ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

НАБУТІ ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ

Вторинні імунодефіцити в деяких клінічних випадках

Набуті імунодефіцити при гнійно-септичній інфекції. Вторинні імунодефіцити з клінікою гнійно-септичної (хірургічної) інфекції зазвичай викликаються умовно-патогенними ендогенними мікроорганізмами, що часто проникають в осередок ураження у результаті транслокації з кишечнику. Імунодефіцит, що індукований оперативним втручанням, наркозом носить, як правило, комбінований характер. Розвиток інфекції залежить від маси інфекції, що поступає у чутливий організм, а співвідношення її маси і сили захисної реакції визначає терміни і характер розвитку хвороби.

Імунологічні механізми. Механізми пригнічення імунітету при гнійно-септичній інфекції можуть бути наступними: конкуренція антигенів, посилення активації Т-супресорів (при багатьох інфекціях), модуляція ланок імунної відповіді різними токсинами і антигенами бактерій. У розпал сепсису відмічається дисбаланс у складі популяцій Т- і В-лімфоцитів, порушується диференціювання лімфоцитів, що веде до недостатності їх функцій. Збільшується кількість недиференційованих «нульових» лімфоцитів, зростає співвідношення Ts/Th, виникає дисімуноглобулінемія, знижується рівень природних і специфічних антитіл. Отже, при гнійно-септичному процесі розвивається полівалентний ефект інфекції у вигляді порушення різних ланок імунної відповіді, виражена недостатність яких служить діагностичним і прогностичним критерієм при сепсисі. У період клінічного одужання спостерігається нормалізація показників імуноглобулінів, але не складу субпопуляцій Т-лімфоцитів. Така відсутність нормалізації рецепторного складу лімфоцитів приховує у собі можливість рецидивів інфекції і є вторинним імунодефіцитом.

Тому разом з хірургічним видаленням гнійних вогнищ і антибактеріальною терапією, імунотерапія є невід'ємною частиною лікування як в гострий період захворювання, так і при реконвалесценції, а у ряді випадків необхідна протирецидивна імунореабілітація.

Схема і види імунотерапії залежать від форми і тяжкості процесу. При сепсисі та генералізованних формах інфекції застосовують препарати внутрішньовенних імуноглобулінів, а також плазмаферез, гемосорбцію, інші види дезінтоксикаційної терапії, одночасно сприяючі видаленню, нейтралізації надлишку прозапальних цитокінів, що з'явилися на I етапі процесу. Імуноглобуліни, що збагачені IgM (пентаглобін), краще нейтралізують ендотоксини і мають переваги перед іншими при лікуванні сепсису і септичного шоку. Введення антитіл, що блокують ці цитокіни (анти-ФНП, анти-ІЛ-1 та ін.) може поліпшити клінічний перебіг захворювання. У подальшому гіперпродукція прозапальних цитокінів на фоні дії ендотоксинів бактерій індукує імуносупресію і розвиток імунологічного паралічу з поліорганною недостатністю - II етапу септичного процесу, коли видалення або пригнічення цитокінів запалення не ефективні.

Тимоміметики - тактивін, тималін знижують частоту інфекційних післяопераційних ускладнень і, нормалізуючи імунний статус, прискорюють одужання.

Лікопід по 10 мг у пігулках або в ін'єкціях (внутрішньом'язовий) по 0,125 мг щодоби протягом 10 діб призначають при гнійно-септичних ускладненнях.

Мієлопід у хворих після операцій на серці, при переломах щелепи та іншій патології, коли виникає комбінований загальний варіабельний імунодефіцит.

Імунофан вводять підшкірно або в/м по 1 мл на добу 0,009% розчин 7-10 діб хворим з септичним ендокардитом, важкими гнійно-септичними післяопераційними ускладненнями, септичною пневмонією, перитонітом.

Поліоксидоній застосовують при сепсисі, перитоніті, абсцесах та інших гнійно-запальних захворюваннях на курс лікування від 15 до 45 мг препарату.

Плазмаферез при гнійно-септичних процесах видаляє прозапальні цитокіни, а замісна імунотерапія екзогенними імуностимулюючими цитокінами сприятливо впливає на спектр цитокінів.

Ронколейкін - рекомбінантний ІЛ-2 вводять по 0,25-1 мг (25 тис. - 1млн. MО) у 200-400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно із швидкістю 1-2 мл/хв. протягом 4-6 год. на добу щодоби. Курс лікування 3-8 внутрішньовенних інфузій.

Беталейкін (рекомбінантний ІЛ-1 р) стимулює Т- і В-лімфоцити, кістково-мозкове кровотворення. Він виявився корисним при гнійно- деструктивних процесах, перитонітах, абсцесах. Вводять п/к або в/в (краплинно) для стимуляції лейкопоезу в дозі 15-20 нг/кг і імунітету - 58 нг/кг 1 раз на день протягом 5 днів, при необхідності курс повторюють через 2 нед.

Лейкінферон - комплексний препарат цитокінів з високим вмістом інтерферонів (ІФН-а) нормалізує рівні Т-лімфоцитів і Т-хелперів-1 (різко понижені), підвищує фагоцитоз. Лейкінферон застосовують в/м по 10 тис. МО (1 ампула) через добу 3-5 разів при важких грипі, перитоніті, сепсисі, ускладненим синдромом поліорганної недостатності. Застосування лейкінферону за 1-2 доби до операції прискорює терміни нормалізації температури і формули крові хворих, покращує протибактерійний і противірусний імунітет.

Комбінована імунокорекція є переважною при хронічних гнійних захворюваннях, оскільки їх основою служить придбаний комбінований імунодефіцит. Засоби імуностимуляції повинні використовуватися разом з антибактеріальною терапією вже під час передопераційної підготовки. У разі лейкопеній необхідні препарати, стимулюючі лейкопоез: метилурацил, цитокіни (лейкінферон), гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий чинник - лейкомакс (молграмостім) у дозі 1-10 мкг/кг /добу або граноцит (ленограстім) по 2-10 мкг/кг/добу протягом 6 діб, тактивін (1,0 мл/добу), в/м, лейкінферон по 1 амп. через добу в/м, за показаннями - ронколейкін по 1 мг (1 млн. МО) у 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно із швидкістю 1-2 мл/хв. протягом 4-6 год., цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень.

Новіков Д.К. і співавтори запропонували поєднувати левамізол, димексид і гепарин при імунодефіцитах з клінікою гнійно-запальних захворювань, оскільки димексид нівелює негативний ефект левамізолу на нейтрофіли, а гепарин, введений внутрішньошкірно, підсилює лімфо- поез. Введення 30% розчину димексиду здійснювали електрофорезом по загальній методиці до 7 діб післяопераційного періоду, а потім димексид вводили місцево в осередок запалення, до виписки хворого із стаціонару. Левамізол призначали по 25 - 50 мг через добу протягом 15 діб. Замість левамізолу можна використовувати тактивін (тималін), поліоксидоній та інші імуномодулятори. За наявності бактерійної інфекції їх слід комбінувати з антибактеріальними препаратами, що теж підсилюють імунні реакції. Такі ефекти виявлені у метронідазола, який стимулює синтез антитіл, фагоцитоз, інтерферони.

Пасивна імунотерапія людським антистафілококовим глобуліном (10 Од на 1 кг маси тіла, протягом 10 діб), гомологічною імунною анти- стафілококовою плазмою (внутрішньовенно краплинно щодня по 30 Од на кг маси тіла), гетерогенним антистафілококовим глобуліном, який вводиться по Безредко (внутрішньом'язово 10 мл щоденно, №10), а також стафілококовим інтравенозним фагом (по 40 мл внутрішньовенно, № 10). При важких процесах - в/в імуноглобуліни, що містять IgG і IgM.

Активна імунотерапія за наявності резервних можливостей організму стафілококовим анатоксином, введенням аутовакцини, лейко-суспензії хворому.

Підвищення активності неспецифічного імунітету методом ультрафіолетового опромінювання крові.

Як приклад імунодефіциту по гранулоцитарному і В-клітинному типу приводимо історію хвороби хворого В., 54 років, що знаходився на лікуванні у хірургічному відділенні з діагнозом: хроніосепсис (стафілококовий). Міжпетельні абсцеси черевної порожнини. Септикопіємія. У анамнезі - у хворого оперативне лікування з приводу гнійно-деструктивного апендициту, проведене 6 місяців тому, погіршення стану протягом 2-х тижнів.

Імунограма (табл. 71): лейкопенія, нейтропенія, відносний Th-цитоз. Зниження рівня В-лімфоцитів, продукції імуноглобулінів IgG, IgM. Зниження поглинальної здатності нейтрофілів (ФІ, ФЧ). Зниження спонтанної бактерицидності (НСТ-тест сп.), функціонального резерву окислювально-відновного потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищення вмісту комплементу (CH-50). Ознаки інтоксикації (ТЗН).

Діагноз: хроніосепсис, міжпетельні абсцеси черевної порожнини, септикопіємія, імунодефіцит по гранулоцитарному і В-клітинному типам (D 84.9).

Висновок: ознаки формування імунодефіцитного стану по гранулоцитарній і В-клітинній ланці із зниженням фагоцитарної активності внаслідок хронічного перебігу запального процесу, можливо, септичного характеру, що супроводжується важкою інтоксикацією з низькою реактивністю імунної системи.

У аналізі крові хворого був висіяний золотистий стафілокок з високою гемолітичною активністю.

Таблиця 71. Імунограма хворого В., 54 років

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

110

Ж - 115 - 145, М - 132 - 164 г/л

Виражений анізоцитоз, анізохромія

TЗН=68%/

Еритроцити

2,9

Ж - 3,7 - 4 ,7, М - 4,0 - 5,1х1012 /л

Тромбоцити

210

150 - 320х109/л

ШОЕ

45

2 - 15 мм /год.

Лейкоцити

3,8

4 - 9х109 /л

Нейтр.

Пал.\яд.

Сегм.\яд.

Еоз.

Баз.

Мон.

Лімф.

БГЛ

Плаз.

43 - 71 %

1 - 4 %

0,5 - 5%

0 - 1%

3 - 9%

25 - 37%

1-5%

0 - 1%

2000-6500

80-400

80-370

20-80

90-720

1600-3000

80-500

20-80

49

6

43

2

0

2

44

0

0

1860

220

1640

80

80

1670

Імунологічні показники

Результат

Норма

Імунологічні показники

Результат

Норма

(Од СІ)

(Од СІ)

Т- лімф.

%

72

50 - 80

Ig G

7,6

8,0-18,0

CD-3

Абс. число

1360

1000-2200

г\л

Т- хелп.

%

40

33-46

Ig M

0,15

0,2-2,0 г\л

CD-4

Абс. число

795

309-1571

Т- супрес.

%

30

17-30

Ig A

1,8

0,3-3,0 г\л

CD-8

Абс. число

501

282-999

ІРІ

CD-4/CD-8

5,05

1,4-2,0

ЦІК

72

30 - 50 Од.

опт. щільн.

NK-клітини

CD-16

%

20

12 - 23

Поглинальна

ФЧ

45

60 - 80%

Абс. число

400

72-543

активність

ФІ

1,4

1,5 - 3,5

В-лімф.

%

8

17-31

НСТ-тест

спон.

3

до 10%

CD-22

Абс. число

133

109-532

Інд.

6

-

РБТЛ

спон.

15

до 10%

рез.

3

h16%

інд.

60

50-70%

Комплемент

СН-50

70

30 - 60

гем. Од/мл

Заключний діагноз: хроніосепсис, міжпетельні абсцеси черевної порожнини, септикопіємія, імунодефіцит по гранулоцитарному і В-клітинному типам (D 84.9).

Хворому проведено оперативне лікування, дренована черевна порожнина. Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворого В., для лікування хроніосепсису призначили наступну схему імунотропної терапії:

I етап терапії (стаціонарний)

1) специфічна антибактеріальна терапія (імунотерапія людським антистафілококовим глобуліном 10 мл в/м, протягом 10 діб);

2) етіотропна антибактеріальна терапія - сульперазон по 1,0 г на 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно 2 рази на добу; зівокс (лінезолід) 0,6 г в/в краплинно 2 рази на добу;

3) дезінтоксикація - реополиглюкін 400 мл в/в краплинно; 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно, глюкоза 5% 400 мл + інсулін 4 Од в/в краплинно.

4) плазмаферез 400 мл плазми 2 рази на тиждень, 6 сеансів.

5) прямі антикоагулянти клексан 40 мг 2 рази на добу підшкірно;

6) рекомбінантний ІЛ-2 ронколейкін 1 мг (1млн Од) у 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно 1 раз на добу, 5 інфузій;

7) гранулоцитарний колоніє-стимулюючий чинник філграстім (нейпоген) по 60 млн. Од (2 мл, 10 мкг/кг/доб.) п/ш 1 раз на добу. Якщо число нейтрофілів стає вище 1х109/л 3 дня поспіль, то дозу препарату знижують до 30 млн. Од (1 мл, 5 мкг/кг/доб.). Відміну препарату проводять після того, як число нейтрофілів перевищує 1х109/л, ще на протязі 3 днів.

8) цитопротектор глутоксим 1 % 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень.

9) пробіотик лінекс по 2 капс. 3 рази на добу.

II етап терапії (амбулаторний)

10) поліоксидоній по 6 мг в/м 2 рази на тиждень, № 10;

11) лікопід 1 мг, по 1 табл. 1 раз на добу, 10 діб;

12) лінекс по 2 капс. 3 рази на добу, 20 діб.

Імунореабілітація:

13) віферон 150 тис. МО, через добу в свічках, 10 введень;

14) натрію нуклеїнат по 0,1 г 3 рази на добу, 20 діб.