Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Захворювання суглобів
Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів
Первинно-хронічний коксартроз

Найчастішим і найважчим серед первинних остеартрозів є деформуючий остеоартроз кульшового суглоба. Так, за даними Косинської Н.С., серед обстежених хворих на артрози 42,7 % становили хворі з ураженням цього суглоба, причому у третини було двобічне ураження.

Як правило, захворювання починається як у чоловіків, так і у жінок, після 50-60 років, але його перебіг буває важчим у жінок.

Захворювання розвивається повільно, поступово прогресуючи. Як вже було сказано, першими ознаками хвороби буває відчуття втоми після ходіння і тривалого стояння. Характерним є те, що після перевантажень хворий спочатку відчуває біль у ділянці коліна або задньої поверхні стегна чи у пахвині, що дезорієнтує лікаря під час встановлення діагнозу. Така іррадіація болю найчастіше зумовлена іригацією n.saphenus. При обстеженні хворого анталгічна контрактура спочатку проявляється обмеженням бічної ротації стегна, що є також ранньою ознакою, і лише пізніше виявляють обмеження його відведення. У цей час рентгенологічно патологічних змін у кульшовому суглобі можна ще не виявити. Хворий ще не кульгає, продовжує працювати і веде нормальний спосіб життя, бо не відчуває болю після відпочинку, а "стартова" скованість хворого не дуже тривожить.

Однак дегенеративно-дистрофічний процес у суглобі прогресує, у міру деструктивних змін, біль під час ходіння і рухів збільшується, а потім стає постійним. Згинально-привідна анталгічна контрактура стегна та крайові кістково-хрящові розростання різко обмежують рухи у кульшовому суглобі, зумовлюють функціональне вкорочення кінцівки і бокову ротацію. Це, у свою чергу, спричинює нахил таза, збільшений поперековий лордоз. Рентгенологічно виявляють класичні крайові осифікати, які виступають із країв кульшової западини, а потім біля хряща і з нижньої частини деформованої головки у вигляді "дзьоба". Вже у другій стадії хвороби можна бачити субхондральний склероз із кістозними просвітленнями у губчастій структурі кісток.

Незважаючи на значні крайові кістково-хрящові розростання і деструкцію суглобового хряща, анкілоз кульшового суглоба ніколи не виникає, хоч обсяг рухів може зменшитись до мінімуму, аж до ригідності.

Крім цього, слід відзначити, що при коксартрозі не виникають патологічні переломи шийки стегнової кістки внаслідок остеопорозу. Healey J.H., Vigorita V.J., Lane J.M. (1985); Moreschini О. із співавт. (1995) і Oattmeier R., Babisch J. (1992) вказують, що дегенеративно-дистрофічні зміни у кульшовому суглобі протидіють виникненню остеопорозу у проксимальному кінці стегнової кістки, а ступінь вираженості цих змін є оберненопропорційним.

Healey J.H. із співавторами вказує, що коксартроз є тим чинником, який знижує ризик переломів цієї ділянки кістки.

Bilicski P.J. із співавторами (1998) визначав рентгенометричні параметри ступеня остеопорозу перед операцією при однобічному коксартрозі методом Barnett-Nordin (мал. 329) на рівні основи малого вертлюга і на 5 см нижче (модифікація Zein-Elabdien) та семиступеневою шкалою Singh.

Індекс Barnett-Nordin вираховують за формулою (AB + CD)x100/AD. У нормі він дорівнює 40 %, при остеопенії — 33-40 % і при остеопорозі — менше 33 %. Білінскі із співавторами (Bilicski P.J et al., 1988) встановив, що найнижчі показники індексу були у хворих на ревматоїдний коксартроз.

Мал. 329. Визначення ступеня остеопорозу за Barnet-Nordin.

Оатмеєр і Бабич на основі гістометрії проб кістки, взятих під час операції з кульшової западини і проксимального кінця стегнової кістки, встановили остеопенію у 10 % хворих з ідіопатичним коксартрозом, у 28 % — з диспластичним і у 48 % — з ревматоїдним процесом. Ступінь остеопенії залежить від ступеня коксартрозу, а не від віку і статі хворого.

Лікування. Лікування хворих на первинно-хронічний коксартроз завжди починається зі застовування консервативних засобів.

У початковій стадії хвороби метою консервативної терапії є: 1) зупинка або сповільнення прогресування дегенеративно-дистрофічного процесу; 2) зняття або зменшення болю у суглобі; 3) відновлення або покращання функції ураженого суглоба і кінцівки в цілому.

Консервативне лікування включає медикаментозну, фізіо- та бальнеотерапію, а також розвантаження кінцівки, запобігання та усунення контрактур. Якщо встановлено початкову стадію коксартрозу, то, в першу чергу, слід розвантажити уражений суглоб. Хворому пропонують відмовитись від тривалого перебування на ногах (якщо це продавці, працівники сфери обслуговування і т.п.) і тривалого ходіння, піднімання вантажів тощо.

Якщо хворий відчуває біль у суглобі після перевантаження і при анталгічній контрактурі, застосовують манжеткове витягання за гомілку протягом декількох годин з індивідуально підібраним вантажем. Одночасні теплові процедури (електрогрілка, парафіно-озокеритові аплікації тощо) поліпшують місцевий кровобіг та обмінні процеси, сприяють розслабленню контрагованих м'язів і зменшенню тиску в суглобі та болю, що в цілому запобігає прогресуванню коксартрозу. Хворим на ожиріння ендокринолог призначає раціональне харчування, щоб зменшити вагу тіла.

Щоб усунути відчуття болю, хворим призначають аналгезуючі і протизапальні нестероїдні препарати (реопірин, метиндол, бутадіон, ібупрофен, напроксен, брустан). Добрих результатів досягають введенням у суглоб інгібіторів протеолізу (трасилолу, контрикалу), а також введенням біогенних стимуляторів (артепарону, румалону, остеохондрину). Тепер з кожним роком з'являється все більше нових препаратів закордонних фірм, які пропагують для лікування остеоартрозів.

Внутрішньоартикулярно вводять триамциналону ацетонід (по 1 мл через кожні 4-6 днів) 2-3 ін'єкції, який гальмує розвиток ексудативного процесу. Введення стероїдних препаратів у суглоб вимагає суворого дотримання правил асептики, навіть у поєднанні з антибіотиком, щоб запобігти нагноєнню. Тепер широко застосовують гіалган, який є замінником синовіальної рідини, 15 % розчин полівінілпіролідону (4-5 ін'єкцій) тощо.

Сьогодні наявний надзвичайно широкий вибір препаратів закордонного виробництва, які рекламуються як ліки проти остеоартрозів, але не слід забувати про ті препарати, які виправдали себе у клінічній практиці.

В умовах лікарні робились спроби поліпшити оксигенацію суглоба введенням кисню і застосуванням оксибаротерапії. Щоб поліпшити місцевий кровобіг та обмінні процеси у суглобі, хворим призначають фізіо- та бальнеолікування. Застосування електрофорезу новокаїну, УВЧ-прогрівання, парафіно-озокеритових аплікацій і магнітотерапії значно допомагає хворим.

Патогенетичним методом лікування артрозу на початковій стадії вважають сульфідну терапію — сірководневі ванни і грязі (Любінь Великий, Немирів), електрофорез іхтіолу, що нормалізують у хрящі тіолові групи і сірковмісні сполуки, активність ферментів, обмінні процеси, збільшують строки ремісії. Поліпшує стан хворих комплексне лікування, включаючи радонові ванни в санаторії "Хмільник" і грязелікування в Куяльнику.

Тепер також широко застосовують лазеротерапію та кріотерапію. Лазеротерапія вперше у колишньому СРСР була застосована у нас, на кафедрі Львівського медичного інституту, за пропозицією доктора біологічних наук Інюшина. Діючи на рефлексогенні зони випромінюванням гелій-неонового лазера, покращують кровобіг і обмінні процеси у суглобі, зменшують відчуття болю.

Перші повідомлення про кріотерапію ревматоїдного артриту зроблені Yamauchi Т., Nogami S., Miura К., Ichise M. (1983), а пізніше з успіхом застосовані при лікуванні артрозів.

Кріомасаж суглобів і кріопунктура спеціальними пристроями (Ковнацький із спі- вавт., 1987) має протинабрякову і аналгезуючу дію. Панков Є.В. застосовує кріотерапію під час артропластики при II-III ступенях артрозу, що зменшує біль і запобігає післяопераційному набряку.

Застосуванням терапевтичних засобів вдається сповільнити перебіг артрозу, зберегти працездатність хворого і запобігти передчасній інвалідності.

Комплексне консервативне лікування дає добрі результати з тривалою ремісією, як правило, при артрозах І-ІІ ступеня. Якщо процес прогресує, що зумовлює постійний біль у суглобі і порушення функції кінцівки, тоді хворому пропонують оперативне лікування.

При однобічному коксартрозі у людей працездатного віку, які змушені фізично працювати, методом вибору може бути операція артродезу кульшового суглоба. Коли виникне кістковий анкілоз, тоді хворі здатні повністю навантажувати ногу, піднімати вантажі і фізично працювати. Це, у свою чергу, розвантажує другий кульшовий суглоб і запобігає його ураженню.

Техніка операції. Операцію виконують під наркозом у положенні хворого на здоровому боці. Розтином шкіри, підшкірної клітковини і широкої фасції від spina iliaca ant.sup. півдугою за Сміт-Петерсоном попід великим вертлюгом до заднього краю стегнової кістки відкривають м'язи. Після тупого розшарування м'язів оголюють кульшовий суглоб. Остеотомом відбивають великий вертлюг і відводять його догори разом із глютеальними м'язами.

Капсулу суглоба розтинають Т-подібно (попри край западини і у довжину) і видаляють її в допустимих межах.

Вивихують головку стегнової кістки і остеотомом та шарошкою видаляють зруйнований суглобовий хрящ. Потім забирають суглобовий хрящ із кульшової западини до її губчастої кісткової структури. Головку вправляють у западину і перевіряють якість адаптації її зістикованих поверхонь.

Дуже важливо, щоб правильно встановити у функціонально вигідне положення стегно. Воно повинно бути дещо (10-15°) зігнутим, а вісь кінцівки відносно linea biiliaca встановлюють при положенні хворого на спині. Не можна допустити відведення стегна, оскільки це загрожуватиме функціональним видовженням оперованої кінцівки, а приведення — її укороченням.

Щоб досягнути цілковитої нерухомості адаптованої головки у кульшовій западині, її можна тимчасово зафіксувати черезшкірно введеними спицями, а найкраще постійно двома гвинтами чи цвяхом Сміта-Петерсена, які вводять з підвертлюжної ділянки у клубову кістку під гострим кутом, щоб фіксатор не співпадав із віссю шийки стегнової кістки. Після такої фіксації обов'язково потрібна гіпсова кокситна пов'язка зі штаниною на здорове стегно.

Тепер майже відмовились від цих способів, а кульшовий суглоб фіксують металевою вилкою ("коброю"), верхні зігнуті два кінці якої вбивають у надацетабулярну ділянку клубової кістки, а нижню частину фіксатора у вигляді пластинки з отворами фіксують гвинтами до підвертлюжної ділянки стегнової кістки. У таких випадках гіпсової пов'язки після операції не накладають.

Операцію закінчують дренуванням і пошаровим зашиванням рани.

Наступного дня роблять перев'язку рани, замінюють серветки. Залежно від кількості виділень під час активного дренування (пластиковою "гармонією", ампульною системою) дренаж видаляють через 48 годин або пізніше. Хворий зберігає ліжковий режим протягом 3-4 тижнів.

Слід пам'ятати, що під час приведення стегна фіксованою металевою вилкою її верхні зубці, які вбиті у клубову кістку дещо вище надацетабулярної ділянки, можуть висковзнути з кістки, і тоді стегно залишається приведеним, що спричинює функціональне укорочення кінцівки. При спробі відвести ногу зубці вилки не попадають у попередні дірки, а впираються у клубову кістку, чим створюється важіль, який підвивихує головку і навіть може її вивихнути. Тоді хворого потрібно оперувати повторно у невідкладному порядку. Щоб запобігти цьому, деякі ортопеди після фіксації кульшового суглоба вилкою накладають гіпсову кокситну пов'язку зі штаниною на здорове стегно терміном до 4-6 тижнів. Лише після цього хворому дозволяють вставати з ліжка і користуватись милицями.

При двобічному коксартрозі у людей фізичної праці методом вибору може бути артродез більш ураженого кульшового суглоба і артропластика, а радше ендопротезування другого суглоба. Такі хворі повинні бути направлені на МСЕК для визначення групи інвалідності.

У людей розумової праці і у тих, в яких праця не пов'язана з тривалим навантаженням на кінцівку, методом вибору повинна бути операція ендопротезування обох кульшових суглобів. Артропластика, яка у свій час застосовувалась, не виправдала себе, оскільки часто залишались біль і обмеження обсягу рухів у суглобі, а кінцівка неопороздатною. В Україні довго ще захищав артропластику Скляренко Є., який говорив, що "не можна людину ставити на шарніри", маючи на увазі ендопротезування. Також призабутими стали паліативні операції Фосса і Вента, які давали короткотривалий ефект або були неефективними.

Тепер ендопротезування широко застосовується як при однобічному, так і двобічному коксартрозі. Безумовно, при цій операції також бувають ускладнення, а інколи виникають технічні помилки, але ендопротезування залишається сьогодні методом вибору.

Враховуючи те, що при коксартрозі уражені хрящі обох суглобових поверхонь, в усіх випадках застосовується двополюсне (тотальне) ендопротезування. За добу до операції і після неї хворому внутрішньом'язово вводять антибіотики.

Техніка операції. Операцію виконують під інтубаційним наркозом із належним анестезіологічним забезпеченням. Щодо доступу до кульшового суглоба, то існують розбіжності в їхній оцінці. Ряд ортопедів застосовують передньобічний доступ Сміта-Петерсона, а більшість, як в Україні, так і за кордоном, користуються заднім доступом Гібсона, який є технічно легшим і безпечнішим.

При задньому доступі розтин тканин починають на 10-15 см нижче і збоку великого вертлюга, продовжують по задньому його краю догори і назад дугою на сідницю. Розшаровують м'язи обережно, щоб не травмувати тканин. У жировій клітковині ззаду і медіальніше вертлюга знаходять стовбур сідничного нерва для того, щоб не травмувати його гачками під час розширення рани. Ротатори стегна розтинають біля вертлюжної ямки, їх відводять і оголюють капсулу суглоба, яку розсікають Т-подібно поздовж і попри лімбус кульшової западини. Ногу згинають і присередньою ротацією стегна вивихують головку з кульшової западини. Візуально перевіряють стан суглоба, видаляють параартикулярні осифікати і прилеглу капсулу, електрошарошкою з кульшової западини видаляють суглобовий хрящ аж до кровоточивої губчастої кісткової речовини. В стінках западини просвердлюють три заглибини в напрямі лобкової, сідничної і клубової кісток, які повинні заповнити "цементом", щоб запобігти рухливості ацетабулярного компонента ендопротеза.

Відповідно до очищеної кульшової западини підбирають розмір ендопротеза (панівки), який вказаний у міліметрах на їхніх стандартних стерильних упаковках. Потім ex tempore виготовляють "цемент", змішуючи полімер із мономером, який набуває тістоподібної форми через 2-3 хвилини. Тістоподібним "цементом" наповнюють кульшову западину і в нього обережно вбивають ацетабулярний компонент ендопротеза. Надлишки "цементу" видаляють, доки він ще не затвердів.

Найбільш відповідальним моментом є правильне розташування (кут нахилу) панівки. Оптимальним є кут нахилу до вертикальної осі у сагітальній площині 45° і у фронтальній площині — 15-20°, що забезпечує нормальну опору і функцію кінцівки, запобігає вивихуванню.

Після затвердіння "цементу" відносно ніжки стегнового компонента ендопротеза визначають лінію, де необхідно розтяти основу шийки стегнової кістки і видалити її з головкою. Важливо зберегти її основу і не ушкодити малого вертлюга як основної опори для протеза.

Після цього, підбираючи відповідного розміру рашпиліпробійники, роблять канал у стегновій кістці для ніжки ендопротеза. Важливо цей канал формувати у такій площині, щоб шийка і головка вбитого ендопротеза зберігали нормальний кут антеверсії і щільно прилягали до кістки. Зроблений канал висушують, в нього вставляють тонку поліетиленову трубочку, щоб через неї виділялась кров під час заповнення каналу свіжовиготовленим «цементом". Після цього трубку видаляють і вбивають ніжку стегнового компонента ендопротеза. Після затвердіння "цементу" головку ендопротеза вправляють у кульшову панівку, дренують поліетиленовою трубкою, яку виводять через прокол шкіри позаду рани. Відділені м'язи пришивають на місце і рану пошарово зашивають. Призначають обезболюючі. На малюнку 330 представлено кульшовий суглоб після ендопротезування.

Під час переведення хворого з операційної і у перші післяопераційні сім днів оперована нога повинна бути дещо відведеною, для чого між коліна кладуть валик-подушку, оскільки трапляються вивихи головки ендопротеза під час згинання і приведення стегна. Свіжовиявлений післяопераційний вивих головки ендопротеза вдається легко вправити, а виявлений через 7-10 днів потребує повторної операції. Після операції хворому дозволяють сідати в ліжку, через 10-14 днів вставати і ходити на милицях. Потім проводять ЛФК, масаж м'язів кінцівки і комплексне реабілітаційне лікування. Через місяць хворий може ходити без милиць, з паличкою.

Ускладнення після ендопротезування. Причиною ускладнень є невідповідний стан операційного залу, технічні помилки під час операції, зниження резистентності і реактивності організму хворого та характер мікрофлори.

Найбільш небезпечним раннім ускладненням є нагноєння операційної рани. Воно може бути поверхневим і глибоким, раннім і пізнім.

Першою ознакою поверхневого запального процесу є набряк тканин і гіперемія в ділянці рани. Місцева гіпертермія може поєднуватися із загальною. Це, як правило, ранні нагноєння рани. У таких випадках слід зняти декілька швів, розпустити краї рани у ділянці гіперемії, взяти вміст рани на бакпосів та обколоти тканини розчином антибіотика широкого спектра дії. При потребі призначають дезінтоксикаційну терапію, переливають кров. Промиту антисептиком рану під час щоденної перев'язки осушують і накладають пов'язку з 0,1 % розчином діоксидину чи з 30 % розчином диметилсульфоксиду, при потребі обколюють антибіотиком або кладуть колагенову губку з гентаміцином або ванкоміцином.

Поверхневе запалення рани, як правило, вдається ліквідувати, що дає можливість накласти повторні шви і досягнути її загоєння. Раніше нагноєння операційних ран траплялися майже в 11 % випадків ендопротезування (Wryblewski В.М., 1984), а тепер становлять 0-1,6 % (Chamley J., 1972; Salvati Е.А., 1982; Cordero J.G., 1997 та інші) завдяки передопераційній санації вогнищ інфекції і дотриманню строгої асептики.

Мал. 330. Ендопротезований кульшовий суглоб рентгенологічно.

Глибоке нагноєння може бути раннім і пізнім. Воно може проявитися клінічно через 4-5 днів після операції підвищеною температурою тіла (до 40'С), загальною інтоксикацією, локальним болем і набряком тканин. Інколи запальний ексудат або гній проривається назовні через канал після видалення дренажної трубки. Найчастіше висівають золотистий і епідермальний стафілококи, рідше інші мікроби (pseudomonas aeruginosa, acinotobacter тощо). Під час пункції також можна добути серозно-гнійний ексудат. У такому випадку необхідна термінова операція. Збільшення дози антибіотиків та їх поєднання може певною мірою допомогти при умові повноцінного дренування ділянки ендопротеза з налагодженням постійної відсмоктуючої або промивної системи розчинами антисептиків та антибіотиків. Обов'язково, хоч раз у 5-7 днів, необхідно бактеріологічно досліджувати виділення з рани з визначенням характеру і чутливості мікрофлори до антибіотиків з відповідною корекцією лікування. Останнім часом Bednarek та інші замість дренажу після операції та промивання рани ставлять губку з гентаміцином.

Обов'язковою є дезінтоксикаційна терапія і загальнозміцнююче лікування хворого. Корисною є терапія автовакциною, виготовленою з мікрофлори рани.

Завдяки комплексному, своєчасно розпочатому лікуванню у деяких випадках, хоч і рідко, вдається заглушити запальний процес і загоїти рану, але у більшості випадків доводиться видаляти ендопротез із "цементом" і прилеглими м'якими тканинами, оскільки тривале консервативне лікування не допомагає і виснажує хворого. Цю операцію треба виконувати своєчасно, некректомію проводити радикально в межах здорових тканин, особливо у людей похилого віку, які при звисаючому стегні можуть користуватися милицями через 2-3 місяці.

Про необхідність видалення ендопротеза при нагноєннях вказують Cordero J.G. (1997), Girdłestone G.R. (1993), Wryblewski В.М. із співавт. (1984) та майже усі сучасні ортопеди. Однак ряд ортопедів (Argenson J.N. et al., 1997; Buchholz H. et al« 1984; Lindberg L.T., 1984; Gondolph-Zink B., 1997) вважають, що у молодих пацієнтів після видалення ендопротеза при короткотривалій інфекції, зумовленій грампозитивними мікробами, можна проводити повторне ендопротезування.

Важливо одночасно з видаленням ендопротеза провести радикальну некректомію і поставити новий ендопротез на цементі з гентаміцином, ванкоміцином або без "цементу". У таких випадках у 81-90 % хворих досягали вилікування і протягом року не було ускладнень (Buchholz H.W. et al., 1976; Argenson J.N. et al., 1997; Haddad F., Manktelow A., 1997).

Але більшість ортопедів на першому етапі операції видаляють ендопротез із "цементом" і після некректомії в рану кладуть ланцюжок септопалу (Salvati Е.А., 1984) або колагенову губку з гентаміцином, а на другому етапі проводять ендопротезування на "цементі" з гентаміцином. Повторне протезування є дуже відповідальною операцією, оскільки може виникнути повторне нагноєння, тому необхідно все як слід зважити і визначити ступінь ризику.

Пізні нагноєння після ендопротезування через декілька місяців і навіть через рік зумовлені слабовірулентною інфекцією (Hope P.G. et al., 1989; Tylman D. et al., 1988 та інші).

Але можливе пізнє нагноєння внаслідок гематогенного занесення мікробів з будь-якого вогнища інфекції в організмі (McDonald D.A., 1995; Wryblewski В.М., Deb Sel H.J., 1980). Особливо важливо санувати ротову порожнину, провести бакпосів сечі, щоб виключити урогенітальну інфекцію тощо.

Перші ознаки нагноєння, як правило, не бувають гострими і можуть бути такими ж, як при асептичному облюзуванні ендопротеза, тобто проявляються його нестабільністю. Тому при цьому розхитуванні треба виключити можливе пізнє нагноєння. У таких випадках, крім рентгенологічного і лабораторного обстежень, цінною є сцинтиграфія (Sanzen L. et al., 1988; Choudhry R.P. et al., 1992; Glithero P.F. et al., 1993; Bohatyrewicz A. et al., 1993).

При наявності нагноєння інфікований ендопротез треба видалити, оскільки операція "debridement" без видалення ендопротеза не є ефективною. Хоча Вubеr Н. із співавторами (1996) вважає: якщо операцію "debridement" провести своєчасно при перших ознаках інфекції, тоді можливе виздоровлення хворого без видалення ендопротеза.

Щодо повторного ендопротезування, то його не слід робити одразу, одноетапно, в умовах значних запальних явищ і гною.

Після видалення ендопротеза та некректомії антибактеріальну терапію проводять протягом трьох місяців, спочатку антибіотики вводять внутрішньом'язово, а потім per os. Після цього вирішують питання про повторне ендопротезування, хоча дехто з хворих, адаптувавшись до коротшої і звисаючої ноги, відмовляються від такої операції.

Третім післяопераційним ускладненням бувають тромбози і тромбоемболії. За даними Blacha J., Bednarek A., Walawski J. та інших (1998), клінічні прояви тромбозів в оперованій кінцівці спостерігали у 5 % ендопротезованих хворих, але при обстеженні на 7-14 день після операції за допомогою кольорової допплеровської ультрасонографії і флебографії виявляли тромбози у 12 % хворих. У чотирьох хворих після ендопротезування виникла тромбоемболія легеневої артерії, з них одна хвора померла, а інші з невеликою ділянкою уражень легень вижили.

З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень хворим, прооперованим на нижніх кінцівках, призначають антикоагулянти.

При тромбозах поверхневих вен їх інколи прошивають черезшкірно. Якщо за допомогою додаткових досліджень виявляють флотуючий тромб підколінної чи стегнової вени, тоді себе виправдовує операція встановлення фільтра фірми "Cordis" способом Seldinger у v.cava inf. нижче впадання ниркових вен зі закріпленням його дальшого кінця в ділянці пахвини. Фільтр промивають тричі щоденно розчином гепарину (5000 од. у 500 мл фізрозчину). Хворий продовжує приймати антибіотики. Через 10-14 днів фільтр видаляють і продовжують лікування антикоагулянтами.

Фільтр запобігає попаданню відірваних частинок венозного тромбу в легеневу артерію і легеневий кровобіг.

Про післяопераційне вивихування головки ендопротеза вже говорилося, і тому на цьому зупинятися не будемо.

Якщо недостатньо очистити кульшову западину від хряща і не зробити бокових заглиблень, які заповнюються "цементом", то ацетабулярний компонент (пластмасова панівка) із фіксованим до нього "цементом" може рухатись. Спочатку він повертається у западині, внаслідок чого міняється правильне розміщення компонента, потім він підвивихується, навіть вивихується і випадає поза кульшову западину. Хворі відчувають нестабільність панівки, з'являється біль. Коли рентгенологічно виявлено розвертання панівки, то, не очікуючи її вивиху, хворого необхідно оперувати, щоб усунути допущені помилки під час ендопротезування.

Із пізніх ускладнень найчастіше трапляються облюзування ніжки ендопротеза, що вимагає повторної операції — реімплантації протеза. Щільне поєднання ніжки зі стегновою кісткою фактично безпосередньо впливає на свободу неболючої ходи хворого.

Над удосконаленням конструкції ніжки ендопротеза, яка б забезпечувала оптимальну фіксацію у стегновій кістці, працювало багато дослідників. Однак незалежно від цього чи ніжка ендопротеза буде посаджена на "цемент", чи ні, її контакт із кісткою буде наражатися на циклічну шкідливу напругу, яка через деякий час спричинює асептичне облюзування компонентів протеза та нестабільність, навіть патологічний перелом діафіза стегнової кістки на рівні кінця розхитаної ніжки протеза.

Тому тепер часто доводиться проводити ревізійні операції з імплантацією дещо більшого розміру ендопротезів. При переломі діафіза стегнової кістки виправдав себе ендопротез типу Kent.

Інколи під час ревізійних операцій виявляють дефекти кульшової западини, навіть стегнової кістки. Дефекти кульшової западини за AAOS ділять на: 1) ямкові дефекти (cavitary defects); 2) дефекти стінок (segmental defects); 3) змішані кісткові дефекти.

Щоб міцно зафіксувати ацетабулярний компонент ендопротеза, проводять заповнення дефекту кістковим або керамічним трансплантатами. Ямкові дефекти заповнюють подрібленими трансплантатами, а великі пристінкові — суцільними трансплантатами, які закріплюють гвинтами. Після цього на "цементі» встановлюють ацетабулярний компонент ендопротеза. У кістковий трансплантат спочатку вростають судини, потім він перебудовується, на що потрібно багато часу.

Інколи виявляють дефект кістки дна кульшової западини з протрузією ацетабулярного компонента в напрямі малого таза. У зв'язку з облюзуванням протеза спочатку хворий не відчуває значного болю і тому ходить, що сприяє зануренню протеза. Якщо при ревізійному протезуванні виявляють стабільність ніжки протеза, тоді видаляють рухомий ацетабулярний компонент із "цементом", вимощують дно кульшової западини кістковими дрібними алотрансплантатами і вставляють нову панівку на "цементі" з гентаміцином. Репротезування слід провести так, щоб відновити рівень осі рухів відносно протилежного стегна і тим самим відновити рамено важеля для відвідних м'язів. Якщо нестабільною є ніжка, тоді міняють ендопротез. Після операції хворі зберігають ліжковий режим до шести тижнів, виконуючи у цей час ЛФК і розробляючи суглоби. Після цього хворим дозволяють ходити на милицях, а повне навантаження на кінцівку можливе після шести місяців від дня операції.

За даними Рибачука О.І., Кукурузи Л.П., Торчинського В.П., Сулими О.М. (2001), Филиппенка В.А. із співавт. (2001), незважаючи на багато запропонованих ендопротезів, тотальне ендопротезування не забезпечує зниження кількості ускладнень, які сягають 10-15 %, а в пізні терміни навіть 40 %.

Серед найважчих ускладнень слід відзначити асептичну нестабільність компонентів ендопротеза, яка може бути ранньою (до 5 років після операції) або пізньою.

Сьогодні вже відомі усі причини виникнення нестабільності ендопротеза після ендопротезування. До них належать:

1. Остеопороз стегнової кістки і таза будь-якого генезу.

2. Неправильний підбір розмірів компонентів ендопротеза.

3. Застосування ендопротезів, виготовлених із матеріалів, які не відповідають міжнародному стандарту ISO 5832.

4. Недотримання правил "цементування" ендопротеза і недостатня кількість "цементу".

5. Неправильна орієнтація панівки ендопротеза (кути нахилу, глибина занурення) і стегнового компонента (ступінь антеверсії, відсутність його надійної кісткової опори, довжина і положення ніжки тощо).

6. Передчасне навантаження оперованої кінцівки (до 3 місяців після операції) і фізичні перевантаження.

7. Надмірна маса тіла людини.

8. Хвороби людини, які впливають на структуру кісткової тканини (гіперпаратиреоїдоз, автоімунний тиреоїдит, Базедова хвороба тощо).

9. Тривале вживання кортикостероїдів або хіміопрепаратів.

Нестабільність ендопротеза спричинює відчуття болю і порушення функції нижньої кінцівки. Хворі щадять ногу, кульгають і намагаються менше навантажувати кінцівку, постійно користуються паличкою або й милицями.

Ми спостерігали прооперовану нами хвору, у якої були усі ознаки нестабільності тазового компонента ендопротеза, який змінив свій нахил порівняно з післяопераційним. Незважаючи на наші рекомендації і "втішаючу" терапію, пластмасова панівка розвернулась і випала за межі кульшової западини через 4 роки після ендопротезування. Нестабільність була зумовлена неповноцінним закріпленням панівки "цементом", який не заповнив кісткові канали. Проведено повторну операцію — надійне закріплення ацетабулярного компонента ендопротеза.

За даними В.А.Филиппенка із співавторами, нестабільність кульшового компонента ендопротеза зустрічається вдвічі частіше, ніж ніжки ендопротеза, але через п'ять років після операції найчастіше виникає нестабільність обох компонентів ендопротеза.

В умовах нестабільності ендопротеза у кістковій тканині виникає остеоліз, а в прилеглих м'яких тканинах — гетеротопічні осифікати. Внаслідок остеолізу трапляються патологічні переломи стегнової кістки на рівні кінця ніжки ендопротеза, інколи протрузія дна кульшової западини, розхитування ендопротеза.

В усіх випадках нестабільності ендопротеза необхідна повторна операція ревізійного ендопротезування, яка полягає у його заміні і надійному закріпленні.

Під час операції слід видалити усі осифікати і рубцеву тканину та визначити, який компонент є нестабільним, оскільки можна обмежитись лише його заміною. Найчастіше доводиться замінювати обидва компоненти ендопротеза.

Після безцементного ендопротезування слід видалити окутуючу протез плівку, клітини якої виділяють лізосомні ферменти, що сприяє подальшому остеолізу і розхитуванню ніжки протеза (Kang Jung Kim, 1994).

Після видалення стегнового компонента протеза обов'язково видаляють залишки "цементу" і визначають розмір нового ендопротеза. Також визначають стан кульшової западини після видалення нестабільного тазового компонента.

При значних кісткових дефектах застосовують кісткову пластику ущільненою алоспонгіозою з встановленням безцементного стегнового компонента. Кісткову пластику також виконують при протрузіях дна кульшової западини із заміною пластмасової панівки на "цементі".

Ревізійне ендопротезування кульшового суглоба повинно бути своєчасно проведеним, доки ще не виникло значних кісткових дефектів, і тоді можна сподіватись на успіх операції.