Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 2. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок і органів грудної порожнини

Тема 9. Топографічна анатомія грудної порожнини. Топографія серця і перикарда. Хірургічні доступи до серця. Природжені та набуті вади серця, хірургічне лікування їх. Мітральна комісуротомія. Аорто-коронарне шунтування. Пересадка серця

1. Актуальність теми: швидкий розвиток торакальної хірургії, пов'язаний з хірургічним лікуванням захворювань легень, серця, стравоходу, вимагає детальних знань топографії органів грудної порожнини, вивчення оперативних доступів і оперативних прийомів при операціях на них.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати топографію серця і магістральних судин.

2. Проаналізувати сучасні операції на серці при вроджених і набутих вадах, при ішемічній хворобі серця.

3. Пояснювати, як виконувати хірургічні доступи до серця.

4. Пояснювати, як виконувати оголення серця й ушивання рани серця.

5. Пояснювати, як виконувати мітральну комісуротомію.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

1. Мітральна комісуротомія

2. Пункція перикарда

1. Розширення лівого атріовентрикулярного отвору при його стенозі.

2. Прокол навколосерцевої сумки з діагностичною та лікувальною метою.

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Хірургічна анатомія серця (скелетотопія, синтопія, кровопостачання, іннервація, шляхи венозного та лімфатичного відтоку). Вроджені та набуті вади серця.

2. Анатомо-фізіологічне обґрунтування хірургічних доступів до серця.

3. Пункція перикарда (рис. 45).

4. Зашивання ран серця.

5. Мітральна комісуротомія.

6. Аорто-коронарне шунтування.

7. Принципи пересадки серця.

Рис. 45. Пункція порожнини перикарда.

а - вид спереду; б – на сагітальному розрізі.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Зашити рану серця.

2. Провести мітральну комісуротомію.

4. Зміст теми

На препараті серця студенти препарують праву і ліву вінцеві артерії, які беруть початок першими гілками від висхідної частини аорти. Вени серця зливаються в кінцевий синус, який впадає в праве передсердя. Від дуги аорти відходить вправо плечо-головний стовбур, який поділяється на праву загальну сонну і праву підключичну артерії. Зліва від дуги аорти самостійно відходять ліва загальна сонна та ліва підключична артерії.

На препаратах студенти вивчають легеневий стовбур, який бере початок від правого шлуночка. Легеневі вени відходять двома стовбурами від кожної легені та прямують у ліве передсердя. Студенти вивчають вади серця і магістральних судин.

Далі на ізольованому серці студенти атравматичною голкою накладають на рану серця 2-3 вузлові шви. Виконують, відтинаючи верхівку лівого вушка серця, пальцеве розширення лівого атріовентрикулярного (мітрального) отвору.

Розглядають мітральну комісуротомію, яку проводять за допомогою комісуротома (вальвулотома). Після передньо-бокової торакотомії в 4-му міжребер'ї розтинають перикард позаду діафрагмового нерва від початкового відділу легеневого стовбура до верхівки лівого шлуночка. На основу вушка лівого передсердя накладають затискач Сатинського і над ним кисетний шов. Верхівку вушка зрізують ножицями. Вказівний палець уводять у ліве передсердя, знімаючи затискач Сатинського. Після ревізії лівого атріовентрикулярного отвору пальцем розділяють комісури клапана (рис. 46).

Рис. 46. Черезшлуночкова мітральна комісуротомія.

Положення дилятатора та його браншей в момент розширення лівого венозного отвору.

У наш час виконують інструментальну комісуротомію. Для цього на лівий шлуночок поблизу верхівки накладають П-подібний шов і між його стібками вводять вальвулотом до зіткнення з пальцем, який, як указувалось, уводять через ліве вушко. Виконують комісуротомію. Затягують П-подібний шов на шлуночку і кисетний на лівому вушку. Лише через вушко можна вводити різноманітні комісуротоми для виконання комісуротомії.

Аорто-коронарне шунтування виконують з приводу ішемічної хвороби серця. Використовуючи велику підшкірну вену, накладають шунт між аортою і коронарною артерією, оминаючи місце оклюзії останньої. Зазвичай накладають два або три шунти (на праву, ліву коронарні артерії, передню міжшлуночкову гілку лівої коронарної артерії) (рис. 47, 48).

Рис. 47. Схематичне зображення реконструйованої передньої міжшлуночкової артерії.

Рис. 48. Схематичне зображення подвійного аортокоронарного шунтування.

Першу пересадку серця здійснив 3 грудня 1967 р. К. Барнард. Методика розроблена Шамуеєм і полягає в пересадці серця донора до збережених передсердь реципієнта. Уже проведено понад 5 тис. пересадок серця у всіх розвинених країнах світу.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Хірург ушиває рану серця. Який шов він використовує?

а. За Донаті

в. Наскрізний простий вузловий

c. Наскрізний П-подібний

d. Матрацний

e. За Мультановським

Тест № 2

Лікар виконує пункцію перикарда за Ларреєм. Як слід спрямувати голку при цьому?

а. Перпендикулярно до шкіри

в. Досередини

c. Назовні

d. Догори

e. Донизу

Тест № 3

У хворого порушено кровопостачання сосочкових м’язів правого шлуночка і заднього сосочкового м’яза лівого шлуночка. Порушення кровотоку в якій артерії призвело до цього?

а. A. coromria dextra

в. R. circumflexus

c. R. auriculares

d. A. coronaria sinistra

e. R. interventricularis anterior

Тест № 4

Хворий, 50 років, потрапив до лікарні зі скаргами на біль за грудниною, ядуху при фізичних навантаженнях. За допомогою ангіографії виявлені патологічні зміни в задній міжшлуночковій артерії. Які ділянки серця уражені?

а. Задня стінка правого і лівого шлуночків

в. Ліве передсердя

c. Передня стінка правого і лівого шлуночків

d. Праве передсердя

e. Правий передсердно-шлуночковий клапан

Тест № 5

Хворий, 52 років, потрапив до лікарні зі скаргами на нестерпний біль за грудниною, ядуху. Після об’єктивного дослідження у хворого діагностовано інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка. Яка артерія серця уражена?

а. Передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії

в. Задня міжшлуночкова гілка правої вінцевої артерії

с. Права вінцева артерія

d. Огинальна гілка лівої вінцевої артерії

e. Передсердно-діафрагмова артерія

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. До торакального відділення госпіталізовано хворого з підозрою на наявність крові в порожнині перикарда. Що повинен здійснити хірург для діагностики цього патологічного стану?

Завдання 2. У хірургічне відділення госпіталізований хворий з проникним пораненням грудної клітки. Під час об'єктивного обстеження виявлено ножове поранення розміром 2,5х1 см у 4-му міжребер'ї по парастернальнальній лінії. Хворий скаржиться на стисний біль за грудниною. Він дещо загальмований, блідий, частота пульсу складає 115/хв. Аускультативно: справа — везикулярне дихання, зліва — дихання відсутнє, тони серця приглушені, ритмічні. Установіть попередній діагноз. Які шари пройшов ніж при ушкодженні грудної клітки?

Завдання 3. До торакального відділення лікарні госпіталізований хворий з вогнепальним пораненням грудної клітки, зі скаргами на тупий, стисний біль за грудниною. Об'єктивно: хворий блідий, у 5-му міжребер'ї по парастернальній лінії є вхідний отвір розміром 1,3х1,3 см, пульс 117/хв., артеріальний тиск 85/60 мм.рт.ст., дихання 20/хв., аускультативно справа і зліва везикулярне дихання, тони серця глухі, ритмічні; зліва в IV-VI міжребер'ї від парастернальної та середньоключичної ліній визначається притуплення перкуторного звуку. Установіть діагноз.

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 270-280.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 178-190.

Додаткова

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 159-168.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 435-488.

3. Топоров Г.Н. Клиническая анатомия груди / Г.Н.Топоров. — Харьков, 2007.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / С.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.