Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 1. Вступ у топографічну анатомію та оперативну хірургію. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок голови та шиї

Тема 3. Основа черепа: зовнішня, внутрішня. Черепні ямки, їхній уміст. Топографія оболон головного мозку і венозних синусів твердої оболони головного мозку. Схема черепно-мозкової топографії Кренлейна-Брюсової-Єгорова. Трепанація черепа

1. Актуальність теми: лікування ушкоджень черепа, гематом, посттравматичних набряків головного мозку, пухлин, кіст потребує ґрунтовних знань топографії основних борозен і звивин головного мозку, схем черепно - мозкової топографії, а також знання техніки проведення оперативних втручань, прпинення кровотечі з судин.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати топографію зовнішньої і внутрішньої основи черепа, черепних ямок, їхнього вмісту.

2. Пояснювати топографію оболон головного мозку і венозних синусів твердої оболонки головного мозку (табл.3).

3. Малювати схему черепно-мозкової топографії Кренлейна-Брюсової, Єгорова (рис. 14).

Рис. 14. Схема черепно лицевої топографії Кронлейна-Брюсової:

ABC - нижня горизонталь; DEF - середня горизонталь; GHI- верхня горизонталь; ADG - передня вертикаль; BEH - середня вертикаль; CFI - задня вертикаль; D-J - проекція центральної борозни; H-J - справжня довжина центральної борозни; DI - проекція латеральної борозни; A - проекція основного стовбура a.meningea media; D - проекція передньої гілки a.meningea media; F - проекція задньої гілки a.meningea media

Проекція артеріального кола мозку:

прямокутник a-b-e-d - проекція a.carotis interna;

лінія d-g-h-i - проекція a.cerebri anterior;

лінія B-I - проекція латеральної борозни й проекція a.cerebri media;

лінія B-E-F - проекція a.comunicans posterior;

лінія D-E - проекція артеріального кола великого мозку.

4. Аналізувати різноманітні способи трепанації (краніотомія, краніоектомія) черепа.

5. Пояснювати техніку виконання кістковопластичної трепанації черепа в тім'яно-скроневій ділянці.

Таблиця. 3. Способи зупинки кровотеч з різних ділянок черепа:

Судини м'яких тканин склепіння черепа

• накладання кровоспинних затискачів з наступним накладанням прошивних лігатур;

• накладання кровоспинних затискачів з наступною електрокоагуляцією.

Вени губчастої речовини й емісарні вени

• прикладання тампона, змоченого 3% розчином перекису водню;

• втирання воскової пасти в поверхню кістки, що кровоточить.

Судини твердої мозкової оболони

• прошивання й перев'язка обох кінців ушкодженої судини;

• накладення кліпс.

Синуси твердої мозкової оболони

• ушивання дефекту судинним швом;

• перев'язка синуса із двох сторін. Перев'язка задніх відділів поздовжнього синуса або поперечних синусів різко порушує венозний відтік, а в районі злиття синусів завжди закінчується смертельним результатом.

• тампонада синуса шляхом введення між кісткою й твердою мозковою оболоною по обидва боки від місця ушкодження синуса марлевих тампонів на 12-14 діб;

• накладення латки із сухожильного шолома;

• пластика за Бурденком →

• фрагментом гемостатичної губки.

• тампонада шматочком м'яза, який вирізають у зоні операційної рани, роздавлюють браншами ножиць і притискають до місця кровотечі вологою марлевою кулькою. Якщо пальцеве притиснення шматочка м'яза не приводить до успіху, м'яз підшивають до твердої мозкової оболони кількома шовковими вузловими швами або вводять у просвіт синуса.

Мозкові судини

• електрокоагуляція;

• накладання гемостатичної губки;

• накладання тампонів, змочених 3% розчином перекису водню;

• перев'язка судин;

• накладання кліпсів на судини;

• ендоваскулярна техніка (внутрішньоартеріальне введення балончиків, кульок, швидкотвердіючих речовин для оклюзії ушкоджених судин)

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

1. Первинна хірургічна обробка рани мозкового відділу голови

2. Трепанація черепа

1. Хірургічна операція, яка передбачає перетворення рани мозкового відділу

голови з брудної (інфікованої) в чисту і створення належних умов для загоєння її первинним натягом

2. Розтин порожнини черепа з метою проведення оперативного доступу до головного мозку та його оболон для хірургічного втручання

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Знеболювання при операціях на черепно-мозковому відділі голови.

2. Хірургічний інструментарій для виконання операцій у ділянці черепа.

3. Основні способи припинення кровотечі із судин, м’яких тканин голови і кісток склепіння черепа.

4. Основні способи припинення кровотечі із синусів твердої оболони головного мозку і судин мозку.

5. Основні види трепанації черепа (краніотомія і краніоектомія).

6. Показання до виконання декомпресійної трепанації черепа.

7. Техніка виконання кістковопластичної трепанації черепа.

8. Показання до виконання кістковопластичної трепанації черепа.

9. Техніка виконання декомпресійної трепанації черепа.

3.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті:

1. Виконати кістковопластичну трепанацію черепа на трупі.

2. Уміти припинити кровотечу з середньої менінгеальної артерії та синусів твердої оболони головного мозку.

3. Виконати декомпресійну трепанацію черепа на трупі.

4. Зміст теми

Топографо-анатомічні особливості зовнішньої та внутрішньої основи черепа

Під час розбору топографії внутрішньої і зовнішньої основи черепа студенти звертають увагу на участь кісток в утворенні черепних ямок.

Так, передня черепна ямка на внутрішній основі черепа відмежована від середньої заднім краєм малих крил клиноподібної кістки. В її утворенні беруть участь дві очноямкові поверхні лобової кістки з дірчастою пластинкою (lamina cribrosa) решітчастої кістки; позаду ямку доповнюють тіло і малі крила клиноподібної кістки.

Звертається увага, що передня черепна ямка розташована над порожниною носа й очними ямками. У ній залягають лобові частки головного мозку, а під ними з боків півнячого гребеня (cristagalli) на дірчастій пластинці решітчастої кістки розташовані нюхові цибулини (bulbus olfactorius). До них із порожнини носа через отвори в дірчастій пластинці підходить близько 30 нервових стовбурців. Крізь ці отвори в слизову оболонку порожнини носа проходять передні та задні решітчасті артерії (aa. ethmoidales anterior et posterior), а також решітчасті нерви (nn. ethmoidales). Від передньої решітчастої артерії до твердої мозкової оболони прямує передня оболонна артерія (a. meningea anterior). Підкреслюється, що попереду півнячого гребеня розташований сліпий отвір (foramen caecum), через який венозне сплетення порожнини носа зв’язане з верхнім стрілоподібним (сагітальним) венозним синусом (sinus sagittalis superior).

Біля основи малих крил клиноподібної кістки розташовані парні зорові отвори, через які з порожнини черепа в очну ямку проходять зорові нерви (n. opticus) і очна артерія (a. ophtalmica) без однойменної вени.

При розборі середньої черепної ямки(fossa cranii media) звертаємо увагу, що вона залягає між малими крилами клиноподібної кістки, верхнім краєм кам’янистої частини скроневої кістки (margopetrosus superior) та спинкою турецького сідла. Середню черепну ямку утворюють турецьке сідло (sella turcica), великі крила клиноподібної кістки та передня поверхня кам’янистої частини скроневої кістки. У бокових відділах середньої черепної ямки залягають скроневі частки головного мозку, а на турецькому сідлі - гіпофіз. При цьому слід зазначити, що з обох боків від турецького сідла розташований печеристий венозний синус (sinus cavernosus). Правий і лівий печеристі венозні синуси з'єднуються між собою за рахунок передніх і задніх міжпечеристих синусів (sinus intercavernosus anterior et posterior). Очні вени з обох боків впадають у печеристі синуси. Від печеристих пазух кров відтікає у верхній кам’янистий, а звідти - в сигмоподібний синус.

Викладач наголошує, що вени лиця мають зв’язок із печеристими пазухами. Він здійснюється через судини, що проходять через рваний і овальний отвори.

Зазначається, що через печеристі синуси проходять a. carotis interna і відвідний нерв (n. abducens). У межах зовнішньої стінки печеристої пазухи між листками твердої мозкової оболонки залягають III, IV пари черепних нервів і перша гілка трійчастого нерва. Звертається увага, що спереду турецького сідла і гіпофіза розташоване перехрестя зорового нерва (chiasma optici).

Слід звернути увагу на ті отвори, що наявні в середній черепній ямці та забезпечують зв’язок із суміжними утворами. Так, через верхню очноямкову щілину (fissura orbitalis superior) середня черепна ямка сполучається з очною ямкою. Через цю щілину проходять окоруховий (III), блоковий (IV), відвідний (VI) нерви, І гілка трійчастого нерва - очний нерв та його гілки (лобовий, слізний, носовійковий) та очна вена. Через круглий отвір із порожнини черепа в крилопіднебінну ямку проходить друга гілка трійчастого нерва (n. maxillaris). Через овальний отвір, що розташований за круглим, із порожнини черепа виходить третя гілка трійчастого нерва (n. mandibularis). Водночас через остистий отвір (foramen spinosum) у порожнину черепа входять середня оболонна артерія (a. meningea media) і оболонна гілка нижньощелепного нерва (n. spinosus). На внутрішній основі черепа між великим крилом клиноподібної кістки і кам’янистою частиною скроневої кістки розташований рваний отвір (foramen lacerum). Звертається увага, що через волокнисту перетинку цього отвору проходять кам’янисті нерви (nn. petrosus major et minor), м'яз-натягач барабанної перетинки та нерв, що його іннервує (n. tensor tympani). Викладач зазначає, що разом із указаними утворами через foramen lacerum проходять вени незначного калібру, які з’єднують нижню кам’янисту пазуху (sinus petrosus inferior) з венами зовнішньої основи черепа. Поруч із рваним отвором розташований внутрішній сонний отвір. Через нього в порожнину черепа входить внутрішня сонна артерія, яку огортає однойменне нервове сплетення.

Задня черепна ямка (fossa cranii posterior) від середньої відмежовується мозочковим наметом (tentorium cerebelli). Цю ямку заповнюють мозочок, міст і довгастий мозок.

У задній черепній ямці центральне положення займає великий отвір (foramen magnum), що з’єднує порожнину черепа з хребтовим каналом. Через нього проходять довгастий мозок, хребтові артерії, а також венозне сплетення, що з'єднує синуси твердої мозкової оболони з венозним сплетенням спинного мозку.

Студенти визначають, що яремні отвори розташовані на черепі з боків від схилу клиноподібної кістки. Через них виходять IX, X і XI черепні нерви, внутрішня яремна вена, що бере початок від цибулини сигмоподібної пазухи, а в порожнину черепа входить задня оболонна артерія (a. meningea posterior) - гілка висхідної глоткової артерії (a. pharyngea ascendens). Звертається увага, що на задній поверхні кам‘янистої частини скроневої кістки через внутрішній слуховий отвір (porus acusticus internus) проходять слуховий (n. statoacusticus), лицевий (n. facialis) і проміжний (n. intermedius) нерви, а також внутрішні слухові судини (a. et v. auditiva interna).

Дещо назовні від великого отвору розміщується під'язиковий канал (canalis hypoglossi), через який із порожнини черепа на зовнішню основу його виходить під‘язиковий нерв (n. hypoglossus).

Топографо-анатомічні особливості зовнішньої основи черепа

Студенти на черепі визначають межу його зовнішньої основи. Вона проходить по лінії, що з’єднує зовнішній потиличний виступ (protuberantia occipitalis externa) з клиноподібним дзьобом (rostrum sphenoidalis), який залягає між крилами лемеша: по верхній карковій лінії, через основу соскоподібного відростка, задній і нижній край зовнішнього слухового проходу, продовжується по виличному відростку скроневої кістки, її crista infratemporalis і по очноямковому краю (margo supraorbitalis) лобової кістки.

Якщо провести лінію через foramen magnum, яка з’єднує верхівки соскоподібних відростків, то зовнішня основа черепа ділиться на два відділи: передній і задній.

У межах заднього відділу розташовані потиличні виступи (condylus occipitalis), які з’єднуються з атлантом (atlas), і великий отвір, через який проходить довгастий мозок.

Передній відділ зовнішньої основи черепа об’єднує верхню стінку глотки, верхню стінку очноямкових і носової порожнин.

Глотковий апоневроз (fascia pharyngealis), атланто-потилична мембрана (membrana atlantooccipitalis), а також фасційні оболонки м’язів, що починаються від соскоподібного відростка, прикріплюються на зовнішній основі черепа.

Оболони головного мозку (meninges)

Розглядаючи оболони мозку на препараті голови, звертається увага, що найбільш зовнішньою є тверда мозкова оболона (dura mater encephali). Указується, що з кістками склепіння черепа вона з’єднана пухко, а з внутрішньою основою черепа - щільно. За допомогою розрізу твердої мозкової оболони можна переконатися, що вона складається з двох листків, які пухко з’єднані між собою і між якими проходять основні судинно-нервові утвори оболони.

Викладач наголошує, що засновник вітчизняної нейрохірургії М.Н. Бурденко впровадив у клінічну практику пластику дефектів твердої мозкової оболони за рахунок клаптя на ніжці, що викроюється із зовнішнього листка твердої мозкової оболони.

Між листками твердої оболони головного мозку в межах склепіння черепа проходять передні, середні та задні оболонні артерії. На кістковому препараті черепа і таблицях студенти визначають, що передня оболонна артерія (a. meningea anterior) відходить від передньої решітчастої (a. ethmoidalis anterior), яка є гілкою очної артерії. Передня решітчаста артерія проникає в передню черепну ямку через однойменні отвори і розгалужується на власні гілки в межах луски лобової кістки.

Середня оболонна артерія (a. meningea media) - одна з найбільших серед оболонних гілок. Вона відходить від щелепної артерії (a. maxillaris) і в порожнину черепа проникає через остистий отвір. Спочатку ця артерія залягає в однойменній борозні у вигляді короткого загального стовбура і піднімається вище виличної дуги, де розділяється на передню і задню гілки.

Задня оболонна артерія відходить від висхідної глоткової артерії (a. pharyngea ascendens) і в порожнину черепа проникає через яремний отвір, де в межах луски скроневої кістки ділиться на гілки, що кровопостачають задню поверхню намета мозочка з мозочковим серпом (falx cerebelli).

Оболонні артерії парно супроводять однойменні вени, з яких передні та задні впадають у верхній сагітальний синус, а середні - в крилоподібне венозне сплетення.

Лімфа від твердої мозкової оболони відтікає в різні групи лімфатичних вузлів. Так, від лобових і тім’яних ділянок її вона надходить у поверхневі привушні вузли, а від скроневих і потиличних - у завушні лімфатичні вузли.

Іннервацію твердої мозкової оболони забезпечують І, ІІ, ІІІ гілки трійчастого нерва, гілки періартеріальної нервової системи, а також елементи інших черепних нервів.

Під твердою оболоною головного мозку залягає павутинна оболона(tunica arachnoidea), що рівномірно покриває звивини головного мозку і не проникає в його борозни. Від павутинної оболони відходять випини у вигляді ворсинок. Вони проколюють тверду оболону головного мозку і зв’язані з синусами твердої оболони головного мозку пахіоновими грануляціями.

М’яка, або судинна оболона головного мозку (pia mater cranialis) покриває речовину мозку і проникає в усі його борозни і шлуночки, утворюючи там сплетення (plexus chorioideus). У цій оболоні залягає сітка кровоносних судин, що забезпечують кровопостачання мозкової речовини.

Якщо на свіжому трупі в процесі препарування відшарувати м’яку оболону, то вона легко відділяється від мозку, бо між нею і мозком залягає пухка клітковина.

Оскільки між твердою оболоною головного мозку і внутрішньою поверхнею кісток склепіння черепа пухкий зв’язок, то при травмах тут може накопичуватися кров, що призводить до епідуральних гематом.

Якщо гематома або гній локалізуються між твердою і павутинною мозковими оболонами, то виникають субдуральні процеси.

Коли ж патологічні процеси розвиваються між павутинною (arachnoidea encephali) і м’якою оболоною мозку (pia mater), то вони називаються субарахноїдальними.

Від твердої мозкової оболони відходять три відростки: серп великого мозку (falx cerebri), серп мозочка (falx cerebelli) і намет мозочка (tentorium cerebelli).

На кістковому препараті твердої мозкової оболони студенти ретельно вивчають ці відростки. Вони визначають, що серп великого мозку проходить у сагітальній площині, простилається від дірчастої пластинки решітчастої кістки до внутрішнього підвищення потиличної кістки і проникає між півкулями головного мозку до мозолистого тіла. При цьому виявляється, що серп мозочка є продовженням серпа великого мозку. Він розділяє півкулі мозочка і простягається до великого отвору потиличної кістки.

Водночас на препараті чітко видно, що намет мозочка розташовується майже в горизонтальній площині та відмежовує потиличні частки великих півкуль мозку від мозочка.

Викладач звертає увагу студентів, що серпасті відростки і намет мозочка утворені подвоєною твердою мозковою оболоною. Унаслідок цього між листками dura mater утворюються венозні синуси. Їхньою особливістю є наявність у просвіті синусів інтими і відсутність клапанів. У стінках цих синусів немає м’язових волокон, тому вони нееластичні. Якщо розітнути стінку синуса, то він зяє, при цьому виникають масивні кровотечі. Оскільки по синусах твердої мозкової оболони кров відтікає в систему внутрішньої яремної вени, то при пораненнях може виникнути повітряна емболія.

Венозні синуси твердої оболони головного мозку

На таблицях і анатомічному препараті з відростками твердої мозкової оболони і внутрішньою основою черепа студенти визначають основні синуси.

Верхній сагітальний синус (sinus sagittalis superior) починається від сліпого отвору (foramen caecum), поступово розширюється і закінчується в межах внутрішньої горбистості потиличної кістки. Нижній сагітальний синус (sinus sagittalis inferior) проходить по нижньому краю серпастого відростка dura mater. Він прямує спереду назад, зливається з великою веною мозку (v. cerebri magna) і формує прямий венозний синус.

У верхньому відділі мозочкового намета, біля внутрішньої горбистості потиличної кістки, прямий синус з’єднується з верхнім сагітальним синусом.

Студенти визначають, що потиличний синус (sinus occipitalis) починається від великого отвору потиличної кістки і прямує до внутрішнього підвищення потиличної кістки. Слід звернути увагу, що в ділянці потиличного горба sinus occipitalis разом із верхнім сагітальним і прямим синусами утворюють стік синусів (confluens sinuum). Підкреслюється, що при його ушкодженнях може виникнути небезпечна для життя постраждалого кровотеча.

На таблицях і кістковому препараті студенти визначають, що в поперечній борозні потиличної кістки залягає поперечний синус (sinus transversus), по якому венозна кров відтікає в сигмоподібну пазуху, яка прямує до яремного отвору. Кавернозний (печеристий) синус (sinus cavemosus) - це система венозних синусів, що оточують турецьке сідло разом із гіпофізом.

Кровопостачання головного мозку (Вілізієве коло)

На анатомічному препараті головного мозку, черепі та таблицях студенти вивчають основні джерела його кровопостачання. Так, через сонний канал (canalis caroticus) піраміди скроневої кістки внутрішня сонна артерія входить у порожнину черепа. Спочатку вона потрапляє в печеристий синус, де віддає низку невеликих гілок і ділиться на передню (a. cerebri anterior) та середню (a. cerebri media) мозкові артерії. Другим джерелом кровопостачання мозку є хребтові артерії (a. a. vertebralе). У порожнину черепа вони проникають через великий отвір потиличної кістки і зливаються в загальний стовбур, утворюючи основну артерію (а. basilaris), від якої спочатку відходить низка гілок до мозочка і довгастого мозку. У межах спинки турецького сідла від основної артерії відгалужуються кінцеві її гілки - задні мозкові артерії.

Мозкові артерії навколо турецького сідла з’єднуються між собою. Так, права і ліва передні мозкові артерії (а. а. cerebri anterior) мають сполучну гілку (r. communicans anterior). Вони прямують у поздовжню щілину між півкулями мозку.

Між задньою мозковою артерією і внутрішньою сонною також з обох боків є сполучні гілки (r. communicans posterior). Вони суттєво забезпечують кровопостачання мозку. Викладач звертає увагу студентів на індивідуальну мінливість у розвитку сполучних гілок (r. communicans anterior), їх відсутність у окремих випадках.

Викладач наголошує, що особливістю вен мозку є те, що вони не повторюють хід артерій. Від великих півкуль головного мозку венозна кров по венах великих півкуль відтікає у венозні синуси, головним чином у верхній поздовжній. Від нижнього поздовжнього синуса (sinus sagittalis inferior) та шлуночків мозку кров відтікає у велику вену мозку (v. cerebri magna).

Трепанація черепа

Кістковопластична трепанація полягає в розкритті порожнини черепа шляхом тимчасового відведення клаптя м'яких тканин і кісткового клаптя на окісній ніжці з поверненням їх на своє місце в кінці операції. При цьому слід підкреслити, що декомпресійна операція полягає, на відміну від кістково- пластичної трепанації, в кінцевій резекції клаптя кістки. При декомпресійній трепанації тверду оболону головного мозку, на відміну від кістково-пластичної, не зашивають (рис. 15, 16).

Рис. 15. Кістковопластична трепанація черепа в скроневій ділянці:

1 - викроювання шкірно-апоневротичного шматка; 2 - окістя розрізане, відшаровується распатором у сторони від шматка, фрезами зроблено три отвори в кістці; 3 - проміжки між отворами пропилюються пилкою Джіглі; 4 - окісно-кістковий шматок відвертають, розрізана тверда мозкова оболона; 5 - відвернутий шматок твердої мозкової оболони, оголена речовина мозку; 6 - накладається безперервний шов на тверду мозкову оболону.

Рис. 16. Декомпресивна трепанація черепа за Кушингом.

Студенти визначають на голові трупа форму можливого клаптя. При цьому потрібно звернути увагу на те, щоб основа кісткового клаптя була широкою і направлена до магістральних судин. У процесі розбору операції слід згадати одноклаптевий спосіб Вагнера-Вольфа і двоклаптевий спосіб Олівекрона. Викладач підкреслює, що нині таку операцію зазвичай виконують двоклаптевим способом.

Спочатку викроюють клапоть, до складу якого входять шкіра, надчерепний апоневроз, м'яз. Клапоть відвертають до основи і закривають салфеткою, змоченою теплим фізіологічним розчином. Після цього хірург починає викроювати кістковий клапоть. При цьому він відступає від краю шкірної рани на 1 см і розтинає окістя. Окістя відшаровують распатором по обидва боки від розрізу. На кістку наносять 5 насічок. Причому, біля основи майбутнього м'язово-окісного клаптя відстань між насічками має бути не менше 4 см. Ручним коловоротом асистенти просвердлюють трепанаційні отвори. Викладач указує на досить обережну техніку створення трепанаційних отворів, особливо при розширенні внутрішньої пластинки, для запобігання ушкодженню твердої оболони головного мозку і мозкової речовини. Після утворення 5 трепанаційних отворів у них почергово вводять дротяну пилку на провіднику Полєнова і між отворами перепилюють кістку. Після з'єднання трепанаційних отворів на основу окісно-кісткового клаптя накладають елеватор і клапоть надламують.

Окісно-кістковий клапоть відвертають назовні, мозкову оболону розтинають хрестоподібним розрізом. Після цього хірург виконує відповідні операційні прийоми на мозковій речовині: видалення пухлини, кісти, аневризми судини та ін.

У кінці операції тверду оболону головного мозку зашивають, якщо немає протипоказань, вузловими швами, кістковий клапоть укладають на своє місце і фіксують трьома рядами швів: перший ряд швів накладають на окістя, другий — на м'яз, третій — на апоневроз. Наприкінці операції шовкові шви накладають на шкіру.

Показанням до декомпресійної трепанації черепа є підвищення внутрішньочерепного тиску при значних пухлинах, водянці та інших захворюваннях мозку, у випадках неможливого видалення патологічного конгломерату, зростання набряку і набухання мозку.

Мета операції — видалення частини склепіння черепа, розтин твердої оболони головного мозку. Декомпресійну трепанацію проводять безпосередньо над місцем ураження (якщо діагноз не викликає сумнівів) або в правій скроневій ділянці (за Кушингом), якщо локалізація вогнища невідома.

Хірург проводить дугоподібний розтин відповідно до прикріплення скроневого м'яза, основою направлений до виличної дуги. Перев'язують судини (поверхневу скроневу артерію і її гілки). Відкидають до основи шкірний клапоть. Розтинають скроневу фасцію і по ходу волокон скроневий м'яз. Скелетують скроневу кістку (6x8 см). У центрі оголеної від окістя кістки за допомогою великої фрези просвердлюють отвір. Цей отвір розширюють кусачками до розміру 6x8 см. Хрестоподібним розрізом розтинають тверду оболону головного мозку. М'які тканини, крім твердої оболони головного мозку, зашивають наглухо. Підкреслюють, що перед розтином твердої оболони головного мозку для зменшення її напруженості зазвичай проводять спинномозкову пункцію. Це зменшує можливість різкого пролабування мозку, кровотечі й інших ускладнень (рис. 17, 18).

Рис. 17. Тампонада пошкодженого синусу марлею (схема)

Рис. 18. Шкірна пластика несиметричними трикутниками по Лімбергу (схема на полотняному кружку)

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

У пацієнта внаслідок черепно-мозкової травми знижена шкірна чутливість. Яка ділянка кори великого мозку може бути ураженою ?

а. Задня центральна звивина

в. Потилична ділянка

c. Тім’яна ділянка кори

d. Лобова ділянка кори

e. Передня центральна звивина

Тест № 2

У хворого травма склепіння черепа. Який синус може бути уражений?

а. Верхній сагітальний

в. Верхній кам‘янистий

c. Нижній кам‘янистий

d. Нижній сагітальний

e. Печеристий

Тест № 3

У жінки виявлене порушення дотикової чутливості. Яка ділянка мозку ушкоджена?

а. Задня центральна звивина кори

в. Довгастий мозок

c. Мозочок

d. Передня центральна звивина кори

e. Скронева ділянка кори

Тест № 4

У потерпілого травма м'яких тканин та тім'яних кісток у ділянці стрілоподібного шва, яка супроводжується сильною кровотечею. Який з утворів вірогідно ушкоджено?

а. Sinus sagittalis superior

в. Sinus petrosus superior

c. Sinus rectus

d. Sinus sagittalis inferior

e. Правильної відповіді немає

Тест № 5

У травмованого виявлено субдуральну гематому в скроневій ділянці. Яка артерія ушкоджена?

а. Середня оболонна артерія.

в. Середня мозкова артерія.

c. Задня сполучна артерія.

d. Передня оболонна артерія

e. Правильної відповіді немає

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. При проведенні кістковопластичної трепанації черепа хірург з'єднав дротяною пилкою всі трепанаційні отвори кістки разом з окістям. У чому помилка хірурга?

Завдання 2. При проведенні кістковопластичної трепанації черепа хірург з'єднав дротяною пилкою трепанаційні отвори. При закриванні дефекту кістково-окісний клапоть провалюється і вільно лежить на твердій оболоні головного мозку. У чому помилка хірурга?

Завдання 3. Після розтину твердої оболони головного мозку під час виконання декомпресійної трепанації за Кушингом сталося різке пролабування мозку. Що не зроблено хірургом для запобігання цьому ускладненню?

Завдання 4. Під час трепанації черепа хірург виявив ушкоджену середню менінгеальну артерію. Для припинення кровотечі він прошив центральний кінець артерії. Рану збирається зашити наглухо. У чому помилка хірурга?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — с. 47-64.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 58-92.

Додаткова:

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М.: Медицина, 1978. — С. 276-286

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. К.І. Кульчицького. — К.: Вища школа, 1994. — С. 39-45.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 350-371.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата / Вишневский А.В. — М., 1956.

6. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

7. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

8. Беков Д.Б. Атлас венозной системи головного мозга человека / Д.Б. Беков. — М., 1965.

9. Золотко Ю.Л. Топографический атлас голови / Ю.Л. Золотко. — М., 1976, ч.

10. Золотарева Т.В. Хирургическая анатомия голови / Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров. — М., 1968.

11. Поленов А.Л. Основи практической нейрохирургии / А.Л. Поленов, И.С. Бабчин. — М., 1957.

12. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.