ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ - 1976

1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

3. Организация хирургической помощи новорожденным детям

   Основным организационным принципом в хирургии новорожденных является создание специализированных палат или отделений, соблюдение этапности в проведении диагностических и лечебных мероприятий, что обусловлено спецификой этого раздела педиатрической хирургии, основанной на анатомо-физиологических особенностях новорожденного ребенка.

Палаты для новорожденных, нуждающихся в хирургическом пособии, в пашей стране были организованы в Ленинграде, Риге, Москве и других городах. В 1960 году начало функционировать первое специализированное отделение хирургии новорожденных кафедры детской хирургии ЦОЛИУв на базе детской больницы им. Русакова в Москве.

Организационные вопросы

Помещение. Современные требования к палате или отделению хирургии новорожденных весьма серьезны. Высокий уровень асептики обеспечивается следующими мерами: полная изоляция отделения от окружающих подразделений стационара; смена персоналом всей одежды; соблюдение личной гигиены (контроль «бытового» микробного загрязнения, выявление очагов гнойно-воспалительных процессов, подострых респираторных и других заболеваний и пр.); абсолютное разобщение «чистых» больных от детей с хирургической инфекцией; наличие боксов; приточно-вытяжная система кондиционированной вентиляции, при которой ток воздуха распространяется последовательно от помещений с более высоким асептическим режимом (операционная, палата интенсивного ухода) к остальным палатам.

Оснащение. Отделение новорожденных требует значительного количества всевозможной диагностической и лечебной аппаратуры, приборов и инструментария, специально сконструированных для этой возрастной группы больных. Ларинго- и бронхоскопы, цистоскопы, хирургический инструментарий, операционный стол с обогревом, кувезы и системы для инфузии и контрольные приборы для регуляции скорости вливания требуют бережного обращения и должны содержаться в условиях повышенной асептики.

Кадры. Подготовка специалистов в области хирургии новорожденных требует много времени и труда. Основные вопросы, подлежащие изучению, это уход за новорожденным и недоношенным ребенком, диагностика хирургических и пограничных заболеваний, предупреждение и лечение септических осложнений, инфузионная терапия и диететика и, наконец, техника оперативных пособий при различных страданиях (пороки развития, опухоли, травмы и пр.). Трудность работы с больными этой группы диктует особую требовательность при подборе персонала. Это должны быть люди с повышенным чувством ответственности, готовые терпеливо выхаживать очень тяжелых больных, люди, беззаветно преданные своему делу, ибо от ухода нередко зависит жизнь и дальнейшая судьба ребенка.

Организация. Сотрудники палаты или отделений новорожденных должны находиться в тесном контакте с прикрепленными родильными домами, которые являются форпостами, обеспечивающими раннюю диагностику любого заболевания, требующего помощи хирурга. Поскольку среди этих заболеваний значительное число требует безотлагательного, а порой и экстренного лечения, неотложная диагностика является основным принципом работы сотрудников родильных учреждений — акушеров-гинекологов и педиатров. Целесообразно, чтобы к каждому такому отделению было прикреплено 5 — 30 родильных домов. Контакт с врачами родильных домов определяет единство диагностических и лечебных установок, преемственность этапного лечения, правильность транспортировки новорожденного из родильного дома. Следовательно, персонал палаты или отделения осуществляет функции своеобразного методического центра. Понятно, что важным условием работы его явится наличие тщательно документируемой картотеки прошедших больных, правильно составленных лечебных отчетов, которые служат объектом анализа и обсуждения совместно с сотрудниками родильных домов.

Выбор срока оперативного вмешательства

Большинство пороков развития и многие заболевания, требующие оперативного лечения, как правило, выявляются сразу после рождения или в первые дни и недели жизни ребенка. Врач родильного дома, педиатр, наблюдающий ребенка на дому, должен принять решение о тактике лечения. От правильности этого решения нередко зависит жизнь и дальнейшее развитие ребенка.

Рекомендации различных авторов в отношении сроков оперативного лечения отдельных пороков развития часто значительно отличаются друг от друга и, кроме того, со временем меняются. Подобные изменения обычно связаны с новыми научными сведениями об отдельных нозологических единицах, с изучением катамнеза нелеченых и оперированных детей, с накоплением практического опыта при различных методах лечения, с разработкой новых сложных операций, которыми раньше хирурги не располагали. В работах, посвященных определению сроков оперативного лечения, в большинстве случаев освещаются лишь отдельные пороки развития, вопросы тактики нередко трактуются субъективно, без достаточно убедительных анатомо-физиологических обоснований или статистически достоверных данных. В результате в специализированные клиники часто поступают дети с запущенными формами заболевания, тяжелыми осложнениями, возникшими в связи с необоснованным консервативным или несвоевременным оперативным лечением, значительно ухудшаются как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения. Поэтому сроки оперативного лечения следует убедительно обосновывать и четко аргументировать.

Мы считаем, что тактику врача в выборе показаний к применению консервативного и оперативного методов лечения и сроков выполнения операции целесообразно обосновывать с точки зрения общего подхода, универсального для любого заболевания или порока развития.

Руководствуясь концепцией об относительной незрелости органов, тканей и систем новорожденного ребенка, особенно подверженных вредным влияниям при наличии у него порока развития, правильным следует считать стремление к возможно ранней коррекции порока у большинства больных. Устранение порока в первые дни и недели жизни создает условия для нормального развития не только патологически измененного органа, но и системы, в которую включен данный орган и организм в целом. И наоборот, чем дальше откладывается операция и позднее начато консервативное лечение, тем в большей степени патология становится своеобразной «нормой» и восстановление нормальной функции органа затрудняется или становится невозможным.

Расширению диапазона оперативных вмешательств у новорожденных способствуют достижения современной анестезиологии и реаниматологии, совершенствование оперативной техники, накопление опыта выхаживания больных после операции. Однако при этом возможны серьезные просчеты. Так, Smith(1968) приводит сведения о том, что морфологическая картина узлов ауэрбаховского сплетения в стенке толстой кишки у недоношенных и части доношенных новорожденных вследствие возрастной их незрелости способна симулировать дефицит ганглиев, идентичный с таковым при болезни Гиршпрунга у детей более старшего возраста. Отсюда следует, что к оценке патоморфологической картины при ряде заболеваний и функциональных расстройств у новорожденных следует подходить с поправками на возрастную норму; показания к оперативному вмешательству в период новорожденности у таких больных следует ставить с осторожностью, избегая неэффективных, а иногда и ненужных операций при хроническом запоре, обусловленном временной анатомической и функциональной незрелостью нервно-мышечных структур стенки прямой кишки. Следовательно, при некоторых функциональных расстройствах расширение показаний к оперативному вмешательству у новорожденных оправдано лишь при уверенности, что ребенку не будет нанесен вред.

У новорожденных нередко возникают витальные показания к операции в первые часы и дни жизни (диафрагмальная грыжа, пороки развития пищевода, кишечника и др.). Понятия «витальные показания» иногда смешивают с экстренными, что не одно и то же. Например, новорожденного с атрезией пищевода по витальным показаниям предпочтительнее оперировать не тотчас после поступления в хирургическое отделение, а после предоперационной подготовки, объем и продолжительность которой зависят от состояния ребенка, и не в трудной обстановке ночного дежурства, а утром, руками опытных хирургов, имеющих нужный опыт оперативного лечения новорожденных. В то же время дети с асфиктическим синдромом должны получить эффективную помощь, в частности хирургическую, тотчас, в первые минуты после рождения или поступления в специализированный стационар, так как тяжелые поражения центральной нервной системы при гипоксии возникают нередко уже в первые 2 — 3 мин, а не через 5 — 6 мин, как считали ранее. Влияние глубокой кратковременной гипоксии на развивающиеся клетки головного мозга, так же как нетяжелых сотрясений мозга, может проявиться в отдаленные сроки у школьников и даже взрослых ослаблением памяти, снижением интеллекта, вегетативными дистониями и др. Поэтому каждый новорожденный ребенок с явлениями дыхательной недостаточности и цианоза любой степени, обусловленного пороком развития или иной причиной, требует самого неотложного внимания и нуждается в экстренной помощи.

При периодических приступах асфиксии любой этиологии следует всеми доступными способами вплоть до операции сокращать их сроки. Так, экстренное вмешательство в любое время суток при самом тяжелом состоянии ребенка проводится при асфиксии, обусловленной наличием синдрома напряжения (лобарная эмфизема, пиопневмоторакс, напряженные кисты и буллы, диафрагмальная грыжа и др.). В то же время при таком пороке развития, как синдром Пьера Робена, лучшие результаты удается получить консервативными мероприятиями (постуральное положение, ортодонтическое лечение).

Большое значение для выбора срока и метода лечения имеет оценка тенденции данного порока к самоизлечению или усугублению. При возможности самоизлечения целесообразно отказаться от операции в пользу консервативных приемов. В случаях возможности развития осложнений следует предупредить их энергичными мероприятиями вплоть до операции. Так, пупочные грыжи у большинства больных исчезают самопроизвольно к 12 — 18 мес. поэтому оперативное лечение пупочной грыжи показано лишь в случаях тенденции к рецидивирующим ущемлениям или при очень широких грыжевых воротах. При гипоспадии, наоборот, промедление с операцией приводит к стойкой деформации белочной оболочки, устранение которой при запоздалом лечении крайне затруднено, а порой невозможно.

Злокачественная трансформация тератоидных опухолей диктует необходимость раннего удаления их — операция показана уже в первые дни и педели жизни ребенка (В. Ф. Горяйнов, 1967; Burl, Dillard, 1970). У новорожденных с пороками развития, тенденция которых хорошо известна, ставить показания к операции целесообразно тотчас после выполнения необходимых исследований, не дожидаясь возможных осложнений, сроки возникновения которых определять трудно. Это в первую очередь относится к диафрагмальной грыже, к ряду пороков развития органов мочевыводящей системы.

При других пороках и заболеваниях, тенденцию которых трудно предвидеть в каждом отдельном случае, целесообразно динамическое наблюдение. Например, при мягкой, ненапряженной кисте семенного канатика целесообразна выжидательная тактика, так как большинство таких кист склонны к самоисчезновению. В то же время резкое напряжение или прогрессирующее напряжение кисты является показанием к оперативному лечению.

Важен правильный учет эффективности консервативного лечения. При отсутствии эффекта от проведения комплекса определенных мероприятий следует пересмотреть тактику в пользу более радикальных методов. Необходима оценка побочных последствий операции. Такая оценка, например, привела в последние годы к пересмотру хирургической тактики при спинномозговых грыжах. Считалось, что раннюю операцию при этом пороке целесообразно производить лишь при рахисхизисе, перфорации или разрыве грыжевого мешка. Угроза поражения головного мозга вследствие прогрессирования послеоперационной гидроцефалии давала основание откладывать операцию устранения спинномозговой грыжи, оболочки которой не изменены до 1 — 1 1/2 лет. Лишь с момента внедрения в клиническую практику холтеровского клапана и его модификаций операцию стали проводить по экстренным показаниям, непосредственно после рождения ребенка (Zaccharу, 1964).

Понятно, что в ряде случаев вопрос решают индивидуально. Для оперативного разделения сросшейся двойни выбирают срок наилучшей переносимости вмешательства в зависимости от многих условий. В несложных случаях операцию можно произвести у новорожденных (Gans, 1968).

Невозможность выполнения одномоментной операции диктует необходимость расчленения ее на два и более этапов. Этот принцип многоэтапности в последние годы в хирургии новорожденных получил широкое распространение. При больших эмбриональных грыжах пупочного канатика первым этапом покрывают оболочки грыжевого мешка отсепарованной с краев кожей и только через несколько месяцев, а иногда и лет производят радикальную пластику передней брюшной стенки. Аналогичное расчленение операции на два этапа показано при ложных диафрагмальных грыжах, когда низведенные в брюшную полость органы создают в ней чрезмерное (свыше 20 — 45 мм рт. ст.) давление. В детской кардиохирургии применяется временное стенозирование легочной артерии у новорожденных как первый этап вмешательства перед радикальной операцией. Рядом преимуществ обладают многоэтапные операции в абдоминальной хирургии: гастростомия перед радикальной пластикой у больных с атрезией пищевода (Д. Е. Бабляк, 1974; Meeker, 1958), наложение противоестественного заднего прохода перед радикальной операцией у больных с пороками толстой кишки и заднего прохода и др. При планировании операции, разделенной па этапы, полезно руководствоваться систематизированными причинами, которые вынуждают хирурга отказаться от одномоментной операции и отчетливо представить себе цели, которые при этом могут быть достигнуты (С. Я. Донецкий, 1974).

Причины: а) отсутствие условий для выполнения одноэтапной операции; б) непереносимость ребенком одномоментной операции; в) невыполнимость пли сложность одномоментной операции; г) невозможность создать условия для оперированного органа, при которых его рост и развитие происходят пропорционально темпам роста ребенка.

Цели: снижение операционного риска, уменьшение числа осложнений, сокращение показателей летальности, улучшение результатов лечения. При этом возникают положения, когда хирург выводит ребенка из критической ситуации, стремится достичь успеха при паллиативном первом этапе или использует физиологические механизмы роста и развития ребенка.

Понятно, что при разделении операции на этапы важно представлять себе и отрицательные стороны подобной тактики: образование рубцов, нарушающих анатомические соотношения и синтопию органов, повторные стрессы при госпитализации и вмешательстве и др.

При выборе метода лечения и определении времени оперативного вмешательства следует учитывать важнейший фактор — наличие необходимых условий для проведения оперативного вмешательства, в частности достаточного опыта хирурга в выполнении операций у детей периода новорожденности. Нередко описание новых оперативных вмешательств, выполняемых в хирургии новорожденных, поражает стремление немедленно выполнить их во многих хирургических отделениях, чему не всегда предшествует отработка технических деталей вмешательства в виварии или морге.

Прежде чем оперировать новорожденного, целесообразно выполнить подобную операцию у ребенка более старшего возраста, т. е. овладеть методикой операции. Обязательно наличие специалиста анестезиолога, сведущего в вопросах анестезиологии и реаниматологии у новорожденных и грудных детей. Без оснащения необходимой аппаратурой, инструментарием, без наличия нужного шовного материала ряд сложных оперативных вмешательств у новорожденных не может быть выполнен вообще. Например, трудно оправдать выполнение операций на сердце пли легких в отделениях, не имеющих специальной аппаратуры для ведения операции и послеоперационного периода. Обеспечение достаточным количеством свежезаготовленной крови, плазмы, кровезаменителей, антибиотиков широкого спектра действия и др. обязательно.

Чрезвычайно важна организация постов сестер для выхаживания детей после операции. Выхаживание тяжелого послеоперационного больного является длительным, трудоемким делом. Сестры должны быть знакомы с основами педиатрии, хирургии, знать принципы интенсивной терапии и реанимации новорожденных, технику длительных внутрисосудистых вливаний жидкостей и др. Можно с уверенностью сказать, что результаты операций у новорожденных находятся в прямой зависимости от квалификации и нагрузки сестры в реанимационном отделении или послеоперационной палате. Считается, что максимальная нагрузка на сестру в послеоперационном отделении — это 1 — 2 новорожденных.

В случаях, когда у хирурга возникают сомнения в наличии условий, необходимых для выполнения конкретной операции, целесообразно отказаться от проведения ее на месте и транспортировать ребенка в соответствующий специализированный центр. Если отсутствуют условия для выполнения операции по относительным показаниям (свободная паховая грыжа, незаращение верхней губы и др.), целесообразно отложить ее до 3 — 6-месячного возраста ребенка.

Описанные выше положения не должны восприниматься как догма. По мере накопления данных, приобретения опыта, разработки новых методов лечения они будут меняться и дополняться. В конкретных случаях отдельные положения могут входить в противоречия. В таких ситуациях нужно опираться на главные, определяющие в данном случае рекомендации, а операцию производить по индивидуальным показаниям.

Разработанные клиникой детской хирургии ЦОЛИУв ориентировочные сроки оперативного вмешательства при конкретных нозологических единицах представлены в табл. 7.

Таблица 7. Ориентировочные сроки начала оперативного и консервативного лечения при наиболее часто встречающихся пороках развития

Сроки начала лечения

Нозологическая единица

Примечание

Первые часы и дни жизни

Атрезия хоан

Глоссонтоз

С явлениями асфиксии

Лимфангиома

Атрезия пищеварительного канала на всех уровнях

При явлениях асфиксии

Лобарная эмфизема

При нарушениях дыхания

Диафрагмальная грыжа

«Асфиктическое ущемление»

Эмбриональная грыжа пупочного канатика

Расщелина верхней губы1

Полный пупочный свищ

С разрывом оболочек

Тератома крестцово- копчиковой области

При функциональных расстройствах и осложнениях со стороны кожных покровов

Спинномозговые грыжи

Врожденная облитерация уретры

Ряд хирургов откладывает вмешательство до 1 года

Первые недели жизни (1 — 2 нед.)

Врожденная мышечная кривошея

Врожденный пилоростеноз

Атрезия желчных путей

Киста общего желчного протока

Консервативное лечение

Пупочная грыжа

Консервативное лечение

Неполный пупочный свищ

То же

Врожденная косолапость

» »

Артрогрипоз

» »

0 мес — 1 год

Врожденный вывих бедра Колобома Макростомия Дермоидная киста лица

Крыловидная шея (синдром Шерешевского — Тернера)

» »

1 Ряд хирургов считают более целесообразной операцию в возрасте после 2 — 3 мес.

Сроки начала лечения

Нозологическая единица

Примечание

Паховая грыжа

Для специализированных учреждений — по установлении диагноза

Киста семенного канатика и оболочек яичка

После предварительной пункции

Выпадение прямой кишки

Мегаколон и мегадолихоколон

Атрезия прямой кишки со свищами в преддверие влагалища и во влагалище

Дивертикул мочевого пузыря

Консервативное лечение

Амниотические перетяжки

Синдактилия (концевая форма)

Полидактилия

При нарушениях кровообращения по установлению диагноза

2 — 3 года

Краниостеноз

Передние и задние мозговые грыжи

Околоушные добавочные хрящи

Врожденная кривошея

Срединные и боковые свищи и кисты шеи

Добавочная молочная железа или молочный сосок

Воронкообразная деформация грудной клетки

Оперативное лечение

Килевидная грудь

Гипоплазия легкого

Ахалазия пищевода

При функциональных нарушениях

Гипоспадия

Первый этап

Гермафродитизм

Киста семенного канатика

Водянка оболочек яичка (ненапряженная)

Эктопия яичек

Эпителиальный копчиковый ход

Коррекция пола при внешних проявлениях

Врожденный вывих бедра

Открытое вправление

Врожденная косолапость

Оперативное лечение

5 лет

Незаращение неба

Крипторхизм

Синдактилия (кожная форма)

Спастические параличи

Радио-ульнарный врожденный синостоз

Врожденный псевдоартроз

Высокое стояние лопатки

Оперативное лечение

8 лет

Гипоспадия

Второй этап

12 — 14 лет

Оперативное и консервативное лечение начинают по установлению диагноза

Варикоцеле

Гинекомастия

Мастопатия

Киста пупка

Удвоение пищеварительной трубки

Врожденное сужение пищевода

Опухоли и дизоптогенетические образования в средостении Секвестрация легкого

Опухоли легкого

Диафрагмальная грыжа

Пороки развития воротной вены

Внепеченочная форма портальной гипертензии

Полиноз кишечника

Врожденный стеноз заднего прохода и прямой кишки

Нефронтоз (при некорригирующихся осложнениях)

Гидронефроз

Удвоение почки

Кистозные поражения почек

Мегауретер

Дивертикул мочевого пузыря

Уретероцеле

Ретрокавальный мочеточник

Инфравезикальная обструкция

Гематокольпос

Гематометра

Гемангиома

Лимфангиома

При наличии клинических проявлений

Оперативное и консервативное лечение проводят по индивидуальным показаниям

Ранула

Киста слизистой оболочки нижней губы и щек

Короткая уздечка языка

Истинная макроглоссия

Эктазия яремной вены

Истинная гипертрофия молочных желез

Парастернальные свищи

Воздушные кисты легкого

Кардиоспазм

Эктопия анального отверстия

Гипоспадия типа хорды

Фимоз

Пигментные пятна

Лимфедема

   Особое значение в выборе показаний к применению различных методов лечения и формулировке принципиальной тактической позиции врача имеют социально-этические моменты, мнение родителей и др. Существенные затруднения хирург встречает в случаях множественных пороков развития. Здесь вопросы этики приобретают первостепенное значение.

Деонтология в хирургии новорожденных

   Правила поведения медицинского персонала в отношении новорожденных, нуждающихся в оперативном лечении, и их близких стоят в центре внимания практических врачей и организаторов здравоохранения. Эти правила сформулированы Н. Н. Петровым (1944) применительно к взрослым больным в свете постулата, высказанного более 2000 лет назад Сократом: «Нельзя лечить тело, не леча душу». В отношении детей с хирургическими заболеваниями эти принципы приобрели иную качественную характеристику1. Деонтология в медицине получила всестороннее освещение на Всесоюзной конференции (1968). Выполнение правил деонтологии в клинической медицине взрослых больных облегчается, ибо врач отчетливо представляет себе переживания и ощущения, которые испытывает человек зрелого возраста. Возможности человеческой памяти, к сожалению, ограничены, большинство людей, в том числе и педиатры, плохо помнят о своих впечатлениях, связанных с медиками, относящихся к детскому возрасту и особенно к первым годам жизни. По мере приобретения опыта удается установить, что доминантой поведения ребенка в поликлинике, приемном покое больницы и в стационаре является чувство страха перед непонятными ему запахами и предметами. Даже наиболее спокойные и мужественные дети с трудом выдерживают множество неприятных, «стыдных» или просто болезненных процедур. Особенно плохо дети переносят насилие (так называемую вынужденную фиксацию), ибо за ним обычно следует огорчение. Многие реакции ребенка, хорошо известные практическим врачам (неблагоприятные последствия госпитализации, «синдром отрыва от дома» и др.), обусловлены не только физиологической незрелостью, но и жизненной неопытностью детей. В сферу науки о поведении персонала вовлекаются родственники ребенка — родители, бабушки, дедушки и др., что создает дополнительную сумму задач и требований, определяющих отношения между ребенком, врачом и родителями.

1 Долецкий С. Я. Вопросы деонтологии и детской хирургии. — «Хирургия», 1965, № 7.

В хирургии новорожденных деонтология обладает столь выраженным своеобразием, что дает основания рассмотреть этот вопрос более подробно. Основной особенностью в работе с новорожденными является невозможность общаться с ними посредством речи (отсутствие субъективной информации), их полная беззащитность. На данном уровне состояния пауки нет реальной возможности влиять па психику новорожденного посредством воли или интеллекта врача, что в клинической медицине взрослых больных и детей старшей возрастной группы играет первостепенную роль. Однако этот анатомо-физиологический аспект не является единственным. Разберем основные проблемы, не получившие освещения в специальной литературе, по неизменно возникающие перед практическим врачом — хирургом и педиатром.

1. Согласие па операцию врач получает не от матери, которая находится в состоянии послеродового стресса, а от отца пли старших родственников. Отсутствие решающего слова матери делает положение хирурга особенно сложным. Родственники, как правило, полностью доверяют ему, что фактически ставит его в положение единственно ответственного лица. Это имело бы свою положительную сторону, по основной принцип, успешно используемый в работе детских хирургов («Как бы я поступил в случае, если бы это был мой собственный ребенок?»), в данном случае неприменим. Действительно, при рождении глубоко неполноценного ребенка, одним из родителей которого является врач, он вправе самолично решить вопрос о выборе тактики: радикальная операция или интенсивная терапия, отчетливо понимая последствия избранного ими решения. Поэтому в хирургии новорожденного на всех этапах лечебного процесса одной из важнейших задач является оценка прогноза.

2. Прогноз у детей с хирургическими заболеваниями может быть определен в зависимости от ряда условий. Независимо от характера патологии наших пациентов можно условно объединить в четыре группы:

A. Дети, которые в отдаленные сроки после операции будут совершенно здоровы.

Б. Дети, которые при наличии физических или психических дефектов смогут пребывать в обычной социальной среде (семья, коллектив).

B. Неполноценные больные с тяжелыми физическими или психическими отклонениями, способные находиться лишь в специальных учреждениях социального обеспечения.

Г. Больные нежизнеспособные.

Отметим, что во второй группе целесообразно учитывать пол пациента, ибо тяжелые физические отклонения, например, в челюстно-лицевой области, по-разному сказываются на дальнейшей личной жизни у юношей и девушек.

У врача, как правило, не возникнет проблем в отношении большинства больных, относящихся к первой и второй группе. Сложные вопросы могут встать при определении судьбы больных с тяжелыми пороками развития (спинномозговая грыжа с параличами, кистозный панкреофиброз, пороки мочеполовых органов и др.). Многолетний опыт показывает, что увеличение числа спасенных детей — носителей дефектной генной информации - в отдаленные сроки неизбежно способствует увеличению общего числа больных с пороками развития (к этому вопросу мы еще вернемся).

При семейно-наследственных заболеваниях родители имеют право па полноценную информацию о судьбе не только данного новорожденного, но и будущих детей. Расширение сети медико-генетических консультаций, а также внедрение в практику внутриутробной диагностики пороков развития и наследственных болезней обмена с помощью современных цитологических и биохимических методов, с использованием амниоцентеза рождают оптимизм при ситуациях, которые еще подавно считались безнадежными. Осведомленность родителей о степени генетического риска и ряд организационных мероприятий будут способствовать предупреждению возникновения наследственных заболеваний.

При оценке прогноза целесообразно пристально следить за данными катамнеза конкретной группы больных. Так, например, до определенного времени прогноз у детей, подвергшихся черепно-мозговой травме в родах, считался весьма тяжелым. В последние годы активное ведение этих больных, интенсивные реабилитационные мероприятия значительно улучшили результаты терапии.

3. Тактика в хирургии новорожденных не ограничивается простым ответом на стандартные вопросы: какой метод лечения следует избрать — оперативный пли консервативный? Должен ли врач при глубокой недоношенности, тяжелейших пороках развития пли травме ЦНС прибегать к попыткам радикального лечения? Наибольшую остроту эти вопросы приобретают в зависимости от наличия надлежащих условий для выполнения сложной операции или проведения полноценного ухода. Отметим, что один из крупных специалистов в области хирургии новорожденных Питер Викхэм (1969) формулирует ответы на эти вопросы в довольно четкой форме: «Неоправданным является выполнение сложных операций у новорожденных... там, где абсолютно невозможно обеспечить длительное долечивание, в котором ребенок может нуждаться, и где высококвалифицированную и дефицитную врачебную и сестринскую помощь следовало бы направить на сохранение жизни тех многочисленных младенцев, которые страдают относительно простыми и легко поддающимися лечению заболеваниями».

Гуманистические принципы советского здравоохранения дают возможность наметить правильные пути в решении трудных задач специализированной помощи детям. Прогресс педиатрии определил улучшение диагностики хирургических заболеваний у детей. Новорожденные, требующие оперативного пособия, все чаще будут направляться в хирургические отделения. Пришло время готовить соответствующие кадры, оснащать отделения требуемой аппаратурой, инструментарием, шовным материалом, а также создавать условия, при которых каждого оперированного ребенка сможет обслуживать достаточное число хорошо подготовленного персонала. Все это явится тем мощным стимулом, который будет способствовать дальнейшему развитию отечественной педиатрии. Всякая попытка сократить хирургическую активность в отношении этой группы больных, сузить показания к оперативным вмешательствам, объясняя это отсутствием условий, не будет считаться обоснованной.

4. Операция в зависимости от показаний и условий выполняется по радикальному или паллиативному варианту. Так, например, при атрезии пищевода можно сделать торакотомию или ограничиться гастростомой; при остром течении болезни Гиршпрунга возможно радикальное вмешательство или наложение противоестественного заднего прохода.

Поясним свою мысль конкретным примером. На большом числе клинических наблюдений неопровержимо доказано, что летальность детей с атрезией пищевода увеличивается пропорционально сроку, протекшему с момента рождения до операции. Поскольку рвоту новорожденных легко спутать с непроглатыванием (дисфагией) жидкости или молока, то диагноз атрезии зачастую ставят поздно, на 2 — 4-е сутки, обрекая операцию на неуспех. Пришло время рекомендовать проведение всем новорожденным тотчас после рождения в обязательном порядке простой, но эффективной процедуры: введения резинового катетера через нос или рот в желудок. Процедура безопасна; при заглатывании околоплодных вод она полезна, ибо будет способствовать освобождению желудка от избытка жидкости, которая в случаях рвоты может быть аспирирована новорожденным. В случае же атрезии пищевода диагноз будет поставлен в первые минуты и часы после рождения.

Можно попять хирургов, которые, отчетливо представляя себе трудности ухода за новорожденными с разного рода свищами и стомами, предпочитают риск радикального вмешательства паллиативной операции. Однако отлично организованная сеть санитарной авиации в нашей стране дает основания к тому, чтобы в

определенных случаях направить больного в один из центров хирургии новорожденных сразу же по установлении диагноза или вскоре после выполнения первого неотложного паллиативного этапа.

5. Послеоперационный период играет решающую роль в конечном успехе лечения и ставит перед врачебным и особенно сестринским персоналом сложные задачи, ибо нужно обладать высоким чувством долга, ответственности и большим опытом, чтобы па протяжении многих часов, днем и ночью выхаживать новорожденного ребенка с пороками развития, не всегда имея уверенность в благоприятном исходе.

6. Редкой, но требующей глубокого внимания врача проблемой является отказ родителей от ребенка. Обычно речь идет об очень молодых, одиноких или многодетных матерях. В случае рождения ребенка с множественными пороками развития, параличами конечностей и тазовых органов или глубокой недоношенностью разговор с родителями очень труден. При официально оформленном отказе родителей от ребенка он может быть направлен в соответствующее учреждение социального обеспечения.

7. Наиболее интенсивный рост ребенка происходит в первые месяцы и годы жизни, когда после перенесенной операции он нуждается в пристальном наблюдении. Поэтому особенно важен контакт хирурга с семьей оперированного новорожденного. Постоянное наблюдение за ребенком позволит выявить отклонения, которые при обычном обследовании могут ускользнуть от внимания даже опытного участкового или поликлинического врача. Так, например, после операции атрезии пищевода почти у половины детей возможны осложнения в виде сужения анастомоза, реканализации трахеопищеводного свища и пр. Клинические признаки при этом выражены нередко отмечаются периодически усиливающийся кашель, поперхивание, рецидивирующие бронхит и пневмония. Лишь хирург, знакомый с топкими деталями операции, может заподозрить истинную причину симптомов.

При пороках развития в более поздние сроки могут начать проявляться такие сочетанные аномалии (например, со стороны мочеполовой сферы), которые вначале не давали себя знать.

Деформации скелета после остеомиелита, флегмоны новорожденных могут быть корригированы поэтапно, что более выгодно для организма, нежели радикальные операции у взрослых или подростков. Рецидивы опухоли, последствия травмы, органические дефекты вследствие временных проявлений относительной незрелости также требуют своевременной терапии, а иногда повторных вмешательств. Сужение пищевода в результате упорной рвоты новорожденного является показанием к лечению бужированием.

В заключение подчеркнем, что в хирургии новорожденных деонтологические принципы отечественной медицины остаются незыблемыми, хотя в конкретных условиях они приобретают определенное своеобразие. Несмотря на трудности, связанные с оказанием помощи новорожденным и недоношенным детям, высокие постулаты врачебного гуманизма требуют от каждого врача неуклонного стремления спасти жизнь больного ребенка, даже если речь идет о самых тяжелых страданиях и пороках развития.

Работа палатной медицинской сестры

Состояние новорожденного ребенка, эффективность проводимого лечения, предоперационной подготовки, предупреждение осложнений в послеоперационном периоде и, наконец, результаты лечения в отделении хирургии новорожденных больше, чем в хирургических отделениях другого профиля, зависят от знаний и отношения к работе среднего медицинского персонала, в первую очередь палатной медицинской сестры. Новорожденные дети, особенно недоношенные, с заболеваниями и пороками развития, требующими хирургического лечения, чрезвычайно лабильны, часто неадекватно тяжело реагируют на незначительные внешние раздражители. Эти особенности новорожденных и недоношенных требуют от медицинской сестры постоянного пристального внимания. Выхаживание таких больных связано с большой затратой времени и сил персонала.

Первостепенное значение имеет опрятность медицинской сестры, работающей с новорожденными. Волосы при работе убирают под косынку, рукава засучивают. Надевают легкую, не стесняющую движений одежду, мягкую обувь, не собирающую пыль. Халат меняют после каждого дежурства. Высокая восприимчивость новорожденного к инфекционным заболеваниям исключает допуск к работе персонала даже с легким катаром верхних дыхательных путей. Персонал отделения и матери подходят к детям только в масках, которые меняют не реже 2 раз в день. Проводят ежедневное (2 — 3 раза в день по 40 мни) ультрафиолетовое облучение палат.

При уходе за ребенком руки моют до и после каждой манипуляции, пеленания и др. Исключаются длинные ногти, лак, ношение колец и перстней.

Средний медицинский персонал отделений хирургии новорожденных знакомят с нормальными показателями функций различных органов и систем новорожденного и недоношенного ребенка, особенностями организма детей этого возраста, типичными проявлениями и осложнениями различных заболеваний и пороков развития.

Первыми с новорожденным встречаются врачи и средний медицинский персонал родильного дома. От их знаний зависит своевременная диагностика заболевания или порока развития, требующего хирургического лечения. После постановки диагноза возникает необходимость в транспортировке больного в специализированное детское хирургическое отделение, которое может находиться на значительном расстоянии от родильного дома и даже в другом городе. Правильная транспортировка имеет решающее значение для дальнейшего течения заболевания. Задача медицинской сестры, сопровождающей новорожденного, заключается в предупреждении охлаждения ребенка, аспирации слизи и содержимого желудка и других осложнений.

Транспортировать таких детей, особенно в холодное время года, лучше всего в специальных портативных кувезах. При отсутствии их ребенка завертывают в 2 — 3 слоя предварительно нагретых теплых фланелевых пеленок, обкладывают теплыми грелками и завертывают в одеяло. Слишком тугое пеленание недопустимо из-за возможности сдавления грудной клетки и затруднения дыхания.

Наиболее частым и грозным осложнением у детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта является пневмония, обусловленная аспирацией слизи или рвотных масс. Для предупреждения аспирации детям через носовой ход вводят тонкий катетер, через который налаживают постоянное отсасывание слизи и желудочного содержимого. Таких детей транспортируют в положении с возвышенным головным концом.

В приемном покое и стационаре мероприятия по предупреждению охлаждения ребенка и аспирации рвотных масс продолжаются. В отделении ребенка помещают в палату с температурой воздуха не менее 22 — 23°С и относительной влажностью воздуха 60% или в инкубатор- кувез, где устанавливается постоянная, автоматически поддерживаемая температура от 24 до 27° С и выше в зависимости от состояния, степени доношенности ребенка и относительная влажность от 50 до 100%. Для доношенных новорожденных показана температура 25 — 26° С, для недоношенных — до 32 — 37° С. В кувез, где находится новорожденный, постоянно подают

увлажненный кислород со скоростью от 1,5 до 3 л в минуту (по назначению врача).

Важно соблюдение правил гигиены. Ребенка подмывают после каждого загрязнения, по назначению врача проводят общую гигиеническую ванну. Обязательна предварительная дезинфекция ванны. После купания складки кожи смазывают топким слоем стерильного нейтрального масла (вазелиновое масло, подсолнечное), опрелости — детским кремом, болтушкой с цинком. Глаза промывают 1% раствором борной кислоты, пупочную ранку — 3% раствором перекиси водорода. Для предупреждения застойных явлений в легких каждые 2 ч ребенка переворачивают на бок. Взвешивание проводят ежедневно перед кормлением.

Хорошо обученная сестра может обеспечить полноценный уход не более чем за двумя новорожденными детьми. Для обслуживания тяжелого послеоперационного больного необходим индивидуальный круглосуточный сестринский пост.

Остановимся на деталях проведения некоторых манипуляций и особенностях ухода за новорожденными после типичных оперативных вмешательств.

Кормление через зонд назначают при отсутствии глотательного рефлекса у новорожденного или при нежелании переутомлять ребенка (особенно недоношенного), перенесшего тяжелую операцию. Тонкий эластичный зонд с закругленным или тщательно оплавленным концом через нос проводят в желудок и фиксируют полосками липкого пластыря. Молоко и жидкости вводят через шприц без давления в течение 15 — 20 мин. После кормления выпускают из желудка воздух, зонд закрывают. Для предупреждения пролежней и воспалительных осложнений со стороны среднего уха каждые 2 дня зонд извлекают, стерилизуют и вводят через другой носовой ход. Применение в качестве зондов для кормления не предназначенных для этих целей плотных трубок с острыми краями может привести к перфорации желудка или кишки с последующим развитием перитонита. Примером может служить следующее наблюдение.

   Девочка О. Поступила в отделение хирургии новорожденных 28/Х 1970 г. на 9-й день жизни в крайне тяжелом состоянии с явлениями разлитого перитонита. В отделении недоношенных для кормления ребенку в желудок была введена плотная полиэтиленовая трубка диаметром 2 мм. Конец трубки, обрезанный ножницами, оплавлен не был. Через сутки после введения зонда состояние ребенка ухудшилось, живот вздулся. Лишь на 9-й день жизни ребенка врачи отделения недоношенных заподозрили перитонит и направили девочку в хирургическое отделение, где она умерла через 5 ч после поступления. Операцию провести не представлялось возможным из-за крайней тяжести состояния.

Вскрытие: зонд перфорировал двенадцатиперстную кишку и правую долю печени, конец зонда располагался под правым куполом диафрагмы; перитонит.

Опорожнение прямой кишки. У новорожденных нередко наблюдается задержка газов и кала с последующим вздутием живота. Таким больным назначают газоотводную трубку. Трубку смазывают вазелиновым маслом и без насилия вращательными движениями вводят в прямую кишку на 5 — 7 см. Если введение трубки не дает желаемого эффекта, через нее шприцем вводят 10 — 15 мл 1% раствора хлорида натрия. Процедуру можно повторить 3 — 4 раза, пока не начнут отходить газы и не появится стул.

Питание больного после операции на органах брюшной полости начинают по назначению врача, но не раньше, чем прекращается обильное выделение застойного содержимого желудка. За 2 — 3 ч до кормления желудок промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Кормление начинают через зонд, малыми порциями (не более 5 мл). Вводят глюкозу, охлажденный чай, молоко каждый час. Если рвота и срыгивание продолжаются, пропускают одно или два кормления.

   Особенности ухода за больными со стомами. Ребенок с гастростомой должен лежать на спине, с приподнятым головным концом. Загрязненную вокруг трубки кожу обмывают теплой водой, высушивают и обрабатывают маслом или водонепроницаемыми пастами. Гастростомическую трубку фиксируют к кувезу или кроватке в положении под прямым углом по отношению к телу ребенка, конец ее прикрывают стерильной марлевой салфеткой. Перед кормлением содержимое желудка удаляют (не применять сильной аспирации!). Молоко и жидкости вводят через шприц или с помощью воронки без давления, медленно, в течение 15 — 20 мин. При выпадении гастростомической трубки ее нужно немедленно ввести повторно, так как гастростомическое отверстие быстро суживается. При подтекании желудочного содержимого Rickham (1969) рекомендует удалить трубку на 2 — 3 ч, после чего снова вставить ее в сузившееся отверстие или взять трубку большего диаметра. Во время кормления нежелательно попадание воздуха в желудок. После окончания кормления трубку оставляют открытой для выхождения воздуха. По показаниям молоко и жидкости вводят капельным методом.

   При наличии шейной эзофагостомы необходимо держать ее открытой. Это обеспечивает постоянный отток слизи из верхнего отрезка пищевода. Кожу вокруг стомы смазывают водоотталкивающими мазями (паста Лассара, вазелиновое масло и др.). Слизь по мере выделения удаляют стерильной салфеткой. Во время кормления ребенку вводят пищу одновременно через гастростому и через рот, чтобы не подавить сосательный и глотательный рефлексы.

У детей с колостомой, а также с плеостомой основное внимание обращают па чистоту кожи. Кожу периодически обмывают теплой водой, смазывают пастами. Кал удаляют по мере выделения. С 5 — 6-го дня после операции ребенка ежедневно купают. При наличии энтеростомы типа Микулича или при Т-образном анастомозе с 3 — 4-го дня после операции содержимое приводящего отрезка собирают в полиэтиленовый пакет и вводят его в отводящий отрезок кишки. Указанный прием позволяет избежать потери кишечного содержимого.

При наличии трахеостомы новорожденного ребенка укладывают в кувез, где создают высокую влажность. Ребенок находится под постоянным контролом, так как наличие трахеостомической трубки не избавляет его от опасности асфиксии, которая может развиться в любой момент в результате обтурации канюли.

Обязательно наличие запасной стерильной трахеотомической трубки того же диаметра и инструментов для замены трубки в случае необходимости. Секрет бронхиального дерева аккуратно отсасывают по мере накопления. Перед отсасыванием в трубку по каплям вводят 1 — 2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия или соды. Этот прием облегчает разбавление и последующее отсасывание слизи. Трубку меняют по показаниям, но не реже одного раза в неделю. Важна гигиена окружающей трехеостомическую канюлю кожи.

Своеобразно выполняются некоторые манипуляции (рис. 7). При уходе за новорожденным ребенком нередко приходится прибегать к фиксации полосками лейкопласта различных трубочек и катетеров. При пользовании пластырем ежедневно переклеивают его на новое место. Кожу предварительно обрабатывают клеолом. Соблюдение этого правила позволяет избежать мацерации и некроза кожи под пластырем.

Рис. 7. Сбор суточной мочи у новорожденных. а — стеклянные воронки для сбора мочи у мальчиков и девочек; б — фиксация воронки при сборе мочи у мальчиков; в — фиксация воронки при сборе мочи у девочек.

Палатная медицинская сестра в отделении хирургии новорожденных должна общаться с матерью больного ребенка. Мать поступает в отделение вскоре после родов. Она ослаблена, повышенно эмоциональна, огорчена болезнью ребенка, болезненно реагирует на малейшие раздражители. В результате нарушается лактация, возможны конфликты. Обязанностью персонала отделения, в том числе и палатной медицинской сестры, является бережное, терпеливое отношение к матери. Неадекватные реакции следует воспринимать спокойно и по возможности нивелировать. Сестра знакомит мать с правилами поведения родителей в отделении, режимом кормления, особенностями ухода за больным ребенком. Правильно инструктированная мать является хорошим помощником в выхаживании ребенка. От услуг матери мы отказываемся только в первые дни послеоперационного периода.

В заключение отметим, что выполнение правил ухода за ребенком нередко является решающим; от работы палатной сестры во многом зависит успех лечения новорожденного.

Во избежание осложнений, связанных с нарушением кровообращения и некрозом кожных покровов, соблюдают определенные правила наложения гипсовых повязок и лейкопластного вытяжения. Гипсовую повязку на плечевой пояс, как правило, накладывают при переломе плеча или остеомиелите. После репозиции хирург фиксирует конечность в правильном положении. Перед наложением гипсовой повязки кожу боковой поверхности туловища и плеча защищают салфетками, смоченными вазелиновым маслом. Тугое бинтование может вызвать ишемию тканей. При наложении повязки типа Дезо предварительно защищают участки кожи, подвергающиеся длительному давлению, салфетками с вазелиновым маслом.

Для профилактики раздражения кожи лейкопластом при вытяжении по Шеде рекомендуется смазать конечность клеолом. Бинт накладывают не туго. Обязательно защищают лодыжки. Сила тяги достаточна, если ягодицы ребенка приподняты над плоскостью кровати па 4 см. Отек стопы указывает на тугое бинтование.