед ренал», ФРН). Корисно також збагачувати малобілкову дієту риб’ячим жиром (W.F. Clark et al., 1993).

У клініці Українського інституту урології та нефрології (А.П. Пелещук, 1983; Т.Д. Никула, 1983, 2001) розроблені два варіанти малобілкової дієти зі збалансованим амінокислотним складом - стіл № 7А (21 г білка/добу) та стіл № 7Б (40 г білка/добу), у яких використовують страви української національної кухні та спеціальні продукти. При цьому використовують рослинні жири і продукти, багаті на пектин (буряк, морква, яблука, груші, мармелад), до яких у невеликій кількості додають приправи та спеції (слабкий розчин оцту, цибулю, кмін, мускатний горіх, аніс, ванілін, перець, гірчицю, хрін, лимонну кислоту).

У цих дієтах кількість білка обмежена відповідно до 20-40 г/добу; кількість жирів складає 85-99 г/добу, вуглеводів - 326-346 г/добу. Енергетична цінність такого добового раціону складає 2191-2337 ккал при достатньому забезпеченні організму незамінними амінокислотами (валіном, гістидином, ізолейцином, лейцином, лізином, метіоніном, треоніном, триптофаном, фенілаланіном), мінералами (натрієм, калієм, кальцієм, магнієм, фосфором, залізом) і вітамінами (бета-каротином, вітамінами А, В₁, В₂, PP, С).

В Інституті харчування РФ розроблені ще окремі варіанти таких дієт (7P та 7В), які загалом теж характеризуються високою енергетичною цінністю, а також достатнім вмістом поліненасичених жирних кислот і пектинових речовин. Детальний опис цих дієт, а також дієти пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі (7Г), наведено в монографії т.д. Никули (2001).

Широкого розповсюдження набула так звана картопляно-яєчна дієта, запропонована R. Kluthe et al. (1967). Аргументом для її застосування стали отримані авторами дані про те, що раціональне поєднання у дієті тваринного і рослинного білків сприяє консервації азоту в тканинах організму за умови мінімального надходження ззовні азотовмісних продуктів.

М.Я. Ратнер и соавт. (1987) запропонували один із варіантів такої дієти: сніданок - рисова каша, компот із яблук, обід - буряковий борщ, картопляні оладки, молочна сироватка, другий обід - кекс із крохмалю та чай, вечеря - яєшня з салом, апельсини.

Лікування дієтою слід починати ще на доазотемічній стадіїї ХНН. При рівні КФ в межах 40 мл/хв вміст білка повинен складати 40-60 г/добу. Таке помірне зниження добового раціону білка не призводить до виснаження пацієнта, однак зменшує навантаження на нирки. При КФ, яка досягає 20-30 мл/хв, кількість білка у добовому раціоні зменшують до 30-40 г.

Л.А. Пиріг і співавт. (2001) наводять такий розрахунок: за величин КФ у межах 50-70 мл/хв пацієнт отримує 1 г білка/кг маси тіла/добу, 10-40 мл/хв - 0,5-0,6 г білка/кг маси тіла/добу, 5-10 мл/хв - 0,3-0,4 г білка/кг маси тіла/добу.

Дієти зі значно обмеженим вмістом білка (до 25 г/добу) особливо ефективні при початковій або помірно вираженій ХНН (при рівні креатиніну крові в межах 0,27-0,62 ммоль/л). Однак їх тривале застосування супроводжується розвитком негативного азотистого балансу, ацидозом, гіпернатріємією, тому в подальшому вміст білка у добовому раціоні повинен становити не менше 0,6 г/кг маси тіла/добу з приблизно однаковим поділом між тваринним і рослинним. Низькобілкову дієту не призначають при рівні КФ, який нижчий за 4 мл/хв, креатинінемії понад 0,7 ммоль/л, вираженій диспепсії, частому блюванні, геморагічному діатезі, важкій серцевій недостатності, резистентній до ліків АГ, обструкції сечовивідних шляхів.

Накінець зазначимо, що оптимальні рівні надходження білка в організм при ХНН до кінця не визначені, незважаючи на більш ніж 50-річну історію вивчення цього питання (А.Г. Кучер, 1997; B. Cianciaruso et al., 1995).

Для полегшення розрахунків при складанні меню малобілкової дієти наводимо кількість поширених харчових продуктів тваринного походження (у грамах), яка відповідає 1 білковій одиниці (7 г біологічно повноцінного білка), а також вміст білка (у грамах) у продуктах рослинного походження (за А.П. Пелещуком, 1983).

1 білкова одиниця міститься в 1 яйці, 2 яєчних жовтках, 50 г жирної свинини, 40 г свинини середньої жирності, 55 г жареної свинячої ковбаси, 35 г телятини, 40 г качиного м’яса, 35 г гусячого м’яса, 35 г нежирної річкової риби, 230 г молока, 55 г сиру, 35 г шинки, 30 г копчених оселедців, 30 г сардин у маслі, 50 г плавленого сиру. У 100 г чорного хліба міститься 3 г білка, 150 г овочів - 1-2 г, 100 г зеленого салату - 1 г, 150 г картоплі - 3 г, 50 г рису - 3,5 г, 50 г тіста - 6,5 г, 100 г пшеничної муки - 12,1 г, 100 г безбілкового хліба - 0,6-0,8 г, 100 г безбілкової муки - 3,8 г, 100 г безбілкової манної крупи - 3,5 г. Такі продукти, як вершкове масло (рослинна олія), маргарин, смалець, безбілковий хліб, безбілкові манна крупа та борошно, цукор, мед, фруктова карамель призначають без обмеження. Ефективність такої дієти підвищується при додаванні до неї 1-1,5 г гістидину, 0,3 г заліза на добу.

Дієтотерапію з обмеженням білка доповнюють парентеральним введенням альбуміну. У цьому плані слід вказати на доцільність застосування нового плазмозамінника - лактопротеїну, створеного у Львівському НДІ патології крові і трансфузійної медицини. Його склад наступний: альбумін - 50 г, розчин натрію лактату 7 % - 312 г, натрію хлориду - 8 г, кальцію хлориду - 0,1 г, калію хлориду - 0,075 г, натрію гідрокарбонату - 0,1 г, глюкоза - 50 г, натрію каприлату - 3 г, води для ін’єкцій - до 1 літра. За даними В.В. Орлика (1999), застосування лактопротеїну в комплексному лікуванні нефрологічних пацієнтів із вираженими проявами ХНН сприяло стабілізації гемодинаміки, усуненню проявів уремічної інтоксикації, ліпопротеїнемії, метаболічного ацидозу, водно-електролітних порушень.

Малобілкова дієта може бути з успіхом доповнена біологічно активним додатком - пшеничним зародком. Останній призначають по 1 столовій ложці 2-3 рази на день до їжі, запиваючи водою або соком (Т.Д. Никула, 2001).

Одним із варіантів дієти з обмеженням білка може бути додавання до малобілкового раціону соєвого ізоляту (Supro-760) із розрахунку 0,3 г соєвого ізоляту/кг маси тіла/добу (С.И. Рябов и соавт., 1998, 2000). Таке поєднання є раціональним із кількох точок зору - соєвий ізолят як повноцінний білок (у 100 г ізоляту - 90 г білка) містить у собі всі незамінні амінокислоти і залізо, причому з мінімальним вмістом небажаних інгредієнтів - калію, натрію, фосфору. Крім цього, соєвий білок як рослинний продукт зменшує явища метаболічного ацидозу, стимулює гемопоез.

Виділяють гемодинамічні та негемодинамічні ефекти малобілкової дієти. До гемодинамічних ефектів відносять протидію надмірній дилатації аферентної артеріоли та дилатацію еферентної артеріоли; до негемодинамічних - зниження ПУ і гемосидерозу канальців, пригнічення процесів перекисного окиснення ліпідів, зниження продукції паратиреоїдного гормону, зменшення перевантаження ниркових канальців кальцієм і фосфором, зниження продукції амонію, нормалізація балансу між синтезом і деградацією білка (С.И. Рябов и соавт., 1999).

Загалом вкажемо, що низькобілкова дієта входить в одну із груп клініко- експериментальних підходів, метою яких є сповільнення темпу прогресування ХНН і які активно розробляють сьогодні (схема 4, G.A. Muller, 1996).

Подальша зацікавленість малобілковими дієтами зросла у зв’язку зі спробами застосування харчових додатків у вигляді есенціальних амінокислот (L-лейцин, L-ізолейцин, L-лізин, L-метіонін, L-фенілаланін, L-треонін, L-Триптофан, L-валін, L-Тирозин, гістидин) per se або ще краще - у вигляді їхніх кетогруп (M. Walser et al., 1973, 1987).

За даними M. Walser et al. (1987), використання амінокислот при ХНН сприяє відновленню нормального азотистого балансу за їх одночасної анаболічної дії. Серед препаратів цього напрямку вкажемо на «Кетостерил» (ФРН), у якому кетокислоти та метіонін присутні у вигляді кальцієвих солей, що служить додатковим джерелом кальцію і дає фосфатозв’язуючий ефект. Використання дієт із включенням амінокислот супроводжується ще одним клінічно важливим ефектом - зменшенням проявів гіперфосфатемії - цього важливого фактора прогресування ХНН. Таким чином, поряд із нефропротекторним ефектом, така дієта попереджує розвиток вторинного гіперпаратиреозу з його негативним впливом на кальцієвий обмін (Ж.Д. Семидоцька та співавт., 1999; G. Barsotti et al., 1996).

Дорослим кетостерил призначають по 12-20 таблеток на добу, дітям - по 1 таблетці/кг маси тіла/добу протягом 3-8 місяців.

Підхід до покращання якості життя пацієнтів із ХНН за рахунок урізноманітнення дієти з одночасним використанням амінокислот і мінімальної кількості азотовмісних речовин отримав назву шведської дієти (J. Bergstrom, 1984; M. Walser et al., 1997).

Після переводу пацієнтів на стандартний програмний гемодіаліз (12-15 год/тиждень) вміст білка в дієті збільшують до 1-1,2 г/кг маси тіла/добу, загальну калорійність - до 35 ккал/кг маси тіла/добу (Н.Л. Лифшиц и соавт., 1999). При цьому обмежують вживання фосфатів, картоплі (її двічі виварюють, воду після першого кип’ятіння зливають), фруктів.

Наводимо варіанти дієти для діалізних пацієнтів.

Варіант 1. Сніданок - яйце (1 шт.), рисова каша (60,0), мед, чай з цукром. Обід - вегетаріанский борщ (300,0), риба смажена з картопляним пюре (150,0), яблука. Вечеря - картопляне пюре (300,0), овочевий салат (200,0), молоко (200,0).

Варіант 2. Сніданок - яйце (1 шт.), гречана каша (60,0), варення, чай. Обід - суп вермішелевий (300,0), тушкована картопля з м’ясом (150,0), яблука. Вечеря - овочевий салат (200,0), сливовий сік (200,0).

Варіант 3. Сніданок - яйце (1 шт.), каша манна (200,0), сметана (100,0). Обід - вегетаріанский борщ (300,0), плов (200,0), компот із яблук. Вечеря - картопляне пюре (200,0), овочевий салат (200,0), молоко (200,0).

Після трансплантації нирки в дієті обмежують лише жири тваринного походження (кількість таких жирів не повинна перевищувати 40-50 г/добу) і легкозасвоювані Вуглеводи. Одначасно збільшують вміст ліпотропних речовин і пектинів.

Призначення лікарських трав у комплексному лікуванні вказаних захворювань вимагає строго індивідуального підходу з детальним аналізом клінічної ситуації. Основи фітотерапії частково викладені нами у різних розділах при розгляді питань лікування тих або інших захворювань. Тим не менше, прихильникам цього методу рекомендуємо джерела, у яких питання фітотерапії захворювань нирок викладені рунтовно та аргументовано (Д. Иорданов и соавт., 1972; Асп. Бойчинов, 1972; М.О. Гарбарець, В.Г. Западнюк, 1982; Ф.І. Мамчур, 1984; Л.Г. Дудченко и соавт., 1986; А.А. Крылов и соавт., 1992; И.С. Чекман, В.С. Даниленко, 1992, Є.С. Товстуха, 1994; С.М. Дроговоз, 1995; Є.М. Нейко, 2000; Т.Д. Никула, 2001).