ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ - 1976

2. ЧАСТНЫЕ РАЗДЕЛЫ

10. Травма

   Травматические повреждения у новорожденных возникают во время родового акта пли в ближайшем послеродовом периоде. Родовой травматизм составляет от 3 до 8% всех видов травмы детей первого месяца жизни (Р. Я. Усоскина и др., 1969). Причинами родовой травмы являются погрешности в родовспоможении при акушерских манипуляциях, наложение щипцов, тракция за головку, выведение плечиков, ручек, повороты на ножку при патологических родах. Повреждения мягких тканей плода в виде резаных ран могут быть нанесены скальпелем хирурга при кесаревом сечении. Характер и тяжесть повреждений разнообразны и, как правило, обусловлены механизмом травмы, установление которого не составляет труда.

Родовой травматизм и травму новорожденных в большинстве случаев можно отнести к так называемым медицинским травмам. Профилактика их является не только хирургической, но и организационной проблемой.

Родовая черепно-мозговая травма

Частота родовых повреждений черепа и мозга колеблется от 1 до 10%, что составляет среди всех других видов патологии новорожденных у доношенных 70 — 80%, у недоношенных — 52 — 62%. Данный вид травмы является одной из основных причин перинатальной смертности (28%), психической неполноценности, церебральных параличей, эпилепсии и других заболеваний головного мозга среди выживших детей (25%).

Проблема родовой черепно-мозговой травмы имеет социальное значение и привлекает внимание исследователей многих стран мира. Важным этапом в изучении этой проблемы явился Всесоюзный симпозиум (1969), обобщивший современные данные относительно этиологии и патогенеза родовых повреждений мозга, данные о патофизиологических реакциях и морфологических изменениях при них, а также опыт комплексного лечения и применения нейрохирургических методов исследования у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой.

Этиология и патогенез. Решающее значение придают нарушению маточно-плацентарного кровообращения и асфиксии плода (А. Ф. Тур, 1960; И. Т. Мильченко и др., 1960; Keuth, 1966). Гипоксия головного мозга влечет за собой нарушение свертываемости крови с последующим диапедезом. В ряде случаев причиной развития интракраниальных патофизиологических и патоморфологических изменений является прямая механическая травма в момент прохождения головки плода через родовые пути или оказания акушерского пособия. Анатомо-физиологические особенности новорожденного обусловливают предпосылки

к развитию функциональных и органических изменений со стороны центральной нервной системы — расстройства гемо- и ликвородинамики, отек и набухание головного мозга, внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния.

Клиническая картина. Выделяют три периода: период ранних проявлений — с первых часов жизни ребенка до 7 — 10-го дня, период репарации — с 7 — 10-го дня до 1 — 1 1/2мес и период ближайших последствий (М. Ф. Дещекина, 1968).

Клиника ранних проявлений внутричерепной родовой травмы складывается из неврологических симптомов, соматических отклонений и обменных нарушений. Общими признаками являются резкое возбуждение с первых часов жизни, беспокойство, нарушение сна с симптомом открытых глаз, периодически болезненный «мозговой» крик, мышечная гипотония, гипорефлексия, гиперкинезы, приступы клонических судорог. При повышении внутричерепного давления отмечается выбухание большого родничка, симптом Грефе, страбизм и нистагм, яркий, красный, стойкий дермографизм. Описанная клиническая картина характерна для отека головного мозга. В случаях благоприятного течения через 3 — 4 дня отмечается улучшение общего состояния ребенка.

При сочетании внутричерепной травмы с надпочечниковой недостаточностью состояние ребенка более тяжелое. Характерны заторможенность, отсутствие активных движений, вялость, снижение физиологических рефлексов.

Наиболее частым морфологическим проявлением родовой травмы являются внутричерепные кровоизлияния — экстрадуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые. При субдуральном и субарахноидальном кровоизлиянии кровь скапливается в задней черепной ямке и затекает в позвоночный канал; происходит сдавление ствола мозга, нарушение деятельности центров дыхания и кровообращения.

Различают чистую форму субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний, без повреждения вещества мозга, и сочетанную, с поражением вещества мозга. Для первой характерно тяжелое состояние, отсутствие локальных знаков (параличей и парезов). На 2— 3-и сут проявляются менингеальные симптомы с повышением температуры до 39° С. Дети принимают вынужденное положение: головка запрокинута назад, нередко положение опистотонуса, лицо страдальческое, кожа сероватая, периодически отмечаются клонико-тонические генерализованные судороги. Последние при внутричерепных кровоизлияниях возникают по мере изменений излившейся крови и освобождения гемоглобина, который является сильнейшим раздражителем центральной нервной системы. Мышечный тонус повышен. Рефлексогенная зона сухожильных рефлексов расширена, выражены тремор конечностей, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и нижний феномен Брудзинского. Большой родничок напряжен, возможно расхождение теменных и лобных костей по стреловидному шву.

При сочетанной форме наряду с общими симптомами отмечаются парезы и параличи. Присоединяются явления нарушения жизненно важных функций дыхания и сердечной деятельности. При неврологическом исследовании наиболее часто удается выявить патологический симптом Россолимо и выпадение компонентов рефлекса Переса. Последний относится к тоническим кожным рефлексам. При пальцевом раздражении кожи ребенка на участке от копчика до затылка он проявляется: а) апноэ с последующим криком; б) сгибанием верхних и нижних конечностей; в) кратковременной гипертензией; г) непроизвольным актом мочеиспускания и дефекации. Феномен Переса имеет важное прогностическое значение: отсутствие всех его компонентов свидетельствует о тяжелой степени нарушения мозгового кровообращения и о серьезном прогнозе.

К симптомам общего характера при повреждении ЦНС относятся также нарушения терморегуляции (повышение или понижение температуры тела, склонность к охлаждению).

При развитии патологического процесса утрачивается регулирующая функция центральной нервной системы, особенно при повреждении вегетативных центров диэнцефальной области, в связи с чем к описанному симптомокомплексу присоединяется картина соматических расстройств со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, в частности надпочечников. В зависимости от выраженности симптомов различают кардиоваскулярную, псевдопневмоническую, гастроинтестинальную и нервную клинические формы.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется нарушением периферического кровообращения и сердечной деятельности. Нарушаются частота и ритм сердечных сокращений. Брадикардия сменяется тахикардией. Изменяется тонус периферических сосудов (покраснение кожи, периодическая смена окраски, общий цианоз). Дополнительные методы исследования (капилляроскопия, флуориметрическая проба, проба Нестерова и Мак-Клюра) позволяют выявить зависимость нарушения капиллярного рисунка и проницаемости от степени тяжести внутричерепной травмы. Изменение кислотно-щелочного

равновесия (КЩР) свидетельствует об обменных нарушениях при внутричерепной родовой травме, глубоком метаболическом ацидозе.

У детей с родовой черепно-мозговой травмой нарушается неспецифический иммунитет, отмечается большая физиологическая потеря веса, может развиться гипотрофия, пуповинный остаток отпадает поздно, эпителизация пупочной ранки замедлена. Глубина соматических и обменных нарушений, выраженность неврологических отклонений характеризуют степень тяжести патологического процесса.

Таким образом, клиника родовой черепномозговой травмы сложна и разнообразна. Оценка данных акушерского анамнеза, особенности течения беременности и родов, клиническое и неврологическое исследования новорожденных имеют важное значение, ибо они позволяют заподозрить внутричерепную травму. Однако этих данных, как правило, недостаточно для ориентации в характере и локализации травматических поражений головного мозга. Первостепенное значение приобретают специальные методы исследования.

Диагностика родовой травмы в современных условиях предусматривает установление характера и локализации травматического поражения головного мозга новорожденного. Этого удается достигнуть путем комплексного клинического обследования при условии обязательного использования нейрохирургических методов. К последним относятся люмбальная и желудочковая пункции, нейрорентгенологическое исследование с применением искусственного контрастирования (Е. Д. Фастыковская, 1969), а также чрезродничковая пункция субдурального пространства (А. И. Оспа, В. П. Галанов, 1969). Комплексное обследование новорожденного в большинстве случаев позволяет поставить точный диагноз.

Дифференциальная диагностика. Родовую черепно-мозговую травму дифференцируют с врожденным пороком сердца, изолированным цианозом лица, нарушением дыхания нецентрального происхождения, врожденным стридором, гипокальциемией, сепсисом новорожденных, тяжелыми общими заболеваниями.

Лечение. Терапевтические мероприятия начинают уже в родильном доме. При наличии асфиксии проводят реанимацию. Правильному выполнению реанимационных мероприятий способствует знание экстренной терапии и техники интубации. Важное значение при оказании неотложной помощи приобретает инфузионная терапия, направленная на нормализацию периферического кровообращения, быструю ликвидацию ацидоза и эксикоза.

Согласно современным представлениям о патогенезе асфиксии и внутричерепной родовой травмы после проведения реанимационных мероприятий в период ранних проявлений необходимо обеспечение адекватного дыхания. Для этого проводят кислородотерапию, назначают аналептики и сердечные средства. Дальнейшие методы борьбы с метаболическим ацидозом определяются показателями КЩР. Вводят 4% раствор бикарбоната натрия, рассчитывая его количество по формуле (см. раздел «Инфузионная терапия»). Рекомендуется половину раствора вводить струйно, вторую половину — капельно с 20% раствором глюкозы. Показано внутривенное или внутримышечное введение кокарбоксилазы по 25 — 30 мг в сутки в течение 7 — 10 дней, эуфиллина по 0,005 г 2 раза в сутки.

При наличии глубоких метаболических нарушений, не поддающихся коррекции, показаны заменные переливания крови из расчета 100 мл на 1 кг веса.

Ребенок нуждается в бережном обращении и строгом покое. Кормление проводят сцеженным грудным молоком из пипетки или через зонд. С целью гемостаза применяют антигеморрагические средства: витамин К по 0,005 г в сутки в течение 3 дней, витамин С, препараты кальция, холод к голове.

При отеке мозга и судорожном синдроме показана дегидратационная терапия: 20% раствор глюкозы 10 — 15 мл ежедневно, гиперонкотическая плазма 15 — 20 мл в сутки, 25% раствор сернокислой магнезии по 0,2 мл па 1 кг веса в сутки. Применяют нейроплегические средства (аминазин 1 — 2 мг/кг в сутки в три приема внутримышечно в течение 10 — 12 дней; отменяется препарат через 3 дня после прекращения судорог и нормализации КЩР), нипольфен 0,001 г/кг в сутки. В обычных дозировках дают люминал и бромистые препараты.

Выявление симптомов надпочечниковой недостаточности требует включения в комплекс мероприятий гормональных препаратов: гидрокортизона по 5 мг/кг или преднизолона 1 — 2 мг/кг в сутки. Для нормализации обменных процессов назначают глютаминовую кислоту из расчета 0,05 — 0,1 г/кг веса в сутки в три приема. Лечение проводят в течение всего периода ранних проявлений и в период репарации. В течение 15 — 20 дней ребенок получает витамины группы В (В12 и В6). С целью стимуляции назначают препараты плазмы, гамма-глобулин, гемотрансфузии. Лечебные мероприятия при соматических нарушениях проводят в соответствии с формой клинического синдрома.

Последние годы ознаменовались попытками хирургического лечения наиболее часто встречающихся кровоизлияний в оболочки — субдурального и субарахноидального (А. И. Осна и др., 1968). Удаление гематомы осуществляют посредством трепанации черепа или пункции субдурального пространства.

В период репарации назначают рассасывающую терапию (0,1% растворы йодистых препаратов калия или натрия по 2 капли 2 раза в день в течение 2 нед).

Прогноз зависит от тяжести патологического процесса. Тяжелые размозжения мозгового вещества обычно несовместимы с жизнью. В случаях, когда ребенок не погибает, черепномозговая травма оказывается причиной тяжелых осложнений. В течение первых 1 ½ — 2 лет жизни наблюдаются парезы и параличи конечностей и черепномозговых нервов, эпилептиформные припадки, отставание в физическом и умственном развитии.

При травме полосатого тела отмечается картина атетоза; ранение бледного шара ведет к ригидности мышц. Поражение substantianigraпроявляется симптомами паркинсонизма с грубым дрожанием, ранним атетозом и миоклонией. Поражение проводящих путей мозжечка и пирамидной системы ведет к атаксии. В клинике встречаются смешанные формы пирамидных и экстрапирамидных симптомов. Среди детей, перенесших внутричерепную травму, число дебилов достигает 39%, имбецилов — 13,7% (Heike, Schulze, 1962).

Травма мягких тканей

Раны мягких тканей у новорожденных возникают в результате наложения акушерских или кожно-головных щипцов, вакуум-экстрактора. Локализуются они обычно па голове, реже на ягодицах, т. е. в местах, которые служат непосредственным объектом приложения вспомогательных средств извлечения плода при трудно протекающих родах. Раны могут быть линейные, лоскутные, звездчатые. Своеобразием отличаются раны, нанесенные вакуум-экстрактором: в центре — дефект волосяного покрова, по краям — обширная отслойка кожи; дном раны является надкостница. Повреждение мягких тканей требует особого внимания, ибо раны, как правило, являются инфицированными и могут быть источником сепсиса новорожденных.

Лечение ран в нашей клинике (А. И. Ленюшкин, А. М. Егорова, 1963) проводится под повязкой с мазью Вишневского. С появлением грануляций показана кожная пластика по Тиршу. При вялом течении раневого процесса у ослабленных п недоношенных детей применяются повязки с материнской кровью в сочетании с обдуванием кислородом.

«Родовая опухоль» — отек подкожной клетчатки — сопровождается местным расстройством крово- и лимфообращения, иногда геморрагической инфильтрацией тканей предлежащей части плода. «Родовая опухоль» чаще локализуется на головке новорожденного и клинически проявляется припухлостью тестоватой консистенции, которая не ограничивается пределами одной кости свода черепа. Новорожденный с «родовой опухолью» не нуждается в специальном лечении, так как отек мягких тканей обычно самостоятельно исчезает па 3 — 4-е сут после рождения. В отличие от «родовой опухоли» некоторые авторы различают «родовую припухлость», при которой локальное нарушение крово- и лимфообращения восстанавливается через 1 — 2 сут.

Кефалогематома — кровоизлияние в поднадкостничную клетчатку — встречается в 0,1 — 1,8% случаев. Кефалогематома может возникать при спонтанных родах, по чаще является результатом применения инструментальных пособий (Т. С. Рабцевич, 1964).

Кефалогематома представляет собой тестоватую или зыблющуюся припухлость, не переходящую за пределы одной кости свода черепа. Такого рода субпериостальные гематомы могут быть как единичными, так и множественными. Grosch, Сh. Grosch (1964) описали атипичные «парамедианные» кефалогематомы. Излившаяся под надкостницу кровь, как правило, рассасывается в сроки от нескольких дней до 2 — 3 нед после рождения ребенка. В отдельных случаях субпериостальная гематома инкапсулируется и организуется.

На краниограммах видно локальное выпячивание мягких тканей с четким, уплотненным наружным контуром. Чем старше ребенок, тем плотность тканей более выражена. Подлежащая кость под давлением гематомы истончается, развивается гиперостоз.

Лечение. Небольшие кефалогематомы не требуют лечения. При обширных кефалогематомах показана пункция их с аспирацией содержимого и последующим наложением умеренно давящей повязки. Пункция гематомы в первые часы после рождения нежелательна. Нагноившиеся кефалогематомы вскрывают, полость освобождают от гноя и промывают антисептическими растворами.

У некоторых больных кефалогематома имеет тенденцию к обызвествлению. Тень извести обычно хорошо видна на рентгенограммах. В подобных случаях показано оперативное удаление гематомы в возрасте 2 мес (Ю. С. Бродский, 1967).

В большинстве случаев новорожденные с обширными или нагноившимися кефалогематомами нуждаются не только в местном хирургическом лечении, но и в общей симптоматической терапии, направленной на ликвидацию анемии и профилактику генерализации гнойной инфекции.

Родовые переломы

   Переломы костей черепа

Переломы черепа у новорожденных возникают, как правило, во время родов. Возможен и бытовой травматизм (падение из коляски, с кроватки и т. д.). Родовые переломы черепа в большинстве случаев являются следствием акушерского вмешательства (сдавление головки щипцами при родовспоможении) или анатомического несоответствия размеров головки и таза матери. В том и другом случае создаются условия для возникновения вдавленных переломов свода черепа. Чаще страдают лобная и теменная кости. В ряде случаев чрезмерное смещение костей свода черепа может повлечь за собой разрыв соединительнотканных швов, ранение стенки венозного синуса и возникновение внутричерепного кровоизлияния.

При бытовой травме чаще наблюдаются линейные переломы покровных костей и черепа.

Клиническая и рентгенологическая картина. Вдавленные и линейные переломы костей без сопутствующих внутричерепных повреждений проявляются преимущественно местными симптомами. Особенностью вдавленных переломов у новорожденных является возможность прогиба кости на ограниченном участке без нарушения целости отдельных малодифференцированных ее слоев. Подобные переломы по типу «целлулоидного мяча», как правило, не сопровождаются гематомой или отеком мягких тканей и легко диагностируются при осмотре и пальпации.

Линейные переломы, напротив, почти всегда сопровождаются образованием значительно флюктуирующей гематомы по линии повреждения. В ряде случаев гематома распространяется за пределы одной, двух и даже трех костей, напряжена и болезненна при пальпации (рис. 121).

Рис. 121. Схема ликвореи, симулирующей кефалогематому.

Близкие топографо-анатомические взаимоотношения твердой мозговой оболочки с внутренней поверхностью костей свода черепа создают условия для повреждения ее при линейных конвексиальных переломах, нередко сопровождающихся истечением ликвора через трещину в кости под апоневроз.

Общая симптоматика, характерная для переломов черепа, сочетающихся с внутричерепной травмой, подробно описана в разделе «Родовая черепно-мозговая травма».

Диагностика переломов черепа у новорожденных основана на данных клинического (осмотр, пальпация) и рентгенологического исследования. Характерные местные признаки при линейных и вдавленных переломах позволяют поставить правильный диагноз у большинства больных еще до рентгенологического обследования. Тем не менее данные краниографии позволяют уточнить клинический диагноз, определить локализацию перелома, глубину вдавления при импрессионных переломах и протяженность при линейных переломах черепа. В сомнительных случаях обязательно детальное исследование неврологического статуса, а при необходимости — проведение других методов исследования с целью исключения внутричерепных повреждений.

Лечение. Вдавленные переломы требуют хирургического лечения. Наиболее щадящей операцией является фрезевая трепанация черепа с выправлением вдавленного участка с помощью иглы Дешана или модифицированного нами распатора Дуайена (аутокраниопластика методом репозиции). При линейных переломах, как правило, нет необходимости в хирургическом вмешательстве. Напряженная гематома является основанием для пункции с последующим наложением умеренно давящей повязки. При нарастании гематомы показала повторная пункция. Линейный дефект кости обычно исчезает к концу 2 — 3-й нед. Исход при переломах черепа у новорожденных без внутричерепных повреждений благоприятный.

   Переломы ключицы

Переломы ключицы — наиболее частый вид родовых повреждений. Они составляют от 0,05 — 1,5 до 50% всех травм новорожденных (Г. Е. Зеленская, 1968; Lehmacher, Lehmann, 1962). Анатомо-физиологические особенности и своеобразие развития ключицы объясняют преимущественную локализацию переломов па границе средней и внутренней третей. По данным Lehmacher, ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребенка, что создает условия для повреждения их даже при нормальных родах. Переломы ключицы наблюдаются одинаково часто слева и справа, у мальчиков и девочек. Сравнительно чаще они встречаются у детей с большим весом и при повторных родах. Переломы ключицы у новорожденных могут быть полными, со смещением отломков, и неполными (поднадкостничными).

Клиническая и рентгенологическая картина. Переломы ключицы характеризуются ограничением или отсутствием активных движений на стороне повреждения, сглаженностью мягких тканей в области перелома за счет отека, наличием гематомы, смещения отломков. Пассивные движения ручкой вызывают беспокойство ребенка, пальпация поврежденной ключицы болезненна, возможна крепитация отломков.

Диагноз ставят на основании клинических данных. Помогает знание механизма родов и данные рентгенологического исследования. У большинства больных диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений. Тем не менее в родильных домах переломы ключицы, особенно поднакостничные, нередко остаются незамеченными, правильный диагноз ставят лишь на 7 — 9-й день после травмы, когда образуется костная мозоль и перелом фактически уже сросся. Нередко перелом ключицы ошибочно принимают за родовой паралич типа Дюшенна — Эрба, недооценивается возможность травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Лечение. Переломы ключиц у новорожденных не требуют репозиции. Основным в лечении является иммобилизация, которая осуществляется повязкой Дезо с валиком в подмышечной области. Следует между ручкой и туловищем проложить марлю для предупреждения опрелостей. Иммобилизация возможна методом повивания (рис. 122). Срок иммобилизации — до 10 дней. Восстановление структуры кости происходит быстро, образуется хорошо развитая костная мозоль. Деформаций ключицы в последующем не отмечается.

Рис. 122. Фиксация при переломе ключицы у новорожденного. Повязка типа Дезо (а), метод повивания (б).

   Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости по частоте стоят на втором месте после переломов ключицы и наблюдаются в 0,01 — 0,04% случаев. Данный вид повреждений возникает, как правило, вследствие ручного пособия при родах. Чаще наблюдаются переломы диафиза плеча, реже — травматические эпифизеолизы дистального или проксимального эпифиза плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости возникают при извлечении плечиков, когда самостоятельное рождение туловища задерживается и плоду угрожает асфиксия. В подобных случаях оправдано стремление к быстрому извлечению «заднего» плечика. Однако при этом создается упор «переднего» плечика в лонное сочленение таза матери, при котором слишком поспешные и энергичные действия персонала неизбежно приводят к перелому плечевой кости.

Клиническая и рентгенологическая картина. Диагностировать перелом плеча удается непосредственно после рождения плода: характерны угловая деформация в средней трети плеча, отсутствие активных движений поврежденной ручки. При полных переломах образуется гематома, отмечается патологическая подвижность, крепитация отломков. Переломы диафиза плечевой кости нередко сопровождаются парезом лучевого нерва, повреждение которого возникает непосредственно в момент перелома или во время энергичного обследования. Поэтому обследование должно быть максимально щадящим. С помощью рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях, уточняют локализацию перелома и характер смещения отломков.

Чаще наблюдаются поперечные или косые переломы диафиза с полным смещением отломков.

Лечение. Диафизарные переломы плечевой кости без смещения требуют иммобилизации поврежденной конечности на 10 — 12 дней. Способы фиксации разнообразны: повязка Дезоотводящая торакобрахиальная повязка, специальная гипсовая кроватка, П-образная шина, лейкопластное вытяжение по вертикали ручки н др. В клинике детской хирургии ЦОЛИУв применяют отводящую торакобрахиальную повязку из быстротвердеющего материала (рис. 123).

Рис. 123. Перелом плеча у новорожденного (электро- рентгенограмма). Методы фиксации перелома: на отводящей гипсовой повязке (а); на П-образной шине (б); лейкопластным вытяжением (в).

Верхнюю конечность фиксируют в среднефизиологическом положении до межфаланговых суставов пальцев кисти с отведением плеча под углом 90°. При явлениях пареза лучевого нерва кисти и пальцам придают положение экстензии. При переломах плеча со смещением отломков показана одномоментная репозиция с последующей фиксацией отломков одним из указанных методов. Репозицию производят под общим или местным обезболиванием. При этом стремятся к полному устранению углового и ротационного смещений. Захождение отломков по длине до 1,5 — 2 см, так же, как и смещение по ширине даже на полный диаметр кости, у новорожденных являются «допустимыми», ибо они полностью ликвидируются в процессе перестройки мозоли. Результаты репозиции контролируются рентгеновскими снимками в гипсе. Срок фиксации около 2 — 3 нед. С целью своевременного выявления и ликвидации вторичных смещений показана контрольная рентгенография в гипсе через 5 — 7 дней после репозиции.

Прогноз. При изолированном переломе плеча функция конечности восстанавливается через 7 — 10 дней после снятия иммобилизации. При переломах плеча, осложненных парезом лучевого нерва, восстановительный период протекает дольше. В подобных случаях показана комплексная терапия при участии невропатолога, физиотерапевта и методиста по лечебной физкультуре. С целью профилактики контрактур пальцев и кисти их фиксируют съемной гипсовой лонгетой в положении максимальной экстензии до полного восстановления утраченной функции мышц. Одновременно назначают прозерин, дибазол, инъекции витаминов В1 и В12, тепловые процедуры, массаж парализованных мышц. Показана активная и пассивная гимнастика для пальцев и кисти на поврежденной конечности. Движения в локтевом и плечевом суставах начинают после сращения перелома.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости диагностируют сравнительно редко. Это объясняется недостаточным знакомством с данным видом родовых повреждений акушеров и микропедиатров. В механогенезе родовых эпифизеолизов имеет значение не только форсированное давление на проксимальный или дистальный эпиметафиз плечевой кости при ручном и инструментальном пособии во время родового акта. Играют роль также сильные маточные сокращения в момент изгнания крупного плода и резкие ротационные движения ручки при стремительных и быстрых родах.

Клиническая картина. Родовые эпи- физеолизы плечевой кости характеризуются признаками пара- или внутрисуставного перелома: область плечевого или локтевого (в зависимости от локализации эпифизеолиза) сустава сглажена за счет отека, гемартроза пли параартикулярной гематомы. Движения и пальпация области сустава болезненны, возможна крепитация. Эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой кости, как правило, осложняется парезом или параличом лучевого нерва, что проявляется сгибательной контрактурой в локтевом и лучезапястном суставах, нарушением чувствительности в соответствующих зонах пальцев и кисти. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости вынужденное положение ручки во многом напоминает положение конечности при параличе Дюшенна — Эрба.

Рентгенологическая картина. Отсутствие у новорожденных точек окостенения, рентгенонеконтрастность хрящевых эпифизов в области локтевого или плечевого суставов, раннее появление (на 7 — 10-й день после травмы) периостальной реакции в области повреждения даже при незначительной отслойке надкостницы в метафизарном отделе кости существенно осложняют диагностику. На рентгенограммах, сделанных в первые сутки после травмы, об эпифизеолизе можно судить лишь на основании неправильного соотношения в суставе видимых костных фрагментов: для повреждения проксимального эпифиза характерно смещение центрального конца плечевой кости кнаружи; смещение костей предплечья в локтевом суставе в ульнарную сторону и кпереди свидетельствует об эпифизеолизе дистального эпифиза плечевой кости. В последнем случае поставить правильный диагноз позволяет знание рентгенологического признака, который в норме проявляется совпадением продольных осей плечевой и локтевой костей (линия Маркса). При родовом эпифизеолизе продольная линия плечевой кости, нанесенная па рентгенограмму локтевого сустава новорожденного, отклоняется в радиальную сторону н совпадает с продольной осью луча (рис. 124).

Рис. 124. Эпифизеолиз дистального отдела плечевой кости у новорожденного.

Диагноз устанавливают по смещению костей предплечья в отношении центральной осевой линии. В норме эта линия проходит по локтевой кости (а), при эпифизеолизе — по лучевой кости (б)

Рентгенологическая картина эпифизеолизов плечевой кости во многом сходна с таковой при вывихах и подвывихах в плечевом пли локтевом суставах. При остеоэпифизеолизах от метафиза отламывается едва заметный костный фрагмент, который на рентгенограмме определяется в виде треугольной или линейной пластинки (В. С. Костриков, 1963). Таким образом, важным условием для постановки правильного диагноза является учет данных родового анамнеза, местных клинических и рентгенологических симптомов. В трудных случаях диагностика облегчается повторным рентгенологическим исследованием через 3 — 5 дней после травмы. Характерными признаками родового эпифизеолиза являются раннее (на 5 — 7-й день) развитие хорошо выраженной костной мозоли, раннее появление ядер окостенения в эпифизах плечевой кости вследствие раздражения ростковых зон.

Лечение следует начинать в родильном доме, желательно в день травмы. Выбор метода определяется степенью смещения эпифиза. При эпифизеолизе без смещения поврежденную конечность фиксируют отводящей гипсовой торакобрахиальной лонгетой в функционально выгодном положении на 10 — 14 дней. При смещении эпифиза иммобилизации предшествует одномоментная репозиция. В свежих случаях коррекция стояния смещенного эпифиза достигается сравнительно легко путем пальцевого давления на него снаружи и кнутри при одномоментной тракции по оси супинированного предплечья.

Правильного анатомического сопоставления отломков, хотя и с большими трудностями, удается достигнуть на 4 — 5-й и даже 7-й день после травмы, однако при этом необходимо предварительно разрушить фиброзную или костную мозоль. Последнее осуществляется в момент репозиции щадящим закрытым путем. Если точное сопоставление отломков не удается, ограничиваются устранением углового и ротационного смещения с последующей надежной иммобилизацией. Фиксирующую повязку накладывают с учетом состояния периферических нервов конечности.

В восстановительном периоде важным является раннее применение физиотерапевтических средств и механотерапия.

Прогноз, как правило, благоприятный. Укорочение плечевой кости, недоразвитие ее мыщелка, неустойчивость в плечевом или локтевом суставах возможны при несвоевременном и неправильном лечении.

   Переломы бедренной кости

Переломы бедра являются одним из тяжелых видов повреждений, возникающих чаще при ягодичном предлежании и поперечном положении плода, реже при лицевом и головном предлежании. В родовом анамнезе у большинства новорожденных, получивших травму, имеют место поворот на ножку или инструментальное пособие при извлечении плода за тазовый конец. При этом нередки случаи нарушения правил акушерской помощи. Переломы бедра возможны и при форсированных родах в ягодичном предлежании. Частота переломов бедра варьирует в зависимости от уровня повреждения. Наиболее часто наблюдаются диафизарные переломы бедренной кости. Рассмотрим отдельные виды переломов бедра.

Переломы проксимального конца бедра встречаются крайне редко и составляют (по данным В. С. Кострикова и В. Г. Четаевой, 1963), 0,003 % среди всех других переломов у новорожденных. Согласно классификации указанных авторов, различают три основных вида повреждений в области головки и шейки бедра: а) эпифизеолизы головки бедра; б) остеоэпифизеолизы; в) сочетанные родовые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы проксимального конца бедренной кости с подвывихом в тазобедренном суставе. Как и при других локализациях, первые два вида повреждений могут быть со смещением и без смещения отломков.

Клиническая и рентгенологическая картина. Типичными признаками около- или внутрисуставных повреждений являются травматическая припухлость, болезненность при пальпации и активных движениях в области тазобедренного сустава, вынужденное положение ножки. Возможны крепитация и патологическая подвижность при движениях дистального конца бедра.

В большинстве случаев локальные симптомы сглажены мягкотканным массивом, покрывающим тазобедренный сустав. Мало информации для постановки диагноза удается получить и при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина при данном виде повреждения во многом напоминает таковую при врожденном вывихе или подвывихе бедра — смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху, нарушение линии Шентона, величины h, d и других рентгенологических показателей. При остеоэпифизеолизе о переломе шейки бедра судят по сместившемуся костному фрагменту. В ряде случаев для уточнения диагноза показана артрография тазобедренного сустава. Перспективным диагностическим методом является электрорентгенографическое исследование и артропневмография тазобедренного сустава.

Лечение. При повреждении в области головки и шейки бедра со смещением раннее начало лечения играет решающую роль, ибо на 4 — 5-й день после травмы наступает прочное сращение отломков, объясняющее неэффективность репозиции перелома. После одномоментного или этапного вправления отломков конечность фиксируют с помощью одной из шин, предложенных для функционального лечения врожденного вывиха бедра: шины ЦИТО, шины Ситенко, стремян Павлика, шины-распорки Виленского и др. Выбор фиксирующего приспособления определяется степенью выраженности приводящей контрактуры, характером перелома и смещения отломков. Важно придать конечности такое положение, при котором отломки удерживались бы в правильных взаимоотношениях. Общий срок фиксации не менее 5 нед. Объективными критериями оценки сращения отломков в правильном положении являются почти полное отсутствие периостальной реакции в области перелома на контрольном рентгеновском снимке (Б. В. Доманский, 1965) и нормализация рентгенологических показателей по схеме Хильгенрайнера.

Прогноз. Отсутствие четких клинических и рентгенологических признаков при данном виде повреждений у новорожденных нередко влечет за собой диагностические и тактические ошибки. Этим объясняется сравнительно высокий процент неудовлетворительных исходов в отдаленные сроки после лечения. Так, по данным Baumgarten (1961), из 30 детей с указанной патологией у половины спустя несколько лет после травмы развилась соха vara с недостаточной антеверсией, что вызвало необходимость в специальном ортопедическом лечении. К числу серьезных осложнении следует отнести асептический некроз головки бедренной кости, укорочение конечности, в более старшем возрасте — коксоартроз. Следовательно, дети с родовыми повреждениями проксимального отдела бедренной кости нуждаются в длительном диспансерном наблюдении ортопеда.

Переломы диафиза бедра встречаются в 13,4 раза чаще переломов шейки и головки бедренной кости и составляют от 0,012 до 0,04% (Н. Н. Прутовых и соавт., 1975). Как правило, наблюдаются закрытые переломы, однако возможны и открытые.

Клиническая и рентгенологическая картина. При осмотре определяется деформация в средней трети бедра. Активные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей. При клиническом обследовании выявляются все известные признаки перелома кости с полным смещением. Именно этот вид повреждений характерен для родовых переломов диафиза бедра у новорожденных. При открытых переломах мягкие ткани обычно повреждаются центральным отломком, который может быть виден в ране.

Диагноз основан па данных клинического и рентгенологического обследования. Как и при диафизарных переломах плеча, плоскость перелома в области диафиза бедренной кости проходит в поперечном или косом направлении. Характерное смещение отломков определяется действием соответствующих групп мышц: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади.

Лечение заключается в местном обезболивании области перелома с последующей иммобилизацией поврежденной конечности. Методом выбора при лечении родовых диафизарных переломов бедра у новорожденных является лейкопластное вытяжение по Блаунту. Уже в первые 3 дня после травмы удается устранить угловое смещение отломков и в большинстве случаев их захождение по длине. Эффективность вытяжения оценивают по контрольным рентгеновским снимкам. Средний срок фиксации 2 — 3 нед, что соответствует срокам консолидации перелома. В ряде случаев наступает значительное раздражение кожи по ходу лейкопластных лепт, нередко вынуждающее спять вытяжение. С целью профилактики этого осложнения С. В. Пранцкявичюс (1969) предложил фиксировать лейкопластную или марлевую ленту к коже через поролоновую прокладку, приклеенную к наружной и внутренней поверхностям ножки с помощью клеола.

При открытых переломах диафиза бедра перед наложением вытяжения производят первичную хирургическую обработку рапы по общим правилам с последующим назначением антибиотиков. Исход в большинстве случаев благоприятный. При неправильно сросшихся переломах возможны деформации бедра, укорочение конечности.

Повреждения дистального конца бедра. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз — наиболее редкий вид родовых переломов бедренной кости. В литературе описаны единичные клинические наблюдения такого рода патологии (Г. Е. Зеленская, 1968).

Клиническая и рентгенологическая картина. Клиника во многом сходна с аналогичными повреждениями в области плечевого, локтевого или тазобедренного сустава (см. соответствующие разделы). Рентгенологическая диагностика эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) дистального эпифиза бедра значительно облегчается тем, что у детей, родившихся доношенными, имеются рентгеноконтрастные точки окостенения, так называемые «точки доношенности». По смещению точек окостенения судят о положении хрящевого эпифиза бедра. Заметим, что «точки доношенности» имеются также в проксимальных эпифизах мало- и большеберцовой костей. В сомнительных случаях сравнительная оценка рентгенограмм обоих коленных суставов (здорового и поврежденного) позволяет уточнить диагноз.

Лечение заключается в одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией коленного сустава лонгетой в положении наилучшего стояния отломков на 10 — 14 дней. В восстановительном периоде показаны физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная гимнастика.

Исход определяется степенью травматизации ростковой зоны. Поэтому даже при удержании отломков в правильном положении в течение всего срока фиксации впоследствии возможно развитие деформации типа genuvarum, genuvalgumи укорочение конечности. Дети с данной патологией нуждаются в длительном наблюдении ортопеда.

Родовой паралич верхних конечностей

Родовой, или «акушерский», паралич обусловлен травматическим повреждением плечевого сплетения во время родового акта, при оказании акушерского пособия. Встречается у 0,15 — 0,3% новорожденных.

Механизм травмы разнообразен — сдавление, разрыв фасцикул плечевого сплетения или корешков спинного мозга. Родовой паралич может возникнуть у новорожденных даже при незначительном растяжении нерва, что влечет за собой вторичное перерождение нерва па протяжении вследствие ишемии, кровоизлияний и последующих рубцов.

В ряде случаев родовая травма плечевого сплетения протекает по типу плексита, с частичным или полным восстановлением двигательных функций.

Различают три типа родовых параличей: верхний корешковый, обусловленный поражением V и VI шейных корешков (паралич Дюшенна — Эрба), нижний корешковый, обусловленный повреждением VII, VIII шейных и I грудного корешков (паралич Клюмпке), и третий тип, возникающий при травматическом поражении всех корешков от V шейного до I грудного включительно (тотальный паралич). Среди родовых параличей верхней конечности наиболее часто встречается паралич первого типа с правой стороны.

Клиническая картина. Клиника зависит от типа паралича и сопутствующих повреждений (перелом ключицы, плеча, акромиального отростка лопатки и т. д.). При изолированной травме элементов плечевого сплетения наблюдается картина выпадения функции определенных мышечных групп, что проявляется симптомами периферических параличей со свойственной им классической триадой (атрофия, атопия, арефлексия). Нарушена трофика и электровозбудимость пораженных мышц.

При параличе I типа активное отведение плеча и сгибание предплечья в локтевом суставе затруднены или отсутствуют. Все отделы пораженной конечности ротированы кнутри. Чувствительность, движения пальцев и кисти не нарушены.

При параличе II типа на первый план выступают двигательные расстройства пальцев и кисти, обусловленные поражением локтевого и срединного нервов. Вместе с тем функция мышц области плечевого и локтевого сустава, как правило, не страдает.

Тотальный паралич (паралич III типа) характеризуется поражением всех мышц верхней конечности. Рука вяло свисает вдоль туловища, как плеть; активные движения в суставах полностью отсутствуют.

Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Данные родового анамнеза и неврологического обследования в сочетании с вынужденным положением руки позволяют точно определить тип паралича и уровень поражения периферических нервов верхней конечности.

Характерными признаками родовых параличей являются симптомы «кукольной руки» (М. С. Новик) и «ишемической перчатки» (Rocher). Первый проявляется удлинением складки па больной стороне между плечом и торсом новорожденного, второй — вазомоторными реакциями кисти после ее сжатия (резкая бледность кожных покровов быстро сменяется гиперемией с последующим побледнением).

При сочетанных повреждениях периферических нервов, костей плечевого пояса и свободного отдела верхней конечности родовой паралич удается выявить с помощью специальных методов исследования — определения электровозбудимости мышц и хронаксиметрии, рентгенографии скелета конечности.

Лечение начинают тотчас после постановки диагноза. План лечения должен быть согласован с невропатологом и ортопедом. Лечебные мероприятия сводятся к рациональной фиксации верхней конечности с целью предупреждения развития контрактур и медикаментозной терапии (прозерин, дибазол, инъекции витаминов B1и В12). Важное значение принадлежит физиотерапевтическим средствам: тепловым процедурам, ионофорезу с йодистым калием па область плечевого сплетения, лечебной физкультуре и массажу парализованных мышц с последующей электростимуляцией их импульсным током. Последнюю целесообразно проводить через 2 — 3 мес после начала лечения.

Прогноз. Раннее комплексное консервативное лечение в большинстве случаев дает положительный эффект. Восстановление утраченных двигательных функций идет с периферии в проксимальном направлении. Отсутствие эффекта от проводившегося лечения является показанием к оперативному вмешательству с целью ревизии пораженного нерва и восстановления непрерывности нервного ствола с помощью субэпиневрального или трансневрального шва. Хирургическому методу при повреждении периферических нервов придают важное значение в комплексе лечебных мероприятий (В. А. Козырев, 1964). Несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение ведут к инвалидности детей. С целью реабилитации их приходится прибегать к сложным реконструктивно- восстановительным операциям, которые не всегда обеспечивают благоприятный исход.

Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника относятся к тяжелым видам родовой травмы. Наиболее часто страдает шейный отдел, так как у плода он подвергается значительному механическому воздействию даже при нормальных родах: резкие анти- и ретрофлексии, крайние повороты головы в сочетании с длительной фиксацией ее в неблагоприятном положении.

Нагрузка па шейный отдел позвоночника возрастает при осложненных родах, во время ручного или инструментального пособия (наложение щипцов). Форсированная тракция и ротация головки при фиксированных плечиках или тракция за тазовый конец плода при фиксированной головке нередко сопровождается повреждением не только позвоночника, по и спинного мозга. Патологические изменения в позвоночнике при травме могут быть первичными (сдавление, частичный или полный его разрыв) и вторичными, связанными с рефлекторно-сосудистыми расстройствами па уровне соответствующих сегментов (А. Ю. Ратнер, 1970). По данным Confelle(1960), травма позвоночника в 49% случаев сопровождается кровоизлияниями в позвоночный канал, оболочки, корешки и вещество спинного мозга. Описаны случаи полного разрыва п тромбоз отдельных ветвей позвоночных артерий у новорожденных (Gates, 1959).

Клиническая картина. Изолированная травма позвоночника проявляется изменением оси, угловым кифозом позвоночника с выступающим под кожей остистым отростком пострадавшего позвонка, припухлостью, напряжением мышц спины корешкового происхождения.

   При травме позвоночника с повреждением спинного мозга на первый план выступают симптомы спинального шока с картиной «спящего паралича» (Keuth, 1964) вследствие нарушения проводимости спинного мозга. Клиника повреждений верхне-шейных сегментов в связи с быстрым развитием отека ствола головного мозга характеризуется особенно тяжелым течением: наблюдаются тетраплегия, нарушение функции дыхания, брадикардия, спонтанный нистагм, снижение корнеальных рефлексов с утратой сознания. Развиваются трофические расстройства и нарушения функций тазовых органов.

Описанные симптомы обычно проявляются сразу же после рождения, однако неврологическая картина часто не соответствует фактическому уровню повреждения сегментов. По мере ликвидации спинального шока удается более четко локализовать уровень повреждения спинного мозга. Установление истинной причины нарушения его проводимости представляет значительные трудности.

Диагностика основана на детализированном изучении родового анамнеза, данных рентгенологического, неврологического и ликвородинамического исследования. Важное значение придают состоянию трофики участков тела, иннервируемых сегментами ниже зоны повреждения. При анатомическом перерыве спинного мозга быстро (в первые часы после рождения) развиваются пролежни и отеки конечностей, полностью выпадает функция тазовых органов.

При сдавлении, гематомиелии с частичным нарушением целости спинного мозга описанные симптомы менее выражены и развиваются медленнее.

Дифференциальную диагностику проводят с родовой черепно-мозговой травмой, пороками развития позвоночника, головного и спинного мозга, родовыми параличами, травмой конечностей и т. д.

Лечение. При неосложненном переломе позвоночника лечение, как правило, консервативное. Показана разгрузка поврежденного отдела позвоночника и корригирующая укладка ребенка в гипсовой кроватке. В последующем назначают лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, массаж мышц спины с целью развития мышечного корсета.

При осложненных повреждениях позвоночника оправдано раннее оперативное вмешательство с целью ревизии и декомпрессии спинного мозга, ибо длительное сдавление его влечет за собой необратимые изменения на соответствующем уровне.

Прогноз. При травме позвоночника прогноз во многом определяется уровнем и характером повреждения спинного мозга. При повреждениях верхнешейных отделов большинство новорожденных погибают, прежде чем поставлен диагноз. Известный оптимизм оправдан при отсутствии анатомического разрыва спинного мозга и нерезкой гематомиелии.

Родовые повреждения органов брюшной полости

Родовая травма органов брюшной полости — нередкая причина гибели новорожденных в первые часы и дни жизни. Этому вопросу в литературе посвящены лишь единичные сообщения (В. В. Гузеев и др., 1969; Г. А. Бапров и др., 1971; Arden, 1955; Hasse, Waldschmidt, 1968, и др.). В большинстве случаев страдают печень, селезенка, реже надпочечники, почка. Встречаются разрывы кишки и сосудов ее брыжейки.

Возможны повреждения патологически измененных органов. В. В. Чиков и соавт. (1971) наблюдали разрыв надпочечника при родовой травме у новорожденного с эмбриональной нефробластомой. Диагноз поставлен на вскрытии.

Клиническая картина. Повреждения паренхиматозных органов у новорожденных в первые часы и даже дни проявляются лишь расширением границ поврежденного органа и умеренно выраженной анемией. В последующем клиническая картина определяется характером внутреннего кровотечения, которое развивается остро пли постепенно и, по мнению Giedion (1963), может быть трех видов. Массивное, остро возникшее кровотечение характеризуется внезапным ухудшением состояния ребенка. На фоне быстро нарастающей анемии развиваются цианоз, тахипноэ, гипотермия, возможна желтуха. При пролонгированном кровотечении кровь скапливается в брюшной полости постепенно (гемоперитонеум), что проявляется медленно нарастающей анемией, вздутием живота, пастозностыо брюшной стенки и наружных половых органов. Характерным симптомом наличия свободной крови в брюшной полости является синюшность в области пупка, что объясняется просвечиванием крови через тонкую переднюю брюшную стенку новорожденного (Г. А. Баиров). Наконец, кровь может скапливаться в виде гематомы в брыжейке кишки, под капсулой поврежденного органа, в забрюшинной клетчатке. При пальпации определяется опухоль, которая в брюшной полости может сдавить кишку и вызвать картину непроходимости.

При родовой травме печени и селезенки характерны незначительные подкапсулярные разрывы паренхимы органа. Нарастающая подкапсулярная гематома, увеличиваясь в объеме, приводит к отслойке тонкой капсулы органа с последующим разрывом ее и кровотечением в брюшную полость. Описанная ситуация возникает, как правило, в интервале между 2-м и 8-м днем после рождения и проявляется классическими признаками внутреннего кровотечения.

Травма надпочечников нередко сочетается с повреждением почки и сопровождается массивным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку. В поясничной области на стороне поврежденного органа выявляется значительная болезненная припухлость. При заинтересованности почки гематурия в первые дни отсутствует и появляется лишь па 9-е сут.

Диагностика в латентном периоде травмы трудна. Учету подлежит совокупность данных клинического, лабораторного исследования и их динамика. Целесообразно проведение специальных методов обследования — обзорной рентгенографии брюшной полости, внутривенного урологического исследования. Г. А. Баировым описан симптом «взвешивания» кишечных петель, смещение поперечной ободочной кишки вниз и в сторону, противоположную гематоме, что удается выявить на обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в латеропозиции. На урограмме определяется снижение или отсутствие функции почки, затек контрастного вещества. Диагностика профузного внутреннего кровотечения не представляет трудностей. Родовую травму органов брюшной полости необходимо дифференцировать с эритробластозом плода, внутричерепным кровоизлиянием, врожденным пороком сердца «синего типа», с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, тромбозом вен почек, пороками развития желудочно-кишечного тракта, почек.

Лечение складывается из общих мероприятий и срочного хирургического вмешательства. В качестве предоперационной подготовки назначают викасол, глюконат кальция, витамин С, переливание крови, плазмы. При выявлении надпочечниковой недостаточности показан гидрокортизон по 5 мг/кг или преднизолон по 1 — 2 мг/кг в сутки. Для нормализации обменных процессов оправдано назначение глютаминовой кислоты.

В экстренных ситуациях медикаментозную терапию проводят во время операции. При травме печени и почки придерживаются органосохраняющего принципа. При размозжении селезенки, почки и надпочечника эти органы, как правило, удаляют. При нефрэктомии следует помнить о возможности наличия единственной почки. Поэтому учету подлежат данные внутривенной урографии.

Исход при своевременной диагностике и оперативном вмешательстве благоприятный.