Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Зміни в організмі жінки під час вагітності
Водно-солевий обмін

Перебудова функцій організму вагітної для подальшого нормального розвитку плода, призводить до змін діяльності як екстраренальних (гормональних та гемодинамічних) механізмів регуляції волюмо-осматичного гомеостазу, так і механізмів діяльності нирок.

В першому триместрі вагітності, порівняно з показниками у не вагітних жінок, спостерігається збільшення діурезу і натрійурезу за рахунок підвищення швидкості клубочкової фільтрації і зниження канальцевої реабсорбції води та натрію. Збільшення клубочкової фільтрації виникає через наростання ниркового плазмо- і кровообігу в результаті зменшення загального опору ниркових судин.

Рівень альдостерону в плазмі крові у здорових жінок в першому триместрі вагітності підвищується. Враховуючи те, що альдостерон збільшує канальцеву реабсорбцію натрію, ми стикаємося з парадоксальною реакцією: на фоні підвищення рівня альдостерону збільшується екскреція натрію. Цей факт пояснюється значним зростанням вмісту антагоніста альдостерону - натрійуретичного гормону - в сечі обстежених жінок. Натрійуретичний гормон - це гормон пептидної природи, що синтезується кардіоміоцитами правого передсердя у відповідь на зростання об’єму крові і підвищення тиску в порожнині цього передсердя. Він має здатність пригнічувати реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях нирок, що і призводить до підвищення його екскреції з сечею.

У відповідь на втрату натрію зменшується осмолярність плазми крові вагітної. Щоб попередити подальше наростання гіпоосмолярності крові, відповідні регуляторні системи обмежують вироблення вазопресину.

Сукупність усіх цих факторів призводить до збільшення виведення води і натрію з сечею в перший триместр вагітності. В результаті, дещо зменшується об’єм позаклітинної рідини, в основному, за рахунок зниження об’єму циркулюючої крові.

У другому триместрі вагітності, порівняно із показниками в першому триместрі, має місце зменшення діурезу і натрійурезу за рахунок деякого зниження клубочкової фільтрації води і натрію, і помірного збільшення їх реабсорбції в канальцях нирок. Нирковий Кровообіг залишається підвищеним і зменшення швидкості клубочкової фільтрації зумовлене зниженням опору ниркових судин, що відводять Кров від клубочків нирок.

Підвищення канальцевої реабсорбції натрію в другому триместрі вагітності зумовлене зміною балансу альдостерону і натрійуретичного гормону на користь альдостерону. Так, рівень альдостерону в плазмі крові в цей період порівняно не змінюється. В сечі вміст натрійуретичного гормону помітно знижується, порівняно з таким в першому триместрі, і сягає рівня не вагітних жінок.

Збільшення вмісту вазопресину в плазмі крові призводить до підвищення канальцевої реабсорбції води.

За рахунок зменшення клубочкової фільтрації і, головним чином, зростання канальцевої реабсорбції, рідина затримується в організмі і розподіляється між секторами позаклітинного простору (як внутрішньосудинним так і міжклітинним). Гіперволемія та гіпергідратація дозволяє заповнити збільшену ємкість судинного русла, забезпечує підвищення ОЦК і покращує постачання плоду кисню і поживних речовин.

Суттєве зростання об’єму циркулюючої крові призводить до підвищеного венозного повернення крові до серця. Певно, це могло б викликати масивний викид НУГ. Та для вагітної жінки в цьому терміні гестаційного процесу характерна певна інертність волюморегулюючої системи, що пов’язана з пристосуванням волюморецепторів правого передсердя до зростаючого ОЦК.

У третьому триместрі фізіологічної вагітності має місце зниження сечовиділення і екскреції натрію внаслідок подальшого помірного зменшення клубочкової фільтрації і деякого збільшення канальцевої реабсорбції води та натрію. Помірно знижується нирковий плазмо- і кровообіг, що призводить до зменшення швидкості клубочкової фільтрації. Зростання інтенсивності канальцевої реабсорбції води зумовлене підвищенням рівня вазопресину в III триместрі вагітності. А реабсорбція натрію зростає із-за подальшого збільшення рівня альдостерону плазми крові при незмінній концентрації натрійуретичного гормону (в умовах спонтанного діурезу).

У відповідь на об’ємну стимуляцію у вагітних в третьому триместрі на противагу не вагітним жінкам спостерігається лише тенденція до збільшення діурезу і натрійурезу, незважаючи на значний ріст (у відповідь на стимуляцію) концентрації натрійуретичного гормону в плазмі крові. Це пояснюється зниженням чутливості нирок вагітних жінок в третьому триместрі до цього гормону.

Таким чином, особливостями водно-сольового обміну і волюморегуляції при фізіологічній вагітності є, по-перше, накопичення значної кількості рідини в судинному руслі (для збільшення об’єму циркулюючої крові і забезпечення життєдіяльності плода) і, по-друге, інертність системи волюморегуляції, що дозволяє зберегти цей підвищений об’єм в судинному руслі.

Зміни в волюморегуляції тісно пов’язані з гемодинамічними зрушеннями і направлені на підтримання достатньої перфузії органів і тканин.