Анатомия человека (с основами динамической и спортивной морфологии) - Иваницкий М. Ф. 2008

Учение о внутренних органах
Мочеполовая система

Мочевые и половые органы принято объединять в единую систему, так как они тесно связаны между собой по происхождению и строению.

К мочевым органам относятся: почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Почки

Почки являются парным органом. Они располагаются забрюшинно справа и слева от позвоночного столба, приблизительно на уровне от 11-го грудного позвонка до 3-го поясничного. Обычно принято форму почки определять как бобовидную. У почки две поверхности — передняя и задняя, два края — медиальный и латеральный и два конца — верхний и нижний. Передняя поверхность почки является более выпуклой, чем задняя. Латеральный край почки образует выпуклость, в то время как медиальный имеет вырезку, в которой располагаются ворота почки. Они ведут в полость, находящуюся внутри почки, — почечную пазуху. Ворота служат местом прохождения кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и местом выхода мочеточника.

Правая почка в большинстве случаев располагается несколько ниже, чем левая, что связано с правосторонним положением печени. Каждая почка соприкасается со следующими органами: сзади и медиально — с квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей, диафрагмой, сверху — с надпочечником. Над правой почкой располагается печень, спереди лежит двенадцатиперстная кишка, над левой почкой находится селезенка, а спереди к ней прилегает хвост поджелудочной железы.

Почка покрыта несколькими оболочками. Непосредственно к веществу почки прилежит фиброзная капсула — слой плотной волокнистой соединительной ткани, содержащей эластические волокна и гладкую мышечную ткань. Снаружи от фиброзной капсулы находится слой жировой клетчатки — жировая капсула. Вся почка вместе с жировой капсулой заключена в почечную фасцию, которая имеет два листка, передний и задний, покрывающие почку спереди и сзади. Серозная оболочка покрывает почку только спереди.

Фиксирующий аппарат почки представлен покрывающей ее фасцией, скоплением жировой ткани (особенно у нижнего конца) и кровеносными сосудами. Большое значение почечной фасции для фиксации почки объясняется тем, что эта фасция тесно связана как с жировой, таки с фиброзной капсулой и переходит непосредственно в фасцию брюшной полости, находящуюся под брюшиной. В фиксации почки играет определенную роль и внутрибрюшное давление, а также состояние мышц живота.

Строение почки хорошо видно на ее фронтальном разрезе (рис. 85). Различают корковое вещество почки (толщиной около 4 мм) и расположенное кнутри от него мозговое вещество, образующее 15—20 почечных пирамид, состоящих из почечных канальцев. Каждая пирамида своим основанием обращена к наружной поверхности почки, а верхушкой внутрь и открывается в почечную чашку, находящуюся в почечной пазухе. Верхушки 2—3 пирамид, сливаясь, образуют почечные сосочки; их у почки может быть 12. Корковое вещество содержит почечные тельца, состоящие из клубочков кровеносных капилляров вместе с окружающими их капсулами и канальцы. Проникая между пирамидами, корковое вещество образует почечные столбы.

Рис. 85. Фронтальный разрез почт:

1 — почечная пирамида, оканчивающаяся сосочком; 2 — малая почечная чашка; 3 — большая почечная чашка; 4 — почечная лоханка; 5 — мочеточник; 6 — мозговой слой почки; 7 — корковый слой почки

В почке выделяют отдельные сегменты (верхний, верхний передний, нижний передний, нижний, задний). Каждый из них состоит из пирамид, объединенных одним почечным сосочком и одной малой чашкой. Структурно-функциональной единицей почки является нефрон (их более миллиона в каждой почке). Он начинается капсулой в виде двухстенной чаши, имеющей наружную и внутреннюю части, между которыми находится щелевидный просвет (рис. 86).

Рис. 86. Схема строения почки (рисунки с микроскопического препарата и фронтального среза почки даны в разных масштабах):

1 - капсула почечного тельца; 2 - почечный клубочек; 3, 18 - проксимальный извитой каналец; 4 - вена; 5 - артерия; 6 - место пирамиды, изображенной слева в увеличенном виде; 7 - корковое вещество; 8, 16 и 19 - мозговое вещество; 9 - пирамида; 10 - мочеточник; 11 - почечная в.; 12 - почечная а.; 13 - почечный сосочек с сосочковым отверстием на верхушке; 14 - собирательная трубочка; 15 - петля; 17 - почечное тельце

Внутренняя часть капсулы плотно охватывает капилляры клубочка. Она образована плоскими покровными клетками, между которыми остаются узкие щели, сообщающиеся как друг с другом, так и с просветом капсулы. Клетки эпителия прилежат к трехслойной мембране, на противоположной стороне которой находятся эндотелиальные клетки капилляров. Благодаря такому строению стенки капсулы клубочковой капиллярной сети барьер между кровью капилляров клубочка и просветом капсулы оказывается очень тонким, что обеспечивает переход (фильтрацию) в полость капсулы из плазмы крови растворенных в ней веществ и образование первичной мочи. Первичная моча из полости капсулы поступает в проксимальную часть канальца нефрона, которая переходит в петлю нефрона. Петля нефрона располагается в мозговом веществе и имеет нисходящую и восходящую части. Восходящая часть поднимается из мозгового вещества в корковое и переходит в дистальную часть канальца нефрона. При прохождении по системе трубочек нефрона первичная моча изменяет свой состав из-за обратного поступления воды, углеводов и белков в кровеносное русло и дополнительной фильтрации из него других веществ, превращаясь в окончательную мочу, которая по собирательным почечным трубочкам, являющимся продолжением дистальной части канальца нефрона, поступает в прямые собирательные трубочки, открывающиеся на сосочках пирамид, а затем через малые почечные чашки, большие почечные чашки и почечную лоханку поступает в мочеточник. Почечная лоханка — это резервуар, служащий для собирания мочи в почке и образующийся в результате соединения двух или чаще трех больших почечных чашек, которые, в свою очередь, образуются из двух или трех малых чашек. Форма лоханки и почечных чашек весьма изменчива (рис. 87). Стенка их состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек.

Почка очень богата кровеносными сосудами. Непосредственно от аорты отходит почечная артерия. Внутри почки она делится на 4—5 ветвей, которые проходят между пирамидами и носят название междолевых артерий. В области основания пирамид от междолевых артерий отходят дуговые артерии, пересекающие основания пирамиды, а от дуговых артерий, в свою очередь, междольковые артерии, направляющиеся к поверхности почки. Эти артерии и служат местом начала так называемых приносящих сосудов почечного клубочка, или приносящих клубочковых артериол. Каждая такая артериола направляется к капсуле, где и распадается на капилляры, образующие почечные клубочки. Выносящие клубочковые артериолы идут к почечным канальцам, около которых они вторично распадаются на капилляры и переходят в вены. Таким образом, образуются две сети капилляров: первая — между приносящей и выносящей артериолами, в клубочке («чудесная» сеть), вторая — между выносящими артериолами и венами. Кровь отдает кислород в основном не в почечных тельцах, а в капиллярах, окружающих почечные канальцы. Почечные вены образуются из вен, расположенных между основанием пирамид и корковым веществом, и впадают непосредственно в нижнюю полую вену.

Рис. 87. Варианты строения почечной лоханки: слева — древовидная форма; справа — ампулярная форма

Мочеточник

Мочеточник, представляющий собой трубку длиной приблизительно 30 см, сплющенную в переднезаднем направлении, является непосредственным продолжением почечной лоханки (рис. 88). Он располагается, как и почка, забрюшинно. Мочеточник идет по задней стенке живота вниз и медиально, перегибается через общую подвздошную артерию и общую подвздошную вену в полости таза, проходит по его латеральной стенке, подходит к задней боковой поверхности дна мочевого пузыря, стенку которого прободает несколько наискось. Стенка мочеточника состоит, как и у всех полых органов, из трех слоев: слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка имеет глубокие складки. Мышечная оболочка в верхнем отделе мочеточника имеет два слоя гладких мышц: продольный (внутренний) и круговой (наружный); в нижнем отделе три слоя: внутренний и наружный с продольным направлением волокон, а также средний — с круговым.

Наружная оболочка мочеточника — адвентициальная, содержит большое количество сосудов и нервов.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — полый орган вместимостью около 500—700 мл. Опорожненный мочевой пузырь располагается позади лобкового симфиза, при наполнении же отодвигается кверху.

В мочевом пузыре различают дно, обращенное вниз и назад по направлению к прямой кишке у мужчин и по направлению к влагалищу у женщин, верхушку, обращенную вверх и кпереди по направлению к передней брюшной стенке, и тело — промежуточную часть органа. Мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху и сзади.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Между ними в большей части стенки органа находится подслизистая основа. Слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта, как и все мочевыводящие пути (почечные чашки, лоханка, мочеточник), переходным эпителием и имеет многочисленные складки, которые при его наполнении разглаживаются. Исключением является мочепузырный треугольник, где нет подслизистой основы, а слизистая оболочка плотно срастается с мышечным слоем и складок не имеет. Верхние левый и правый утлы этого треугольника образованы отверстиями мочеточников, а нижний — отверстием (внутренним) мочеиспускательного канала.

Мышечная оболочка мочевого пузыря образует три слоя: внутренний и наружный — с продольным расположением гладких мышечных клеток, средний — с круговым. Круговой слой у места выхода из мочевого пузыря мочеиспускательного канала утолщается, образуя непроизвольный сжиматель —мышцу, выталкивающую мочу.

Моча попадает в мочевой пузырь не непрерывно, а небольшими порциями в результате идущих сверху вниз перистальтических сокращений мышечного слоя стенки мочеточника.

Мочеиспускательный канал

Мочеиспускательный канал служит для выведения мочи наружу. У мужчин и женщин строение его различно. У мужчин он имеет длину 18 см и состоит из трех частей: предстательной, перепончатой и губчатой.

Предстательная часть мочеиспускательного канала проходит через предстательную железу. В этой части канала имеются два отверстия, которыми оканчиваются семявыбрасывающие протоки. Перепончатая часть мочеиспускательного канала является самой короткой. Этой частью он выходит из полости малого таза, прободая мочеполовую диафрагму, которая образована мышцами, расположенными поперечно между нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей, и фасциями, покрывающими их. Мышцы вокруг мочеиспускательного канала образуют произвольный сфинктер мочеиспускательного канала. Губчатая часть мочеиспускательного канала, как показывает само название, заложена в губчатом теле полового члена. Эта часть является наиболее длинной. Ее слизистая оболочка имеет многочисленные железы. У наружного отверстия губчатая часть имеет расширение — ладьевидную ямку. Начальный отдел губчатой части имеет выводные протоки бульбоуретральных желез (рис. 88).

Мочеиспускательный каналу женщин значительно короче, чем у мужчин. Его длина всего 3—3,5 см. Он не делится на части и открывается в преддверии влагалища.

Мужские половые органы

К мужским половым органам относятся яички, придатки яичек, мошонка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа, мужской половой член. Вместе с мужскими половыми органами обычно изучается мужская промежность.

Яичко является мужской половой железой. Это парный орган овальной формы, закладывающийся в брюшной полости позади брюшины на уровне 2-го поясничного позвонка, а затем спускающийся вниз и проходящий через паховый канал в мошонку.

Яичко покрыто оболочками. Непосредственно к его веществу прилежит белочная оболочка, которая у заднего края яичка входит в него, образуя утолщение — средостение яичка. От средостения яичка отходят отростки, разделяющие его на дольки, число которых колеблется от 250 до 350. В каждой дольке яичка имеется 1—2 извитых семенных канальца, переходящие в прямой семенной каналец. В начальных отделах извитых канальцев происходит образование мужских половых клеток (сперматогенез). Кроме половых клеток — сперматозоидов — в яичке вырабатываются половые гормоны. Прямые семенные канальцы, выйдя из долек и соединяясь между собой, образуют в средостении яичка сеть яичка. От сети яичка отходит 12—18 выносящих канальцев яичка, которые в области заднего края его образуют придаток яичка.

Кнаружи от белочной оболочки

располагается серозная оболочка, представляющая собой отросток брюшины, который после опускания яичка совершенно от нее отшнуровался. Серозная оболочка имеет два листка — париетальный и висцеральный, между которыми располагается щелевидная полость яичка, соответствующая по своему строению другим серозным полостям. За серозной оболочкой находится оболочка, представляющая собой продолжение фасции живота. Далее располагается мышца, поднимающая яичко, покрытая тонкой фасцией, отходящей от края подкожного отверстия пахового канала. Под кожей находится мясистая оболочка, построенная из гладких мышечных волокон. Наконец, снаружи яичко покрыто кожей. Кожный мешок, в котором оно лежит, носит название мошонка. Между правой и левой половинами мошонки имеется перегородка, а на коже соответственно положению перегородки виден шов.

Рис. 88. Схема мужских половых органов:

1 — почка; 2 — мочеточник; 3 — мочевой пузырь; 4 — мочеиспускательный канал и губчатое тело полового члена, начинающееся луковицей и заканчивающееся головкой полового члена; 5 — яичко; 6 — придаток яичка; 7 — семявыносящий проток; 8 — бульбоуретральные железы; 9 - предстательная железа; 10 — семявыбрасывающий проток; 11 — семенные пузырьки

Придаток яичка по своему строению и по своей функции связан с яичком, будучи выводным протоком для его продуктов. Он расположен в области верхнего конца и заднего края яичка. Придаток яичка делится на три части: головку, тело и хвост. Внутри придатка проходит проток придатка яичка, образующий ряд изгибов, в который открываются выносящие канальцы яичка. В области хвоста придатка яичка он переходит в семявыносящий проток.

Семявыносящий проток идет из придатка вверх, проходит через паховый канал в полость живота и далее направляется по латеральной стенке малого таза к задненижнему участку стенки мочевого пузыря. Здесь он соединяется с выделительным протоком семенного пузырька, образуя семявыбрасывающий проток, который проходит через предстательную железу и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала. Общая длина семявыносящего протока достигает 50 см.

Семявыносящий проток входит в состав семенного канатика, длина которого 45 см, а толщина равна приблизительно толщине мизинца. В его состав входят также сопровождающие семявыносящий проток сосуды, нервы, мышца, поднимающая яичко, и фасции (продолжающиеся с мышц живота). Вены образуют здесь чрезвычайно богатую и сложную сеть, носящую название гроздевидного сплетения. Семенной канатик проходит через паховый канал. От внутреннего его отверстия семявыносящий проток идет без сопровождения фасции, мышцы и сосудов.

Семенные пузырьки представляют собой боковые выпячивания семявыносящего протока. Это парный орган, расположенный сзади и снизу мочевого пузыря (см. рис. 88) в виде изогнутой, сложенной почти вдвое и извитой трубки. Стенка их имеет фиброзное строение и содержит гладкие мышечные волокна. С внутренней стороны пузырьки покрыты слизистой оболочкой.

Относительно функции семенных пузырьков имеются различные предположения. Ввиду того что в них находили семенные нити, есть мнение, что эти пузырьки являются резервуаром для скопления половых клеток. Однако значительное скопление в пузырьках секрета позволяет считать, что они выделяют продукт, входящий в состав семенной жидкости (спермы), и являются железистым аппаратом. Основным же резервуаром, в котором сохраняются и, по-видимому, дозревают сперматозоиды, следует считать придаток яичка.

Предстательная железа является непарным органом плотной консистенции, который состоит из двух хорошо выраженных долей — правой и левой и очень небольшой в норме средней доли. Предстательная железа располагается в полости малого таза под основанием мочевого пузыря. Она весит приблизительно 20 г. Своей формой несколько напоминает каштановый орех. Ее поперечник равен примерно 4 см, в длину она имеет до 3 см, а в толщину около 2 см. Передневерхний ее участок пронизан предстательной частью мочеиспускательного канала, в которую открываются устья семявыбрасывающих протоков. Предстательная железа примерно наполовину состоит из разветвленных альвеолярно-трубчатых железок. Они выделяют секрет, который оказывает активизирующее действие на мужские половые клетки. Кроме того, здесь имеются гладкая мышечная ткань, которая вместе с мышечной тканью мочепузырного треугольника образует непроизвольный сжиматель мочеиспускательного канала, и соединительная ткань, образующая остов этой железы.

Половой член принадлежит, как и мошонка, к наружным половым органам. Он служит для выведения мочи и выбрасывания семени. В нем выделяют корень, тело и головку. На теле полового члена различают две поверхности: верхнюю, более широкую, именуемую спинкой полового члена, и нижнюю, более узкую, со стороны которой находится мочеиспускательный канал.

Форма головки полового члена несколько конусовидная. На ней находится наружное отверстие мочеиспускательного канала, имеющее вид продольно расположенной щели. Сзади от головки имеется суженное место — шейка головки. В области головки кожа полового члена образует складку, носящую название крайняя плоть полового члена и состоящую из наружного и внутреннего листков. Наружный листок переходит во внутренний, который покрывает головку и срастается с ней. На внутренней поверхности крайней плоти находятся сальные железы. В области тела полового члена кожа легко подвижна. Половой член образован двумя пещеристыми телами (сверху) и непарным губчатым телом, окружающим мочеиспускательный канал. Все три тела покрыты общей фасцией и кожей. Кроме того, каждое из них имеет собственную белочную оболочку, от которой внутрь тела отходят перекладины. В зависимости от степени наполнения тел кровью плотность члена и его величина изменяются: происходит эрекция. Губчатое тело мочеиспускательного канала имеет расширения, из которых одно образует головку полового члена, а другое, в области корня, — его луковицу (см. рис. 88). Половой член прикрепляется к лонному сращению при помощи связки. Другая связка идет от белой линии живота и охватывает пещеристые тела с боков.

Пещеристые тела полового члена начинаются по сторонам мочеполовой диафрагмы от седалищных костей и покрыты седалищнопещеристой мышцей. Основание губчатого тела — луковица — начинается от середины мочеполовой диафрагмы и покрыто луковичногубчатой мышцей.

Мужская промежность представляет собой область, расположенную ниже дна малого таза, в которой находятся наружные половые органы и задний проход. Дно малого таза можно разделить на два отдела треугольной формы, границей между которыми служит линия, проходящая между седалищными буфами. Отдел, расположенный спереди от этой линии, носит название мочеполовая диафрагма; отдел, расположенный сзади — диафрагма таза.

В области заднего отдела находится конечный участок прямой кишки, окруженный мышцей — наружным сфинктером заднего прохода. Задний отдел сверху образован мышцей, поднимающей задний проход, которая начинается не только сзади и с боков, но отчасти и спереди — от стенки малого таза и, направляясь кзади, охватывает прямую кишку. Эта мышца построена наподобие воронки, которая суживается кнутри и книзу.

На границе между мочеполовой диафрагмой и диафрагмой таза располагается небольшая поверхностная поперечная мышца промежности, идущая от седалищного бугра по направлению кнутри, к так называемому сухожильному центру промежности.

Мочеполовая диафрагма состоит из глубокой поперечной мышцы промежности, расположенной между костями лобковой дуги. В этой мышце имеется отверстие для прохождения мочеиспускательного канала, около которого она образует сфинктер мочеиспускательного канала. Последний представляет собой небольшую мышцу из круговых мышечных волокон. На мочеполовой диафрагме со стороны малого таза расположена предстательная железа и дно мочевого пузыря, а снаружи — корень полового члена.

Женские половые органы

Женские половые органы разделяют на внутренние и наружные. Вместе с женскими половыми органами изучаются женская промежность и молочная железа.

К внутренним женским половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка и влагалище (рис. 89).

Яичник является половой железой. Это парный орган весом 5—8 г. Он имеет вид несколько сплющенного в переднезаднем направлении эллипсовидного тела, расположенного на широкой связке матки в малом тазу и окруженного соединительнотканной белочной оболочкой и тонким слоем кубического эпителия.

Яичник состоит из коркового и мозгового веществ. В нем созревают фолликулы. Всего их закладывается много тысяч, однако в дальнейшем созревает лишь несколько сотен. Каждый фолликул представляет собой пузырек, в котором развивается половая клетка (яйцеклетка). Во время созревания ее в фолликуле происходит скапливание прозрачной жидкости. Фолликул раздвигает ткань яичника и оказывается у его поверхности. Зрелая яйцеклетка по своим размерам равняется 0,15—0,25 мм. Когда яйцеклетка созревает, фолликул лопается, и она вместе с жидкостью фолликула попадает в полость брюшины, а затем в маточную трубу. После этого фолликул заполняется кровью из разорвавшихся мелких кровеносных сосудов, образуя так называемое желтое тело. Если наступает оплодотворение яйцеклетки, то желтое тело (истинное) сохраняется приблизительно до 5-го месяца беременности, после чего уменьшается и постепенно замещается соединительной тканью. Если же беременность не наступает, то желтое тело (ложное) вскоре замещается рубцовой тканью. Ввиду того что на месте каждого фолликула в конечном итоге получается рубец, наружная поверхность яичника имеет бугристый вид. Обычно в течение 28—30 дней созревает один фолликул.

Помимо выделения половых продуктов яичник несет также и внутрисекреторные функции (вырабатывает половые гормоны).

Маточные трубы начинаются от матки маточным отверстием и заканчиваются около яичника брюшным отверстием (см. рис. 89). Последнее расширено в виде воронки, которая на своем крае имеет отростки, бахромки; отдельные из них могут достигать свободного края яичника.

Маточная труба состоит из трех оболочек: серозной, мышечной, слизистой. Наружная серозная оболочка представляет собой брюшину, покрывающую маточную трубу со всех сторон. Средняя мышечная оболочка состоит из циркулярного (выраженного лучше) и продольного (выраженного хуже) слоев. Слизистая оболочка образует многочисленные продольные складки, которые особенно хорошо развиты в области воронки маточной трубы. Оплодотворение чаще всего происходит в маточной трубе и только в редких случаях в матке.

Рис. 89. Внутренние женские половые органы (фронтальный разрез, вид сзади):

1 — маточное отверстие трубы; 2 — перешеек маточной трубы; 3 — ампула маточной трубы; 4 — бахромки маточной трубы; 5 — желтое тело в яичнике; 6 — брыжейка трубы; 7 — собственная связка яичника; 8 — полость матки; 9 — канал шейки матки; 10 — задняя губа; 11 — отверстие шейки матки; 12 — передняя губа; 13 — передняя стенка влагалища; 14 — слизистая оболочка; 15 — влагалищные складки; 16 — влагалищная часть шейки матки; 17 — серозная оболочка; 18 — боковой край матки; 19 — мышечная оболочка матки; 20 — слизистая оболочка матки (по Шпальтегольу)

После оплодотворения яйцеклетка продвигается в матку, имплантируясь (погружаясь) в ее слизистую оболочку. Продвижению оплодотворенной яйцеклетки способствуют перистальтическая деятельность маточной трубы (перистальтические движения направлены от яичника к матке) и особенности строения ее слизистой оболочки, покрытой мерцательным эпителием, движения ресничек котоporo направлены также к матке. В тех случаях, когда оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не достигает полости матки, а прикрепляется к слизистой оболочке маточной трубы, наступает так называемая внематочная беременность.

Матка представляет собой полый мышечно-железистый орган, служащий вместилищем для развивающегося эмбриона и плода (см. рис. 89). По форме матку сравнивают с несколько уплощенной в переднезаднем направлении грушей. Матка состоит из трех отделов: дна, тела и шейки.

Дном матки называют верхнюю ее часть, расположенную выше места впадения маточных труб. Под телом матки подразумевается расширенный верхний отдел матки, который книзу и кзади переходит в ее наиболее узкую часть, именуемую шейкой матки.

Полость матки представляет собой щель приблизительно треугольной формы, основанием направленную вверх, в сторону дна матки, а вершиной — книзу, в сторону ее шейки. Полость матки сообщается в области ее дна с просветом маточных труб, а внизу — через канал шейки и отверстие матки — с полостью влагалища.

Размеры матки взрослой женщины могут быть довольно различны. Длина матки колеблется от 6 до 9 см, ширина в области дна — от 3 до 6 см. Вес матки равняется 25—100г. Столь большие колебания в размере и весе в значительной мере связаны с тем, что матка после родов остается несколько увеличенной по сравнению с той, какой она была до беременности. Матка наклонена кпереди (антеверзия) и изогнута кпереди (антефлексия) в месте перехода тела матки в шейку.

Матка — подвижный орган. Фиксирующим аппаратом ее служат связки, дно малого таза и соседние органы. Широкая связка матки представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от боков матки в латеральную сторону и несколько кпереди к стенке малого таза и переходящую в покрывающий его париетальный листок брюшины. Круглая связка матки отходит от тела матки ниже маточной трубы и направляется к внутреннему отверстию пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка матки теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Стенка матки состоит из трех оболочек. Внутренняя — слизистая оболочка (эндометрий) — имеет различную толщину в зависимости от фаз яичниково-маточного цикла. Во время менструаций эта оболочка сперва набухает, а затем отслаивается. При беременности она также набухает. Колебания толщины ее составляют 0,5—0,7 мм. Слизистая оболочка гладкая, покрыта цилиндрическим эпителием. В области тела матки она содержит большое количество желез, которые ветвятся и проникают через всю ее толщу вплоть до мышечного слоя. Эти железы выделяют секрет, который в отличие от секрета желез слизистой оболочки влагалища имеет щелочную реакцию.

Следующим за слизистой оболочкой слоем, к которому она прилегает непосредственно, является мышечная оболочка, миометрий. Он имеет толщину от 1,5 до 2 см и составляет главную массу всей матки, будучи построенным из гладких мышечных волокон, среди которых есть также волокна соединительной ткани, в частности эластические волокна.

Миометрий состоит из трех слоев. Наружный слой является продольным. Так как этот слой прилежит непосредственно к наружной оболочке стенки матки, т.е. к серозной оболочке, он называется также подсерозным слоем. Средний слой миометрия имеет круговое направление, а внутренний слой — продольное. В области тела матки наиболее сильным является круговой слой. По направлению к маточным отверстиям труб он, в свою очередь, делится на две части и дает дополнительные круговые мышечные волокна, расположенные перпендикулярно коси маточных труб. Продольные мышечные волокна развиты более слабо.

Наружная оболочка матки — серозная (периметрии). Она представляет собой Листок брюшины, который переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, покрывает ее как спереди, так и сзади, после чего переходит на прямую кишку. Шейка матки покрыта брюшиной только на задней стенке, а с боков окружена клетчаткой (параметрит).

Если оплодотворения не происходит, то слизистая оболочка матки отторгается (поскольку становится ненужной) и наступает менструация. Процесс изменения слизистой матки повторяется ежемесячно. При оплодотворении и беременности менструация не наступает.

В овариально-менструальном цикле различают три фазы: менструальную, постменструальную и пременструальную. В каждую из этих фаз слизистая оболочка матки имеет свои особенности, связанные с функцией яичника.

В менструальную фазу, которая длится 3—5 дней, слизистая оболочка в связи с отсутствием оплодотворения яйцеклетки отторгается от базального слоя, где остаются лишь части маточных желез и небольшие островки эпителия. При этом кровеносные сосуды разрываются — происходит кровотечение. С кровью выходит и неоплодотворенная яйцеклетка. Постменструальная фаза характеризуется восстановлением слизистой оболочки под влиянием гормона яичника. Эта фаза длится 10—12 дней. После 14 дня обычно наступает овуляция: выход яйцеклетки из яичника и образование желтого тела, гормон которого (эстроген) является мощным стимулятором развития слизистой оболочки матки (желез и эпителия). Пременструальная фаза длится 10—12 дней. В эту фазу под влиянием гормона прогестерона в клетках эпителия матки скапливаются гранулы гликогена, липидов, витамины. При оплодотворении яйцеклетка внедряется в подготовленную слизистую оболочку.

Влагалище представляет собой трубку длиной 8—10см, несколько сплющенную в переднезаднем направлении. Стенка влагалища плотная (толщина ее приблизительно 3 мм) и имеет три слоя: внутренний — слизистый, средний — мышечный и наружный — соединительнотканный.

В верхнем отделе влагалище расширяется и охватывает влагалищную часть шейки матки, образуя углубление, обращенное кверху, именуемое сводом влагалища. Принято различать четыре части свода влагалища: переднюю, заднюю и две боковые. Из них задняя часть наиболее глубокая, так как задняя стенка влагалища более длинная, чем передняя (приблизительно на 1,5—2 см).

Спереди влагалище прилежит к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу, а сзади — к прямой кишке. Влагалище проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища.

Стенка влагалища имеет 3 слоя: внутренний — слизистый, средний — мышечный и наружный — соединительнотканный. Слизистая оболочка на передней и задней стенках влагалища имеет складки, которые особенно хорошо выражены в его нижнем отделе. Складка, покрытая многослойным плоским эпителием, которая отделяет полость влагалища от преддверия влагалища, носит название девственной плевы.

Мышечная оболочка построена из гладких мышечных волокон, причем продольные волокна развиты сильнее, чем круговые, расположенные внутри, т. е. непосредственно под слизистой оболочкой. Мышечный слой стенки в нижнем отделе влагалища развит лучше, чем в верхнем.

К наружным женским половым органам относятся большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища и связанные с ним железы.

Большие половые губы представляют собой складки кожи, ограничивающие половую щель. Спереди и сзади большие половые губы соединены при помощи спаек. По направлению кпереди они переходят в возвышение, расположенное в области лобкового симфиза и известное под названием лобок. Большие половые губы, как и лобок, покрыты волосами и содержат скопление подкожного жирового слоя, значительное количество потовых и сальных желез. В области передневерхнего отдела больших половых губ оканчиваются круглые связки матки. Кнутри от больших губ располагаются малые половые губы, представляющие собой, как и большие губы, складки кожи. Однако они не имеют волос и покрыты тонким слоем эпидермиса, среди которого расположены сальные железы. Цвет малых губ розовый.

Пространство между малыми половыми губами носит название преддверие влагалища. Задние концы малых губ сходятся друг с другом, образуя уздечку. Передний конец каждой губы расщепляется на две складки, из которых медиальная прикрепляется к клитору, а латеральная идет спереди и сверху от него, соединяясь с такой же складкой противоположной стороны.

В преддверии влагалища открывается несколько отверстий: вход во влагалище, мочеиспускательный канал, выводные протоки больших желез преддверия, которые расположены у заднего конца малых половых губ и соответствуют бульбоуретальным железам у мужчин. Большие железы преддверия имеют альвеолярно-трубчатое строение. Их секрет служит для увлажнения стенок влагалища.

Спереди от входа во влагалище находится наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Клитор состоит из двух пещеристых тел, соответствующих пещеристым телам мужского полового члена, но имеющих сравнительно небольшую величину. При наполнении кровью пещеристых тел клитора его размеры обычно составляют 2—2,5 см. Клитор состоит из ножки, тела и спереди оканчивается головкой. С лобковым симфизом он соединен при помощи связки.

Луковица преддверия расположена в основании складок больших губ и является образованием, которое соответствует губчатому телу полового члена у мужчин. Она одета белочной оболочкой и содержит венозное сплетение.

Наружные половые органы женщины имеют мышцы, схожие с теми, о которых было сказано при описании мужской промежности. К этим мышцам относится парная луковично-губчатая мышца, сжимающая вход во влагалище. Она начинается от сухожильного центра промежности, охватывает большую железу преддверия, луковицу преддверия, вход во влагалище, своими сухожильными пучками соединяясь ниже клитора с такой же мышцей противоположной стороны. Седалищно-пещеристая мышца идет от седалищной кости к клитору. При своем сокращении она способствует набуханию его пещеристых тел.

Женская промежность имеет отличия от мужской промежности в области мочеполовой диафрагмы, в области же диафрагмы таза каких-либо существенных отличий нет. Мочеполовая диафрагма женщин более широкая, мышцы ее менее развиты, чему мужчин. Сфинктер мочеиспускательного канала охватывает у женщин не только мочеиспускательный канал, но и влагалище и оканчивается в сухожильном центре промежности.

Молочная железа является парным органом, который у мужчин развит очень слабо. У женщин она имеет значительный, хотя сильно варьирующий размер. Она расположена между 3-ми 6-а иногда и 7- м ребрами по вертикали и между окологрудинной и передней подмышечной линиями по горизонтали.

Молочная железа у женщин построена из отдельных долек, число которых равняется 15—20. Они представляют собой видоизмененные железы кожи (сальные и потовые). Каждая отдельная долька имеет выводной млечный проток, который, не доходя до поверхности кожи, образует расширение — млечный синус. Выводные протоки отдельных желез оканчиваются на соске молочной железы, который находится на пигментированном участке кожи. Этот участок — околососковый кружок молочной железы — имеет дополнительные железы околососкового кружка в числе 5—15, представляющие собой также видоизмененные кожные железы.

Изменение молочной железы при беременности начинается уже на 2-м месяце, но особенно заметным становится с 4—5-го месяца. К этому времени околососковый кружок и сам сосок делаются темнее, причем железы, расположенные на околососковом кружке, увеличиваются. Наиболее заметным является увеличение самой железы, связанное с разрастанием и разветвлением ее секреторных канальцев. В период кормления отдельные альвеолы, расположенные в периферических участках каждой дольки, расширяются. Кроме того, во время беременности и кормления значительно расширяются кровеносные и лимфатические сосуды железы. После прекращения кормления наблюдается обратное развитие молочных желез, однако полного восстановления их первоначальной формы не происходит.