Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Хвороби, що передаються статевим шляхом
Лікування хламідіозів

Сечостатевий хламідіоз. При сечостатевому хламідіозі застосовують етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Результати лікування залежать не тільки від своєчасності встановлення діагнозу захворювання, але і від старанності і достатньої тривалості терапії. На всіх етапах лікування хламідіозів застосовується комбінована терапія, вибір засобів і ефективність якої багато в чому визначаються етіологією хвороби і наявністю ускладнень. Використовують ті засоби комплексної терапії, що необхідні даному хворому залежно від локалізації запального процесу, характеру патологічних змін і загального стану організму.

Першорядного значення в етіотропній терапії урогенітальної хламідійної інфекції нині надають антибіотикам тетрациклінового ряду, макролідам і сульфаніламідним препаратам.

Найбільш виражений клінічний і мікробіологічний ефект дають тетрацикліни при лікуванні свіжих неускладнених хламідійних уретритів і цервіцитів, особливо гострих чи підгострих. Високу активність виявляють ці антибіотики і при свіжих, торпідних запальних процесах тієї ж локалізації, і при малосимптомному перебігу чи безсимптомній інфекції статевих партнерів, що не лікувалися раніше, а також при постгонорейних запальних процесах хламідійної етіології. При висхідній хламідійній інфекції тетрацикліни найбільш ефективні (разом з іншими методами комплексної терапії) при гострих чи підгострих запальних процесах. Успіх лікування хронічних форм хламідійної інфекції багато в чому залежить від умілого підбору лікувальних заходів, у тому числі відповідної антибіотикотерапії.

Курс лікування тетрацикліном чи окситетрацикліном (по 2 г на день протягом 14-21 дня) варто вважати максимальним і допустимим для лікування хламідійної урогенітальної інфекції при відсутності побічних дій цих антибіотиків і протипоказань до їх застосування.

Мінімальна інгібуюча доза метацикліну (рондоміцину) і доксицикліну (вібраміцину) не відрізняється від встановленої для тетрацикліну й окситетрацикліну. Однак метациклін і доксициклін швидше досягають ефективної концентрації в крові і зручні в застосуванні (приймання один раз на добу). Вони частіше використовуються як антибіотики резерву і при лікуванні висхідної хламідійної інфекції. Схема лікування, що рекомендується: 200 мг у перший день одноразово, потім щодня по 100 мг. Курс лікування - 14 днів (з урахуванням протипоказань і можливих побічних дій). Тетрацикліни застосовують за показаннями як внутрішньом’язово, так і внутрішньовенно. Тетрациклін гідрохлорид призначають внутрішньо-м’язово по 50-100 мг (у 3-5 мл 1-2 % розчину новокаїну) 2-3 рази на день протягом 10 днів. За необхідності курси лікування повторюють.

При лікуванні великими дозами тетрациклінів, як і інших антибіотиків широкого спектра дії, необхідно враховувати можливість виникнення дисбактеріозу і призначати протигрибкові препарати (ністатин, леворин та ін.).

Макроліди рекомендують при протипоказаннях до застосування тетрациклінів (вагітні матері, що годують немовлят, діти до 7 років) чи при розвитку побічних явищ. При лікуванні урогенітальної хламідійної інфекції в основному використовують еритроміцин.

Еритроміцин розглядається як антибіотик резерву, що звичайно використовується при виникненні алергії до тетрациклінів, а також при лікуванні вагітних, матерів, що годують, і дітей, яким первинне лікування тетрацикліном протипоказано. Його ефективність аналогічна ефективності тетрациклінів при лікуванні різних форм хламідійної інфекції в жінок і чоловіків (уретрит, цервіцит, сальпінгіт та ін.).

При лікуванні еритроміцином, як і при використанні тетрациклінів, у 10-15 % випадків неможливо домогтися вираженого клінічного і мікробіологічного ефекту. У деяких випадках, не проконтрольованих на повторне зараження, відзначалися ранні (до місяця) і пізні рецидиви.

Дорослим антибіотик призначають усередину або по 250 мг 4 рази на день протягом 21 дня, або по 500 мг 2 рази на день протягом 14-15 днів. Діти приймають еритроміцин з розрахунку 120 мг/кг на добу протягом 10 днів.

Щоб уникнути розвитку кандидозу лікування еритроміцином проводять так само, як і тетрациклінами, тобто на тлі протигрибкової терапії (ністатин, леворин та ін.).

Останнім часом проведено клінічні випробування нових макролідів - азитроміцину джозаміцину (вільпрафену), кларитроміцину (фроміліду, клациду), рокситроміцину (руліду), спіроміцину (роваміцину), мідекаміцину (макропіну). Це антихламідійні препарати, що створюють високі концентрації усередині тканин і клітин. За нашими спостереженнями і деяких інших авторів, вони показують високу ефективність, добре переносяться хворими і не викликають серйозних побічних ефектів.

З’явилися й інші ліки, здатні виліковувати хламідійну інфекцію. Серед них особливої уваги заслуговують фторхінолони - синтетичні антибактеріальні преарати, що мають бактерицидну дію (перешкоджають синтезу ДНК у клітинах хламідій) і хорошу фармакокінетику. Найбільш активні щодо хламідій ципрофлоксацин і офлоксацин (таривід, заноцин), норфлоксацин (нефлацин, абактал). У вітчизняній практиці вже накопичений досвід застосування фторхінолонів. Препарати при пероральному прийманні всмоктуються практично на 100 %, вони призначаються і внутрішньовенно (краплинно). Фторхінолони протипоказані дітям і підліткам, вагітним, а також особам, що мали в анамнезі психічні порушення.

Сульфаніламідні препарати в багатьох випадках ефективні при урогенітальній хламідійній інфекції, особливо при одночасній і послідовній комбінації їх з тетрациклінами чи еритроміцинами. Вони добре переносяться і при тривалому застосуванні практично не мають побічної дії.

Ефективна комбінація антибіотиків широкого спектра дії і сульфізоксази - препарату тривалої дії. Його призначають хворим по 500 мг 4 рази на день протягом 10 днів. Доведено високу ефективність цього препарату при рецидивуючих хламідійних простатитах і епідидимітах, а також при цистоуретритах у жінок, комбінації сульфаметоксазолу (по 800 мг 2 рази на день через 12 год) і триметоприму (по 160 мг 2 рази на день через 12 год), відомої під назвою бактрим, чи бісептол.

Використовують також трисульфапіримідин по 120 мг/кг на добу протягом 10-30 днів при лікуванні первинних і постгонорейних хламідійних уретритів і вагінітів у підлітків. Препарат забезпечує стійке клінічне і мікробіологічне лікування.

При змішаних інфекціях сечостатевих органів важливе значення має раціональне використання комбінацій антимікробних препаратів спрямованої дії, що ефективно пригнічують асоційовані патогенні агенти і при цьому мінімально впливають на нормальну мікрофлору. У таких випадках при встановленні конкретних форм змішаного інфікування хламідіями і збудниками іншої природи варто застосовувати комбіновану етіотропну терапію.

При лікуванні екстрагенітальних хламідіозів потрібна визначена корекція етіотропної терапії з урахуванням локалізації і поширеності хламідійного запального процесу.

При орофарингіальній і аноректальній формах хламідійної інфекції етіотропну терапію проводять тими ж засобами і методами, що призначають для лікування аналогічних запальних процесів у сечостатевих органах. У комплексну етіотропну терапію хламідійних проктитів, крім загального лікування, включають місцеве введення свіжоприготовлених свічок, що містять призначені антибіотики чи сульфаніламідні препарати.

При офтальмохламідіозі в дорослих призначають місцеву і загальну етіотропну терапію. Хламідійна інфекція очей епідеміологічно пов’язана з урогенітальним джерелом збудника. Найбільш часто це кон’юнктивіт чи кератокон’юнктивіт. Кон’юнктивіт у дорослих успішно лікують антибіотиками тетрациклінового ряду і еритроміцином, поєднуючи їх місцеве і загальне застосування.

Для місцевого лікування призначають 1 % очну мазь тетрацикліну (чи його похідних) або еритроміцину. Її закладають у кон’юнктивальний мішок 5-6 разів на день протягом 10-14 днів. У міру стихання запальних явищ кількість аплікацій поступово зменшується до двох. З появою алергійної реакції місцева антибіотикотерапія комбінується з інсталяціями 0,5 % розчину гідрокортизону.

При хламідійному євстахіїті чи отиті, що виник на тлі урогенітальної інфекції, яка поєдналася з хламідійним фарингітом і (чи) кон’юнктивітом, проводиться загальна антибіотикотерапія тетрациклінами чи еритроміцином за вищезазначеними схемами.

Вилікування і запобігання рецидивам хвороби Рейтера можливі при ранній діагностиці й адекватній терапії, що враховує загальний стан хворого, стадію захворювання (інфекційно-токсична чи імунного запалення) і ступінь активності суглобного процесу.

З огляду на те, що на першій стадії захворювання перебігає як інфекційний процес, лікування починають із препаратів, які інгібують хламідії протягом 1-1,5 міс. Дозування цих препаратів строго витримується, тому що всяке зменшення оптимальних добових доз і скорочення тривалості курсу лікування протихламідійними препаратами неминуче відбивається на якості терапевтичного ефекту і віддалених результатах лікування. Одночасно призначають, за показаннями, нестероїдні протизапальні засоби (реопірин, пірабутол, індометацин та ін.). При особливо сильному болю у суглобах застосовують вольтарен (100-1500 мг/добу), внутрішньом’язово вводять реопірин чи пірабутол у перші 5-7 днів лікування. При тяжкій атаці з вираженою інтоксикацією, високою лихоманкою і 3-м ступенем активності суглобного процесу вдаються до дезінтоксикаційної і десенсибілізуючої терапії (гемодез, унітіол, антигістамінні препарати та ін.). Санація запального процесу в сечостатевих органах проводиться, відповідно до топічного діагнозу, звичайними способами.

На другій стадії хвороби Рейтера, коли переважають явища імунного запалення, терапія антибактерійними препаратами з метою усунення збудника необхідна, хоча нерідко хворі переносять її гірше, ніж на першій стадії, - у них частіше виникають алергійні реакції, диспептичні розлади і под. Але й у таких випадках етіотропна терапія проводиться в повному обсязі, навіть якщо для цього доводиться змінювати антибіотик, призначати його парентерально, поєднувати з антигістамінними препаратами, альмагелем та ін.

Хворим з легким і середньотяжким перебігом хвороби Рейтера, як правило, при 1-му і 2-му ступенях активності суглобного процесу призначають нестероїдні протизапальні препарати в помірних дозах. Преднізолон (30-50 мг/добу) чи інші глюкокортикоїди на тлі антибактеріальної терапії показані лише хворим з тяжкими чи такими, що не піддаються звичайній терапії, формами хвороби протягом часу, необхідного для досягнення вираженого клінічного поліпшення і нормалізації лабораторних показників активності патологічного процесу.

При затяжному і хронічному перебігу захворювання, слабкій нормалізації гематологічних показників призначають хінгамін (делагіл) чи гідроксихлорохін (плаквеніл) протягом 1-2 міс.; плазмозамінники, анаболічні гормони, АТФ, препарати калію і т.д. За показаннями - препарати, що коригують еритро- і лейкопоез. Дози кортикостероїдних чи нестероїдних протизапальних засобів знижують.

Якщо ефект виявляється недостатнім, особливо за наявності тяжких суглобних і поширених шкірних уражень, вдаються до антиметаболітів, звичайно до метотрексату, по 25-50 мг внутрішньовенно один раз на 7-10 днів. За необхідності його поєднують з кортикостероїдними гормонами. Хворим з антигенами HLA-BW35, HLA-B17, HLA-B27 і схильністю до переходу запального процесу в суглобі в хронічний, при рецидивах і недостатньому ефекті інших методів терапії проводять курс лікування кризанолом (внутрішньом’язово по 2 мл 5 % суспензії щотижня, 20-30 ін’єкцій на курс лікування).

При значному випоті в суглобну сумку під час сильних атак, а також при затяжному перебігу запального процесу в дрібних суглобах видаляють синовіальну рідину з наступним введенням у порожнину суглоба суспензії гідрокортизону в дозі від 5 мг (для дрібних суглобів) до 50 мг (для колінного суглоба). Препарат уводиться 2-4 рази з інтервалом у 5-7 днів. Для лікування уражених суглобів використовують фізіотерапію (діатермію, фонофорез, діадинамічні струми зі знеболюючими речовинами та ін.), парафіно- і озокеритотерапію, компреси, що зігрівають і знеболюють (10 % розчин димексиду з 2 % розчином антипірину), втирання аналгетичних мазей в ділянці ураженого суглоба. У комплексі з таким лікуванням призначають інфузії хемолюмінесцентної крові чи внутрішньовенну лазеротерапію.

Хворим протипоказаний повний спокій. Їм рекомендують активні рухи для суглобів, щоб запобігти розвитку контрактур, особливо при тривалому хронічному перебігу хвороби. Широко використовують лікувальну фізкультуру, інтенсивність якої визначається тяжкістю захворювання й активністю суглобного процесу. Масаж м’язів поблизу уражених суглобів - обов’язкова терапевтична процедура.

Дуже важливою і нерідко надзвичайно складною проблемою є санація патологічного вогнища в сечостатевих органах, що відіграє провідну роль у патогенезі хвороби Рейтера, особливо хронічного запалення передміхурової залози, сім’яних пухирців, а іноді і сечівника, нирок. Нерідко етіотропне лікування в таких випадках не дає стійкого позитивного ефекту. Тому варто враховувати те, що, наприклад виниклий у пацієнтів із хворобою Рейтера простатит у деяких випадках є для хворих не тільки соматогенним, але і психогенним захворюванням. Це сприяє формуванню в подальшому різного роду іпохондричних реакцій і станів, що проявляються тривогою, пригніченим настроєм. Такі хворі, як правило, наполягають на проведенні численних досліджень; цілеспрямовані розлади надалі набувають домінуючого характеру, надаючи процесу монотонності і специфічності, незважаючи на розмаїтість клінічних проявів. Хворим іноді призначають психотропні засоби (френолон - 10-20 мл на добу), левомепромазин, чи тизерцин (5-25 мг на добу), трифтазин (до 10 мг на добу). Крім нейролептиків, застосовують і транквілізатори (хлозепід, чи еленіум; сибазон, чи седуксен; мепротан, чи мепробамат, триоксазин), а також антидепресанти (ніаламід, чи нуредал, імізин, чи меліпрамін тощо). Рекомендують мінімальні дозування цих препаратів з огляду на те, що великі їхні дози здатні знижувати лібідо і потенцію. Наші спостереження показують, що нормалізація статевих відносин (регулярність, ритм у статевому житті) - важливий (якщо не один з основних) фактор профілактики простатитів і обов’язкова умова в загальному комплексі їхнього лікування.

Для поліпшення відтоку запального секрету з уражених часточок залози вдаються до тривалої спазмолітичної терапії (ізопротан, чи скутаміл; баралгін, но-шпа та ін.). Простатит у пацієнтів із хворобою Рейтера перебігає нерідко з порушеннями мікроциркуляції в простаті, особливо страждає венозна мережа (веностаз). Тому іноді доцільно включати в комплекс лікування хворих засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, антикоагулянти (гепарин) і ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин кристалічний, хмопсин). Гепарин (залежно від показників коагулограми) призначають звичайно по 5000 ОД внутрішньом’язово 2 рази на день протягом 5-7 днів; компламін, ксантинолу нікотинат (чи теонікол), галідор по 1 таблетці 3 рази на день до 2-3 тиж. або пентоксифілін, чи трентал по 0,1 г 3 рази на день протягом 3 тиж. Застосовують і інші венотонізуючі, протизапальні препарати й антикоагулянти (зокрема, ескузан усередину по 15-20 крапель 4 рази на день). Ці препарати рекомендують на тлі етіотропної терапії чи після її закінчення.

Одночасно виявляють і ліквідують різні екстрагенітальні запальні вогнища інфекції (холецистит, синусит та ін.), а також респіраторні та інші гострі інтеркурентні захворювання, що можуть призвести до загострення класичної тріади чи окремих симптомів хвороби Рейтера в стадії імунного запалення.

Досвід клініки Інституту дерматології і венерології АМН України показує, що в деяких випадках тяжкого перебігу хвороби Рейтера необхідна корекція порушень балансу води й електролітів, кислотно-лужної рівноваги, білкового обміну, фізіологічного гомеостазу, симпатико-адреналової системи й інших, котрі, з одного боку, можуть бути зумовлені супровідними ураженнями органів і систем, а з іншого - бути ускладненнями тривалої терапії. Залежно від порушень проводиться інтенсивна терапія (гемодез, лазикс, реополіглюкін, манітол, альбумін, гідролізат казеїну, амінопептид гідролізин та ін.).

У деяких хворих визначаються порушення в системі згортання крові, зокрема гіперкоагуляція, пов’язана в основному з прискореним утворенням тканинного тромбопластину і підвищенням концентрації протромбіну, проконвертину, проакцелерину. Звичайно ці зміни пов’язані з гострим запаленням сечостатевої системи, суглобів і очей. У цих випадках антикоагулянти не застосовуються, а лікування основного захворювання призводить до нормалізації цих показників. Однак у деяких випадках спостерігається порушення в системі згортання крові у бік гіпокоагуляції. Причиною цього часто стає уповільнене утворення тканинного тромбопласту і протромбіну. Найбільш ефективні в таких випадках використання вітаміну К, переливання крові, а також лейкоконцентрату.

Відомо, що в пацієнтів із хворобою Рейтера порушення функції нирок може супроводжуватися порушенням функціонального стану печінки. Для профілактики печінкової недостатності використовують: ліпотропні речовини (метіонін, холін), амінокислоти (аргінін, цистин, аспарагінову і глютамінову кислоти), вітаміни та ін. Цінним методом варто вважати застосування 5 % розчину глюкози з інсуліном (6-7 тиж.). Клінічні спостереження підтверджують, що при даній терапії майже цілком зберігається запас глікогену в печінці.

При хворобі Рейтера нерідкі випадки хронічної недостатності надниркових залоз, що супроводжується сепсисом, тривалим ураженням шкіри та ін. Ефективність лікувальних заходів зростає, якщо поряд зі специфічними засобами, дія яких спрямована на збудника інфекції, застосовують патогенетичну і симптоматичну терапію. У таких випадках доцільно вводити пацієнтам гідрокортизон (по 50-70 мг) внутрішньом’язово протягом 3, 5, 7 днів з наступним зниженням дози препарату.

Комплексна терапія, відповідно до клінічного і топічного діагнозу, стадії хвороби й особливостей патології в конкретного хворого, передбачає диференційоване використання специфічних, болезаспокійливих, седативних, тонізуючих, десенсибілізуючих і стимулюючих засобів, а також цілеспрямований місцевий вплив і, за відповідними показаннями, хірургічне втручання. При хронічному перебігу хвороби важливе значення має стимулююча терапія, що, підвищуючи неспецифічну захисну реакцію організму, сприяє зворотному розвитку патологічних змін і прискорює відновні процеси в уражених органах і тканинах.

До критеріїв вилікування відносять зникнення клінічних симптомів захворювання, відсутність морфологічних змін у зовнішніх і внутрішніх статевих органах, стійку нормалізацію лейкоцитарної і цитологічної реакцій, елімінація збудника. Вилікуваними вважаються тільки ті хворі, у яких клінічне видужання поєднується з етіологічним.

Тривалість диспансерного спостереження складає не менше 3 міс. з повним клініко-лабораторним обстеженням через 10-14 днів після завершення лікування з приводу урогенітального хламідіозу (далі обстеження проводять один раз на місяць).

Прогноз урогенітальних хламідійних уражень при ранньому встановленні етіологічного діагнозу, своєчасному адекватному лікуванні хворих і статевих партнерів сприятливий. У випадках неадекватної терапії і при висхідній хламідійній інфекції можливі хронічний перебіг запального процесу, рецидиви й ускладнення, що нерідко призводять до порушення потенції, безплідності, інвалідності. Необхідно також враховувати роль урогенітальної хламідійної інфекції в патології вагітності, плода і немовлят.

Профілактика сечостатевого хламідіозу

З урахуванням своєрідності й особливостей епідеміології та етіопатогенезу урогенітальних хламідіозів для профілактики їх цілком придатні організаційні форми, принципи загальних і індивідуальних лікувально-профілактичних заходів, що застосовуються і при інших інфекціях, що передаються статевим шляхом.

Оскільки джерелом збудника є хвора чи інфікована людина, що передає хламідійну інфекцію статевим шляхом, профілактичні заходи повинні передбачати лікування хворих і санацію носіїв, а також заходи особистого захисту від зараження. Екстрагенітальні хламідіози можуть бути також епідеміологічно пов’язані з урогенітальним джерелом збудника внаслідок передачі інфекції через білизну, предмети туалету, забруднені руки, резервуари води спільного користування і под. Однак значення цих шляхів передачі обмежене, оскільки урогенітальні штами хламідій поза клітиною-хазяїном не стійкі. Проте при масових медичних обстеженнях медперсоналу необхідно користуватися 2 % розчином хлораміну, 70 % етанолом та іншими антисептичними засобами. Оптимальні умови для профілактичної роботи створює диспансерний метод обслуговування хворих. Строгий облік і диспансеризація захворілих, обстеження сексуальних партнерів і виявлення джерел зараження, обов’язкове залучення статевих партнерів до лікування не тільки за клінічними, але й епідеміологічними показаннями - необхідні передумови, на підставі яких можна успішно боротися з поширенням сечостатевого хламідіозу.

Раціональні методи профілактики здатні значно обмежити поширення урогенітальної хламідійної інфекції і максимально знизити її тяжкі наслідки.