Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Деформації грудної клітки
Шийні ребра

Шийні Ребра виникають внаслідок аномалії розвитку. Ця природжена патологія у більшості випадків (75 %) є двобічною, вперше була описана Hunauld (1742 р.) У складному процесі ембріологічного розвитку інколи трапляється неповна редукція закладки ребер, яка проходить зверху вниз. У ембріона людини є закладки 29 пар ребер, з яких потім розвивається 12 пар грудних ребер, а решта редукуються (Шрайбер М.Т., 1936). Тому рудименти нередукованих ребер найчастіше відходять від сьомого і шостого шийних хребців (Рейнберг С.А., 1964), від їхніх передніх реберних горбків поперечних відростків. Надзвичайно рідко трапляються п'яті і четверті шийні ребра, але майже ніколи вони не бувають симетричними.

Gruber W. (1869) поділяв шийні ребра на справжні і несправжні. До справжніх він відносив ті ребра, у яких наявна головка, шийка і тіло, і які з'єднуються суглобом з хребцем. Несправжні ребра не мають головки, а з'єднуються з хребцем зрощенням синостозом або синдесмозом.

Рентгенологічно можна виявити різну їхню форму і розміри. Бувають випадки, коли вузький рудимент додаткового шийного ребра ледь виходить за межі поперечного відростка хребця, але трапляються і довші, навіть широкі, добре сформовані ребра шийного хребця, які у вигляді півкілець лежать паралельно до перших грудних ребер, причому їхня довжина буває різною (мал. 243). Звичайно, від їхніх кінців йде фіброзний тяж, що з'єднується з першим грудним ребром, якого рентгенологічно не видно (Рейнберг С.А.).

Class="center">

Мал. 243. Ретгенограма шийних ребер і верхньої частини грудної клітки.

Gruber поділяв ці різновиди ребер на чотири ступені: перший ступінь — шийне ребро не виходить за межі шийного відростка хребця; другий ступінь — кінець ребра закінчується у м'яких тканинах шиї; третій ступінь — коли від переднього кінця ребра йде фіброзний тяж, що з’єднує його з першим грудним ребром; четвертий ступінь — додаткове шийне ребро, подібне до справжнього (мал. 244).

Найчастіше трапляються шийні ребра другого ступеня і, як казуїстика, — четвертого ступеня, що представлено на малюнку 245 (за Рейнбергом С.А.).

Про частоту виявлення шийних ребер повідомлень у літературі немає, тому що вони майже у 90 % людей клінічно себе не проявляють. Інколи їх знаходять випадково під час рентгенологічного обстеження хребта з інших причин.

Клінічно проявляються ті шийні ребра, які знаходяться у безпосередній близькості до судинно-нервового пучка. Хворий може відчувати біль під час різкого повороту голови і підняття рук, парестезії, свербіння і охолодження руки. Бувають випадки стиснення ребром підключичної Артерії і розладів кровообігу. Інколи на шиї в ділянці додаткового ребра можна бачити виступаючу припухлість, яка добре пальпується як твердий утвір у тканинах, що деформує шию.

Слід сказати, що додаткове шийне ребро змінює хід хребтової артерії і вен Люшка тому хребтова артерія впадає в канал, який починається з п'ятого відростка, а не з шостого. Можуть з'явитися функціональні нейрогуморальні і трофічні розлади.

Шийні ребра завжди супроводжуються змінами у м'язах: наявні міжреберні М'язи між шийним і першим грудним ребром, а m. scalenus ant. може прикріплюватися як до першого, так і до шийного ребра, або до обох.

Під час витягування руки вниз і назад при нахилі голови з'являється або різко посилюється біль у надпліччі, що є характерним симптомом, і вказує на збільшення тиску додаткового ребра на Плечове сплетення.

Бувають випадки поєднання шийних ребер з іншими аномаліями розвитку скелета (клиноподібні хребці тощо).

Мал. 244. Додаткове шийне ребро рентгенологічно.

Мал. 245. Схематичний малюнок додаткових шийних ребер (Рейнберг, 1968).

Лікування. Якщо випадково рентгенологічно виявляють шийні ребра, які клінічно себе не проявляють, то не слід на цьому загострювати увагу хворого, бо жодне лікування не потрібне. Також не слід лікувати ребра, що виступають на шиї у вигляді припухлості і деформують її.

При появі судинно-нервових і трофічних розладів хворим призначають комплексне консервативне лікування, хоча при додаткових шийних ребрах воно видається сумнівним. Найбільш ефективним лікувальним засобом є операція видалення шийного ребра на боці, який тривожить хворого. Враховуючи сучасне Анестезіологічне забезпечення, цю відносно складну операцію у технічному розумінні можна виконати там, де є висококваліфіковані фахівці.

Техніка операції. Операцію проводять під наркозом з одночасним переливанням крові та її замінників. Серед запропонованих передньобокових доступів на шиї (поперечний паралельний до ключиці, по задньому краю m. stemocleidomastoideus, передньому краю m. trapezius, косий розріз дугою від заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м'яза до переднього краю трапецієподібного) найбільш раціональним є розтин тканин, паралельний до ключиці, на 3 см вище від неї (мал. 246,а). Лопатково-під'язиковий м'яз розтинають, перев'язують двома лігатурами і розтинають а. transversa coli і вену, що видно в рані. Треба бути обережним, щоб не ушкодити купола плеври і вен шиї, в яких від'ємний тиск, що загрожує повітряною емболією. Плечове сплетення відхиляють вбік, а підключичну артерію медіально. При потребі, біля ребер розтинають mm. scaleni і резектують шийне ребро в межах можливого доступу, чим звільняється від тиску плечове сплетення. Деякі лікарі, боячись видалення шийного ребра з окістям, обмежуються лише розтином m. scalenus ant. (Adson A.W., Coffey J.R., 1927). При розтині m. scalenus ant. слід відшарувати n. frenicus, щоб його не ушкодити.

Після операції рану зашивають і дренують. Слід відзначити, що у більшості випадків після видалення ребра бувають задовільні результати, але у деяких хворих поліпшення буває короткочасним, тому що новоутворені рубці знову стискають судинно-нервовий пучок (Рухман А.Є., 1964).

Через те, що передньобічний хірургічний доступ небезпечний, пропонується видаляти шийне ребро через задній доступ (мал. 246,6).

Техніка операції. Виконують задній лінійний розтин тканин, відступаючи на 2 см від лінії остистих відростків із таким розрахунком, щоб сьомий шийний хребець був у центрі рани. Щоб оголити поперечні відростки CVI-VII і Th, хребців, потрібно розсікти фасцію, трапецієподібний, ромбоподібний, задній верхній зубчастий і трикутний м'язи. Тут нема жодної загрози ушкодження судинно-нервових структур, але треба надійно провести гемостаз під час відшарування м'язів.

Після цього обережно люером видаляють сьомий поперечний відросток і суглобовий кінець шийного хребця. Відтак обережно, поступово, тупо і гостро відокремлюють ребро від м'яких тканин і ділянки плечового сплетення та його видаляють. Якщо шийне ребро досить довге, то, щоб його видалити, пропонують ще виконати передній доступ або відтяти його в межах можливого, а кінець залишити.

Мaл. 246. Хірургічні доступи до додаткового шийного ребра: а - передній, б - задній.

Після операцій видалення шийного ребра бувають ускладнення у вигляді тимчасового травматичного парезу, який потрібно лікувати, утримуючи руку у функціонально вигідному положенні.