Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 1. Вступ у топографічну анатомію та оперативну хірургію. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок голови та шиї

Тема 4. Топографічна анатомія лицевого відділу голови. Поділ на ділянки. Бічна ділянка лиця: привушно-жувальна ділянка (привушна залоза, лицевий нерв). Глибока ділянка лиця. Скронево-крилоподібний і міжкрилоподібний клітковинні простори за М.І. Пироговим. Передній відділ лиця: ділянка очної ямки, носа, приносові пазухи, ділянка рота, підборіддя. Приглоткові та заглоткові клітковинні простори. Операції на приносових пазухах. Розтини при флегмонах лиця і заглоткових абсцесах. Первинна хірургічна обробка ран лиця

1. Актуальність теми: хірургічне лікування гнійних паротитів, запальних процесів приносових пазух, флегмон лиця, гнійних процесів підскроневого, скронево-крилоподібного, міжкрилоподібного просторів, переломи кісток лиця, травми м'яких тканин потребують від лікаря будь-якої спеціальності знань анатомо-фізіологічних особливостей цього відділу голови. Частіше лікування вказаних патологічних процесів здійснюють лікарі-стоматологи, отоларингологи, офтальмологи.

2. Конкретні цілі:

1. Аналізувати пошарову будову вищеназваних ділянок та особливості їх кровопостачання, венозного відтоку та іннервації.

2. Аналізувати топографічні співвідношення анатомічних утворень у межах цих ділянок.

3. Аналізувати будову фасцій і клітковинних просторів бічної ділянки лиця.

4. Аналізувати топографію привушної залози і її протоки, лицевого нерва.

5. Аналізувати топографію ділянок переднього відділу лиця.

6. Пояснювати, як проводити хірургічну обробку ран щелепно-лицевої ділянки.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

1. Глибока ділянка лиця

1. Ділянка лицевого відділу голови, яка розташована за гілкою нижньої щелепи і скроневим м’язом у ділянці прикріплення цього м’яза до вінцевого відростка нижньої щелепи

2. Скронево-крилоподібний простір

2. Простір між зовнішньою поверхнею латерального крилоподібного і внутрішньою поверхнею скроневого м’яза

3. Міжкрилоподібний простір

3. Простір між латеральним і медіальним крилоподібними м’язами

4. Крилоподібно-щелепний простір

4. Простір між медіальним крилоподібним м’язом і внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи

5. Операція Кілліана

5. Радикальний метод розкриття лобової пазухи

6. Операція Колдуелла-Люка

6. Хірургічна операція з розкриття верхньощелепної пазухи

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Поділ лиця на ділянки.

2. Пошарова топографія привушно-жувальної ділянки.

3. Позачерепний відділ лицевого нерва, його топографія.

4. Привушна слинна залоза.

5. Топографія протоки привушної слинної залози.

6. Глибока (міжщелепна) ділянка лиця, клітковинні простори.

7. Приглотковий і заглотковий клітковинні простори.

8. Передній відділ лиця. Ділянка очної ямки, носа, приносових пазух, підборідна ділянка.

9. Первинна хірургічна обробка ран лиця.

10. Типові розрізи на лиці.

11. Розкриття лобової і верхньощелепної пазух.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Пошарове препарування щічної ділянки лиця.

2. Пошарове препарування привушно-жувальної ділянки та її утворів.

3. Пошарове препарування глибокої ділянки лиця та її утворів.

4. Виконання типових розрізів на лиці при флегмонах глибокої ділянки лиця, навкологлоткового і заглоткового просторів.

5. Пошарове препарування ділянок очної ямки і носа.

6. Розкриття верхньощелепної пазухи за Колдуеллом-Люком.

7. Розкриття лобової пазухи за Кілліаном.

8. Виконання типових розрізів на лиці при флегмонах очної ямки і підочноямкової ділянки.

4. Зміст теми

Загальний огляд лицевого відділу голови. На препараті голови й окремому препараті черепа студенти визначають межі ділянок бокового та переднього відділив лиця, вказують на зовнішні орієнтири: кісткові виступи і вроджені складки, звертають увагу на індивідуальні відмінності ділянок лиця.

Щічна ділянка

Використовуючи труп, вологі препарати, слайди, таблиці, студенти дають загальну характеристику меж ділянки й основних орієнтирів. Потім призначають хірурга, асистента, операційну сестру для топографо-анатомічного препарування щічної ділянки. У процесі препарування шарів ділянки викладач контролює послідовність і ретельність препарування шарів ділянки. Звертає увагу на взаємне розміщення цих шарів, кровопостачання, іннервацію і лімфовідтік. Обговорюють можливі шляхи поширення гнійних запливів (набряків) при флегмонах щічної ділянки. Під час препарування визначають хід лицевої артерії і вени. Особливу увагу звертають на топографію лицевої вени та її зв'язки з глибокими венами лиця і з печеристим синусом (рис. 19А, 19Б).

Рис. 19. Різниці в будові глибоких вен обличчя:

А. Дрібнопетлиста сіткоподібна форма будови вен обличчя.

Б. Роз’єднана форма будови вен обличчя.

Щічна ділянка обмежена: зверху — нижнім краєм очної ямки, знизу— нижнім краєм тіла нижньої щелепи, спереду — носо-губною і носо-щічною складками, позаду — переднім краєм жувального м'яза.

Шари щічної ділянки: шкіра тонка, легко зміщується, має велику кількість сальних і потових залоз. Підшкірна клітковина, на відміну від інших відділів лиця, добре виражена. До неї прилягає жирове тіло щоки, утворене накопиченням жирової клітковини, оточене фасційною капсулою. Жирове тіло щоки розміщується між жувальним і щічним м'язами і має скроневий, очний і крилопіднебінний відростки, які продовжуються у відповідні ділянки. Запальні процеси жирового тіла щоки спочатку мають обмежений характер, а при гнійному розплавленні фасційної капсули переходять на сусідні ділянки (табл. 4, 5, 6).

Таблиця. 4. Фасції лиця

Назва

Клініко-анатомічне розташування

Утворені фасцією футляри

Поверхнева

Ділянки лиця: очна, підочна, вилична, носова, ротова, привушно-жувальна, щічна, підборідна

Для всіх мімічних м’язів, гілок лицевого нерва ІІ та ІІІ гілок трійчастого нерва, підшкірних судин та нервів обличчя

Власна:

а) її поверхневий листок

Ділянки лиця: очна, підочна, вилична, носова, ротова, привушно-жувальна, щічна, підборідна

Для залози привушної, жирового тіла щоки Біша, лицевих артерій та вен, їх анастомозів з глибокими судинами

б) глибокий листок її в вигляді фасцій: крилоподібної, міжкрилоподібної, шилоподібної

Глибока ділянка лиця навкологлотковий та задіафрагмальний клітковинний простір

Для судин та нервів глибокої ділянки обличчя

в) листок її пристінковий-фасція

передхребтова

Заглотковий клітковинний простір

Для лімфатичних вузлів: потиличних, шийних бічних, глибоких потиличних, глибоких заглоткових та навкологлоткових

Вісцеральна фасція та її листки: щічно-глоткова фасція, осново- глоткова фасція

Порожнини носоглотки та рота

Для всіх мигдаликів лімфатичного кільця Вальдейєра-Пирогова

Таблиця. 5. Шляхи розповсюдження гнійно-запальних процесів на обличчі:

Таблиця. 6. Фасціальні вузли обличчя

№ п/п

Назва вузла

Морфологічний характер вузла

Місце розташування вузла на обличчі

Що розділяє на обличчі та місце контакту з пограничними фасціями

1.

Скронево-лобний

Змішаний

Скронева лінія луски лобної кістки

Ділянки склепіння голови від очної ділянки обличчя в місці луски лобової кістки

2.

Верхньоочний

Змішаний

На 1-2 см вище краю очниці

Ділянки склепіння голови від очної ділянки обличчя в місці надбрівної дуги

3.

Внутрішньоочний

Змішаний

Передній край внутрішньої стінки очниці

Ділянку носа від очниці, стикується з тарзоорбітальною фасцією очниці

4.

Нижньоочний

Апоневротичний

Нижній край очниці

Ділянку очноямкову від щічної обличчя та стикується з очною ніжкою фасціального футляру жирового тіла щоки (Біша)

5.

Зовнішньоочний

Змішаний

Зовнішній край очниці

Ділянку очноямкову від ділянки скроневого склепіння та стикується із зовнішньою зв'язкою повіки біла виличної дуги

6.

Скроневоочний

Змішаний

Задній край лобного відростка виличної дуги

Ділянку очноямкову від скроневої та стикується біля переднього краю скроневого м'яза

У підшкірній клітковині розміщуються в кілька шарів мімічні м'язи. Наступним шаром є щічно-глоткова фасція, яка покриває щічний м'яз. У щічний м'яз проникає вивідна протока привушної слинної залози, яка відкривається на рівні перших молярів. Із внутрішнього боку щічний м'яз вистелений слизовою оболонкою присінка ротової порожнини. Слизова оболонка містить слинний сосочок, де відкривається протока привушної слинної залози.

У товщі підшкірної клітковини, біля переднього краю жувального м'яза, проходить лицева артерія, яка утворює згини, прямуючи до внутрішнього кута очної щілини, де переходить у кутову артерію. Лицева артерія анастомозує з поперечною артерією лиця, зі щічною та підочноямковою артеріями. Лицева вена утворює анастомози з глибокою венозною сіткою та з очними венами. При тромбозі лицевої вени можливий ретроградний рух крові й інфекція може потрапити до печеристого синуса.

Через підочноямковий отвір, розміщений на 5-8 мм нижче краю очної ямки, у м'які тканини виходить підочноямковий судинно-нервовий пучок (підочноямкова артерія, однойменна вена і підочноямковий нерв). Підочноямковий нерв утворює малу гусячу лапку.

Через підборідний отвір проходить підборідний судинно-нервовий пучок. Під жировим тілом щоки, на зовнішній поверхні щічного м'яза, розміщується однойменний судинно-нервовий пучок (щічна артерія, вена, нерв), а також 2-3 невеликі щічні лімфатичні вузли.

Чутливими нервами щічної ділянки є гілки трійчастого нерва: підочноямковий, щічний і підборідний.

Руховими нервами щічної ділянки є гілки лицевого нерва, які іннервують мімічні м'язи. При цьому нерви підходять до м’язів із боку їхньої глибокої поверхні, що необхідно враховувати під час проведення оперативних втручань у цій ділянці.

Привушно-жувальна ділянка

Виділяють трьох студентів: хірурга, асистента, операційну сестру для топографо-анатомічного препарування. У ході препарування викладач послідовно обговорює зі студентами межі привушно-жувальної ділянки і занижньощелепної ямки. Вивчають шари ділянки. У процесі препарування викладач привертає увагу студентів до утворів, що проходять через товщу привушної слинної залози: зовнішньої сонної артерії та її кінцевих гілок, занижньощелепної вени, вушно-скроневого та лицевого нервів. Детально обговорюють взаємне розміщення цих утворів та привушної залози. Вивчають проекцію гілок лицевого нерва, зазначають можливість паралічу мімічних м'язів унаслідок запальних процесів у привушній залозі.

Привушно-жувальна ділянка обмежена: зверху — виличною дугою, знизу — нижнім краєм нижньої щелепи, спереду — переднім краєм жувального м'яза, ззаду — заднім краєм гілки нижньої щелепи; тут вона межує із занижньощелепною ямкою.

Привушна слинна залоза — це найбільша із слинних залоз. Її основна частина розміщена в занижньощелепній ямці, яка слугує ложем для залози. Передній край залози виходить за межі занижньощелепної ямки, розміщуючись зверху заднього відділу жувального м'яза й іноді утворює додаткову частку, задній досягає груднино-ключично-соскоподібного м'яза, верхній прилягає до зовнішнього слухового проходу, нижній доходить до кута нижньої щелепи, глотковий відросток залози відходить від її глибокої поверхні та прямує до бічної стінки глотки, прилягаючи до судин і нервів, розміщених у приглотковому просторі (внутрішня сонна артерія, внутрішня яремна вена, симпатичний стовбур, IX та XII черепні нерви).

Привушно-жувальна фасція утворює капсулу для залози і дає відростки, що проникають у товщу залози між її часточками. Щільність привушно-жувальної фасції в різних відділах неоднакова. Найбільшої щільності вона досягає в задньому відділі. Дещо меншу щільність фасція має на зовнішній поверхні залози. Ледве визначається або найчастіше відсутня фасція зверху, де залоза межує з хрящовою і кістковою стінкою зовнішнього слухового проходу, а також із медіального боку, в ділянці глоткового відростка, де ложе залози сполучається з приглотковим простором.

Вивідна протока привушної залози розміщена в горизонтальному напрямку, паралельно і нижче виличної дуги, на зовнішній поверхні жувального м'яза. Біля переднього краю жувального м'яза протока під прямим кутом прямує всередину, пронизує щічний м'яз і відкривається на слизовій оболонці присінка рота, частіше на рівні між першим і другим моляром. Вивідна протока має мінливу форму і розташування. Проекцією вивідної протоки є лінія, проведена від основи мочки вуха до крила носа та до кута рота, що відповідає проекції трикутника Цокадзе.

Лицевий нерв виходить із порожнини черепа через шило-соскоподібний отвір, пронизує товщу привушної залози в напрямку ззаду наперед, із глибини назовні, розділяється на гілки, які утворюють привушне сплетення. Кінцеві гілки цього сплетення (скроневі, виличні, очні, щічні, носові, крайова нижньої щелепи і шийна гілка), віялоподібно розходяться до мімічних м'язів лиця, утворюючи велику гусячу лапку. Щоб запобігти ушкодженню гілок лицевого нерва, розрізи на лиці необхідно проводити, враховуючи проекцію гілок цього нерва — радіально від мочки вуха.

Глибока бічна ділянка лиця, або міжщелепна ділянка за М. І. Пироговим

Використовуючи препарати, череп, таблиці, слайди, студенти вивчають межі ділянки, м'язи, клітковинні простори, а також судини і нерви, що містяться в них. Звертають увагу на хід міжкрилоподібної фасції та її розміщення щодо язикового і нижнього альвеолярного нервів. Студенти детально розбирають шляхи сполучення скронево-крилоподібного і міжкрилоподібного проміжків із суміжними ділянками лиця і шиї і можливі шляхи поширення гнійних процесів у порожнину черепа, крилопіднебінну ямку, дно ротової порожнини, приглотковий простір тощо. У процесі заняття викладач звертає увагу студентів на пріоритет М.І. Пирогова в описанні клітковинних просторів лиця (рис. 20).

Рис. 20. Клінічна анатомія флегмон лиця та дна порожнини рота:

1 - флегмона скронева глибока; 2 - флегмона підскроневої ямки; 3 - флегмона міжкрилоподібна; 4 - флегмона перитонзилярна; 5 - фасція осново-глоткова; 6 - флегмона навкологлоткова; 7 - флегмона дна порожнини рота; 8 – флегмона піднижньощелепної залози; 9 - жувальний м’яз; 10 - флегмона піджувальна; 11 - медіальний крилоподібний м’яз; 12 - флегмона скронева; 13 - флегмона скронева поверхнева; 14 - скроневий апоневроз; 15 - скроневий м’яз.

Глибока ділянка лиця — міжщелепна ділянка за М.І. Пироговим — стає доступною після видалення гілки нижньої щелепи, жувального м'яза і виличної дуги.

Міжщелепна ділянка обмежена зовні гілкою нижньої щелепи, спереду — горбом верхньої щелепи, медіально — крилоподібним відростком клиноподібної кістки, зверху— основою черепа. У міжщелепній ділянці розміщуються крилоподібні м’язи (латеральний і медіальний) та скроневий, біля свого місця прикріплення до вінцевого відростка нижньої щелепи. Кожний крилоподібний м'яз оточений тонкою фасційною пластинкою. Крім того, між крилоподібними м'язами розміщується сполучнотканинна пластинка — міжкрилоподібна фасція, або міжкрилоподібний апоневроз. У міжщелепній ділянці виділяють два міжфасційні клітковинні проміжки: скронево-крилоподібний і міжкрилоподібний. Перший розміщується між латеральним крилоподібним м'язом і кінцевою частиною скроневого м'яза біля місця його прикріплення до вінцевого відростка нижньої щелепи і має вигляд сагітальної щілини. Другий розміщується між крилоподібними м'язами і має вигляд трикутної щілини. Обидва проміжки заповнені пухкою сполучною тканиною, яка не тільки з'єднує їх між собою, але в різних напрямках переходить у сусідні ділянки (скроневу ділянку, крилопіднебінну ямку, в ділянку жирового тіла щоки, приглотковий простір). Скронево-крилоподібний проміжок з'єднується з жировим тілом щоки і крилопіднебінною ямкою. Через крило-піднебінну ямку скронево-крилоподібний проміжок сполучається з порожниною черепа через круглий отвір, з порожниною очної ямки — через нижню очноямкову щілину, із порожниною носа — через крилоподібний отвір, із ротовою порожниною — через великий піднебінний отвір.

У скронево-крилоподібному проміжку розташовані, головним чином, судини: верхньощелепна артерія з гілками і численні вени, які утворюють крилоподібне венозне сплетення. Крилоподібний проміжок сполучається зі скронево-крилоподібним і приглотковим просторами та з порожниною черепа через овальний і остистий отвори. У міжкрилоподібному проміжку, крім щелепної артерії та її гілок, венозного сплетення, проходять і нерви — гілки нижньощелепного нерва, язиковий та нижній альвеолярний нерви. Ці нерви відділені один від одного міжкрилоподібною фасцією. Наявність фасційної пластинки між язиковим і нижнім альвеолярним нервами становить практичний інтерес, оскільки дає топографо-анатомічне обґрунтування нижньощелепної анестезії та пояснює деякі невдачі при її виконанні (рис. 21).

Рис. 21. Топографія гнійників у клітковинних просторах обличчя:

1 - поверхневий гнійник скроневої ділянки; 2 - скроневий м’яз; 3 - гнійник підскроневої ямки; 4 - жувальний м’яз; 5 - крилоподібні м’язи; 6 - підщелепна залоза; 7 - гнійник дна порожнини рота; 8 - гнійне запалення підщелепної залози; 9 - флегмона парафарингеального простору; 10 - флегмона піджувального простору; 11 - флегмона міжапоневротичної клітковини скроневої ділянки; 12-флегмона глибокого клітковинного простору скроневої ділянки.

Ділянка очної ямки (regio orbitalis)

На кістковому препараті черепа без склепіння, таблицях, муляжі ока, слайдах студенти вивчають очну ямку. Спочатку під керівництвом викладача визначають її межі. Ділянка представлена очноямковою впадиною з кістковими стінками, що за своєю формою нагадують чотиригранну піраміду, вершина якої спрямована до турецького сідла. Її стінки мають різну товщину і зверху відділяють очну ямку від передньої черепної ямки, знизу - від верхньощелепної пазухи, зсередини - від порожнини носа і зовні - від скроневої ямки.

Очна ямка незамкнута, вона широко сполучається з іншими ділянками за допомогою великих і малих отворів, які відіграють важливу роль у поширенні гнійних процесів як до неї, так і з очної ямки в сусідні ділянки.

У ділянці очної ямки умовно виділяють зовнішню частину (ділянку повік) і власне очну ямку. Зовнішня частина становить комплекс м’яких тканин, що обмежують очну щілину.

Порожнина очної ямки за допомогою фасції очного яблука (тенонової капсули) поділена на бульбарний і ретробульбарний відділи. Зовнішня частина капсули з’єднана з кістковими краями очної ямки.

До очного яблука прикріплюються шість м’язів, які забезпечують його рух: чотири прямі та два косі. До м’язів очної ямки належать також м’яз-підіймач верхньої повіки (m.levator palpabraesuperioris) і очноямковий м’яз.

Кровопостачання очної ямки здійснює очна артерія (a.ophtalmica), що відгалужується від внутрішньої сонної артерії. Від очної артерії відходять 11-20 гілок. Основні з них такі: слізна артерія (a.lacrimalis), центральна артерія сітківки (a.centralis retinae), задні війкові артерії (aa.ciliares posteriores breves et longuae), м’язові гілки (rr.musculares), надочноямкова артерія (a.supraorbitalis), решітчасті артерії (aa.ethmoidales), медіальні артерії повік (aa.palpebrales mediales superior et inferior), лобова артерія (a.frontalis), тильна артерія носа (a.dorsalis nasi).

Венозна кров із очної ямки відтікає, здебільшого, по верхніх і нижніх очних венах. Ці вени представлені в основному одним стовбуром, який через верхню очноямкову щілину вливається в кавернозний синус.

До нервів очної ямки належать: зоровий нерв (n.opticus) - нерв спеціальної чутливості, очний нерв (n.ophtalmicus) - чутливий і кілька рухових нервів, що іннервують м’язи ока - окоруховий (n.oculomotorius), блоковий (n.trochlearis) і відвідний (n.abducens).

Лімфа від очної ямки відтікає перш за все в підщелепні лімфатичні вузли. Загальновідомо, що очне яблуко не має лімфатичних судин, але містить лімфатичні простори.

Підборідна ділянка (regio submentale)

Ця ділянка вгорі обмежена підборідно-губною складкою, з боків - носо- губними складками, знизу - нижнім краєм тіла нижньої щелепи.

Особливістю пошарової будови ділянки є зв’язок за допомогою сполучнотканинних тяжів шкіри з фасцією, що залягає глибше, і м’язовими шарами. Це й зумовлює обмежене поширення гематом та запальних процесів у підборідній ділянці. Глибше залягає м’язовий шар, під ним - шар пухкої клітковини й окістя нижньої щелепи, яке пухко (за винятком місць прикріплення м’язів) зв’язане з кісткою.

У цій ділянці через підборідний отвір (foramen mentale), який проектується на рівні проміжку між 4 і 5 зубом нижньої щелепи, виходить підборідний судинно-нервовий пучок, який становлять кінцеві гілки нижніх альвеолярних артерій і нервів.

Ділянка носа (regio nasalis)

На трупі та черепі людини студенти визначають межі носа: вгорі - горизонтальну лінію, що з’єднує медіальні кінці брів, унизу - горизонтальну лінію, що проходить через основу шкірної перегородки носа, з боків - носогубні борозни. У цій ділянці виділяють ділянку зовнішнього носа і порожнину носа.

Зовнішній ніс (nasus externus)

Верхня вузька частина носа називається коренем носа (radix nasi), а донизу від нього тягнеться спинка носа (dorsum nasi), яка поступово переходить у кінчик носа (apex nasi). Бокові поверхні носа випуклі, рухомі та складають крила носа (alae nasi), нижні краї яких утворюють парні утвори - ніздрі (nares).

Зовнішній ніс утворюють кістки: дві носові кістки (ossa nasalis), носові відростки верхньої щелепи, а також хрящові пластинки (cartilagines alares major et minor i cartilagines nasi laterales). Кістки і хрящі зовнішнього носа покриті м’якими тканинами.

Вхід у ніс знизу обмежують альвеолярні відростки верхньої щелепи, що з’єднуються й утворюють передню носову ость. Ці кістки обмежують грушоподібний отвір (apertura piriformis), який служить основою зовнішнього носа. Від форми грушоподібного отвору залежить і форма носа.

Зовнішній ніс утворюють такі шари: шкіра, підшкірна клітковина, м’язи, окістя і охрястя, слизова оболонка. Особливістю пошарової будови зовнішнього носа є неоднаковий розвиток перелічених шарів у різних його частинах.

Кровопостачання зовнішнього носа здійснюється гілкою лицевої артерії та гілкою очної артерії - a. dorsalis nasi. Венозна кров від носа відтікає в лицеву і очну вени, а з неї - в печеристий синус (sinus cavernosus); лімфа відтікає в підщелепні та частково в привушні лімфатичні вузли. Шкіру носа іннервують нерви: підблоковий (n. infratrochlearis), передній решітчастий (n. ethmoidalisanterior), які беруть початок від I гілки трійчастого нерва (n. ophthalmicus), а також підочноямковий нерв (n. infraorbitalis), який відходить від II гілки трійчастого нерва.

Порожнина носа (cavum nasi)

Носова порожнина за рахунок перегородки носа (septum nasi), яку утворюють кісткова і хрящова частини, ділиться на дві половини.

Верхня стінка порожнини носа межує з лобовою пазухою, передньою черепною ямкою та клиноподібною пазухою (sinus sphenoidalis). Ці особливості слід ураховувати в клінічній практиці, бо запальні процеси і пухлини з порожнини носа можуть переходити на приносові пазухи, середню черепну ямку і навпаки.

У центральному відділі верхню стінку порожнини носа утворює дірчаста пластинка (lamina cribrosa) решітчастої кістки, яка є найслабшою частиною верхньої стінки порожнини носа. Передню частину верхньої стінки порожнини носа формують головним чином носові кістки, задню частину цієї стінки, що має нахил назад і вниз, - передня частина клиноподібної пазухи.

Нижня стінка порожнини носа відмежовує порожнину носа від ротової порожнини. Її утворюють піднебінні відростки верхньої щелепи, а ззаду - горизонтальна пластинка піднебінної кістки. Ці кістки формують дно порожнини носа і, зрощуючись по серединній лінії, утворюють кістковий гребінь (crista nasalis), з яким з’єднуються край лемеша і хрящ носової перегородки.

На латеральній стінці наявні виступи, утворені носовими раковинами (conchae nasales), із яких дві верхні є відростками решітчастої кістки, а нижня - самостійною кісткою.

Між носовими раковинами утворюються носові ходи: верхній носовий хід (meatus nasi superior) розташований між верхньою і середньою носовими раковинами, середній (meatus nasi medius) - між середньою і нижньою раковинами, нижній (meatus nasi inferior) - між нижньою раковиною і дном порожнини носа.

У носові ходи відкриваються приносові пазухи. На сагітальному розпилі голови за допомогою ґудзикового зонда студенти виявляють, що у верхній носовий хід відкриваються задні та середні клітки решітчастого лабіринту, а над верхньою раковиною відкривається отвір клиноподібної пазухи.

На занятті підкреслюється, що середній носовий хід має найскладнішу будову. У нього відкриваються отвори лобової і верхньощелепної пазух, а також передні решітчасті клітки. Якщо підняти передній кінець середньої носової раковини, то під ним на боковій стінці середнього носового ходу випинається валик лабіринту решітчастої кістки, так званий решітчастий пухирець (bullaethmoidalis), а ближче попереду розташовується зігнутий назад і донизу гачкоподібний відросток (processus incinatus) решітчастої кістки. Між цими утворами є щілина у вигляді лійки (infundibulum ethmoidale), верхній кінець якої з'єднується з отвором лобової пазухи (sinus frontalis). Біля нижнього кінця лійки студенти знаходять отвір, що сполучається з верхньощелепною пазухою (sinus maxillaris).

Нижній носовий хід найбільший серед усіх. Через нього вільно проходять великі інструменти, катетери при проведенні задньої тампонади носа і тампони. У передній частині цього носового ходу відкривається носо-слізний канал.

Слизова оболонка порожнини носа (membrana mucosi nasi) огортає раковини і проходи, проникає через отвори в приносові пазухи, вистилаючи їх зсередини.

Верхні поверхи порожнини носа визначаються як нюхова її зона, а нижні - як дихальна (рис. 22).

Рис. 22. Схема розташування придаткових пазух носа:

I — cellulae ethmoidales; II — sinus frontalis; III — sinus sphenoidalis; IV — sinus maxillaris.

Розрізи

У випадках, коли консервативне лікування неефективне, застосовують обколювання інфільтрату розчинами антибіотиків і розрізи. Розрізи виконують через слизову оболонку або через шкіру. Прищелепні флегмони зазвичай розтинають за допомогою внутрішньоротових доступів. При шкірних розтинах глибокі шари підшкірної клітковини і мімічні м'язи розшаровують тупо, розсовуючи тканини зімкненим анатомічним пінцетом або зімкненими тупокінцевими ножицями, зважаючи на топографію гілок лицевого нерва і протоки привушної слинної залози. При- і заглоткові абсцеси частіше розкривають через рот. Перед розкриттям гнійного вогнища гнійник пунктують у центрі флюктуації. Гнійну рану треба добре дренувати до повного припинення гнійного виділення (рис. 23, 24, 25).

Рис. 23. Розрізи для розкриття гнійно- запальних процесів на обличчі:

1 - при флегмонах жирового тіла щоки; 2 - при флегмонах скроневої ділянки; 3 - при флегмонах жувальної ділянки; 4 - при паротитах; 5 - при флегмонах навкологлоткового, між крилоподібного і піджувального просторів глибокої ділянки обличчя.

Рис. 24. Розрізи на лиці для розкриття гнійно-запальних процесів навколоочноямкової та скроневої ділянок голови:

1-2 - при флегмонах навколоочноямкової ділянки; 2-3 - при глибоких флегмонах скроневої ділянки

Рис. 25. Розрізи на лицевому відділі голови при гнійно-запальних процесах:

1 - розріз при флегмоні щічного жирового тіла Біша; 2 - розрізи при флегмоні скроневої ділянки, скронево-нижньощелепного суглобу і підскроневої ямки; 3 - розріз при флегмоні жувальної ділянки; 4 - розрізи при флегмоні привушної залози-паротитах; 5 - розріз В.Ф. Войно-Ясенецького для розкриття флегмон клітковинних просторів навкологлоткового, між крилоподібного та піджувального.

Первинна хірургічна обробка ран щелепно-лицевої ділянки

Студенти розглядають особливості обробки операційного поля в щелепно-лицевій ділянці. Так, спиртовий розчин йоду здатний змінювати колір шкіри, хімічно ушкодити слизову оболонку, що не бажано.

Слід звернути увагу на ощадливий розтин уражених тканин. Ізольовані поранення можуть бути зашиті глухим швом, якщо минуло не більше 48 годин після отриманого ушкодження. Студенти з’ясовують, що на лиці шви накладають тонкими шовком або синтетичним матеріалом. Для накладання вторинного шва використовують пластинчастий шов.

Розкриття лобової пазухи

Показанням до розкриття лобової пазухи є її гнійне запалення, кісти, сторонні тіла. Найпоширенішим є метод Ріттера-Янсена. Радикальний метод розкриття лобової пазухи за Кілліаном унаслідок складності використовується рідко. Шкірний розріз проводять уздовж брови і донизу по бічній поверхні носа до нижнього краю очної ямки.

Підокісно в межах шкірного розрізу відсепаровують м'які тканини до верхньої стінки очної ямки, надбрівної дуги і бічної стінки порожнини носа. Потім долотом і щипцями видаляють частину верхньої стінки очної ямки (нижня стінка лобової пазухи) до надбрівної дуги. Після розкриття пазухи видаляють кістковою лопаткою патологічно змінену слизову оболонку, гній, грануляції. Завершальним етапом операції є резекція верхньої частини лобового відростка верхньої щелепи і частково носової та слізних кісток. Цим досягається широке сполучення з порожниною носа. На шляху руйнують одночасно і клітки решітчастого лабіринту, які зазвичай бувають також уражені. Через порожнину носа вводять дренажну трубку на 3-4 тижні. Зовнішню рану зашивають наглухо. Періодично через дренажну сумку промивають пазуху.

Розкриття верхньощелепної пазухи за Колдуеллом-Люком

Верхню губу гачками відтягують догори і латерально. На рівні перехідної складки від латерального різця до другого моляра розтинають слизову оболонку до кістки з окістям. Слизову облонку відшаровують до кістки, яку оголюють у ділянці іклової ямки. За допомогою фісурного бора, долота і стамесок Воячека хірург видаляє передню стінку верхньощелепної пазухи. Для достатнього огляду власне пазухи трепанаційний отвір розширюють у діаметрі до 1,5 см. За допомогою кісткових ложок видаляють змінену слизову оболонку. Після цього хірург прямим долотом збиває латеральну стінку носової порожнини на рівні нижнього носового ходу і створює сполучний хід чотирикутної форми, направлений основою донизу. Цей клапоть хірург уводить через створений отвір у верхньощелепну пазуху і тампоном притискує до дна пазухи. Наприкінці операції хірург накладає вузлові шви на слизову оболонку присінка рота. З боку носової порожнини через утворений сполучний хід у верхньощелепну пазуху вводять дренаж.

5. Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Тест № 1

У хворого різана рана в привушно-жувальній ділянці: ушкоджена привушна слинна залоза і нерв, що проходить через її товщу і супроводжує поверхневу скроневу артерію. Який нерв ушкоджено?

а. Вушно-скроневий

в. Очний

c. Під’язиковий

d. Язиково-глотковий

e. Язиковий

Тест № 2

Під час обробки різаної рани в бічній ділянці обличчя виникла кровотеча із товщі привушної залози, ушкоджено артерію, яка є кінцевою гілкою зовнішньої сонної. Яку судину ушкоджено? а. Нижню альвеолярну

в. Потиличну

c. Задню вушну

d. Передню вушну

e. Поверхневу скроневу

Тест № 3

У потерпілого різана рана біля переднього краю жувального м’яза. Який м’яз може бути при цьому ушкоджений?

а. Латеральний крилоподібний

в. Медіальний крилоподібний

c. Скроневий

d. Щічний

e. Лобово-потиличний

Тест № 4

У потерпілого різана рана в привушно-жувальній та щічній ділянках зліва. Яким чином лікар для описання локалізації рани за допомогою зовнішніх орієнтирів маєвизначити межу між цими ділянками?

а. По лінії, що з’єднує крила носа і кут рота

в. По носо-губній і носо-щічній складці

c. По нижньому краю очної ямки

d. По передньому краю жувального м’яза

e. По нижньому краю тіла нижньої щелепи

Тест № 5

Хірург виконує первинну хірургічну обробку рани в щічній ділянці. Унаслідок поранення ушкоджено щічний м’яз. Яка фасція, що покриває зовнішню поверхню м’яза, також ушкоджена в цьому випадку?

а. Начерепна

в. Скронева

c. Приглоткова

d. Щічно-глоткова

e. Міжкрилоподібна

Тест № 6

У пацієнта, що хворіє на флегмону привушної слинної залози, запальний процес поширився по глотковому відростку залози. У який клітковинний простір поширився патологічний процес? а. Передній приглотковий

в. Задній приглотковий

c. Заглотковий

d. Скронево-крилоподібний

e. Міжкрилоподібний

Тест № 7

У хворого запальний процес локалізується в міжкрилоподібному проміжку глибокої ділянки лиця. Куди може поширитися патологічний процес у цьому разі через овальний отвір?

а. У порожнину черепа

в. В очну ямку

c. У порожнину носа

d. У порожнину рота

e. На шию

Тест № 8

У хворого в лівій привушно-жувальній ділянці утворився фурункул із абсцедуванням. Під час розтину фурункула хірург ушкодив гілки лицевого нерва, внаслідок чого виникли розлади рухової іннервації мімічних м’язів. Який розріз треба було виконати хірургу?

а. Дугоподібний позаду фурункула

в. Поздовжній

c. Поперечний

d. Радіальний від основи мочки вуха

e. Радіальний від кута ока

Тест № 9

Лікар-стоматолог тимчасово припинив кровотечу зі щічної ділянки притисненням лицевої артерії до нижньої щелепи. В якій ділянці нижньої щелепи знаходиться пульсаційна точка артерії, притиснутої лікарем?

а. Посередині

в. Між передньою і середньою третинами

c. Між середньою і задньою третинами

d. Посередині передньої третини

e. Посередині задньої третини

Б. Задачі для самоконтролю:

Завдання 1. Для видалення гною з жирового тіла щоки хірург зробив розріз по передньому краю жувального м'яза. Чи правильно виконаний розріз і з яким ще утвором стикається хірург при цьому?

Завдання 2. Чи може флегмона з привушної залози поширитися в приглотковий клітковинний простір? Якщо так, то якими шляхами?

Завдання 3. У хворого з фурункулом верхньої губи діагностовано тромбоз печеристого венозного синуса. Укажіть шлях поширення інфекції в печеристий синус і які анатомічні фактори сприяють цьому?

Завдання 4. Для дренування гнійного процесу привушної слинної залози хірург виконав 5 розрізів: від мочки вуха роздільно в напрямку до скроневої ділянки, до виличної дуги, до крила носа, до кута рота, до кута нижньої щелепи та її краю. Чи правильно виконав розрізи хірург?

Завдання 5. У хворого на гнійний паротит виникли симптоми опускання кута рота, згладження носо-губної і носо-щічної складок. У чому причина виникнення цих симптомів?

Завдання 6. Під час розкриття лобової пазухи за Ріттером-Янсеном хірург через невеликий отвір у лобовій пазусі видалив гній і змінену слизову оболонку та зашив наглухо рану м'яких тканин. Чи виконані всі умови для забезпечення одужання хворого і запобігання рецидиву?

Завдання 7. Під час операції розкриття верхньощелепної пазухи за Колдуеллом-Люком хірург зробив отвір у передній стінці верхньощелепної пазухи, видалив гній і змінену слизову оболонку з пазухи, слизову присінка рота зашив кетгутовими швами. У чому помилка хірурга? Як виправити її?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 65-144.

2.Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 65-83.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М.: Медицина, 1978. — С. 91-108.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. К.І. Кульчицького. — К.: Вища школа, 1994. — С. 45-71.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. — Ростов-на-Дону, 1998. — С. 334-350.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н.Калашников. — М., 1979.

5. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата / Вишневский А.В. — М., 1956.

6. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

7. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

8. Беков Д.Б. Атлас венозной системи головного мозга человека / Д.Б. Беков. — М., 1965.

9. Золотко Ю.Л. Топографический атлас голови / Ю.Л. Золотко. — М., 1976, ч. І.

10.Золотарева Т.В. Хирургическая анатомия голови / Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров. — М., 1968.

11. Поленов А.Л. Основи практической нейрохирургии / А.Л. Поленов, И.С. Бабчин. — М., 1957.

12. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.