АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Мышечная система

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Топография фасций и клетчаточных пространств нижней конечности

На нижней конечности виден ряд костных и мышечных ориентиров. Это выпуклость ягодичной области, отделенная от бедер ягодичной складкой, в глубине которой медиально прощупывается седалищный бугор. В верхней части ягодичной области можно определить гребень подвздошной кости. На бедре у худощавых людей спереди видна паховая складка и подвздошно-гребенчатая ямка, где пальпируется бедренная артерия. Отчетливо видны контуры четырехглавой мышцы бедра. В передней коленной области хорошо видны надколенник и по его краям две ямки, прощупываются мыщелки бедренной кости. В задней коленной области определяется подколенная ямка. На передней поверхности голени виден передний гребень большеберцовой кости, на задней контурируется икроножная мышца, которая переходит в ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточной кости. По бокам голеностопного сустава заметны лодыжки — латеральная и медиальная. В норме на внутреннем крае стопы хорошо виден ее свод.

Толщина кожи нижней конечности зависит от функции того или иного сегмента и степени давления, испытываемого кожей. Так, кожа ягодицы, передней области колена, подошвы — толстая. Кожа бедра, задней области колена, голени и тыла стопы — тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка особенно развита в ягодичной области, где она состоит из двух слоев — поверхностного и глубокого. Последний переходит наверху в клетчатку поясничной области, образуя общее жировое тело — пояснично-ягодичную жировую массу. В подкожной клетчатке залегают разветвления ягодичной артерии, вены и нервы. Слабо развитая поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции тела.

Как указано ранее, мышцы таза начинаются на позвоночнике и тазовых костях, поэтому покрывающая их собственная фасция связана с фасциями, выстилающими стенки брюшной полости и таза.

Поясничная фасция (fascia lumbalis), будучи частью внутрибрюшной фасции, покрывает спереди большую поясничную мышцу. Медиальный край фасции прикрепляется к межпозвоночным дискам, выступающим краям тел позвонков и к верхней части крестца. Латеральный край

фасции соединяется с фасцией, покрывающей квадратную мышцу поясницы. От поперечного отростка II поясничного позвонка к телу I поясничного позвонка перекидывается участок фасции, образуя медиальную дугообразную связку (ligamentum arcuatum mediate). Книзу поясничная фасция переходит в подвздошную фасцию.

Подвздошная фасция (fascia Шаса) прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня, дугообразной линии подвздошной кости, подвздошно-лобковому возвышению и к лобковому гребню. Латерально, переходя в поперечную фасцию, подвздошная фасция срастается с задним краем паховой связки. Медиально подвздошная фасция, перекидываясь от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению, утолщается, образуя подвздошно-гребенчатую дугу (arcus iliopectineus), которая разделяет сосудистую и мышечную лакуны. На том уровне, где большая поясничная и подвздошная мышцы объединяются в общую подвздошно-поясничную мышцу, подвздошная фасция переходит в подвздошно-поясничную фасцию. Подвздошно-поясничная фасция (подвздошная фасция) (fascia iliopsoas; fascia Шаса), прикрепляясь к позвоночнику и тазовой кости, образует общее костно-фасциальное ложе для подвздошно-поясничной мышцы.

Плотная ягодичная фасция (fascia glutea), покрывающая снаружи большую ягодичную мышцу, начинается на дорсальной поверхности крестца и на наружной губе подвздошного гребня. Глубокий листок этой фасции отделяет большую ягодичную мышцу от средней и от мышцы-напрягателя широкой фасции бедра. Ягодичная фасция внизу переходит в широкую фасцию бедра.

Две прочные связки, натянутые между крестцом и бугром седалищной кости (крестцово- бугорная) (ligamentum sacrotuberale) и между крестцом и седалищной костью (крестцовоостистая) (ligamentum sacrospinale), вместе с большой седалищной вырезкой ограничивают большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus). Проходящая через это отверстие грушевидная мышца делит отверстие на две части — верхнюю и нижнюю, через которые проходят сосуды и нервы. Через надгрушевидное отверстие из полости таза выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок (верхние ягодичные артерия и нерв). Через это отверстие в полость таза идут одноименные вены. Через подгрушевидное отверстие про ходит нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (нижние ягодичные артерия и нерв, а также одноименные вены), внутренние половые сосуды и нерв, из полости таза выходят седалищный нерв, задний латеральный кожный нерв бедра (проходит по внутреннему краю седалищного нерва) и половой нерв. У нижнего края большой ягодичной мышцы седалищный нерв располагается поверхностно, будучи прикрытым только широкой фасцией бедра.

image41

Рис. 391. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 — Obturator artery; Obturator veins; 2 — Pectineal ligament; 3 — Iliopectineal arch; Tendon; 4 — Iliopectincal bursa; 5 — Femoral петле; 6 —- Iliopsoas; 7 — Inguinal ligament; 8 — Anterior superior iliac spine; 9 — Lateral cutaneous nerve of thigh; Lateral femoral cutaneous nerve; 10 — External oblique; 11 — Genitofemoral nerve, femoral branch; 12 — External oblique; Aponeurosis; 13 — Rectus sheath, anterior layer; 14 — Femoral artery; Femoral vein; 15 — Femoral septum; 16 — Lacunar ligament; 17 — Spermatic cord; 18 — Pubic tubercle; 19 — Pubic symphysis; 20 — Pectineus; 21 — Obturator membrane; 22 — Obturator canal; 23 — Obturator nerve

В пространстве между паховой связкой сверху и тазовой костью внизу и сзади, разделенном подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus), идущей от паховой связки к гребню лобковой кости,.имеется две лакуны: мышечная и сосудистая (рис. 391). В латеральной мышечной лакуне (lacuna musculorum) (Гессельбаха лакуна (1)) проходят подвздошно- поясничная мышца и бедренный нерв. В медиально расположенной сосудистой лакуне (lacuna vasculorum) (Гессельбаха лакуна (2)) проходят бедренная артерия (лежит латерально) и вена (медиально) (Гессельбах Адам (Hesselbach Adam Kaspar, 1788—1856) — немецкий анатом и хирург).

На передней стороне бедра выделяют ряд важных топографических образований. Бедренный треугольник (trigonum femorale — Скарповский треугольник, Скарпы ямка большая) ограничен длинной приводящей мышцей бедра медиально, портняжной мышцей латерально и паховой связкой вверху (Скарпа Антонио (Scarpa Antonio, 1752—1832) — итальянский анатом и хирург). В пределах Скарповского треугольника производят перевязку бедренных сосудов (рис. 392). В верхней части бедренного треугольника между подвздошно-поясничной, длинной приводящей и Гребешковой мышцами расположена Скарпы ямка малая (син.: подвздошно-гребешковая ямка, fossa iliopectinea) — углубление на передней поверхности бедра; основанием ямка направлена к паховой складке, вершиной — вниз; содержит клетчатку, бедренные сосуды, лимфатические узлы.

image42

Рис. 392. Переход наружной подвздошной артерии в бедренную артерию:

1 — Saphenous nerve; 2 Fascia lata; 3 — Deep artery of thigh; 4 — Lateral circumflex femoral artery, descending branch; 5 — Lateral circumflex femoral artery: 6 — Sartorius; 7— Lateral circumflex femoral artery, ascending branch; 8 — Superficial circumflex iliac artery; 9 — Superficial epigastric artery; 10 — Inguinal ligament; 11 — Deep circumflex iliac artery; 12 — Femoral nerve; 13 — Iliacus; 14 — Lateral cutaneous nerve of thigh; Lateral femoral cutaneous nerve; 15 — Iliolumbar artery, iliacus branch; 16 — Lumbar artery [IV]; 17— Psoas major; 18 — External iliac artery; 19 — Common iliac artery; 20 — Inferior vena cava; 21 — Median sacral vein; 22 — Median sacral artery; 23 — Internal iliac vein; 24 — Internal iliac artery; 25 — Rectum; 26 — Ureter; 27 — External iliac vein; 28 — Urinary bladder; 29 — Inferior epigastric artery; 30 — Femoral vein; 31 — Spermatic cord; 32 — Anterior scrotal branches; 33 — Superficial external pudendal artery; 34 — Deep external pudendal artery; 35 — Medial circumflex femoral artery; 36 — Adductor longus; 37— Great saphenous vein; Long saphenous vein; 38 — Femoral artery; 39 — Perforating artery

Книзу бедренный треугольник переходит в переднюю бедренную борозду, ограниченную четырехглавой мышцей бедра (снаружи) и приводящими мышцами (изнутри). В борозде проходят бедренная артерия, вена и подкожный нерв. Борозда книзу превращается в приводящий — Гунтеров канал (куда входят упомянутые сосуды и нерв) (Гунтер Джон (Hunter John, 1728—1793) — английский анатом и хирург). Стенками этого канала (приводящего канала) (canalis adductorius) являются медиальная широкая мышца бедра (латерально), большая приводящая мышца (медиально), портняжная мышца и фасциальная мембрана, натянутая между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра (спереди) (рис. 393). В этой мембране имеется отверстие, через которое из канала под кожу выходят поверхностный нерв бедра и нисходящая коленная артерия. Через нижнее отверстие канала, сформированное сухожилием большой приводящей мышцы и бедренной костью, бедренные сосуды выходят в подколенную ямку.

У верхнего края запирательного отверстия тазовой кости находится запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2—2,5 см. Стенками этого канала являются запирательная борозда лобковой кости (сверху), запирательная мембрана и внутренняя запирательная мышца (снизу). В канале проходят запирательные сосуды и нерв.

Два листка фасции внутренней запирательной мышцы образуют Алькока (Олкока) канал (син.: пудендальный (срамной) канал, canalis pudendalis), в котором проходят внутренние половые сосуды и нервы (Алькок (Олкок) Бенжамин (Alcock Benjamin, род. в 1801 г.) — ирландский хирург и анатом). Продолжением запирательной фасции является Старкова фасция, которая переходит с нижней поверхности внутренней запирательной мышцы на нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход; фасция ограничивает околопростатическую клетчатку малого таза от седалищно-прямокишечной ямки, образуя как бы ее крышу (Старков Арсений Викторович, 1874— 1927 — отечественный анатом).

Толстая, сухожильного строения широкая фасция (fascia lata), окружающая со всех сторон мышцы бедра (рис. 394), проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости, сзади переходит в ягодичную фасцию. В верхней трети передней области бедра в пределах бедренного треугольника широкая фасция бедра состоит из двух пластинок — глубокой и поверхностной. Глубокая пластинка покрывает гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди. Между указанными мышцами расположена подвздошно-гребенчатая борозда (sulcus iliopectineus), к которой прилежат бедренные артерия и вена. Поверхностная пластинка широкой фасции бедра сверху прикрепляется к паховой связке, а ниже покрывает спереди поверхностно лежащие передние мышцы бедра (прямую, портняжные мышцы, приводящие мышцы бедра). В поверхностной пластинке дистальнее паховой связки имеется овальной формы подкожная щель, через которую проходит большая подкожная вена ноги, впадающая в бедренную вену. Подкожная щель закрыта решетчатой фасцией (fascia cribrosa) — Гессельбаха фасция, в которой имеются многочисленные отверстия для прохождения сосудов и нервов. Латерально решетчатая фасция ограничена серповидным краем (margo falciformis) — Бернса связка (син.: Гея связка) широкой фасции (Берне Аллан (Burns Allan, 1781—1813) — английский врач и анатом; Гей Вильям (Hey William, 1736—1819) — английский хирург). Заостренный верхний рог (cornu superius) серповидного края медиально вклинивается между паховой связкой вверху и решетчатой фасцией внизу, а нижний рог (cornu inferius), являясь частью поверхностного листка широкой фасции, ограничивает решетчатую фасцию снизу. Между глубоким и поверхностным листками широкой фасции проходят бедренные артерия и вена (см. рис. 295).

Глубокая пластинка широкой фасции бедра, покрывающая подвздошно-поясничную и гребенчатую мышцы, получила название Томсона фасция (син.: подвздошно-гребенчатая фасция, fascia iliopectinea) (Томсон Александр (Thomson Alexander, 1809—1884) — английский анатом).

От широкой фасции, окутывающей мышцы бедра, отходят две межмышечные перегородки: латеральная и медиальная (рис. 395). Латеральная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare laterale femoris) прикрепляется к латеральной губе шероховатой линии бедренной кости и отделяет заднюю группу мышц бедра от передней. Медиальная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare mediale femoris) отделяет четырехглавую мышцу от приводящих мышц. Эта перегородка прикрепляется к медиальной губе шероховатой линии бедренной кости. Иногда на бедре бывает выражена задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare posterius), отграничивающая мышцы медиальной группы (приводящие мышцы) от мышц задней группы. Кроме того, широкая фасция, расщепляясь, образует фасциальные влагалища для напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы и тонкой мышцы. На латеральной стороне бедра широкая фасция, утолщаясь, образует подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis) — Мессиа фасция, являющийся одновременно сухожилием напрягателя широкой фасции (Мессиа Жак (Maissiat Jacques Henri, 1805—1878) — французский анатом). Широкая фасция на уровне коленного сустава переходит в фасцию голени.

image43

Рис. 393. Приводящий канал и приводящая мышца бедра, правого, вид с медиальной стороны:

1 — Vastus medialis; 2 — Vastoadductore plate; 3 — Rectus femoris; 4 — Adductor longus; 5 — Adductor brevis; 6 — Pectineus; 7 — Obturator membrane; 8 — Iliacus; 9 — Psoas major; 10 — Piriformis; 11 — Sacrospinous ligament; 12 — Adductor magnus; 13 — Semitendinosus; 14 — Adductor canal; 15 — Semimembranosus

image44

Рис. 394. Фасции нижней конечности, правой (А — вид спереди, Б — вид сзади):

1 Extensor digitorum longus; Tendon; 2 — Inferior extensor retinaculum; 3 — Superior extensor retinaculum; 4 — Deep fascia of leg; 5- Head of fibula; 6— Lateral patellar retinaculum; 7— Quadriceps femoris; Tendon; 8 — Fascia lata; 9— Iliotibial tract; 10 — Inferior horn; 11 - Superior horn; 12=10+11 — Falciform margin; 13 — Tensor fasciae latae; Tensor of fascia lata; 14 — Anterior superior iliac spine; 15— Inguinal ligament; 16— Spermatic cord; 17—Saphenous opening; Cribriform fascia; 18 — Great saphenous vein; Long saphenous vein; 19 — Patella; 20 — Subcutaneous prepatellar bursa; 21 — Patellar ligament; 22 — Subcutaneous infrapatellar bursa; 23 — Tibia, anterior border; 24 — Tibia, medial surface; 25 — Tibialis anterior; Tendon; 26 —- Extensor hallueis brevis; 27— Extensor hallueis longus; Tendon; 28 —- Dorsal fascia of foot; 29 — Iliac crest; 30 — Gluteal surface; 31 — Gluteal fold; 32 — Popliteal surface; 33 — Popliteal fossa; 34 — Gastrocnemius;

35 — Gastrocnemius; Tendon; 36— Medial malleolus; 37— Calcaneal tendon

image45

Рис. 395. Поперечный распил бедра на уровне средней трети:

1— Biceps femoris, long head; 2 —- Biceps femoris, short head; 3 — Lateral femoral intermuscular septum; 4 — Vastus lateralis; 5 — Femur; Thigh bone: 6 —- Vastus intermedius; 7— Rectus femoris; 8 — Medial femoral intermuscular septum; 9 — Fascia lata; 10— Vastus medialis; 11 — Femoral artery and vein; 12—Sartorius; 13 — Adductores; 14— Gracilis; 15—Posterior femoral intermuscular septum; 16— Semimem branosus; 17— Semitendinosus

В медиальной части сосудистой лакуны между паховой связкой и гребнем лобковой кости находится бедренный канал (canalis femoralis), который образуется при развитии в этом месте бедренной грыжи. Этот канал, длиной 2—3 см, простирается от его бедренного (внутреннего) кольца до подкожной щели, которая при бедренной грыже становится наружным отверстием канала. Через подкожную щель бедренная грыжа может выйти под кожу бедра. У бедренного канала выделяют три стенки; переднюю, заднюю и латеральную. Передняя стенка образована паховой связкой и сращенным с нею верхним рогом серповидного края широкой связки бедра. Задняя стенка канала образована глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей в этом месте гребенчатую мышцу. Латеральной стенкой канала является бедренная вена.

Бедренное кольцо (anulus femoralis) бедренного канала (входное) находится в медиальной части сосудистой лакуны. Передней стенкой бедренного кольца служит паховая связка, задней — лобковый гребень, покрытый утолщенной надкостницей, получившей в этом месте название гребенчатой связки — Куперовой связки, сращенной с фасцией гребенчатой мышцы (гребенчатой фасцией) (Купер Астли (Cooper Astley Paston, 1768—1841) — английский хирург и анатом). Медиальная стенка бедренного кольца образована лакунарной связкой (джимбернатовой), представляющей собой волокна, отходящие от паховой связки к гребню лобковой кости. Латеральной стенкой бедренного кольца служит бедренная вена. Поверхностное бедренное кольцо (подкожная щель, hiatus saphenus) является местом впадения большой подкожной вены ноги в бедренную.

В области коленного сустава имеется несколько синовиальных сумок. Это подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellaris), подкожная поднадколенниковая сумка (bursa subcutanea infrapatellaris) и подкожная сумка бугристости большеберцовой кости (bursa subcutanea tuberositatis tibiae). Под собственной фасцией находится подфасциальная преднадколенниковая сумка (bursa subfascialis prepatellaris), а под сухожилием четырехглавой мышцы бедра — наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris), которая сообщается с полостью коленного сустава (см. рис. 185, 187).

Наиболее сложно устроена подколенная ямка (fossa poplitea), ограниченная сверху сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально), двуглавой мышцы бедра (латерально), а снизу — головками икроножной мышцы (рис. 396). Под собственной фасцией, являющейся продолжением широкой фасции бедра, залегает клетчатка, в которой располагается сосудисто-нервный пучок. Непосредственно под фасцией лежит большеберцовый нерв, глубже и кнутри — подколенная вена, наиболее глубоко и медиально — подколенная артерия. Здесь же находятся подколенные лимфатические узлы.

Клетчаточное пространство подколенной ямки сообщается с задним мышечным ложем бедра, которое, в свою очередь, переходит в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, и через приводящий канал — с бедренным треугольником. Книзу подколенная ямка сообщается с задней областью голени через голеноподколенный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

На медиальной поверхности области коленного сустава находится Жобера ямка, ограниченная спереди сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, снизу — верхней поверхностью медиального мыщелка бедренной кости, сверху — краем портняжной мышцы; через ямку осуществляется доступ к подколенной артерии (Жобер Антуан (Jobert Antoine Joseph), 1799—1867 — французский хирург).

Тонкая кожа передней поверхности голени покрывает непосредственно большеберцовую кость. Подкожная клетчатка здесь отсутствует. В подкожной клетчатке медиальной стороны голени проходят большая подкожная вена ноги и подкожный нерв. В подкожной клетчатке задней стороны проходит малая подкожная вена ноги, которая впадает в подколенную вену.

image46

Рис. 396. Подколенная ямка правой нижней конечности, вид сзади:

1 — Semitendinosus; Tendon; 2 Gracilis: Tendon; 3 — Semimembranosus; Tendon; 4 — Sartorius; 5 — Semimembranosus; 6 — Adductor magnus; Tendon; 7 — Vastus medialis; 8— Adductor hiatus; 9— Gracilis; 10— Adductor magnus; 11 — Vastus lateralis; 12— Biceps femoris, short head; 13— Femur; Thigh bone, lineaaspera; 14— Biceps femoris, longhead: 15— Femur; Thigh bone, popliteal surface; 16 — Plantaris; 17 — Knee joint; Joint capsule; Articular capsule; 18 — Biceps femoris; Tendon; 19 — Gastrocnemius, medial head; 20— Gastrocnemius, lateral head

Фасция голени, охватывающая снаружи в виде плотного футляра мышцы голени, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости. В верхней трети собственная фасция голени расщепляется, образуя Пирогова канал, в котором между двумя фасциальными листками проходит малая подкожная вена, углубляясь в подколенную ямку.

Передняя группа мышц голени отделена от задней группы большеберцовой и малоберцовой костями и межкостной перепонкой. От фасции голени отходят передняя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются к малоберцовой кости. Передняя межмышечная перегородка голени (septum intermusculare cruris anterius) отделяет латеральную группу мышц от передней группы. Задняя межмышечная перегородка голени (septum intermusculare crurisposterius) отграничивает заднюю группу от малоберцовых мышц. На задней стороне голени фасция разделена на две пластинки: глубокую и поверхностную. Глубокая пластинка отделяет трехглавую мышцу голени от длинных сгибателей пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Поверхностная пластинка покрывает трехглавую мышцу голени (рис. 397).

В переднем мышечном ложе залегает передняя большеберцовая мышца (медиально) и длинный разгибатель пальцев (латерально). В нижней трети голени между ними находится длинный разгибатель большого пальца стопы.

На передней стороне межкостной перепонки голени проходит сосудисто-нервный пучок (передние большеберцовые артерия и вены и глубокий малоберцовый нерв). Этот пучок расположен между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы (в верхней трети голени). В нижней трети голени сосудисто-нервный пучок находится между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Артерия с прилежащими к ней двумя одноименными венами переходит на переднюю поверхность голени через щель в межкостной перепонке голени, на 4—5 см ниже головки малоберцовой кости, у ее медиального края. Глубокий малоберцовый нерв в верхней трети голени располагается латеральнее артерии, в средней пересекает ее спереди, а в нижней лежит медиальнее артерии.

В латеральном мышечном ложе залегают длинная и короткая малоберцовые мышцы. Через верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculofibularis superior), образованный головкой длинной малоберцовой мышцы, головкой малоберцовой и латеральной поверхностью наружного мыщелка большеберцовой кости, проходит общий малоберцовый нерв. В этом канале нерв делится на поверхностный (латерально) и глубокий (медиально) малоберцовые нервы.

В задней области голени находится голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus) — Грубера канал, ограниченный задней большеберцовой мышцей (спереди), камбаловидной мышцей с покрывающим ее глубоким листком собственной фасции (сзади), длинным сгибателем пальцев (медиально) и длинным сгибателем большого пальца стопы (латерально) (Грубер Венцеслав Леопольдович, 1814—1890 — австрийский анатом, работавший в России). Канал имеет три отверстия. Через верхнее отверстие, ограниченное сухожильной дугой камбаловидной мышцы (спереди) и подколенной мышцей (сзади), в канал вступает задний сосудисто-нервный пучок голени. В этом пучке медиально расположены задняя большеберцовая артерия и прилежащие к ней две одноименные вены, латерально лежит большеберцовый нерв. Через нижнее отверстие, ограниченное задней большеберцовой мышцей (спереди) и ахилловым сухожилием (сзади), сосудисто-нервный пучок позади медиальной лодыжки переходит на стопу. В межкостной перепонке голени имеется переднее отверстие голено-подколенного канала, через которое передняя большеберцовая артерия проходит на переднюю область голени. Через описанные три отверстия голеноподколенный канал сообщается с подколенной ямкой, клетчаточными пространствами голени и подошвы. В верхней трети канала, на 4—5 см ниже его входного отверстия, от задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая артерия. Эта артерия идет вниз и латерально, затем через нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculofibularis inferior) уходит в латеральное мышечное ложе голени. Стенками нижнего мышечно-малоберцового канала являются малоберцовая кость и задняя большеберцовая мышца (спереди) и длинный сгибатель большого пальца стопы (сзади).

image47

Рис. 397. Поперечный распил голени на уровне верхней трети:

1 — Deep fascia of leg, posterior intermuscular septum of leg; 2 — Gastrocnemius, medial head; 3 - Posterior tibial artery and veins; 4 — Plantaris; Tendon; 5 — Tibial nerve; 6 — Flexor digitorum longus; 7— Tibialis posterior; 8 — Interosseous membrane ofleg; 9 — Anterior tibial artery and veins; 10 —- Tibia; 11 — Deep fibular nerve; Deep peroneal nerve; 12 Tibialis anterior; 13 — Extensor hallucis longus; 14 — Extensor digitorum longus; 15 — Anterior intermuscular septum of leg; 16 — Fibularis brevis; Peroneus brevis; 17 — Fibularis longus; Peroneus longus; 18 — Posterior intermuscular septum of leg; 19 — Fibula; 20 — Soleus; 21 — Flexor hallucis longus; 22 — Gastrocnemius, lateral head

В области голеностопного сустава, на уровне основания медиальной и латеральной лодыжек, фасция голени существенно уплотняется за счет поперечных пучков фиброзных волокон. В результате образуются верхний и нижний удерживатели сухожилий мышц-разгибателей (retinaculum musculorum extensdrum superlus et inferius), удерживатель сухожилий мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), а также верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum fibulariumsuperius et inferius) (рис. 398, см. рис. 375). В задней области голеностопного сустава собственная фасция расщепляется, образуя влагалище для сухожилия трехглавой мышцы голени (ахиллова сухожилия).

В области медиальной лодыжки, позади нее, фасция голени образует утолщение — удерживатель сухожилий мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), который перекидывается от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости (см. рис. 398). От этого удерживателя вглубь отходят фиброзные пучки, разделяющие пространство, расположенное подудерживателем сухожилий-сгибателей, на три костно-фиброзных канала. В первом канале (непосредственно позади медиальной лодыжки) находится синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы. Во втором канале, расположенном кзади и несколько латеральнее, располагается влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы. Канал, содержащий синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца стопы, находится еще более кзади (рис. 399, см. рис. 398).

Между каналами сухожилий длинного сгибателя пальцев и большого пальца стопы поверхностно находится фиброзный канал, в котором проходят задние большеберцовые артерия и вены и большеберцовый нерв.

В нижней части голени имеется утолщение ее собственной фасции — верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей (retinaculum musculorum exensdrum su peri us), под которым расположены сухожилия передней группы мышц голени. На передней поверхности голеностопного сустава собственная фасция голени также утолщается, образуя нижний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей. Верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей соединяет малоберцовую и большеберцовую кости на уровне оснований медиальной и латеральной лодыжек (рис. 400, 401).

Нижний удерживатель сухожилий мышц- разгибателей (retinaculum musculorum exensorum inferius), расположенный дистальнее, начинается на латеральной стороне пяточной кости, ниже верхушки латеральной лодыжки (см. рис. 400). Этот удерживатель перекидывается над сухожилиями разгибателей на месте перехода их на тыл стопы и разделяется на две ножки. Верхняя ножка удерживателя направляется вверх и прикрепляется к передней поверхности медиальной лодыжки. Нижняя ножка идет к медиальному краю стопы и прикрепляется к ладьевидной и медиальной клиновидным костям. От внутренней поверхности нижнего удерживателя сухожилий мышц-разгибателей к костям стопы отходят перегородки, разделяющие три фиброзных канала, в которых проходят синовиальные влагалища сухожилий мышц- разгибателей (см. рис. 400). В медиальном канале находится влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы, которое простирается от верхнего края удерживателя разгибателей до уровня верхушки медиальной лодыжки. В среднем канале располагается влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. Позади него в отдельном канале проходят тыльная артерия и вены стопы и глубокий малоберцовый нерв. В латеральном канале лежит влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы. Синовиальные влагалища сухожилий длинного разгибателя большого пальца стопы и длинного разгибателя пальцев проходят на тыле стопы до уровня основания плюсневых костей.

Позади латеральной лодыжки фасция голени также утолщается, образуя верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorumperoneorum superius et inferius), идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости (см. рис. 375). Оба удерживателя и латеральная лодыжка ограничивают наружный (латеральный) лодыжковый канал, в котором находятся сухожилия малоберцовых мышц (латеральной группы). Сначала (вверху) оба сухожилия заключены в одно общее синовиальное влагалище, ниже разделяющееся на два (для каждого сухожилия).

Синовиальное влагалище сухожилий короткой малоберцовой мышцы заканчивается на уровне нижнего края удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. Синовиальное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы переходит на подошву, где оно следует медиально и кпереди в самостоятельном подошвенном влагалище, которое простирается от борозды на кубовидной кости до оснований первых двух пястных костей и медиальной клиновидной кости, к которым прикрепляется сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рис. 402).

Фасция голени на уровне голеностопного сустава переходит в фасцию стопы (fascia pedis) (рис. 403). На тыле стопы поверхностная пластинка собственной фасции стопы развита слабо. Глубокая пластинка тыльной фасции стопы (межкостная фасция), покрывая тыльные межкостные мышцы, плотно срастается с надкостницей плюсневых костей. Между обеими пластинками тыльной фасции стопы располагаются сухожилия длинных и коротких разгибателей пальцев стопы, сосуды и нервы (тыльная артерия стопы с прилежащими к ней одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв).

image48

Рис. 398. Удерживатели сухожилий стопы, правой, вид с медиальной стороны:

1 — Calcaneal tuber; 2 — Flexor retinaculum; 3 —Tendinous sheath oflong flexor muscle ofgrcat toe; 4 —Tendinous sheath oflong flexor muscle of toes; 5 — Tuberosity of fifth metatarsal bone [V]; 6 — Flexor hallucis longus; Tendon; 7— Metatarsal [1]; 8 — Tibialis posterior; Tendon; 9 — Extensor hallucis longus: Tendon; 10 — Tibialis anterior; Tendon; 11 — Inferior extensor retinaculum; 12 — Medial malleolus; 13 — Superior extensor retinaculum; 14 — Tendinous sheaths of flexor muscles; 15 — Tibialis posterior; Tendon; 16 — Tibia; 17— Flexor digitorum longus; 18 — Triceps surae; 19 — Calcaneal tendon

image49

Рис. 399. Синовиальные влагалища сухожилий стопы, правой, вид с медиальной стороны:

1 Calcaneal tuber; 2 — Flexor retinaculum; 2 — Tendinous sheath of flexor digitorum longus; 4 — Subtendinous bursa of tibialis anterior; 5 — Tendinous sheath of extensor hallucis longus; 6 — Tendinous sheath of tibialis anterior; 7 — Inferior extensor retinaculum; 8 — Subcutaneous bursa of medial malleolus; 9 — Tendinous sheath of flexor hallucis longus; 10 — Tendinous sheath of tibialis posterior;

11 — Superior extensor retinaculum; 12 — Calcaneal tendon

Толстая кожа подошвенной стороны посредством соединительнотканных перемычек соединена с подошвенным апоневрозом, являющимся частью собственной фасции подошвы стопы (рис. 404). Этот апоневроз почти на всем протяжении сращен с нижней поверхностью короткого сгибателя пальцев, начинающегося от пяточной кости. Мышца следует в продольном направлении, формируя плоское сухожилие толщиной до 2 мм. На уровне плюсневых костей подошвенный апоневроз расширяется, истончается и разделяется на пять плоских пучков, которые направляются к пальцам стопы и вплетаются в стенки их фиброзных влагалищ. Продольные пучки апоневроза на уровне головок плюсневых костей укреплены поперечными пучками, которые образуют поверхностную поперечную связку плюсны.

От верхней, обращенной к мышцам подошвы поверхности апоневроза в сагиттальной плоскости отходят две межмышечные перегородки, отделяющие среднюю группу мышц от медиальной и латеральной. В медиальном фасциальном ложе лежат мышцы, отводящая и приводящая большой палец, и короткий сгибатель большого пальца стопы. В этом фасциальном ложе между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец стопы (медиально), находится пяточный канал длиной 3—4 см, в котором проходит медиальный сосудисто-нервный пучок (медиальные подошвенные артерия и нерв) (рис. 405).

image50

Рис. 400. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей стопы, правой, и ее пальцев, вил спереди и сверху:

1 Extensor digitorum longus; Tendons; 2 — Extensor digitorum brevis; 3 — Inferior extensor retinaculum; 4 — Superior extensor retinaculum; 5 — Tendinous sheath of tibialis anterior; 6 — Tendinous sheath of extensor digitorum longus; 7 — Tendinous sheath of extensor halluces longus; 8— Extensor hallucis brevis; 9 — Extensor hallucis longus; Tendon

image51

Рис. 401. Сухожилия разгибателей и тыльные мышцы стопы, правой, вид сверху:

1 Extensor digitorum brevis; Tendons; 2 — Extensor digitorum longus; Tendons; 3 — Fibularis tertius; Peroneus tertius: Tendon; 4 — Extensor digitorum brevis; 5 — Inferior extensor retinaculum; 6 — Extensor hallucis brevis; 7 — Extensor hallucis longus; Tendon; 8 — Dorsal interossei

image52

Рис. 402. Синовиальные влагалища сухожилий стопы, правой, вид с латеральной стороны:

1 — Common tendinous sheath of fibulares; Common tendinous sheath of peronei; 2 — Subcutaneous calcaneal bursa; 3 —- Bursa of tendo calcaneus; Bursa of calcaneal tendon; Retrocalcancal bursa; 4 — Tendinous sheath of flexor hallucis longus; 5 — Superior fibular retinaculum; Superior peroneal retinaculum; 6 — Subcutaneous bursa of lateral malleolus; 7 — Tendinous sheath of tibialis anterior; 8 — Tendinous sheath of extensor digitorum longus; 9 — Tendinous sheath of extensor hallucis longus; 10 — Inferior extensor retinaculum; 11 — Inferior fibular retinaculum; Inferior peroneal retinaculum

image53

Рис. 403. Фасциальные пространства стопы, правой, на поперечном распиле:

1 — Plantar aponeurosis; 2— Flexor digitorum longus; Tendon; 3— Longitudinal septa; 4— Metatarsals [I-V]; 5— Extensor digitorum brevis; 6 — Extensor digitorum longus; Tendon; 7 — Dorsal fascia of foot; 8— Superficial fibular nerve; Superficial peroneal nerve; 9 — Great saphenous vein; Long saphenous vein; 10 — Deep fibular nerve; Deep peroneal nerve; 11 — Dorsalis pedis artery; Dorsal artery of foot; 12— Extensor hallucis longus; Tendon; 13 — Flexor hallucis longus; Tendon

image54

Рис. 404. Подошвенный апоневроз и подошвенные мышцы стопы, правой, вид снизу:

1 — Superficial transverse metacarpal ligament; 2 — Transverse fascicles; 3 — Flexor hallucis brevis; 4 — Abductor hallucis; 5 — Tibialis posterior; Tendon; 6 — Flexor digitorum longus; Tendon; 7— Flexor hallucis longus; Tendon; 8— Calcaneal tuber; 9 — Fibularis longus; Peroneus longus; Tendon; 10 — Plantar aponeurosis; 11 — Abductor digiti minimi; 12—Tuberosity of fifth metatarsal bone [V]; 13 — Plantar interossei; 14 — Flexor digiti minimi brevis

image55

Рис. 405. Поперечный распил стопы, левой, на уровне плюсны:

1 - Plantar interosseus [III]; 2 — Lateral plantar eminence; 3 — Flexor digiti minimi brevis; 4 — Abductor digiti minimi; 5 — Dorsal interosseus [IV]; 6 — Opponens digiti minimi; 7 — Dorsal interosseus [III]; 8 — Dorsal fascia of foot; 9 — Extensor digitorum longus; Tendon; Extensor digitorum brevis; Tendon; 10 — Dorsal interosseus [Il]; 11 — Extensor hallucis longus; Tendon; Extensor hallucis brevis; Tendon; 12 — Dorsal interosseus [I]; 13 — Plantar interosseus [I]; 14 — Adductor hallucis, oblique head; 15— Abductor hallucis; 16 — Flexor hallucis brevis; 17— Medial plantar eminence; 18— Flexor hallucis longus; Tendon; 19 — Flexor digitorum longus; Tendon; Flexor digitorum brevis; Tendon; 20 — Intermediate plantar eminence; 21 — Plantar aponeurosis; 22— Plantar interosseus [II]

Срединное фасциальное ложе разделяется пластинкой фасции на глубокое (верхнее), в котором залегают межкостные мышцы, и поверхностное (нижнее), в котором находятся короткие мышцы стопы. В поверхностном фасциальном ложе расположен короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы, в глубоком — сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы и сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окруженное собственным синовиальным влагалищем.

В латеральном фасциальном ложе находятся мышца, отводящая мизинец, и короткий сгибатель мизинца. Через срединное ложе между коротким сгибателем пальцев (латерально) и квадратной мышцей подошвы (медиально) проходит латеральный сосудисто-нервный пучок (латеральные подошвенные артерия и нерв). На уровне основания плюсневых костей артерия поворачивает медиально, образуя подошвейную дугу, от которой отходят подошвенные плюсневые артерии.

image56

Рис. 406. Синовиальные влагалища сухожилий мышц- сгибателей стопы, правой, вид снизу:

1 — Cruciform part of fibrous sheath; 2 — Anular part of fibrous sheath; 3 — Flexor digitorum brevis; Tendons; 4 —- Tendinous sheath of flexor digitorum longus; 5 — Tendinous sheath of flexor hallucis longus; 6 — Tendinous sheath of tibialis posterior; 7 — Common tendinous sheath of fibulares; Common tendinous sheath of peronei; 8 — Fibularis brevis; Peroneus brevis; Tendon; 9 — Plantar tendinous sheath of fibularis longus; Plantar tendinous sheath of peroneus longus; 10 — Long plantar ligament; 11 — Tendinous sheath of extensor digiti minimi brevis; 12 — Lumbrical bursa; 13 — Intermetatarsophalangeal bursa

На тыле пальцев стопы сухожилия разгибателей, расширяясь, образуют тыльный апоневроз пальцев. На подошвенной стороне стопы располагаются костно-фиброзные влагалища пальцев, в которых проходят синовиальные влагалища сухожилий длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы на протяжении от головок плюсневых костей до дистальных фаланг (рис. 406).