Психіатрія - Г.Т. Сонник 2003

Лікування психічних захворювань

Протягом останніх десятирічь фармакотерапія стала одним з провідних методів лікування психічно хворих, що пов'язано з прогресом хімії лікарських засобів і впровадженням у практику великої кількості психофармакологічних засобів. Однак фармакотерапевтичні методи є лише складовою часткою клінічно обґрунтованого комплексу сучасного терапевтичного впливу поряд з психотерапією, інсуліно-коматозною, електросудомною, пірогенною та загальнозміцнюючою терапією.

Під час лікування психічно хворого треба враховувати особливості психопатології та перебігу хвороби. Преморбідну конституційно-особистісну типологію та фізіологічні особливості організму хворого, а також фармакокінетичні та фармако динамічні властивості препаратів. Особливістю активної терапії душевнохворих є тривале курсове комплексне лікування, яке складається з низки етапів з відповідними способами і методами.

Психофармакотерапія

НЕЙРОЛЕПТИЧНІ ЗА СОБИ.

Нейролептики (великі транквілізатори) мають значну питому вагу у терапії психічних захворювань. З препаратів цієї групи у 1952 р. почалася епоха психофармакотерапії - тоді вперше було описано терапевтичну дію хлорпромазину (аміназину). До нейролептиків належать препарати, які по структурі відносяться до різних груп хімічних сполук, що покладено в основу їх класифікації. Нейролептичні засоби поділяють на препарати переважно седативної дії та засоби з переважно антипсихотичною дією.

Похідні фенотіазину.

1) Аліфатичні - хлорпромазин (аміназин), левомепромазин (тізерцин), пропазин, алімемазин.

Володіють седативною дією, викликають моторну загальмованість, брадіпсихізм. Призначають при різних видах психомоторного збудження, які супроводжуються тривогою, страхом, розгубленістю, безсонням. Препарати типу алімемазину і пропазину використовуються як м'яко діючі нейролептики при неврозах, неврозоподібних станах, у педіатрії, геронтології, соматичній медицині.

Аміназин випускають у драже (25, 50, 100 мг) і у вигляді 2,5% розчину в ампулах по 2 мл. Середньодобова доза становить 300-500 мг. Може викликати алергічні реакції, депресію, колаптоїдний стан.

Тізерцин призначають у середньодобовій дозі 100-300 мг в таблетках, вводять внутрішньом'язово 1-6 мл 2,5% розчину, внутрішньовенно - 1-3 мл 2,5% розчину, розведеного у 10-20 мл 40% глюкози. Може викликати гіпотонічні кризи.

2) Піперазинові - ацетофеназин, бутаперазин, іміклопазин, метофеназат, перазин, трифлуперазин (трифтазин),тіопроперазин (мажептил), флуфеназин (модитен).

Застосовують при галюцинаторно-маячній симптоматиці, депресіях у складі великого синдрому. У малих дозах мають стимулюючий ефект і застосовуються при апатоабулічних і кататонічних синдромах.

Середньодобова доза трифтазину 40-60 мг. Має виразну антипсихотичну дію. Часто викликає екстрапірамідні розлади - скутість, м'язовий тремор, внаслідок чого при лікуванні трифтазином проводять фармакокорекцію із застосуванням циклодолу, паркопану та ін.

Мажептил застосовують для купірування кататоно-гебефренічної симптоматики та терапії резистентних до інших препаратів психотичних розладів. Випускається у драже по 10 мг та в ампулах. Середньодобова терапевтична доза 30-50 мг. Нераціональне застосування мажептилу може призвести до появи тяжкого нейролептичного синдрому (напади судом м'язів язика, шиї, обличчя та ін.).

Модитен крім антипсихотичної дії має властивість нормалізувати поведінку. Середньодобова терапевтична доза становить 15-20 мг, але частіше використовуються форми пролонгованої дії - модитен-депо, ліоген- ретард. При тривалому використанні може викликати екстрапірамідні розлади, гіпотонію.

3) Піперидинові - мезоридазин, пеказин, периметазин, пипамперон, піперацетазин, тіоридазин (сонопакс).

Мають м'який седативний вплив, регулюють розлади настрою і поведінки, застосовуються у межах неврозоподібних і психопатоподібних синдромів.

Сонопакс призначають при тривозі, нав'язливих станах, фобіях, іпохондричних розладах. Навіть при тривалому використанні не спричиняє звикання та залежності. Середньодобова доза становить 100-300 мг per os.

Похідні бутирофенону.

До них відносять бенперидол, галоперидол, дроперидол, моперон, флуанізон, трифлуоперидол (триседил).

Мають виражену антипсихотичну дію. Тамують психомоторне збудження, синдром вербального галюцинозу і всі види маячних синдромів.

Галоперидол застосовують у середньодобовій терапевтичній дозі 15-30 мг. Випускається в ампулах по 1 мл 0,5% розчину, в таблетках по 0,5, 1,5, 3 і 5 мг і у вигляді крапель по 10 мл 0,2% розчину. Використовують також депо- форму - галоперидол-деканоат по 1 мл (50 мл діючої речовини). Може викликати нейролептичний синдром. Протипоказаний при органічних ураженнях головного мозку.

Триседил показаний при стійких вербальних галюцинозах. Середньодобова терапевтична доза становить 5-15 мг. Випускають у формі таблеток по 0,5 мг, ампулах по 1 мл 0,25% розчину та флаконах по 10 мл 0,1% розчину.

Похідні тіоксантену.

До них належать клопентиксол, тіотиксен, хлорпротиксен (труксал).

За дією вони подібні до аліфатичних похідних фенотіазину - мають седативну і загальну антипсихотичну дію.

Труксал використовують у середньодобовій дозі 90-300 мг. Має також антидепресивний вплив. Не викликає сонливості, тому може призначатися удень при позастаціонарному лікуванні. Може спричиняти гіпотонію.

Похідні бензодіазепіну.

Азалептин (клозапін) використовується як сильний нейролептик при галюцинаторно-маячних і афективно-маячних розладах, різних варіантах психомоторного збудження. Майже не впливає на екстрапірамідну систему і не викликає загального пригнічення, але потребує моніторингу щодо небезпеки агранулоцитозу. Середньодобова доза - 300-600 мг. Форми випуску - таблетки по 25 і 100 мг, ампули по 2 мл 2,5% розчину.

Оланзапін (зіпрекса) - атиповий антипсихотик, ефективно впливає як на позитивні (збудження, галюцинації, маячення), так і на негативні (притуплений афект, збіднення мови, емоційне відмежування) психопатологічні симптоми. Рідко призводить до фармакотерапевтичних ускладнень. Оптимальна добова доза 10 мг за один прийом. Випускається у таблетках по 5 та 10 мг.

Похідні фенотіазину і бензодіазепіну - дикарбін, сульпірид (еглоніл), клотепін, момендон, - використовується у психіатричній практиці при галюцинаторно-маячних розладах і депресивних станах у складі великого синдрому.

Еглоніл призначають при невротичних розладах по 100-200 мг, при психотичних - у дозі 200-1600 мг на добу. Випускається у вигляді таблеток по 200 мг, капсул по 50 мг, ампул по 2 мл 0,5% розчину та флаконів по 200 мл 0,5% розчину.

Враховуючи різноманітність та велику кількість нейролептичних препаратів, а також відмінності у спектрі їх психотропної активності, загальні їх психотропні властивості можна навести у вигляді наступних рядів, які полегшують орієнтування при первинному виборі препаратів для фармакотерапії.

За наростанням сили загального антипсихотичного впливу:

неулептил - тіоридазин - пропазин - левомепромазин хлорпротиксен - хлорпромазин - френолон - етаперазин - метеразин - трифтазин - галоперидол - флуфеназин - трифлуперазин - тіопроперазин.

За наростанням вираженості заспокійливого і седативного ефекту:

тіоридазин - неулептил - пропазин - хлорпротиксен - хлорпромазин - левомепромазин.

За наростанням активуючого і стимулюючого компоненту при загальмованості:

тіоридазин - карбідин - френолон - етаперазин - трифтазин - галоперидол - флуфеназин - метаразин - трифлуоперидол -тіопроперазин.

За наростанням сили вибіркової антипсихотичної дії по відношенню до галюцинаторно-маячних розладів:

пропазин - хлорпромазин - етаперазин - трифтазин - галоперидол - трифлуоперидол.

Нейролептичні засоби пролонгованої дії.

Нейролептики пролонгованої дії (дюрантні, ретардовані або депо- препарати) мають виражену антипсихотичну активність і значно полегшують організацію стаціонарного і амбулаторного лікування хворих.

Терапію препаратами пролонгованої дії можна проводити тривалий час, звільняючи при цьому пацієнтів від щоденного прийому лікарських засобів. Важливою перевагою цих препаратів являється можливість досягнення відносно постійної концентрації нейролептика у крові, що створює рівномірність фармакологічного впливу на психопатологічний синдром.

Найбільш розповсюджені нейролептики, пролонгована дія яких зумовлюється сповільненим гідролізом в організмі на карбонову кислоту (енантанову, деканову, пальмітинову й ундециленову) і діючу речовину. До них відносять фторфеназин-деканоат, піпотіазин та трилафон-депо.

Крім того, застосовуються нейролептики, пролонгована дія яких зумовлена сповільненим обміном в організмі - пенфлюридол, пімозид, а також сповільненим всмоктуванням у зв'язку із створенням мікрокристалічного депо (флушпірилен), або у зв'язку з особливим приготуванням таблеток чи капсул (меллерил-ретард).

У залежності від способу виготовлення лікарських форм, методу введення і дозування тривалість дії препаратів складає від 24 годин до 4 тижнів.

Ці препарати використовуються при варіантах шизофренії з безперервним та приступоподібно-прогредієнтним перебігом захворювання. Також нейролептики пролонгованої дії з успіхом використовуються для підтримуючої терапії в амбулаторних умовах, що має додаткове психотерапевтичне значення, оскільки при цьому у хворих не виникає відчуття прив'язаності до лікарських засобів.

ТРАНКВІЛІЗАТОРИ.

Транквілізатори (анксіолітики) на відміну від нейролептиків не володіють антипсихотичними властивостями і групуються на підставі їх властивості ліквідувати чи послабляти страх, нав'язливість, напруженість, афективну нестійкість, тривогу та іншу невротичну симптоматику, регулювати вегетативні та вісцеральні функціональні порушення і викликати у хворих адекватне реагування на звичні подразники, які раніше здавалися надмірними. Вони не володіють безпосереднім снодійним ефектом, чим і відрізняються від звичайних снодійних і седативних засобів. У терапевтичних дозах зазвичай не викликають характерних для більшості нейролептиків екстрапірамідних та інших неврологічних побічних ефектів. Більш того, комбіноване застосування транквілізаторів і нейролептиків знімає небажані побічні нейро-вегетативні розлади, що викликані останніми, і підвищує їх терапевтичну ефективність.

Транквілізуючий вплив цих препаратів проявляється не тільки при наявності психопатологічних розладів у хворих, але й щодо практично здорових людей. Тому застосування транквілізаторів набуло широкого розповсюдження і у загальномедичній практиці.

Транквілізатори використовують при невротичних, неврозоподібних і психопатоподібних розладах, непсихотичних психопатологічних станах з переважанням у клінічній картині астенічних, астено-депресивних, астено-іпохондричних явищ невротично-соматичного генезу. Також їх застосовують при психічних захворюваннях, що супроводжуються нав'язливостями, фобіями, тривогою, страхом, які характерні для межових станів, алкоголізму, при лікування неврозоподібних станів у хворих органічним ураженням ЦНС та диенцефальною патологією, у хворих на епілепсію у комплексі з проти судомними препаратами.

У одних препаратів переважає заспокійливий ефект з гальмуванням, а в інших він поєднується із стимулюючим ефектом.

Транквілізатори з переважно заспокійливим ефектом.

Феназепам - найсильніший із транквілізаторів за силою транквілізуючої дії. Зменшує хвилювання і відчуття страху навіть за реально існуючої небезпеки, але зумовлює млявість, сонливість, сповільнення реакцій. Застосовують при психотичній тривозі, обсесіях, іпохондричному синдромі. При неврозоподібних і невротичних розладах призначають у середньодобовій дозі 3-5 мг. Для зняття збудження, тривоги, нормалізації вегетатики при алкогольній і токсикоманічній абстиненції використовують у дозах до 10 мг на добу. Форма випуску - таблетки по 0,5 і 1 мг.

Еленіум (лібріум, хлозепід) володіє широким спектром активності. Застосовують при всіх варіантах психічних розладів, які супроводжуються підвищеною збудливістю і вегетативними порушеннями. Призначають по 20-80 мг на добу. Випускається у таблетках, драже та капсулах по 5, 10 і 25 мг.

Оксазепам (нозепам, тазепам, пракситен) завдяки мінімуму побічних ефектів широко використовують у педіатрії та геронтології. Форма випуску - таблетки по 10, 15, 25, 30 та 50 мг. Середньодобова доза - 40-80 мг.

Нітразепам (радедорм) має виражений снодійний та протисудомний ефект. Призначають як снодійний засіб по 5-10 мг за 25-40 хвилин до сну, а також у дитячій практиці по 2,5-5 мг для комплексного лікування епілепсії.

Мепробамат (мепротан, рестеніл) випускають у вигляді таблеток по 200 мг, середньодобова доза - 600-1200 мг.

Транквілізатори з переважно стимулюючим ефектом.

Діазепам (сибазон, седуксен, реланіум, валіум) використовують внутрішньовенно для купірування гострої тривоги, дисфорій та судомних нападів, для зняття наркоманічної абстиненції. Перорально застосовується при нав'язливих станах, непсихотичній депресії та невротичній тривозі. Призначають у дозах від 15 до 60 мг на добу. Випускається у формі таблеток, капсул та драже по 2, 5 і 10 мг і ампул по 2 мл 0,5% розчину. При тривалому використанні викликає звикання і залежність.

Медазепам (рудотел, мезапам) має м'який стимулюючий ефект і не викликає сонливості, тому його широко використовують для денного прийому. Середньодобова доза - 15-40 мг. Випускається у таблетках, капсулах та драже по 5 і 10 мг.

Триметозин (триоксазин) ефективно знімає страх, тривогу, афективну нестійкість при невротичних та неврозоподібних станах, одночасно підвищуючи активність і поліпшуючи настрій. Призначають по 1200-1800 мг на добу. Форма випуску - таблетки та капсули по 300 мг.

Тофізопам (грандаксин) призначають від 50 до 300 мг на добу. Випускають у таблетках по 50 мг.

АНТИДЕПРЕСАНТИ.

Це група препаратів, що характеризуються властивістю оказувати тимоаналептичний ефект, тобто підвищувати патологічно знижений настрій, та оказувати додатковий стимулюючий або седативний вплив.

За хімічною структурою та механізмом дії антидепресанти поділяють на декілька груп:

1) Трициклічні та тетрациклічні антидепресанти - амітриптилін, бутриптилін, дезипрамін, іміпрамін, протриптилін, мапротилін та ін. Механізм їх дії полягає у блокуванні зворотного

захоплення вільних моноамінів у пресинаптичну структуру, блокування пресинаптичних рецепторів серотоніну, що сприяє збільшенню синтезу й кількості нейромедіаторів з активацією дофамінергічних, серотонінергічних та норадренергічних структур головного мозку. Мають виразний холінолітичний ефект.

2) Інгібітори моноамінооксидази (МАО) - ніаламід, бенмоксин, ізокарбоксазид, транілципромін, індопан та ін. Механізм дії полягає у пригніченні діяльності ферментів групи моноамінооксидази, завдяки чому підвищується вміст і активність нейромоноамінів, що регулюють різноманітні процеси у центральній нервовій системі.

3) Селективні інгібітори захвату серотоніну - флуоксетин, флувоксамін, ципраміл, коаксил, золофт, пароксетин та ін. Стимулюють серотонінергічну передачу у ЦНС, дефіциту якої приділяється значна увага в нейрохімічних механізмах патогенезу депресій. Рекомендується застосовувати препарати цієї групи після курсу терапії гетероциклічними антидепресантами або інгібіторами МАО.

Здатність впливати на різну глибину депресивних станів лежить в основі умовного розділення антидепресантів на "великі" й "малі". До "великих" антидепресантів, які здатні впливати на виражені депресивні стани, частіше у складі ендогенної психопатології, відносять амітриптилін, іміпрамін, бутприлін, ципраміл, золофт та ін. "Малі" антидепресанти типу азафену, бенмоксину, транілципроміну, коаксилу та ін. більш ефективні при невротичних депресіях, депресивних станах при ураженнях головного мозку судинного генезу, соматогенних депресіях.

За додатковим впливом, який вони справляють, антидепресанти поділяють на 3 групи.

1. Антидепресанти з додатковою стимулюючою дією.

Іміпрамін (меліпрамін, імізин, тофраніл) належить до трициклічних "великих» антидепресантів. Має виразну антидепресивну дію, впливаючи, здебільшого, на ендогенну (вітальну) депресію. Також має чітко виражений стимулюючий ефект. Призначається при тяжких депресіях з відчуттям безмежної туги та пригнічення. Середньодобова терапевтична доза становить 15-250 мг. Форма випуску - у таблетках та драже по 10, 25 та 50 мг і ампулах по 2 мл 1,25% розчину. Із побічних ефектів відмічають минаючі при продовженні лікування вегетативні розлади (сухість слизових, тремор кінцівок, гіпергідроз), головний біль, затримку сечовипускання. Можливе посилення тривоги та продуктивної симптоматики (галюцинації, маячні ідеї). Не призначають на ніч для запобігання розвитку безсоння. Протипоказаний при гострій патології нирок та печінки, декомпенсованих вадах серця, захворюваннях крові, гіпертонічній хворобі III стадії, глаукомі, вагітності, лактації.

Мапротилін (лудіоміл), тетрациклічний "великий" антидепресант, використовують переважно при депресіях середньої тяжкості з адінамією, нав'язливими іпохондричними розладами. Призначається у середньодобовій дозі 100-200 мг. Випускається у таблетках і драже по 10, 25, 50 та 75 мг і в ампулах по 2 мл 1,25% розчину.

Флуоксетин (адофен, флюдак, прозак, фонтекс) - селективний інгібітор зворотного захвату серотоніну. Сприяє підвищенню настрою, усуває дисфорічні прояви та відчуття страху. Показаний при ендогенних та невротичних депресіях, нервовій булімії, обсесивно-компульсивних розладах. Середньодобова доза становить 40-60 мг. Випускається у формі капсул по 10 і 20 мг.

Ніаламід (есприл, ніамід, нуредал) відноситься до інгібіторів МАО та до "великих" антидепресантів. Діє переважно на неглибокі ендогенні депресії із загальмованістю та млявістю. Призначають по 200-350 мг на добу. Приймають у першій половині дня запобігання безсоння. Випускається у таблетках по 25 і 100 мг. Може спричиняти гепатотоксичний вплив при прийомі з одночасним вживанням продуктів, які містять тірамін (боби, сир, пиво та ін.).

Транілиипромін (трансамін, парнат), інгібітор МАО, відноситься до "малих" антидепресантів. Має слабку антидепресивну і чітко виражену стимулюючу дію. Використовується для лікування неглибоких непсихотичних депресій із психомоторною загальмованістю. Середньодобова терапевтична доза - 30-40 мг. Випускається у вигляді таблеток по 5 і 10 мг.

Бенмоксин (неуралекс), інгібітор МАО, "малий" антидепресант, призначають при депресіях невротичного генезу та депресивних станах при судинних ураженнях головного мозку. Середня терапевтична доза становить 50-75 мг. Форма випуску - таблетки по 25 мг.

Індопан відноситься до інгібіторів МАО та "малих" антидепресантів. Найбільш ефективний при астенодепресивних та астеноіпохондричних станах. У комбінації з малими дозами нейролептиків застосовується для лікування шизофренії з апатикоабулічними та депресивними розладами. Призначають по 20-40 мг на добу. Доступний у формі таблеток по 5 та 10 мг.

2. Антидепресанти з додатковою седативною дією.

Амітриптилін (саротен, триптизол) належить до групи "великих" антидепресантів, має трициклічну структуру. Одночасно з усуненням депресивних проявів зменшує відчуття тривоги, ажитацію. Призначається при тривожних психотичних депресіях різного генезу. Оптимальна терапевтична доза становить 150-200 мг на добу, при тяжких депресіях - 300 мг на добу і більше. Випускається у таблетках і драже по 10, 25 і 50 мг, капсулах по 25, 50 та 75 мг та ампулах по 2 мл 1% та 2,5% розчину. Застосування препарату не веде до загострення психотичної симптоматики. Завдяки наявності седативного впливу можливе призначення препарату на ніч. Побічні ефекти та протипоказання східні з тими, що властиві для іміпраміну.

Триміпрамін (сапілент, сюрмонтил, стангіл, герфонал) - трициклічний антидепресант, тимолептичний засіб широкого спектру дії. Найбільш ефективний при тривожних депресіях середньої тяжкості, невротичних, іпохондричних та реактивних депресіях. Середньодобова доза становить 150-300 мг на добу. Форма випуску - таблетки і драже по 25 і 100 мг, ампули по 2 мл 1,25% розчину.

Опіпрамол (депреніл, енсідон, опрімол) має трициклічну структуру, справляє помірно виражений антидепресивний та седативний ефект. Знімає відчуття страху та напруження, оказує регулюючий вплив при вегетативних дисфункціях та протиблювотну дію. Призначають при депресивному синдромі різного походження з тривожним компонентом, при психосоматичних та функціональних синдромах. Середньодобова терапевтична доза становить 100-150 мг, випускається у драже по 50 мг.

Азафен (дізафен), "малий" антидепресант трициклічної структури, призначають при депресіях без глибоких психотичних розладів, з астенічною неврозоподібною симптоматикою. Середня добова доза - 150-200 мг, форма випуску - таблетки по 25 мг та ампули по 2 мл 1,25% розчину. Не володіє холінолітичною активністю, має слабко виражені побічні ефекти, тому може бути застосованим у загальносоматичній та геронтологічній практиці.

Ципраміл (циталопрам), селективний інгібітор зворотного захвату серотоніну, володіє вираженим антидепресивним та седативним ефектом, які настають досить швидко. Має мінімальні антихолінергічні та інші побічні ефекти, не посилює дію алкоголю, нетоксичний. Може застосовуватись тривалий час для профілактики рецидивів депресій. Призначають по 20-60 мг на добу. Випускається у таблетках по 20 і 40 мг.

3. Антидепресанти без одностороннього додаткового ефекту.

Піразидол (пірліндол) відноситься до "великих" тетрациклічних антидепресантів. Оказує "балансуючий" вплив на різні види депресій: на фоні тривожних депресій проявляє седативні властивості, а при психічній загальмованості оказує стимулюючий вплив. Призначається при різноманітних депресивних станах, для послаблення депресивних станів при абстинентному синдромі, у складі комплексної терапії когнітивних порушень при сенільних психозах. Середньодобова доза становить 150-200 мг. Випускається у формі таблеток по 25 і 50 мг.

Золофт. селективний інгібітор зворотного захвату серотоніну, призначається для лікування та профілактики депресій, при обсесивно-компульсивних, панічних та посттравматичних стресорних розладах. Середня терапевтична доза становить 50-150 мг. Форма випуску - таблетки по 50 та 100 мг.

Флувоксамін (авоксин, флокситрал, думірокс) відноситься до групи інгібіторів зворотного захвату серотоніну. Застосовується при афективних розладах, що супроводжуються стійким зниженням настрою, психомоторними порушеннями та психосоматичними симптомами.

Середньодобова доза - 100-200 мг. Випускається у таблетках по 50 і 100 мг.

Трициклічні антидепресанти та деякі селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну несумісні з інгібіторами МАО. У випадку заміни інгібіторів МАО на антидепресанти, що відносяться до зазначених вище груп, можливий розвиток важких ускладнень, у зв’язку з чим після лікування інгібіторами МАО застосування антидепресантів інших груп рекомендується не раніше, ніж через 2 тижні.

НОРМОТИМІЧНІ ЗА СОБИ.

Використовуються для купірування маніакальних і гіпоманіакальних станів у хворих на афективні розлади та рекурентну шизофренію. Разом із антидепресантами ефективні при лікуванні депресивних станів легкої та середньої тяжкості. Використовуються також при епілепсії, психопатіях з афективними коливаннями, для лікування хворих на хронічний алкоголізм.

При регулярному прийомі запобігають виникненню приступів (фаз) при ендогенних афективних розладах. Під впливом терапії солями літію протягом 2-3 років відбувається укорочення приступів, вони становляться стертими, редукованими і за сприятливого перебігу хвороби повністю зникають.

У частини хворих відмічається зменшення глибини афективних розладів, підвищення терапевтичної чутливості, яке дозволяє лікувати приступи значно швидше і меншими дозами інших психотропних засобів.

Концентрація препарату у плазмі крові не повинна бути меншою за 0,6-0,8 ммоль/л та вищою за 1,2 ммоль/л. У нижчих концентраціях лікувальна й профілактична дія препарату не проявляється, а при вищих може виникати літієва інтоксикація. До ранніх побічних ефектів відносяться шлунково- кишкові розлади, часте сечовипускання, спрага, до пізніх - наростаючий тремор кінцівок, посіпування м’язів, гіперкінези, дизартрія, порушення серцевого ритму, ендокринні розлади, діарея. При появі проявів літієвої інтоксикації необхідно відмінити препарат і збільшити споживання хлориду натрію та рідини.

Найчастіше використовують карбонат літію. Для лікування афективних станів призначають від 900 до 3000 мг на добу, в профілактичних цілях - 900-1200 мг на добу. Випускається у таблетках по 300 мг.

Також використовується пролонгована форма - мікаліт (літій-ретард). Випускається у ампулах по 400 мг.

Для внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення застосовують оксибутірат літію, який має меншу токсичність. Форма випуску - ампули по 2 мл 20% розчину.

КОРЕКТОРИ ПСИХОТРОПНОЇ ТЕРАПІЇ.

Психотропні засоби володіють антихолінергічними, гіпотензивними, каталептогенними властивостями, здатністю блокувати адренергічні структури, у зв’язку з чим поряд з бажаним психотропним ефектом виникає ціла низка патологічних станів, які викликані цими властивостями препаратів, тобто побічних ефектів. Хоча їх виразність у значній мірі залежить від індивідуальної чутливості організму і багатьох інших факторів, вони являються наслідком прямої дії препарату і виникають при зниженні доз чи відміні останнього. Побічні ефекти можна умовно поділити на 3 групи: неврологічні розлади (пароксизмальні: гострий, підгострий, затяжний і хронічний екстрапірамідні синдроми), психічні розлади (транзиторні загострення психопатології, інверсія афекту, нейролептична депресія, порушення сну, стани оглушення) та вегетативні розлади (гіпотонія, тахікардія, гіпергідроз, себорея, порушення акомодації, сухість слизових оболонок, порушення моторики та секреції шлунково-кишкового тракту).

Частіше вказані побічні ефекти спостерігаються у вигляді складного симптомокомплексу.

Для усунення небажаних ефектів використовують велику кількість різноманітних фармакологічних засобів - коректорів. У залежності від хімічної структури та клінічних властивостей вони поділяються наступним чином:

Похідні пропанолу - тригексифенідил (паркопан, циклодол), біперіден, цикримін, придинол. Мають широкий спектр активності з переважаючою антипаркінсонічною та центральною холінолітичною активністю.

Прості аміноефіри - мебедрол, димедрол, когентин, ригідил. Мають помірно виражену антипаркінсонічну дію, центральну холінолітичну і антигістамінну активність, здатність регулювати сон.

Складні аміноефіри - амізил, метамізил, пентафен, спазмолітин, арпенал. Поряд із помірним антипаркінсонічним ефектом спостерігається транквілізуюча, гангліоблокуюча та спазмолітична дія.

Похідні фенотіазину - динезин, дипразин, парсидол. Мають властивості нейролептичних засобів, у комплексі з іншими препаратами використовуються для усунення різноманітних побічних розладів.

Рідше використовують похідні тіоксантену, глютарової кислоти, центральні релаксанти.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРИ.

Мають властивість стимулювати ЦНС, що проявляється в усуненні розумової та фізичної втоми, не володіють антипсихотичною та антидепресивною дією.

Подібно до транквілізаторів психостимулятори впливають на перебіг психічних процесів і у здорових людей. Вони стимулюють інтелектуальну діяльність, прискорюють процеси мислення. Основою психостимулюючої дії є посилення передавання збудження у синапсах внаслідок мобілізації нейромедіаторів. Можлива поява ейфорії, що супроводжується підвищенням активності з тимчасовим усуненням стомлення, сонливості, підвищенням працездатності. Можуть викликати порушення засинання аж до безсоння та порушення апетиту. При тривалому прийомі відмічається звикання та формується залежність. Деякі стимулятори ЦНС (амфетамін, метамфетамін, первентин) віднесені до списку наркотичних речовин.

Призначаються при неврозоподібних та невротичних розладах із астенічними, психастенічними та неврастенічними станами, млявістю, загальмованістю, апатією, адинамією, зниженням працездатності, а також для лікування ступорозних, субступорозних і апатикоабулічних станів у хворих на шизофренію. Здоровим людям призначаються у разі екстремальних ситуацій, які пов’язані із розумовим або фізичним перенапруженням.

Кофеїн призначають по 50-100 мг 2-3 рази на добу. Протипоказаний при безсонні, гіпертензії, атеросклерозі, органічному ураженні серцево-судинної системи, глаукомі.

Сиднокарб створює відчуття бадьорості та припливу енергії, підвищує працездатність. Призначають по 5-20 мг 1-2 рази на добу. Випускається у таблетках по 5 і 10 мг.

Сиднофен має менш виражений у порівнянні з сиднокарбом стимулюючий ефект. Призначається по 20-30 мг на добу. Випускається у формі таблеток по 5 мг.

НООТРОПИ.

Ці препарати мають властивість нормалізувати процеси тканинного метаболізму в ЦНС та виявляють антигіпоксичну дію. Завдяки цьому йде активація вищих психічних функцій, підвищується психічний тонус, прояснюється свідомість, покращується мислення та мова. Ноотропи володіють транквілізуючим, антидепресивним, вегетостабілізуючим, антиепілептичним, антипаркінсонічним та антидискінетичним ефектом.

Завдяки великому спектру дії та відсутності виражених побічних ефектів ці препарати широко використовуються при терапії астенічних станів різного генезу, зниженні загальної активності, порушеннях пам’яті судинного, травматичного та інфекційного генезу; післяінсультних станах, комах різного походження, інтоксикаціях, недоумкуватості, вегетативних дисфункціях.

У поєднанні з антидепресантами і транквілізаторами застосовуються при астено-депресивних, астено-апатичних і депресивних станах, а також при алкогольній та інших видах абстиненції, алкогольних психозах.

У геронтологічній психіатрії застосовуються для лікування різноманітних церебрастенічних, енцефалопатичних порушень, розладів пам’яті, інтелектуальних порушень з послабленням спонукань, при різних видах недоумкуватості.

У дитячій психіатрії використовуються для терапії гострих і резидуальних проявів органічного ураження ЦНС, в комплексній терапії олігофреній.

Також ці препарати призначаються у якості коректорів нейролептичної терапії.

Пірацетам (ноотропіл), циклічне похідне гама-аміномасляної кислоти, призначається у дозах від 800 до 3000 мг на добу. Випускається у вигляді капсул по 400 мг, таблеток по 200 мг і ампул по 5 мл 5% розчину.

Аміналон (гамалон, мієлоген) призначається по 500-1500 мг на добу. Форма випуску - таблетки по 250 мг, ампули по 20 мл 5% розчину.

Енпефабол (піритінол, ансефал, пленумы) вирізняться чітким стимулюючим і антидепресивним впливом. Середньодобова терапевтична доза становить 300-600 мг. Випускають у таблетках по 100 і 20 мг.

Також для нормалізації кровообігу у судинному руслі головного мозку та нейрометаболічних процесів використовуються так звані коректори мозкового кровообігу, кавінтон, циннарізин, німотоп, серміон, трентал, вінкапан, меморіплюс та ін.

АНТИКОНВ УЛЬ САНТИ.

Ці засоби використовують для купірування та профілактики судомних нападів та епілептичних психічних еквівалентів. Деякі препарати мають вибірковий протисудомний вплив без помітного впливу на емоційну сферу. Інші препарати застосовують також і при афективних порушеннях. До протиепілептичних засобів відносять і деякі барбітурати, оскільки вони мають селективну протипароксизмальну дію без чіткого снодійного ефекту.

Карбамазепін (фінлепсин, карбапін, амізепін) являється протиепілептичним засобом широкого спектру дії. Призначають при парціальних епілептичних нападах із простою та складною симптоматикою, великих судомних нападах, змішаних формах епілепсії, неепілептичних нападах у хворих на розсіяний склероз, при тонічних судомах, пароксизмальній дизартрії, атаксії, нападах болю у хворих на діабетичну нейропатію, тривожно-депресивних станах, кататонічному збудженні, для профілактики нападів при алкогольному абстинентному синдромі. Середня терапевтична доза становить 400-1000 мг на добу. Випускається у таблетках по 200 і 400 мг у ретардованій формі.

Фенітоїн (дифенін, дифантоїн, дилантін) використовують при великих нападах з тонічними судомами. Також він ефективний при вегетативно-судинних, психомоторних та психічних пароксизмах. Неефективний при малих епілептичних нападах. Призначають у дозах від 200 до 450 мг на добу, частіше у комбінації з іншими препаратами. Випускають у таблетках та драже по 100 мг, капсулах по 30, 90 та 100 мг і ампулах по 2 й 5 мл 5% розчину.

Фенобарбітал (люмінал, лепінал) у малих дозах спричиняє седативний та спазмолітичний вплив. На добу призначають від 20 до 500 мг. Форма випуску - таблетки по 15, 30, 50, 60, 100 та 300 мг, капсули по 60 та 90 мг, ампули по 1 мг 4, 20 і 30% розчину.

Бензобарбітал (бензонал) призначається при генералізованих, фокальних судомних, джексонівських і адверсивних нападах, при кожевніківській епілепсії, психомоторних та психічних пароксизмах. Середньодобова доза - 400-800 мг. Форма випуску - таблетки по 50 і 100 мг.

Примідон (гексамідин, леспірал, сертан) використовують для лікування великих епілептичних нападів переважно із клонічними судомами. Призначають у середній терапевтичній дозі 1000-2000 мг на добу. Випускається у таблетках по 125 і 250 мг.

Вальпроат натрію (депакін, ергеніл, конвулекс) ефективний при генералізованій та фокальній епілепсії з абсансами, міоклонічними, тоніко-клонічними, атонічними та змішаними нападами, простих та складних синдромах Веста і Леннокса, судомному синдромі при органічних ураженнях мозку, епілептоїдних розладах поведінки, фебрильних судомах у дітей. Середньодобова доза становить 900-1800 мг. Випускають у таблетках та драже по 200 і 300 мг.

Клоназепам (клонопін, рівотрил) призначають для лікування малих нападів та поліморфних безсудомних пароксизмів (моторні та психомоторні напади, сенсорні, вегетативні та психічні пароксизми). Призначається по 4-8 мг на добу. Випускається у вигляді таблеток по 0,5, 1 і 2 мг та ампулах по 1 мл 0,1% розчину.

При застосуванні протисудомних препаратів може виникати ряд небажаних побічних ефектів та ускладнень: гіперплазія ясен, стоматит, дерматит, лейкоцитоз, анемія, диспептичні розлади, ураження печінки, нирок, сонливість, головокружіння, головний біль, ністагм, диплопія, дизартрія, атаксія, тремор пальців та ін.

При виникненні виражених побічних ефектів чи ускладнень необхідно знизити дозу препарату або відмінити його, почавши використання іншого протиепілептичного засобу.

Протиепілептичні засоби протипоказані при важких ураженнях печінки, нирок, кровотворної системи. Із великою обережністю їх слід призначати при вагітності.

ШОКОВА ТЕРАПІЯ

До появи психотропних засобів шокова терапія була головним методом лікування психозів. Принцип цієї терапії полягає у створенні генералізованого розряду, який охоплює всю центральну нервову систему. Причому біохімічні зміни, які відбуваються у ній, не залежать від методу отримання самого розряду. Було помічено, що ті хворі, які окрім психотичного захворювання, страждають ще й на епілепсію, у деяких випадках після епілептичних судомних нападів відчувають тимчасове полегшення розладів емоцій та мислення. Тому стверджувалось, що у якості лікування можливо використовувати штучне індукування генералізованого розряду, який схожий та той, що спостерігається при епілепсії. Механізм дії шокової терапії до кінця не вивчений, але існує цілий ряд гіпотез стосовно цього питання. Так, у 1977 році Модіг довів, що основний ефект зумовлений дією нападу на стовбур головного мозку, внаслідок чого відбувається прискорене вивільнення нейромедіаторів та підвищення чутливості нейрамінових рецепторів. На сьогоднішній день застосування методів шокової терапії досить обмежене із-за появи більш ефективних та безпечних методів лікування. її проводять за обов'язкової письмової згоди пацієнта або його представників.

Інсуліно-коматозна терапія застосовується з 1933 року. Хворому натще підшкірно вводять індивідуально підібрані дози інсуліну, що зумовлює настання гіпоглікемічної коми або субкоматозного стану, які через 20 хвилин купірують внутрішньовенним уведенням 40% розчину глюкози. Тривалість курсу - 10-30 діб. Використовується для переривання гострих та підгострих станів шизоафективної структури а також для усунення резистентності до психофармакотерапії. Протипоказаннями є більшість соматичних хвороб, неврологічна органічна симптоматика, ендокринні порушення, вагітність та вік понад 50 років. Можуть виникати наступні ускладнення: судомні напади, колаптоїдний стан, серцева аритмія, а також повторна гіпоглікемія, особливо вночі. Тяжким ускладненням є тривала кома, яка не купірується введенням глюкози. При такому стані необхідно вдатися до реанімаційних заходів.

Електросудомна (електроконеульсивна) терапія (ЕСТ) впроваджена у психіатричну практику італійськими вченими У. Черлетті та Л. Біні у 1938 році. Перед сеансом ЕСТ обов’язково проводиться премедикація, яка полягає у введенні міорелаксантів та внутрішньовенних засобів для наркозу або транквілізаторів. Тому пацієнт під час процедури практично нічого не відчуває, але це ніякою мірою не впливає на її лікувальний ефект. При проведенні сеансу ЕСТ електроди накладають або білатерально (на обидві скроні пацієнта), або один з електродів на центр лобу, а інший на скроню, яка відповідає недомінантній півкулі головного мозку, так як було доведено, що при останньому методі зменшується час сплутаності свідомості після проведених сеансів ЕСТ. Через електроди пропускають електричний струм силою 70-120 В, час дії струму - 0,5-0,9 с. Усього на курс лікування призначають 3-5 сеансів.

ЕСТ найбільш ефективна при важких ендогенних афективних розладах, які резистентні до фармакотерапії. Також використовується при простій та параноїдній шизофренії, особливо у випадку її раннього виникнення і для лікування кататонічного ступору.

Ускладнення ЕСТ найчастіше пов’язані з ураженням опорно-рухового апарату при неправильно проведеній премедикації. Іноді трапляється тривала затримка дихання та серцеві аритмії. Протипоказання для проведення ЕСТ подібні до протипоказань до інсулінокоматозної терапії.

ПСИХОТЕРАПІЯ

Це система безпосереднього лікувального впливу на психіку хворого за допомогою мови, невербальних подразників, обстановки, певного виду діяльності тощо. Соціотерапія, як частка психотерапії, використовує різноманітні соціальні чинники: вплив на хворого соціального середовища, різні форми соціальної активності або колективної діяльності.

Психотерапія використовується майже при всіх психічних захворюваннях, але особливо велику роль вона грає у лікуванні непсихотичних захворювань, таких як невротичні розлади, розлади особистості, реактивні стани.

Серед аспектів, які стосуються змісту психотерапії, розрізняють загальну та спеціальну психотерапію.

Загальну психотерапію призначають для лікування всіх хворих незалежно від профілю медичної установи. Вона передбачає використання всього комплексу психічних чинників, які позитивно впливають на хворого з метою підвищення його захисних механізмів. Психотерапія тісно пов’язана з лікарською етикою та деонтологією. Важливу роль у формуванні загального психотерапевтичного впливу грає авторитет медичного працівника, його ерудиція, чуйність, вміння заслужити довіру хворого та вселити в нього надію на успішність терапії.

Спеціальна психотерапія - застосування певних психічних методів лікування при різних захворюваннях як самостійно, так і у комплексі з іншими лікувальними заходами.

Методи психотерапії поділяють на раціональні, сугестивні, поведінкові, психоаналітичні тощо. У залежності від того, з ким проводять терапевтичні сеанси, розрізняють індивідуальну, групову та сімейну психотерапію.

На сьогоднішній час існує понад 140 психотерапевтичних напрямків, кожен із яких відрізняється базовими припущеннями, теоретичними рамками, методами аналізу терапевтичної взаємодії, відносним акцентом на травмуючих переживаннях пацієнта у минулому.

Спільним для всіх психотерапевтичних методів є те, що:

1) терапевтична активність відбувається у контексті емоційно заряджених та одночасно довірливих стосунків між лікарем та пацієнтом;

2) існує теоретична основа, якої дотримується психотерапевт і яку розділяє пацієнт;

3) психотерапевтичні техніки передбачають надання нової інформації та навчання пацієнта шляхом тренінгу, прикладу, навіювання, переконання, усвідомлення.

Раціональна психотерапія полягає у зверненні до свідомості хворого шляхом логічного переконання, роз’яснення з використанням зрозумілої хворому аргументації. її елементи містяться у кожній розмові лікаря з пацієнтом. Вона особливо доцільна для пацієнтів з переважанням другої сигнальної системи над першою та з добре розвиненим інтелектом. Метод ефективний при соматовегетативних розладах невротичного генезу, іпохондричних станах, наркологічній практиці тощо.

При суггестивних методах використовують навіювання (гіпноз, самонавіювання) у комплексі з іншими психотерапевтичними впливами. Найчутливішими до сугестії є функціональний тік, параліч, амнезія, порушення чутливості, нав’язливості, порушення сну та шкідливі звички.

Поведінкову терапію визначають як систему принципів навчання та утворення умовних рефлексів для аналізу та лікування розладів поведінки. Першим етапом є об’єктивний опис розладів поведінки та ідентифікація зовнішніх чинників, які передують розладам. Далі виробляється гіпотеза про фактори, що підтримують дезадаптацію поведінки, та методи їх усунення.

Розрізняють наступні форми поведінкової (біхевіоральної) терапії:

1) спрямовані на згасання дезадаптативної поведінки та закріплення бажаної;

2) методи систематичної десенсибілізації неадекватних реакцій шляхом моделювання фобічної ситуації;

3) форми, при яких небажана поведінка поєднується з покаранням;

4) способи ремотивації шляхом демонстрації ефективності поведінки, що була загальмована.

Психоаналітична (психодинамічна) терапія спрямована до усвідомлення та зміну дезадаптативної структури особистості. Ефективнішого пристосування досягають шляхом усвідомлення досі несвідомого конфлікту, страху чи мотивації. Основна риса, яка відрізняє психоаналіз від інших форм психотерапії, - це виняткова увага до розвитку, аналізу та вирішення трансферних відносин, що визначаються як специфічна форма несвідомого перенесення на психотерапевта емоцій та відносин, що за походженням пов’язані з важливими у житті пацієнта особами (батьками, братами, сестрами). Негативні чи позитивні почуття до аналітика таким чином символічно звільняють його від попереднього емоційного досвіду. Мета цього виду терапії - замінити несвідомі дії свідомими. Недоліками психоаналітичної терапії є велика тривалість (до 5-6 років), тенденція до розвитку надмірної залежності від психотерапевта та висока ціна.

Гештальт-терапія належить до емпіричного напрямку в психотерапії. Головною ідеєю цього методу являється твердження, що соматичне та психічне здоров’я вимагають повного усвідомлення фізичних почуттів та емоційних потреб. Мета терапії - збільшити усвідомлення фізичного стану та витіснених емоційних потреб шляхом пошуку перцептивних блоків. Багато психотерапевтів використовують цей метод у рамках інших психотерапевтичних підходів.

Психотерапевтичні та соціотерапевтични методи включають також: музикотерапію (мелотерапію) - прослуховування спеціально підібраних творів для досягнення певного емоційного стану; бібліотерапію - читання спеціально підібраної художньої літератури; ігрову терапію, арттерапію - художня творчість пацієнта як спосіб творчого реагування на власні переживання та почуття) та трудотерапію.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1. Загальні принципи лікування психічно хворих.

2. Класифікація психотропних лікарських засобів.

3. Показання до застосування нейролептиків та їх основні ефекти.

4. Побічна дія нейролептичних препаратів.

5. Основні ефекти найпоширеніших нейролептиків.

6. Нейролептичні препарати пролонгованої дії.

7. Класифікація транквілізаторів, їх представники та основні ефекти.

8. Показання до застосування транквілізаторів та їх побічна дія.

9. Класифікація антидепресантів та їх основні ефекти.

10. Показання до застосування антидепресантів та їх побічна дія.

11. Психофамакологічна характеристика нормотимічних засобів.

12. Показання до застосування і основні ефекти психостимуляторів.

13. Психофамакологічна характеристика ноотропних препаратів.

14. Психофармакологічна характеристика проти судомних препаратів.

15. Методи корекції ускладнень психотропної фармакотерапії.

16. Показання, методи та ускладнення шокової терапії.

17. Принципи та методи психотерапії психічних розладів.