Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями детского организма) - Сапин М.Р., Сивоглазов В. И. 2002

Учение о внутренностях (спланхнология)
Учение о сосудах (ангиология)
Сердце

Сердце расположено асимметрично в среднем средостении. Большая часть его находится влево от срединной линии тела, справа от этой линии остаются правое предсердие и обе впадающие в него полые вены. Длинная ось сердца ориентирована косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед. Сердце при этом повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый — артериальный — кзади. Положение и масса сердца зависят от типа телосложения, формы грудной клетки, пола и возраста человека, дыхательных движений и даже профессии. У людей высоких, долихоморфного типа телосложения сердце занимает более вертикальное положение. Улиц брахиморфного типа телосложения, невысоких, коренастых, сердце располагается почти горизонтально, даже «ложится» на диафрагму. У людей мезоморфного (среднего) типа телосложения наблюдается косое положение длинной оси сердца.

У женщин чаще, чем у мужчин, наблюдается горизонтальное положение сердца. У женщин при одинаковом росте и массе тела размеры сердца меньше, чем у мужчин. Развитие мускулатуры тела также влияет на величину и форму сердца. Так, величина и масса сердца у лиц, занятых физическим трудом, и у спортсменов больше, чем у представителей умственного труда. У физически развитых людей резервные возможности сердца больше, чем у тех, кто не занимается спортом, не любит физический труд.

Большое значение в положении сердца живого человека имеет положение диафрагмы, которое меняется в зависимости от фазы дыхания. В момент вдоха сердце опускается вместе с диафрагмой, при выдохе поднимается диафрагмой. У тучных людей, а также в пожилом и в старческом возрасте сердце расположено выше. Форма сердца напоминает слегка уплощенный конус.

Размеры сердца здорового человека зависят от размеров его тела, а также интенсивности обмена веществ. Средняя масса сердца у женщин 250 г, у мужчин — 300 г.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, разделенный внутри на четыре полости. Это правое и левое предсердия, правый и левый желудочки, границы между которыми видны на поверхности сердца (рис. 75, см. цв. вкл.). Снаружи предсердия отделены от желудочков венечной бороздой. Желудочки на поверхности сердца отделены один от другого продольными передней и задней межжелудочковыми бороздами. Передне-верхняя выступающая часть и правого, и левого предсердий называется ушком предсердий.

У сердца человека выделяют две поверхности: это грудино-реберная поверхность — передняя и диафрагмальная — нижняя. Широкая верхняя часть сердца — его основание, оно образовано предсердиями, обращено вверх, вправо и кзади. Вниз и влево обращена верхушка сердца, его суживающаяся часть. В венечной, передней и задней межжелудочковых бороздах располагаются артерии и вены, кровоснабжающие сердце.

Стенки сердца состоят из трех слоев. Внутренний слой (эндокард) выстилает полости предсердий и желудочков, он покрыт тонкими, плоскими эндотелиальными клетками. Средний слой (миокард) образован сердечной мышечной тканью — кардиомиоцитами. В стенках предсердий миокард более тонкий, состоит из двух мышечных слоев. Миокард в стенках желудочков более толстый, трехслойный, особенно у левого желудочка, из которого выходит аорта. Миокард предсердий и желудочков не переходит друг в друга. Между мышечными пучками этих отделов сердца находятся фиброзные кольца. Эти кольца отделяют предсердия от желудочков и служат местом прикрепления клапанов сердца.

Кардиомиоциты миокарда соединены плотно друг с другом при помощи так называемых вставочных дисков, которые обеспечивают механическую прочность мышечной оболочки сердца, а также осуществляют быстрое проведение возбуждения (потенциалов действия) к каждой отдельной мышечной клетке. Проведение возбуждения в миокарде сразу ко всем кардиомиоцитам выполняет проводящая система.

Проводящая система сердца. Проводящая система образована атипичными мышечными клетками, обладающими автоматизмом и отличающимися по своему строению и функциям. Проводящая система сердца состоит из двух узлов (синусно-предсердного и предсердно-желудочкового) и предсердно-желудочкового пучка, который проходит в межпредсердной и межжелудочковой перегородках. Синусно-предсердный узел расположен в стенке правого предсердия между устьями полых вен. Предсердно-желудочковый узел лежит в толще нижней части межпредсердной перегородки, у границы с желудочками.

Наружный слой сердца (эпикард) покрывает его снаружи и продолжается на начальную часть аорты, легочного ствола и на конечные отделы верхней и нижней полых вен и переходит в серозный перикард.

Предсердия (правое и левое) занимают верхнюю часть сердца, желудочки — нижнюю. Каждое предсердие сообщается с одноименным желудочком, правым или левым через соответствующее предсердно-желудочковое отверстие.

Правое предсердие имеет кубовидную форму, в него впадают верхняя и нижняя полые вены, а также венечный синус сердца, несущие к сердцу венозную кровь. Кпереди и вправо предсердие имеет выпячивание — правое ушко. Внутренняя поверхность стенок правого предсердия гладкая, на ней имеются две складки. Одна складка (заслонка нижней полой вены) находится у места впадения этой вены в предсердие, другая — у места впадения венечного синуса (заслонка венечного синуса). На внутренней поверхности правого ушка и прилежащей к нему части передней стенки правого предсердия находятся несколько складок, в толще которых располагаются гребенчатые мышцы. На межпредсердной перегородке видно углубление — овальная ямка, здесь находилось отверстие, через которое во внутриутробном периоде сообщались предсердия.

В левое предсердие открываются четыре легочные вены, по две с каждой стороны, несущие к сердцу от легких артериальную кровь. Кпереди и влево предсердие имеет выпячивание — левое ушко.

Правый желудочек. Венозная кровь из правого предсердия поступает в правый желудочек через правое предсердножелудочковое отверстие (рис. 76). В этом отверстии расположен правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, состоящий из трех створок (передней, задней и перегородочной). Створки образованы складками эндокарда и покрыты эндотелием. Створки своим основанием прикрепляются к фиброзному кольцу, окружающему правое предсердно-желудочковое отверстие. К створкам клапана прикрепляются сухожильные хорды, отходящие от сосочковых мышц, которых в правом желудочке три. Передняя, задняя и перегородочная сосочковые мышцы расположены на внутренней поверхности правого желудочка. Эти мышцы вместе с сухожильными хордами при сокращении (систоле) желудочка удерживают створки клапана и препятствуют обратному току крови в предсердие. Между сосочковыми мышцами внутрь желудка вдаются мышечные складки — мясистые трабекулы, ориентированные продольно и поперечно.

Рис. 76. Строение сердца. Схема продольного (фронтального) разреза: 1 — аорта, 2 — левая легочная артерия, 3 — левое предсердие, 4 — левые легочные вены, 5 — правое предсердножелудочковое отверстие, 6 — левый желудочек, 7 — клапан аорты, 8 — правый желудочек, 9 — клапан легочного ствола, 10 — нижняя полая вена, 11 — правое предсердножелудочковое отверстие, 12 — правое предсердие, 13 — правые легочные вены, 14 — правая легочная артерия, 15 — верхняя полая вена.

Стрелки — направление тока крови в камерах сердца

Из правого желудочка выходит крупный сосуд — легочный ствол, в основании которого находится клапан легочного ствола. Клапан состоит из трех полулунных заслонок (левой, правой и передней), он свободно пропускает кровь из желудочка в легочный ствол и препятствует обратному току крови.

Левый желудочек имеет форму конуса, стенки его в 2—3 раза толще стенок правого желудочка. Это связано с большей работой, производимой левым желудочком. Полость левого предсердия сообщается с левым желудочком через левое предсердно-желудочковое отверстие с столевым предсердно-желудочковым двухстворчатым клапаном (митральным).

На внутренней поверхности левого желудочка, подобно правому, имеются покрытые эндокардом мясистые трабекулы, а также две сосочковые мышцы (передняя и задняя). От сосочковых мышц отходят тонкие сухожильные хорды, прикрепляющиеся к створкам левого предсердно-желудочкового клапана.

Из левого желудочка выходит аорта, в отверстии которой находится аортальный клапан, также состоящий из трех полулунных заслонок (задней, правой и левой) и имеющий такое же строение и назначение, как и клапан легочного ствола.

Правый и левый желудочки отделены друг от друга межжелудочковой перегородкой, покрытой эндокардом и построенной из миокарда, а вверху — из фиброзной ткани.

Границы сердца. Сердце передней своей стенкой соприкасается с задней поверхностью грудины и реберных хрящей. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Верхушка находится в пятом левом межреберном промежутке на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей верхние края третьих реберных хрящей. Правая граница лежит на 1—2 см вправо от правого края грудины от III до V ребер. Нижняя граница проходит косо от хряща у правого ребра к верхушке сердца, левая граница идет от хряща III левого ребра также к верхушке сердца.

Сосуды сердца. Сердце получает артериальную кровь по сосудам двух венечных артерий — правой и левой. Правая и левая венечные артерии начинаются от аорты сразу над ее полулунными клапанами. Артерии проходят в венечной борозде, которая находится на границе предсердий и желудочков, и отдают ветви к предсердиям и желудочкам. Из конечных разветвлений венечных артерий образуются капилляры, которые обеспечивают снабжение сердца, его миокарда кислородом и питательными веществами. Из капилляров образуются венулы, из венул — вены, которые, укрупняясь, формируют вены сердца (венечный синус), впадающие в правое предсердие. Наряду с крупными венами в стенках сердца образуются мелкие вены, впадающие не только в правое предсердие, но и в желудочки.

Перикард

Перикард — это окружающий сердце замкнутый мешок, в котором различают два слоя. Наружный слой — фиброзный перикард, переходящий в наружную оболочку — адвентицию крупных сосудов. Спереди фиброзный перикард прикрепляется к внутренней поверхности грудины, а вниз у — к сухожильному центру диафрагмы. Внутренний слой — серозный перикард, который изнутри выстилает фиброзный перикард и в области основания сердца переходит в наружную оболочку сердца — эпикард. Поскольку серозный эпикард и перикард составляют единое целое, то эпикард называют висцеральной пластинкой серозного перикарда, а другой листок, прилежащий к фиброзному перикарду, — париетальной пластинкой.

Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает обращенные друг к другу поверхности серозных листков, покрытых мезотелием. Эта жидкость облегчает скольжение сердца внутри перикарда при его сокращениях. Невскрытый перикард имеет форму конуса, основание которого срастается с сухожильным центром диафрагмы, a притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает начальные отделы аорты, легочного ствола и устья верхней и нижней полых вен. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастинальной плевре правой и левой сторон. Задняя поверхность перикарда соприкасается с пищеводом и грудной частью аорты.

Большая часть передней поверхности сердца с перикардом прикрыта легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями правой и левой медиастинальной плевры заходят впереди сердца. Они отделяют его от передней грудной стенки, за исключением участка, где передняя поверхность прилежит к грудине и хрящам V и VI левых ребер.

Возрастные особенности сердца и перикарда

Сердце новорожденного имеет шарообразную форму. Поперечный размер сердца равен продольному или превышает его, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Ушки предсердий большие, они прикрывают основание сердца. Грудино-реберная поверхность образована правым предсердием, правым желудочком и сравнительно большой частью левого желудочка. С грудной стенкой соприкасаются только желудочки. Передняя и задняя межжелудочковые борозды обозначены хорошо ввиду отсутствия подэпикардиальной клетчатки. Верхушка сердца закруглена. Длина сердца у новорожденного равна 3,0—3,5 см, ширина — 2,7—3,9 см. Объем правого предсердия составляет 7—10 см3, левого — 4—5 см3. Емкость каждого желудочка равна 8—10 см3. Масса сердца у новорожденного 20—24 г, то есть 0,8—0,9% массы тела (у взрослых 0,5%). Объем сердца от периода новорожденности до 16-летнего возраста увеличивается в 3—3,5 раза.

Растет сердце наиболее быстро в течение первых двух лет жизни, затем в 5—9 лет и в период полового созревания. К 2 годам линейные размеры сердца увеличиваются в 1,5 раза, к 7 годам — в 2 раза, а к 15—16 годам — в 3 раза. Рост сердца в длину идет быстрее, чем в ширину (длина удваивается к 5—6 годам, а ширина — к 8—10 годам). В течение первого года жизни рост предсердий обычно опережает увеличение желудочков. С двухлетнего возраста развитие и предсердий, и желудочков происходит примерно одинаково, а после 10 лет желудочки растут быстрее, чем предсердия. Масса сердца удваивается к концу первого года жизни, утраивается — к 2—3 годам, к 6 годам возрастает в 5 раз, а к 15 годам увеличивается в 10 раз по сравнению с периодом новорожденности.

Межпредсердная перегородка имеет отверстие, которое прикрыто со стороны левого предсердия гонкой эндокардиальной складкой.

У новорожденных на внутренней поверхности предсердий уже имеются трабекулы, в желудочках выявляется равномерная трабекулярная сеть, видны мелкие, разнообразной формы сосочковые мышцы.

Миокард левого желудочка развивается быстрее, и к концу второго года его масса вдвое больше, чем у правого. Эти соотношения сохраняются и в дальнейшем. У детей первого года жизни мясистые трабекулы покрывают почти всю внутреннюю поверхность стенок желудочков. Наиболее сильно развиты мясистые трабекулы в юношеском возрасте (17— 20 лет). После 60—75 лет трабекулярная сеть желудочков сглаживается, и ее сетчатый характер сохраняется только в области верхушки сердца.

У новорожденных и детей всех возрастных групп предсердно-желудочковые клапаны эластичные, створки блестящие. В 20—25 лет створки этих клапанов уплотняются, края их становятся неровными. В старческом возрасте происходит частичная атрофия сосочковых мышц, в связи с чем может нарушаться функция клапанов.

У новорожденных и детей грудного возраста сердце располагается высоко и лежит почти поперечно. Переход сердца из поперечного положения в косое начинается в конце первого года жизни ребенка. У 2—3-летних детей преобладает косое положение сердца. Нижняя граница сердца у детей до 1 года расположена на один межреберный промежуток выше, чем у взрослых, верхняя граница находится на уровне второго межреберья. Верхушка сердца проецируется в четвертом левом межреберном промежутке кнаружи от среднеключичной линии. Правая граница сердца наиболее часто располагается по правому краю грудины или на 0,5—1,0 см вправо от нее. Проекция клапанов у новорожденного находится выше, чем у взрослых. Правое предсердно-желудочковое отверстие и трехстворчатый клапан проецируются на середину грудины на уровне прикрепления к грудине IV ребра. Левое предсердно-желудочковое отверстие и двустворчатый клапан расположены у левого края грудины на уровне третьего реберного хряща (у взрослых — соответственно на уровне V и IV ребра). Правое и левое артериальные отверстия и полулунные клапаны лежат на уровне III ребра, как и у взрослых.

Перикард. Форма перикарда у новорожденных шарообразная. Передний внеплевральный участок перикарда широкий. Объем полости перикарда мал, он плотно облегает сердце. Купол перикарда располагается высоко — по линии, соединяющей грудино-ключичные сочленения. Нижняя граница перикарда проходит на уровне середины пятых межреберий. Площадь соприкосновения с передней стенкой грудной клетки обширная, с медиастинальной плеврой — относительно мала. Грудино-реберная поверхность перикарда на значительном протяжении покрыта тимусом. Нижние отделы передней стенки перикарда соседствуют с реберно-средостенными синусами плевры и прилежат к грудине и реберным хрящам. Задний отдел соседствует с пищеводом, трахеей, бронхами, аортой, блуждающими нервами. Диафрагмальные нервы плотно прилежат к боковым поверхностям перикарда. Нижняя стенка перикарда сращена с сухожильным центром и мышечной частью диафрагмы. К 14 годам граница перикарда и взаимоотношения его с органами средостения соответствуют таковым у взрослого.

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1. Какие поверхности выделяют у сердца?

2. Назовите камеры сердца и отверстия, через которые эти камеры сообщаются.

3. Опишите внутреннюю поверхность правого предсердия и левого желудочка.

4. Назовите, сколько створок имеется у правого и левого предсердно-желудочковых клапанов.

5. Расскажите о взаимоотношениях и назначении створок предсердно-желудочковых клапанов и сосочковых мышц.

6. Расскажите о проекции границ и клапанов сердца на переднюю грудную стенку.

7. Что такое перикард? Расскажите о его строении.

Работа сердца

Автоматизм сердца. Миокард, как и скелетные мышцы, обладает свойствами возбудимости, проводимости, сократимости. Благодаря наличию проводящей системы сердце способно сокращаться, работать автоматически. Сердце сокращается ритмически, под влиянием импульсов, возникающих в самом сердце. Это особенность сердечной мышцы, которую называют автоматизмом сердца.

Автоматизм сердца связан с функцией его атипичных мышечных клеток проводящей системы. Импульсы, вызывающие ритмические сокращения сердца, возникают вначале в синусо-предсердном узле. Этот узел подчиняет себе все остальные структуры проводящей системы сердца и передает им свой ритм. Поэтому сокращения миокарда предсердий и желудочков осуществляются в определенной последовательности. Вначале сокращаются предсердия, а затем желудочки. В основе возникновения потенциалов действия в мышечных клетках проводящей системы сердца лежат ионные механизмы. Увеличение проницаемости мембран клеток для ионов Na+ и Са2+ приводит к возникновению потенциала действия порядка 90—100 мВ. Возникший потенциал деполяризует мембраны соседних клеток проводящей системы и благодаря вставочным дискам быстро передается на кардиомиоциты — клетки рабочей мышечной ткани сердца, клеткам миокарда. Таким образом происходит распространение возбуждения в миокарде сердца.

Однако, в отличие от скелетных мышц, максимальное сокращение миокарда происходит только тогда, когда сила раздражения достигает пороговой величины. Такое пороговое раздражение является максимальным, вызывающим максимальное сокращение. Эта особенность сокращения сердечной мышцы подчиняется закону «все или ничего» и связана с особенностями миокарда.

Кроме того, начав сокращаться, сердечная мышца не может отвечать на другие воздействия до тех пор, пока в ней не начнется процесс расслабления.

Отрезок времени, в течение которого мышца не отвечает ни на какие импульсы, называют периодом абсолютной рефрактерности (невозбудимости) сердечной мышцы. Это свойство позволяет сердечной мышце энергично и быстро сокращаться, не испытывая утомления.

В работающем сердце возбужденный участок становится электроотрицательным по отношению к невозбужденному. Эти различные физические (электрические) состояния сердца можно определить и зарегистрировать с помощью специального прибора — электрокардиографа. Поскольку тело человека является полужидким проводником, то биотоки сердца проводятся в различных направлениях, и их можно зарегистрировать на поверхности кожи. Для этого человека укладывают на кушетку, просят лежать спокойно, чтобы не вызывать возбуждения скелетных мышц, и накладывают электроды на поверхности тела в определенных стандартных биполярных участках. Это кожа груди, рук, ног. При помощи электрокардиографии имеется возможность исследовать изменения сердечного ритма, нарушения проведения возбуждения по проводящей системе сердца, появление дополнительных очагов возбуждения при заболеваниях сердца (инфаркте, ишемии).

Сокращения сердца. Сокращаясь ритмично, сердце своими выбросами крови в аорту поддерживает различное давление крови в артериях и венах. Остановка сердца приводит к выравниванию давления в артериях и венах, и ток крови в кровеносных сосудах прекращается. Сердце работает подобно насосу. Наличие клапанов, которые закрываются автоматически под давлением крови, обеспечивает ток крови только в одном направлении — от сердца в артерии, по венам — к сердцу. Сердце сокращается 60—70 раз в минуту. При этом последовательно чередуются сокращение сердца (систола) и его расслабление (диастола). Если сердце сокращается чаще чем 90 ударов в одну минуту, такое явление называют тахикардией, если меньше 60 — брадикардией.

Частота сокращений сердца зависит от возраста человека. У детей до одного года сердце сокращается 100—140 раз в минуту, в 10 лет — 90 раз, от 20 лет и старше — 60— 80. В старческом возрасте сердечные сокращения вновь учащаются до 90—95 ударов в одну минуту.

При некоторых состояниях (высокая температура тела, при значительной мышечной нагрузке) сердце сокращается чаще, в исключительных случаях достигая 150—200 ударов в минуту.

Сердечный цикл

Систола и диастола составляют полный цикл сердечной деятельности (работы сердца), который при 70 сокращениях в минуту длится 0,8 сек. В цикле сердечной деятельности выделяют три фазы. Первой фазой, или началом цикла, является сокращение предсердий, которое длится 0,1 сек. Затем следует вторая фаза — систола желудочков, продолжительность которой составляет 0,3 сек. Третьей является общая пауза, длящаяся 0,4 сек, во время которой расслаблены и предсердия, и желудочки. Таким образом, во время полного сердечного цикла предсердия работают 0,1 сек и отдыхают 0,7 сек, желудочки работают 0,3 сек и отдыхают 0,5 сек.

Согласно подсчетам, сердце в течение суток работает 8 часов и 16 часов отдыхает. При учащении сокращений сердца уменьшается время общей паузы, в то время как длительность систолы предсердий и систолы желудочков практически не изменяется.

Сокращение миокарда начинается с систолы предсердий, при которой кровь из предсердий выталкивается в желудочки через открытые в этот момент предсердножелудочковые клапаны. Давление в предсердиях во время их систолы повышается до 5—8 мм рт. ст. Сразу же за систолой предсердий следует систола желудочков, во время которой предсердно-желудочковые клапаны закрываются. Эти клапаны начинают закрываться, как только кровь из предсердий начала поступать в желудочки. Как только давление крови в желудочках превышает давление ее в предсердиях, предсердно-желудочковые клапаны захлопываются и кровь из желудочков выбрасывается в аорту, легочный ствол.

В систоле желудочков выделяют фазу напряжения, которая наблюдается при закрытых и предсердно-желудочковых, и полулунных клапанах аорты и легочного ствола. В эту фазу миокард давит на кровь с возрастающей силой. Как только давление в желудочках превышает давление крови в аорте и легочном стволе, полулунные клапаны этих артерий открываются и наступает вторая фаза систолы желудочков — фаза выбрасывания крови в аорту и легочный ствол. Систолическое давление в правом желудочке достигает 25 мм рт. ст., а в левом — 115—125 мм рт. ст.

После того как кровь была вытолкнута из желудочков, давление в них резко падает и становится ниже, чем в аорте и легочном стволе. Поэтому полулунные клапаны этих сосудов захлопываются и не пропускают кровь обратно в желудочки. В это время наступает фаза общей паузы (отдыха сердца), при которой предсердно-желудочковые клапаны открыты и кровь из предсердий начинает поступать в желудочки. Затем начинается следующий, новый цикл сердечной деятельности.

Систолический и минутный объем крови

Во время каждого систолического сокращения в состоянии покоя (60—70 ударов в минуту) каждый желудочек выталкивает в аорту 60—70 мл крови, т.е. примерно половину содержащейся в желудочках. Это количество крови называют систолическим объемом сердца. При физических нагрузках у тренированных людей систолический объем может превышать 100 мл. Минутным объемом называют количество крови, которое выбрасывает сердце в течение одной минуты. Этот объем одинаков для левого и правого желудочков и составляет 4,5—5 л крови. При физической работе минутный объем сердца увеличивается до 8—10 л и даже больше за счет возрастания силы сокращений, более полного опорожнения сердца. У нетренированных людей при большой частоте сокращений сердца (до 200 ударов в минуту) пауза настолько короткая, что сердце не успевает наполниться кровью. Это приводит к уменьшению и систолического, и минутного объема крови.

Физические нагрузки (спорт, физическая работа, активный образ жизни) тренируют, укрепляют не только скелетную мускулатуру, но и сердце, его миокард, делают его более выносливым, легко приспосабливающимся к любым нагрузкам.

Тоны сердца

Тоны сердца являются звуками, возникающими во время работы сердца (сокращении и расслаблении), их можно прослушать, приложив ухо к передней грудной стенке. Выделяют два тона: первый тон — систолический и второй тон — диастолический. Систолический тон {первый) более низкий, продолжительный. Он появляется в начале систолы желудочков и связан с сокращениями мускулатуры стенок желудочков, вибрацией натянутых сухожильных нитей и колебаниями створок предсердно-желудочковых клапанов в момент их закрытия. Диастолический тон (второй), короткий и высокий, появляется в начале диастолы, когда закрываются (захлопываются) заслонки полулунных клапанов аорты и легочного ствола. Известны места на грудной стенке, где тоны сердца слышны отчетливо. Систолический тон закрытия левого предсердно-желудочкового клапана (митрального) прослушивается в области верхушки сердца в пятом межреберье, чуть левее от грудины. Систолический (первый) тон закрытия правого предсердно-желудочкового клапана и сокращения миокарда правого желудочка слышен в месте соединения тела грудины с ее мечевидным отростком. Диастолический тон закрытия аортального клапана выслушивается во втором межреберье справа от грудины, а закрытие клапана легочного ствола — во втором межреберье, только слева от грудины (рис, 77).

Сердечный толчок. Сердечный толчок можно определить рукой в пятом межреберье слева от грудины. Этот толчок образуется в результате изменения положения сердца при систоле, когда левый желудочек прижимается к передней грудной стенке и ударяется об нее.

Рис. 77. Проекция отверстий сердца, створчатых и полулунных клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (схема):

1 — отверстие легочного ствола, 2 — левый предсердно-желудочковый клапан, 3 — верхушка сердца, 4 — правый предсердно-желудочковый клапан, 5 — отверстие аорты

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1. Дайте характеристику автоматизму сердца. Где он возникает и как реализуется в стенках сердца?

2. Расскажите о сердечном цикле, его начале, фазах и продолжительности.

3. Что такое систола и диастола? Какие процессы происходят в сердце при систоле и при диастоле?

4. Расскажите, как ведут себя предсердно-желудочковые клапаны, а также клапаны аорты и легочного ствола при систоле и диастоле.

5. Расскажите об электрических процессах в сердце. В связи с какими особенностями тела человека эти процессы можно зарегистрировать с помощью электрокардиографа?

6. Расскажите о тонах сердца. В связи с чем они возникают и в каких местах на передней грудной стенке прослушиваются?