Анатомія людини - Коцан І. Я. 2009

Вчення про внутрішні органи
Великі залози травної системи
Печінка

Печінка (hepar) — найбільша залоза в тілі людини (маса її у дорослого досягає 1,5—2 кг). Функції печінки різноманітні. Перш за все, вона здійснює антитоксичну функцію, знешкоджує отруйні речовини, які утворюються в кишечнику і з током крові потрапляють у печінку. Як залоза травної системи, печінка виробляє жовч, яка надходить у кишечник і бере участь у перетравленні жирів. Крім того, печінка синтезує сечовину та білки, а також перетворює глюкозу в глікоген, який в ній від­кладається. Печінка бере участь у процесах обміну речовин і у фагоцитозі відмер­лих еритроцитів, які надходять в неї із селезінки, мікроорганізмів та інших клітин. У печінці депонується значна кількість крові, а в ембріональному періоді в ній ще й утворюються клітини крові — еритроцити.

Печінка має червоно-бурий колір та м’яку консистенцію. За формою вона нага­дує шапку великого гриба або клина. Розташовується печінка в основному у право­му верхньому відділі черевної порожнини. Зверху до неї прилягає діафрагма, зліва — Шлунок, знизу і справа — права Нирка, правий наднирник, дванадцятипала киш­ка та Нижня порожниста вена. Майже вся поверхня печінки вкрита очеревиною, за винятком ямки жовчного міхура, воріт печінки та заднього її краю, де вона зроста­ється безпосередньо з діафрагмою. Під серозною оболонкою (очеревиною) розмі­щується фіброзна оболонка. Вона також вкриває всю печінку і особливо добре ви­ражена в тих місцях, де серозної оболонки немає. Положення печінки укріплюють зв’язки (серпоподібна, вінцева, трикутні) і Кровоносні судини. Крім того, велику роль в укріпленні печінки відіграє внутрішньочеревний тиск і те, що печінка част­ково приростає до діафрагми.

У печінці виділяють дві поверхні: діафрагмальну (верхню) та вісцеральну (ниж­ню) (мал. 156).

Діафрагмальна поверхня (facies diaphragmatica) печінки опукла, направлена вверх і вперед, прилягає до нижньої поверхні діафрагми. Від діафрагми та перед­ньої черевної стінки до діафрагмальної поверхні печінки йде серпоподібна зв’язка (lig. falciforme hepatis), яка представляє собою дублікатуру (подвійний листок) оче­ревини. Розташовуючись у сагітальній площині, ця зв’язка ділить діафрагмальну поверхню печінки на дві частки (долі): праву і ліву (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). Права частка печінки значно більша від лівої. Ззаду серпоподібна зв’язка з’єднується з вінцевою зв’язкою (lig. coronarium), яка є також дублікатурою очеревини, що переходить з діафрагми на задній край печінки. Вінцева зв’язка роз­ташована у фронтальній площині. Правий та лівий краї вінцевої зв’язки розширю­ються, набираючи трикутної форми, і утворюють праву та ліву трикутні зв’язки (lig. triangulаre dextrum et lig. triangulаre sinistrum). На діафрагмальній поверхні лі­вої частки печінки наявне невелике серцеве втиснення (impressio cardiaca), яке утворилось внаслідок прилягання серця до діафрагми, а через неї до печінки.

Class="center">

Мал. 156. Печінка. Діафрагмальна поверхня

1 — права трикутра зв’язка; 2 — діафрагма; 3 — вінцева зв’язка; 4 — ліва трикутна зв’язка; 5 — волокнистий придаток печінки; 6 — ліва частка; 7 — серпоподібна зв’язка; 8 — кругла зв’язка; 9 — вирізка круглої зв’язки; 10 — нижній край; 11 — дно жовчного міхура; 12 — права частка

Вісцеральна поверхня (facies visceralis) печінки дещо ввігнута, спрямована вниз і дозаду, прилягає до внутрішніх органів. На ній виділяють три борозни: дві сагіта­льні та одну поперечну. Сагітальні борозни йдуть спереду назад, а поперечна, ніби перекладина, з’єднує їх середини. Права сагітальна борозна більш широка, ніж ліва, в передньому відділі вона утворює ямку жовчного міхура (fossa vesicae biliaris), а в задній частині — борозну нижньої порожнистої вени (sulcus venae cavae). В ямці жовчного міхура міститься Жовчний міхур, а в борозні нижньої порожнистої вени проходить нижня порожниста вена. Ліва сагітальна борозна у своїй передній части­ні утворює щілину круглої зв’язки fissura ligamenti teretis), а в задній частині — щі­лину венозної зв’язки (fissura ligamenti venosi). У першій щілині залягає кругла зв’язка печінки (lig. teres hepatis), яка йде спереду та знизу від пупка і вміщує облітеровану (зарослу) пупкову вену. В щілині венозної зв’язки знаходиться венозна зв’язка (lig. venosum) — заросла венозна протока, яка у плода з’єднувала пупкову вену з нижньою порожнистою веною. Поперечна борозна є місцем, через яке в печінку входять ворітна вена, власна печінкова артерія і нерви, а виходять спільна жовчна протока та Лімфатичні судини. Це місце називають воротами печінки (porta hepatis) (мал. 157).

Мал. 157. Печінка. Вісцеральна поверхня

1 — спільна жовчна протока; 2 — міхурова протока; 3 — жовчний міхур; 4 — права частка; 5 — складка очеревини; 6 — кругла зв’язка печінки; 7 — квадратна частка; 8 — ліва частка; 9 — спільна печінкова протока; 10 — печінкова артерія; 11 — ворітна вена; 12 — хвостата частка; 13 — нижня порожниста вена

Описані три борозни розділяють вісцеральну поверхню печінки на чотири частки (долі): праву (lobus hepatis dexter), яка розміщується справа від правої сагітальної боро­зни; ліву (lobus hepatis sinister), що розміщена зліва від лівої сагітальної борозни; квад­ратну (lobus quadratus), обмежовану ззаду воротами печінки, а з боків — правою і лі­вою сагітальними борознами, і хвостату (lobus caudatus), яка знаходиться також між правою та лівою сагітальними борознами, але ззаду від воріт печінки.

Вісцеральна поверхня печінки стикається з рядом органів, внаслідок чого на ній утворились втиснення. На лівій частці печінки наявне шлункове втиснення (impressio gastrica) — слід прилягання передньої поверхні шлунка. На задній частині лівої частки помітне стравохідне втиснення (impressio oesophagea). Поперек квадратної частки і частини правої частки, яка прилягає до ямки жовчного міхура, розташовується дванадцятипалокишкове втиснення (impressio duodenalis). Справа від нього на правій частці міститься ниркове втиснення (impressio renalis), а лівіше від нього, поряд з борозною нижньої порожнистої вени, — надниркове втиснення (impressio suprarenalis). Біля ни­жнього краю правої частки знаходиться ободовокишкове втиснення (impressio colica), яке виникло в результаті прилягання правого вигину ободової кишки.

В місці сходження діафрагмальної та вісцеральної поверхонь печінки спереду утворюється гострий нижній край печінки (margo inferior hepatis), а ззаду — заок­руглений задній край печінки (margoposterior hepatis). Задній край настільки тупий, що його можна розглядати як задню поверхню печінки (faciesposterior hepatis).

Будова печінки. Ззовні печінка (за винятком невеликої ділянки в задній частині — голого поля (area nuda)) вкрита серозною оболонкою (tunica serosa), яка предста­влена вісцеральною очеревиною. Можна вважати, що відносно очеревини печінка розташована інтраперитонеально (внутріочеревинно). Хоча деякі автори вважають її розміщення мезоперитонеальним. Під серозною оболонкою знаходиться тонка щільна фіброзна (волокниста) оболонка (tunica fibrosa) (глісонова капсула), яка складається з еластичних та колагенових волокон. Фіброзна оболонка у воротах пе­чінки заглиблюється в товщу органа у вигляді навколосудинної фіброзної (волокни­стої) капсули (capsula fibrosa perivascularis), яка супроводжує печінкові кровоносні судини по довжині усіх їхніх розгалужень до кінцевих гілок.

За внутрішньою будовою печінка — це складна розгалужена трубчаста залоза, вивідними протоками якої є жовчні протоки. Структурною одиницею печінки є призматичної форми печінкова часточка (долька) (lobus hepatis), в центрі якої про­ходить центральна вена (мал. 158). Кожна часточка складається з печінкових трабе­кул (балок, пластинок), побудованих із двох рядів епітеліальних залозистих клітин (гепатоцитів), між якими проходить вузький каналець — внутрічасточкова жовчна проточка (ductus biliferi), яка є початковою ланкою жовчовивідних шляхів.

Трабекули розміщуються радіально від центра часточки до її периферії. Жовч, яка виробляється гепатоцитами, потрапляє у внутрічасточкову проточку. По внутрічасточкових проточках вона надходить у міжчасточкові проточки (ductuli interlobulares), які розташовуються по периферії часточок.

Міжчасточкові проточки, зливаючись одна з одною, утворюють більші протоки, з яких у кінцевому результаті формуються права і лі­ва печінкові протоки (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister). У воротах печінки ці дві протоки зливаються і утворюють спі­льну печінкову протоку (ductus hepaticus communis). Спільна печінкова протока, з’єднавшись із міхуровою протокою (ductus cysticus), утворює спільну жовчну протоку (ductus choledochus), яка самостійно або по­передньо злившись із протокою підшлунко­вої залози, впадає у дванадцятипалу кишку.

Останнім часом вважають, що основ­ною морфофункціональною одиницею пе­чінки є не класична печінкова часточка, а печінковий ацинус, який включає в себе сусідні ділянки двох класичних часточок. За формою він нагадує ромб, гострі кути якого розміщені біля центральних вен, а один із тупих кутів — портальна зона — біля судин, від яких відходять навколочасточкові гілки під більш-менш прямим кутом. Від них в обидва боки у напрямку до центральних вен прямують синусоїдні судини.

Між печінковими трабекулами, а також ззовні і всередині печінкової часточки проходять багаточисельні кровоносні судини. Кров у печінку надходить по печін­ковій Артерії і ворітній вені. Венозна кров, яка надходить по ворітній вені від шлу­нка, кишечника і селезінки, піддається в печінці очищенню від шкідливих хімічних домішок. Протікаючи по синусоїдних капілярах, які розміщуються між печінковими трабекулами, кров контактує з гепатоцитами, котрі поглинають із крові одні ре­човини і виділяють у неї інші. Таким способом кров очищається і змінює свій склад. Очищена кров надходить у центральну вену, яка проходить всередині печін­кової часточки. Із центральних вен кров потрапляє в печінкові вени, по яких вона направляється в нижню порожнисту вену. Печінка являє собою єдиний орган в усьому організмі, в який входить вена і розділяється там на капіляри, а потім знову збирається у вени. Такі капілярні сітки, що займають незвичайне положення між двома венами (тут ворітна вена і печінкові вени) або двома артеріями (як це буває в нирках), називаються чудесними сітками (rete mirabile).

Мал. 158. Часточки печінки

1 — часточка печінки, повністю зображена на поперечному розрізі (в середині часточки — її центральна вена); 2, 4 — міжчасточкові вени; 3 — міжчасточкова жовчна проточка

У зв’язку з розвитком хірургії і гепатології в даний час створене вчення про се­гментарну будову печінки, яке змінило попереднє уявлення про поділ печінки тіль­ки на частки і часточки.

У печінці розрізняють п’ять трубчастих систем: 1) жовчні шляхи; 2) артерії; 3) гілки ворітної вени (портальна система); 4) печінкові вени (кавальна система); 5) лімфатичні судини. Портальна і кавальна системи вен не співпадають одна з од­ною, а останні трубчасті системи, супроводжуючи розгалуження ворітної вени, йдуть паралельно одна одній і утворюють судинно — секреторні пучки, до яких приєднуються нерви. Частина лімфатичних судин виходить разом із печінковими венами.

Під печінковим сегментом розуміють ділянку печінкової паренхіми, яка оточує гілку ворітної вени третього порядку, прилеглі до неї гілку печінкової артерії і жов­чну протоку.

У печінці виділяють вісім наступних сегментів (починаючи від борозни порож­нистої вени вліво, проти годинникової стрілки):

I — хвостатий сегмент лівої частки (відповідає хвостатій частці печінки);

II — задній сегмент лівої частки (локалізується у задньому відділі лівої частки);

III — передній сегмент лівої частки (розміщується в передньому її відділі);

IV — квадратний сегмент лівої частки (відповідає квадратній частці печінки);

V — середній верхньопередній сегмент правої частки;

VI — бічний нижньопередній сегмент правої частки;

VII — бічний нижньозадній сегмент правої частки;

VIII — середній верхньозадній сегмент правої частки.

Сегменти, групуючись по радіусах навколо воріт печінки, входять у більші са­мостійні ділянки печінки, які називають зонами, або секторами. Кожний сектор представляє собою ділянку печінки, в яку входять гілка ворітної вени другого по­рядку, відповідна їй гілка печінкової артерії, а також нерви, і виходить секторна жовчна протока. Розрізняють п’ять таких секторів:

1. Лівий дорзальний сектор (відповідає першому сегменту).

2. Лівий бічний сектор (відповідає другому сегменту).

3. Лівий присерединний сектор (утворений третім та четвертим сегментами).

4. Правий присерединний сектор (утворений п’ятим та восьмим сегментами).

5. Правий бічний сектор (включає шостий та сьомий сегменти).

Кровопостачання печінки здійснюється гілками власної печінкової артерії (a.hepatica propria), яка відходить від черевного стовбура. Крім того, у печінку надхо­дить венозна кров із ворітної вени (v. portae). Власна печінкова артерія несе артері­альну кров, а ворітна вена — венозну кров від шлунка, тонкої і ободової кишок, підшлункової залози і селезінки. Всередині печінки власна печінкова артерія і ворі­тна вена розгалужуються до міжчасточкових артерій (aa. interlobulares) і міжчасточкових вен (vv. interlobulares). Ці артерії і вени розташовуються між часточками печінки разом з жовчними міжчасточковими проточками. Від міжчасточкових вен всередину часточок відходять широкі внутрічасточкові синусоїдні капіляри, які за­лягають між печінковими трабекулами (пластинками) і впадають у центральну ве­ну. У початкові відділи синусоїдних капілярів впадають артеріальні капіляри, які відходять від міжчасточкових артерій. Центральні вени печінкових часточок, з’єднуючись між собою, утворюють підчасточкові (збиральні) вени (vv. sublobulares), із яких у кінцевому результаті формуються 2 — 3 великі і декілька дрібних печінкових вен, які виходять із печінки в ділянці борозни нижньої порож­нистої вени і впадають у нижню порожнисту вену.

Лімфатичних капілярів всередині часточок печінки немає, вони зосереджені у навколосудинній фіброзній капсулі. Відвідні лімфатичні судини впадають у печінкові, черевні, праві поперекові, діафрагмальні та задні середостінні Лімфатичні вузли.

Іннервація печінки здійснюється гілками блу­каючих нервів і печінкового (симпатичного) спле­тення.

Жовчний міхур (vesica biliaris) — грушоподі­бний орган, довжиною 8—12 см, шириною 4—5 см, ємністю 40—60 мл (мал. 159). Він служить ре­зервуаром, в якому накопичується і зберігається жовч. Розташовується жовчний міхур в ямці жов­чного міхура на вісцеральній поверхні печінки. В міхурі розрізняють дно (fundus vesicae biliaris), тіло (corpus vesicae biliaris) і шийку (collum vesicae biliaris).

Шийка міхура поступово переходить у міхурову протоку (ductus cysticus). Міхурова протока, з’ єднавшись зі спільною печінковою протокою, утворює спільну жовчну протоку (ductus choledochus (biliaris)). Спільна жовчна протока йде в складі печінково-дванадцятипалої зв’язки поряд з власне печінковою артерією та ворітною веною, проходить між низхідною частиною два­надцятипалої кишки та головкою підшлункової залози, перфорує присередню стінку низхідної ча­стини дванадцятипалої кишки і відкривається на верхівці великого сосочка дванадцятипалої киш­ки, попередньо з’єднавшись з протокою підшлун­кової залози. Після злиття цих проток у стінці дванадцятипалої кишки утворюється розширення — печінково-підшлункова ампула (ampulla hepato-pancreatica), яка має в своєму усті м’яз-змикач (сфінктер) печінково-підшлункової ампули (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae), котрий перекриває надходження жовчі з печінки і жовчного міхура у просвіт дванадцятипалої кишки та запобігає затіканню вмісту дванадцятипалої кишки в спільну жовчну та панкреатичну протоки. Перед місцем злиття спільної жовчної протоки з протокою підшлункової залози коловий м’язовий шар стінки спільної жовчної протоки потовщується і утворює м’яз-змикач (сфінктер) спільної жовчної протоки (m. sphincter ductus choledochi), який регулює притік жовчі у дванадцятипалу кишку. Названі м’язи — змикачі (сфінктери) натще­Серце знаходяться у скороченому стані і жовч, яка безперервно виробляється печін­кою, надходить до жовчного міхура. У жовчному міхурі жовч не тільки накопичу­ється і зберігається, а й змінює свій склад, стає більш концентрованою (густою і в’язкою) внаслідок висмоктування з неї води. Прийом їжі викликає рефлекторне скорочення жовчного міхура та розслаблення сфінктерів. Сила цих реакцій зале­жить від складу їжі (багата їжа на білки чи жири).

Мал. 159. Жовчний міхур і жовчні протоки (поздовжній розріз)

1 — міхурова протока; 2 — спільна печінкова протока; 3 — спільна жов­чна протока; 4 — протока підшлун­кової залози; 5 — печінково-підшлун­кова ампула; 6 — дванадцятипала кишка; 7 — спіральна складка; 8 — шийка жовчного міхура; 9 — складки слизової оболонки; 10 — дно жовч­ного міхура; 11 — тіло жовчного мі­хура; 12 — м’язова оболонка; 13 — слизова оболонка

Стінка жовчного міхура складається з трьох оболонок: 1) зовнішньої серозної оболонки (tunica serosa); в тих місцях, де серозна оболонка відсутня, зовнішня обо­лонка представлена адвентицією;

2) м’язової оболонки (tunica muscularis), яка побудована з гладенької м’язової Тканини (переважно з коловим напрямом волокон);

3) слизової оболонки (tunica mucosa), яка вкрита одношаровим циліндричним епітелієм з каймою із мікроворсинок, які здатні інтенсивно всмоктувати воду. Тому міхурова жовч у 3 — 5 разів густіша від жовчі із спільної печінкової про­токи. Слизова оболонка жовчного міхура утворює багаточисельні складки, які надають внутрішній поверхні його стінки сіткоподібного вигляду. У шийці мі­хура та в міхуровій протоці слизова оболонка формує спіральну складку (plica spiralis), будова якої сприяє рухові жовчі у жовчний міхур (коли сфінктери жов­чної протоки та ампули знаходяться у скороченому стані і не пускають жовч у дванадцятипалу кишку).

Кровопостачається жовчний міхур міхуровою артерією (гілка власне печінкової артерії). Венозна кров відтікає по однойменній вені.

Іннервується жовчний міхур гілками блукаючих нервів та печінкового сплетення.