Анатомия человека (с основами динамической и спортивной морфологии) - Иваницкий М. Ф. 2008

Учение о костях и их соединениях
Скелет нижней конечности

Кости нижней конечности

Скелет нижней конечности делится на скелет пояса нижней конечности и скелет свободной нижней конечности.

Пояс нижней конечности соединяет свободную нижнюю конечность с туловищем. К поясу нижней конечности относятся тазовая кость, крестцово-подвздошный сустав и соединения таза. Свободная нижняя конечность делится на бедро, голень и стопу. К ее скелету относятся бедренная, большеберцовая и малоберцовая кости, надколенник, тазобедренный, коленный, межберцовый, голеностопный суставы, кости и соединения стопы.

Тазовая кость относится к плоским костям. Сзади она соединяется с крестцом, а спереди обе тазовые кости соединяются друг другом лобковым симфизом, образуя таз.

Три кости, составляющие тазовую кость — подвздошная, седалищная и лобковая, — участвуют в образовании вертлужной впадины, которая служит для соединения таза с головкой бедра. Каждая из этих костей закладывается как самостоятельная, нок 14—16-летнему возрасту или несколько раньше они срастаются между собой.

Подвздошная кость расположена сверху от вертлужной впадины (рис. 31). Она имеет утолщенную часть — тело, принимающую участие в образовании вертлужной впадины, и крыло, которое представляет собой широкую, тонкую пластинку, утолщенную по краям. Верхний ее край называется подвздошным гребнем. К нему прикрепляются мышцы живота. Спереди подвздошный гребень оканчивается верхней передней подвздошной остью, а несколько ниже ее располагается нижняя передняя подвздошная ость. На заднем крае крыла подвздошной кости находятся задние подвздошные ости — верхняя и нижняя. Они служат для прикрепления мышц и связок.

Внутренняя поверхность подвздошной кости образует углубление — подвздошную ямку, которая служит местом опоры для органов брюшной полости и местом начала одноименной мышцы. Сзади и медиально на подвздошной кости находится ушковидная поверхность, служащая для соединения с крестцом. Снизу подвздошная ямка ограничена дугообразной линией, разграничивающей большой и малый таз. Сзади от ушковидной поверхности располагается подвздошная бугристость — место прикрепления связок и мышц.

Седалищная кость расположена книзу от вертлужной впадины (см. рис. 31). Она имеет тело, которое продолжается в ветвь седалищной кости, соединяющуюся с лобковой костью. В месте изгиба седалищной кости образуется выступ — седалищный бугор. Выше него располагается седалищная ость, отделяющая большую седалищную вырезку от малой.

Лобковая кость (см. рис. 31) состоит из тела, а также верхней и нижней ветвей. Тело кости участвует в образовании вертлужной впадины. Ветви расположены под углом друг к другу и в месте соединения образуют симфизиальную поверхность для сочленения с лобковой костью противоположной стороны. Несколько латеральнее этой поверхности находится лобковый бугорок, от которого идут лобковый гребень, продолжающийся в дугообразную линию подвздошной кости.

Седалищная кость вместе с лобковой ограничивает запирательное отверстие, затянутое запирательной перепонкой.

Рис. 31. Кости нижней конечности (вид спереди):

1 — крестец; 2 — копчик; 3 — лобковая кость; 4 — запирательное отверстие; 5 — седалищная кость; 6 — медиальный надмыщелок бедренной кости; 7 — медиальный мыщелок бедренной кости; 8 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 9 — медиальная лодыжка; 10 — головка таранной кости; 11 — ладьевидная кость; 12 — медиальная клиновидная кость; 13 — 1-я плюсневая кость; 14 — проксимальная фаланга 1-го пальца; 15 — дистальная фаланга 1-го пальца; 16 — кубовидная кость; 17 — пяточная кость; 18 — латеральная лодыжка; 19 — тело большеберцовой кости; 20 — тело малоберцовой кости; 21 — бугристость большеберцовой кости; 22 — головка малоберцовой кости; 23 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 24 — латеральный мыщелок бедренной кости; 25 — надколенник; 26 — латеральный надмыщелок бедренной кости; 27 — тело бедренной кисти; 28 — межвертельная линия; 29 — большой вертел; 30 — шейка бедренной кости; 31 — головка бедренной кости; 32 — подвздошная кость; 33 — верхняя передняя подвздошная кость; 34 — подвздошный гребень; 35 — седалищная ость

Бедренная кость (см. рис. 31) — наиболее крупная длинная трубчатая кость. Тело ее имеет цилиндрическую форму и несколько изогнуто вперед. По его задней поверхности тянется шероховатая линия. На проксимальном эпифизе бедренной кости находится ее головка, несущая суставную поверхность для сочленения с вертлужной впадиной. В середине головки имеется ямка, к которой прикрепляется расположенная внутри тазобедренного сустава связка головки бедренной кости. Головка соединяется с телом кости шейкой, ось которой по отношению к продольной оси тела бедренной кости располагается приблизительно под углом 130°. В месте перехода шейки в тело находятся два бугра: большой и малый вертели. Спереди они соединены межвертельной линией, а сзади — хорошо выраженным межвертельным гребнем, которые служат для прикрепления мышц. Дистальный конец бедренной кости расширяется в два мыщелка — медиальный (больший) и латеральный (меньший) — с межмыщелковой ямкой между ними. Мыщелки бедра имеют суставные поверхности для сочленения с большеберцовой костью и с надколенником. Радиус поверхности мыщелков (при рассмотрении их в профиль) кзади уменьшается, что придает их контуру форму отрезка спирали. На боковых поверхностях бедренной кости, несколько выше суставных поверхностей мыщелков, находятся выступы — медиальный латерольный надмыщелки, к которым прикрепляются связки. Эти выступы, как и мыщелки, легко прощупываются под кожей, особенно если голень согнута в коленном суставе.

Прочность бедренной кости очень велика. При сжатии по продольной оси она может выдержать нагрузку, превышающую 1500 кг.

Надколенник (см. рис. 31) находится спереди дистального эпифиза бедренной кости. По форме он несколько напоминает двояковыпуклую линзу с более тупым верхним краем и сужением книзу. Надколенник является наиболее крупной сесамовидной костью. Он увеличивает плечо силы четырехглавой мышцы бедра, в толще сухожилия которой находится, и, кроме того, защищает сустав от травм. При помощи связки, являющейся продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, надколенник прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

Он хорошо прощупывается под кожей. Его передняя поверхность шероховатая, а задняя гладкая и имеет суставную поверхность, сочленяющуюся с бедренной костью.

Большеберцовая кость (см. рис. 31) расположена с медиальной стороны голени (со стороны большого пальца стопы). Проксимальный конец ее расширен и образует два мыщелка: медиальный и латеральный. На мыщелках сверху находятся суставные поверхности, служащие для соединения с мыщелками бедра, а между ними расположено межмыщелковое возвышение, к которому фиксируются крестообразные связки коленного сустава. На латеральном мыщелке имеется суставная поверхность для соединения с головкой малоберцовой кости.

Тело большеберцовой кости трехгранной формы. Оно имеет три поверхности: медиальную, латеральную и заднюю. Медиальную поверхность от латеральной отделяет передний край, легко прощупываемый под кожей, как и вся медиальная поверхность большеберцовой кости. Задняя и латеральная поверхности покрыты мышцами. Передний край вверху переходит в хорошо выраженную бугристость большеберцовой кости, которая служит для прикрепления связки надколенника.

На задней поверхности находится шероховатая линия камбаловидной мышцы, к которой она и прикрепляется. Дистальный эпифиз с медиальной стороны имеет направленный книзу выступ —медиальную лодыжку, с латеральной — вырезку для соединения с малоберцовой костью, а снизу — суставную поверхность для соединения со стопой.

Малоберцовая кость (см. рис. 31), как и большеберцовая, относится к длинным трубчатым костям. Она расположена на голени латерально. Проксимальный ее конец заканчивается головкой, которая соединяется с большеберцовой костью, а дистальный образует латеральную лодыжку. Как головка, так и латеральная лодыжка малоберцовой кости легко прощупываются под кожей. На медиальной стороне латеральной лодыжки имеется суставная поверхность, сочленяющаяся с таранной костью. На задней поверхности проходит борозда, в которой залегают сухожилия малоберцовых мышц.

Между костями голени имеется промежуток, затянутый межкостной перепонкой голени. Дистально голень переходит в стопу.

Стопа состоит из трех частей: предплюсны, плюсны и пальцев. К костям предплюсны относятся: таранная, пяточная ладьевидная, кубовидная и три клиновидные — медиальная, промежуточная и латеральная (счет со стороны большого пальца стопы). Все они — короткие губчатые кости. К костям плюсны относятся пять коротких трубчатых плюсневых костей. Пальцы состоят из фаланг, являющихся также короткими трубчатыми костями.

Таранная кость (рис. 32) располагается между дистальными концами костей голени и пяточной костью, являясь своего рода костным мениском между костями голени и костями стопы. Она имеет тело и головку.

На верхней поверхности тела кости находится суставная поверхность в виде блока, которая служит для соединения с костями голени; на передней поверхности головки — суставная поверхность для соединения с ладьевидной костью; на теле кости с медиальной и латеральной сторон — суставные поверхности для соединения с лодыжками, а снизу — для соединения с пяточной костью.

Пяточная кость (см. рис. 32) составляет задненижнюю часть предплюсны. Это наиболее крупная кость среди всех костей стопы. На ней различают тело и выступающий кзади бугор пяточной кости. С верхней стороны кость имеет суставные поверхности для соединения с таранной костью, спереди — с кубовидной костью, а с медиальной стороны — выступ, который является опорой таранной кости.

Ладьевидная кость (см. рис. 32) находится у медиального края стопы, спереди от таранной, сзади от клиновидных и медиально от кубовидной костей. У ее медиального края имеется бугристость, обращенная вниз, которая хорошо прощупывается под кожей и служит точкой для определения высоты внутренней части продольного свода стопы.

Кубовидная кость (см. рис. 32) располагается с латерального края стопы и соединяется с пяточной, ладьевидной, латеральной клиновидной, 4-й и 5-й плюсневыми костями. По ее нижней поверхности проходит борозда, в которой залегает сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Рис. 32. Кости стопы (тыльная поверхность). Положение стопы в туфле на пальцах (рисунок сделан на основании рентгенограммы):

1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцовая кость; 3 — блок таранной кости; 4 — головка таранной кости; 5 — ладьевидная кость; 6 — медиальная клиновидная кость; 7 — 1-я плюсневая кость; 8 — сесамовидная кость; 9 — проксимальные фаланги; 10 — дистальные фаланги; 11 — средняя фаланга 5-го пальца; 12 — 2—5-я плюсневые кости; 13 — промежуточная и латеральная клиновидные кости; 14 — кубовидная кость; 15 — пяточная кость

Клиновидные кости (см. рис. 32) —медиальная, промежуточная и латеральная — лежат спереди ладьевидной кости, сзади первых трех плюсневых костей, медиально от кубовидной кости. Более широкая часть медиальной клиновидной кости обращена вниз, а узкая — вверх, в то время как у остальных костей наоборот. Эти три кости вместе с кубовидной костью и основаниями плюсневых костей принимают участие в образовании свода стопы обращенного выпуклой частью вверх, а вогнутой вниз.

Плюсневые кости (см. рис. 32). Каждая из пяти плюсневых костей является трубчатой по форме. В них различают основание, тело и головку.

Тела плюсневых костей несколько выпуклы с тыльной стороны стопы и вогнуты с подошвенной стороны. По своей форме эти кости напоминают трехгранные призмы. Наиболее длинной костью является 2-я, наиболее короткой и толстой — 1-я. На основаниях костей плюсны имеются суставные поверхности, которые служат для соединения с костями предплюсны, а также с соседними плюсневыми костями, а на их головках — поверхности для соединения с проксимальными фалангами пальцев. 5-я плюсневая кость имеет по латеральному краю выступ — бугристость, легко прощупываемую под кожей.

Все кости плюсны с тыльной стороны легко прощупать, так как они покрыты сравнительно тонким слоем мягких тканей; с подошвенной стороны они лежат глубоко под большим количеством мышц и подкожной жировой клетчаткой. Кости плюсны находятся не в одной плоскости, а образуют в поперечном направлении свод.

Кости пальцев (см. рис. 32). Пальцы стопы состоят из фаланг. Как и на кисти, I палец имеет две фаланги, а остальные — по три. Нередко две фаланги V пальца срастаются между собой, и он имеет две фаланги. Различают проксимальную, среднюю и дистальную фаланги. Их отличием от фаланг кисти является то, что они короткие, особенно дистальные. На стопе, как и на кисти, имеются сесамовидные кости. Здесь они выражены значительно лучше и расположены в области соединения первых и пятых плюсневых костей с проксимальными фалангами. Сесамовидные кости увеличивают поперечную сводчатость плюсны в ее переднем отделе. Имеется еще сесамовидная кость в сухожилии длинной малоберцовой мышцы, расположенная соответственно борозде на нижней поверхности кубовидной кости. Кроме того, иногда встречаются мелкие сесамовидные косточки между проксимальной и дистальной фалангами I пальца.

Соединения костей нижней конечности

Кости пояса нижней конечности соединяются с крестцом и между собой при помощи крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза. Крестцово-подвздошный сустав образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Он простой, плоской формы. Движения в нем ограничены (всего 3—5°). Сустав укреплен большим количеством связок. Из них вентральные и дорсальные крестцово-подвздошные связки расположены на передней и задней поверхностях сустава, межкостные связки — внутри сустава, а подвздошно-поясничная связка идет от IV и V поясничных позвонков к подвздошной кости. Кроме того, от крестца к седалищной ости и седалищному бугру идут крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, которые, укрепляя крестцово-подвздошные суставы, замыкают большую и малую седалищные вырезки в отверстия— большое и малое седалищные.

Лобковый симфиз образован обращенными друг к другу поверхностями лобковых костей, между которыми расположена пластинка хряща. Он принадлежит к типу полусуставов, так как в середине хряща, или диска, имеется небольшая полость, которая появляется обычно на втором году жизни, превращая синхондроз в полусустав. Этот хрящ принадлежит к числу соединительнотканных, но непосредственно около костей он является гиалиновым. Симфиз укреплен снизу дугообразной связкой. В зависимости от места опоры таза — на головки бедренных костей в положении стоя или на седалищные бугры в положении сидя — в симфизе происходит сдавливание образующего его хряща или растяжение. Лобковый симфиз вместе с крестцово-подвздошными суставами обеспечивает монолитность таза.

Таз как целое. Таз представляет собой замкнутое костное кольцо, образованное правой и левой тазовыми костями, крестцом и копчиком. В нем различают верхний, больший, отдел — большой таз, и нижний, меньший, отдел — малый таз. Пограничная линия между большим и малым тазом начинается сзади от мыса, проходит через дугообразную линию и достигает спереди лобкового бугорка.

В образовании большого таза участвуют главным образом подвздошные и отчасти лобковые кости, в образовании стенок малого таза кроме крестца, копчика и тазовых костей ниже пограничной линии принимают участие крестцово-остистые, крестцово-бугорные связки и запирательные мембраны.

Большой таз служит опорой для внутренних органов брюшной полости, а также местом прикрепления мышц брюшного пресса. Малый таз имеет вид канала с двумя отверстиями — верхним и нижним. В нем расположены мочевой пузырь, прямая кишка, а у женщин кроме того матка и влагалище.

Таз имеет резко выраженные половые особенности: женский таз более широкий и короткий, чем мужской. Крылья подвздошных костей женского таза более развернуты и расположены более вертикально, чему мужского. Вход в полость малого таза у женщин больше, она меньше суживается книзу, чему мужчин, что связано с меньшей изогнутостью у женщин передней поверхности крестца и с большим расхождением седалищных бугров в стороны. Нижние ветви лобковых костей в месте соединения у женщин образуют дугу, а по отношению к ветвям седалищных костей располагаются под прямым углом (в мужском тазу соединение лобковых костей образует угол в 70—75°).

При сравнении верхнего и нижнего отверстий таза видно, что вход имеет больший поперечный размер, а выход вследствие подвижности копчика - больший переднезадний размер.

По отношению к горизонтальной плоскости тела плоскость входа в полость малого таза имеет наклон в 55—75°. В положении стоя этот наклон больше, чем в положении сидя. Если рассматривать таз в профиль, то при стоянии верхние передние подвздошные ости и передняя поверхность лобкового симфиза будут расположены приблизительно в одной фронтальной плоскости. Наклон таза при сидении может значительно уменьшаться, что зависит от подвижности позвоночного столба. Тяжесть тела передается по позвоночному столбу на крестец, а от крестца — в двух направлениях: клобковому симфизу и к седалищным буграм.

Рис. 33. Тазобедренный сустав (вид спереди):

1 - крестцово-остистая связка; 2 - крестцово-бугорная связка; 3 - запирательная мембрана; 4 - лобково-бедренная связка; 5 - вертлужная губа; 6 — подвздошно-бедренная связка

Тазобедренный сустав (рис. 33) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Глубина вертлужной впадины увеличивается за счет суставной губы, которая прикрепляется к краю вертлужной впадины. Капсула тазобедренного сустава очень прочна благодаря вплетенному в нее связочному аппарату. Наиболее сильной связкой является подвздошно-бедренная, выдерживающая груз до 300 кг. Она начинается несколько ниже нижней передней подвздошной ости и прикрепляется, расходясь веерообразно, к шероховатой межвертельной линии. Седалищно-бедренная я лобково-бедренная связки значительно слабее подвздошно-бедренной. Они идут к бедру от седалищной и лобковой костей. В положении стоя они, как и подвздошнобедренная связка, находятся в натянутом состоянии. Эти связки тормозят разгибание бедра, подвздошно-бедренная ограничивает отведение и приведение бедра, лобково-бедренная — отведение, а седалищно-бедренная - пронацию его. В глубоком слое капсулы сустава расположена круговая связка, охватывающая, как кольцо, шейку бедра. Внутри сустава имеется связка головки бедренной кости, идущая к головке от вертлужной впадины. Эта связка не находится в натянутом состоянии. Если на трупе перерезать сумку тазобедренного сустава, то головка его легко выходит из вертлужной впадины.

По-видимому, связка головки бедренной кости служит не для укрепления тазобедренного сустава, а несет иную функцию: внутри связки проходят кровеносные сосуды, защиту которых она обеспечивает; кроме того, связка играет роль эластической подушки для головки бедренной кости и служит для амортизации сотрясений, которые испытывает тело при различных движениях. Однако при асимметричном положении тела, когда таз располагается косо, связка головки бедренной кости на стороне опорной, обычно выпрямленной, ноги натягивается и способствует укреплению тазобедренного сустава.

Тазобедренный сустав простой, по форме шаровидный (ореховидный) и имеет, подобно плечевому суставу, три оси вращения: поперечную, вокруг которой происходят сгибание бедра (движение его вперед) и разгибание (движение назад), переднезаднюю, вокруг которой выполняются отведение и приведение, и вертикальную, вокруг которой возможны супинация и пронация. Кроме того, в тазобедренном суставе можно производить бедром круговое движение.

Подвижность бедра в тазобедренном суставе меньше, чем подвижность плеча в плечевом суставе, в связи с тем, что, во-первых, площади сочленяющихся в тазобедренном суставе поверхностей костей более соответствуют одна другой; во-вторых, связочный аппарат тазобедренного сустава развит гораздо сильнее; в-третьих, тазобедренный сустав окружают значительно более мощные мышцы.

Величина подвижности бедра в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании составляет 120°, из них приблизительно 105° приходится на сгибание и 15° на разгибание. Величина пассивного сгибания может быть до 150—160°. Степень сгибания увеличивается при сочетании этого движения с небольшим отведением конечности (важно при переходе прыгуна через планку), а также со сгибанием в коленном суставе. Так, при согнутой в коленном суставе голени сгибание в тазобедренном суставе возможно на 118° у женщин на 12° у мужчин, при разогнутой голени — только на 84 и 87° (соответственно). Такое ограничение подвижности связано с двумя моментами: во-первых, с тем, что при разогнутом положении голени центр тяжести бедра смещается дистально, увеличивая момент силы тяжести (при одинаковой мышечной силе произвести сгибание уже труднее); во-вторых, с пассивной недостаточностью мышц задней поверхности бедра.

Подвижность в тазобедренном суставе вокруг его поперечной оси увеличивается путем систематической тренировки; например, при выполнении упражнения «шпагат» (переднезадний) тренируются на растягивание подвздошно-бедренная связка «задней» ноги и мышцы задней поверхности тазобедренного и коленного суставов «передней» ноги. При сильном растягивании связочного аппарата роль мышц в укреплении тазобедренного сустава возрастает. При хорошем тонусе мышц это укрепление является вполне достаточным для удержания головки бедренной кости в вертлужной впадине.

Отведение бедра в тазобедренном суставе возможно лишь на 40— 60°, а приведение — на 15—30°, при согнутой в коленном суставе конечности величина отведения и приведения увеличивается до 74—80°. Степень отведения бедра зависит от положения бедра. В положении супинации («выворотном положении») степень отведения значительно больше, чем в среднем положении, когда носок стопы обращен кпереди. При супинированном бедре большой вертел не препятствует отведению бедра, так какие упирается в верхний край вертлужной впадины; в связи с этим при движении «мах в сторону» бедро всегда стараются удержать в более супинированном положении.

Супинация и пронация составляют 15-40°, при согнутом в тазобедренном суставе бедре объем этих движений увеличивается почти вдвое.

Под влиянием систематической тренировки подвижность бедра вокруг вертикальной оси тазобедренного сустава увеличивается. Так, выворотное положение стоп (под углом 180° одна по отношению к другой), характерное для классической хореографии, определяется в основном положением бедренных костей в тазобедренных суставах. Его сравнительно легко принять, когда обе ноги опираются о пол. Если же одна нога несколько приподнята, то удержать такое положение невозможно. У детей скелет, не занимающихся хореографией, «активная выворотность», достигаемая только сокращением мышц, в среднем составляет 130°удевочеки 121° у мальчиков, у детей того же возраста, систематически обучающихся хореографии, «активная выворотность» больше — в среднем 146° у девочек и 134° у мальчиков, а к 16—18 годам достигает в среднем 152° у девочек и 145° у мальчиков. Эти цифры показывают суммарную подвижность в правом и левом тазобедренных суставах. В каждом же из суставов амплитуда поворота бедра кнаружи определяется половинной величиной, хотя следует иметь в виду, что подвижность в суставах, а тем более в тазобедренном, не является симметричной.

При предельно вытянутом теле (стоя или лежа) бедро находится в одном из своих крайних положений. «Средним положением», при котором весь связочный аппарат тазобедренного сустава максимально расслаблен, является такое, когда бедро несколько согнуто, отведено и супинировано. В этом положении подвижность бедра вокруг всех трех его осей вращения приблизительно одинакова. Следует также подчеркнуть, что различия в индивидуальных особенностях подвижности в тазобедренном суставе могут быть чрезвычайно велики.

Коленный сустав (рис. 34) образуется мыщелками бедренной кости, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости и надколенником. Сустав сложный, по форме блоковидно-шаровидный. Из разогнутого положения он функционирует как блоковидный. По мере же сгибания благодаря уменьшению радиуса кривизны суставной поверхности мыщелков бедренной кости могут происходить пронация и супинация.

В градусах эту подвижность можно выразить следующим образом: активное сгибание —130°, пассивное сгибание — дополнительно 30° и переразгибание из среднего положения — еще 10—12°. Таким образом, общая подвижность при сгибании достигает 170°. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторое вращательное и круговое движения. Пассивные пронация и супинация в коленном суставе возможны в пределах 10° и при разогнутом положении голени.

Коленный сустав малоконгруэнтен: мыщелки бедренной кости очень выпуклы, вогнутость на мыщелках большеберцовой кости невелика. Увеличивают его конгруэнтность два мениска — медиальный и латеральный, расположенные внутри сустава (рис. 34). Кроме того, мениски смягчают толчки и сотрясения, получаемые телом при движениях (ходьбе, беге, прыжках и др.), а также способствуют более равномерному распределению давления бедра на большеберцовую кость. Мениски имеют приблизительно полулунную форму. Их наружный край утолщен, а внутренний острый. Медиальный мениск больше латерального, что связано с большей величиной медиального мыщелка бедренной кости. Оба мениска спереди соединены при помощи поперечной связки колена, а своими концами прикреплены к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Капсула коленного сустава тонкая и свободная.

Рис. 34. Коленный сустав (вид спереди):

1 — задняя крестообразная связка; 2 — передняя крестообразная связка; 3 — большеберцовая коллатеральная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — связка надколенника; 6 — надколенник; 7 — межкостная перепонка голени; 8 — передняя связка головки малоберцовой кости; 9 — малоберцовая коллатеральная связка

Коленный сустав имеет ряд связок, к которым относятся: большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, идущие от медиального и латерального надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки (см. рис. 34): передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, направляется вниз, вперед и внутрь, прикрепляясь к переднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости; задняя начинается от внутренней стороны медиального мыщелка бедренной кости, идет вниз, назад и наружу и прикрепляется к заднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. В задней стенке сумки коленного сустава находится крепкая косая подколенная связка, отчасти представляющая собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Спереди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к надколеннику. Продолжением сухожилия является связка надколенника, доходящая до бугристости большеберцовой кости. Эта связка отделена от полости сустава слизистой сумкой и значительным скоплением рыхлой клетчатки.

Крестообразные связки имеют важное значение для укрепления коленного сустава: передняя препятствует соскальзыванию бедренной кости назад, а задняя — вперед. Они могут оказывать тормозящее действие также при разгибании и сгибании голени в коленном суставе. При разгибании растягиваются передние волокна передней связки и задние — задней, а при сгибании наоборот. Таким образом, разрыв крестообразных связок может происходить при резких сгибательно-разгибательных движениях (например, при ударе по мячу в футболе).

Коллатеральные связки препятствуют смещению соединяющихся костей в стороны, ограничивают разгибание и ротацию. Их тормозящее действие на разгибание проявляется при углах 183—185°, т.е. уже при небольшом переразгибании. Супинаторные движения тормозит большеберцовая коллатеральная связка, а пронаторные — малоберцовая. Обладая незначительной эластичностью, эти связки при движениях, выходящих за пределы указанной подвижности, не растягиваются, а рвутся.

Из компонентов коленного сустава наиболее часто травмируются мениски, причем медиальный чаще, чем латеральный (последний чаще подвергается кистозному перерождению). Одной из причин этого является сращение медиального мениска с большеберцовой коллатеральной связкой и большая его смещаемость при супинации голени в полусогнутом положении коленного сустава. Меньшая травмируемость латерального мениска определяется возможностями его смещения при сокращении подколенной мышцы. Чаще, чему других спортсменов, повреждаются мениски у футболистов, причем как на опорной, так и на свободной ноге.

Синовиальная оболочка коленного сустава имеет сложное строение. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, подходя к крестообразным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков, образуя многочисленные складки, которые содержат некоторое количество жировой ткани. В синовиальной оболочке находятся многочисленные синовиальные ворсинки, их особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеется большое количество слизистых сумок.

Положение щели коленного сустава, как и собственной связки надколенника, легко определяется спереди прощупыванием как при разогнутой в этом суставе голени, таки (особенно) при согнутой. По сторонам надколенника можно прощупать мыщелки бедра и мыщелки большеберцовой кости. Сзади щель коленного сустава прощупать невозможно, так как в области подколенной ямки он покрыт большим слоем мягких тканей.

Соединение костей голени. Между костями голени — большеберцовой и малоберцовой - располагается межкостная перепонка, подобная той, которая имеется на предплечье. Кроме того, головка малоберцовой кости соединяется с большеберцовой костью при помощи сустава плоской формы, укрепленного спереди и сзади связками, представляющими собой утолщения капсулы в месте перехода надкостницы одной кости в надкостницу другой. Дистальные концы берцовых костей соединены синдесмозом, однако здесь может быть и небольшой сустав, сообщающийся с голеностопным суставом.

Голеностопный сустав образован костями голени и таранной костью. Кости голени медиальной и латеральной лодыжками образуют вилку, которая охватывает блок таранной кости (рис. 35).

Голеностопный сустав сложный, имеет блоковидную форму. Вокруг поперечной оси, проходящей через блок, в нем возможны сгибание (движение в сторону подошвенной поверхности стопы) и разгибание (движение в сторону тыльной поверхности стопы). Ввиду того что этот блок кзади суживается, по мере сгибания стопы становятся возможными некоторое приведение и отведение вокруг вертикальной оси. Сустав укреплен связками, расположенными на его медиальной и латеральной сторонах (см. рис. 35). С медиальной стороны расположена медиальная (дельтовидная) связка треугольной формы, идущая от медиальной лодыжки к ладьевидной, таранной и пяточной костям. С латеральной стороны сустав укреплен пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связками. Связки голеностопного сустава обладают достаточной прочностью. Из связок, расположенных на латеральной стороне сустава, наиболее крепкая пяточномалоберцовая.

В исходном положении стоя разгибание стопы возможно в пределах 15—25°, сгибание — 45—50°, отведение и приведение-по 12°, пронация и супинация в пределах 13°.

Одной из характерных возрастных особенностей голеностопного сустава является то, что у взрослых он имеет большую подвижность в сторону подошвенной поверхности стопы, а у детей, особенно у новорожденных, —в сторону тыла стопы, что связано с особенностями ее развития.

Положение щели голеностопного сустава хорошо определяется спереди, особенно когда мышцы передней поверхности голени, сухожилия которых здесь проходят, находятся в расслабленном состоянии.

Подтаранный сустав образован таранной и пяточной костями. Он расположен в заднем отделе этих костей. Суставные поверхности соединяющихся костей конгруэнтны и образуют сустав спиралевидной формы. Сустав простой, имеет тонкую капсулу, снабженную небольшими связками.

В переднем отделе между таранной и пяточной костями располагается другой сустав, не соединенный с предыдущим и более сложный.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образуют три кости: таранная (своей головкой), пяточная (своей передневерхней суставной поверхностью) и ладьевидная (своей задней поверхностью). Это сложный сустав шаровидной формы. Между таранной и пяточной костями в переднезаднем направлении идет общая ось вращения вокруг которой возможны пронация и супинация стопы. При пронации медиальный край стопы опускается, а латеральный поднимается, при супинации — наоборот. Среди связок, укрепляющих сустав, наибольшее значение имеет межкостная таранно-пяточная связка. Подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный суставы, функционируя одновременно, образуют комбинированный сустав.

Рис. 35. Суставы и свяжи правой стопы:

1 и 9 — медиальная (дельтовидная) связка; 2 — подошвенная пяточно-ладьевидная связка; 3 — длинная подошвенная связка; 4 — подошвенная клиноладьевидная связка; 5 — подошвенная предплюсне-плюсневая связка; 6 — тыльные предплюсне-плюсневые связки; 7 — тыльные клиноладьевидные связки; 8 — таранно-ладьевидная (тыльная) связка

Голеностопный, подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный суставы, дополняя друг друга, позволяют производить в стопе сгибание и разгибание, приведение и отведение, пронацию и супинацию и, наконец, круговое движение. Величина подвижности стопы вокруг фронтальной оси достигает 90°, вокруг сагиттальной — 55°. Одной из возрастных особенностей положения костей и их движений в суставах стопы является то, что с возрастом происходит некоторая пронация стопы и опускание медиальной части ее продольного свода. Стопа ребенка, особенно первого года жизни, имеет отчетливое супинаторное положение, в результате чего, начиная ходить, дети нередко ставят стопу не на всю подошвенную поверхность, а только на ее латеральный край.

Пяточно-кубовидный сустав образован пяточной и кубовидной костями. Он простой по строению, плоский по форме. Его сумка укреплена вспомогательными связками, из которых наиболее крепкой является длинная подошвенная связка, которая идет от пяточной кости к основанию 2—5-й плюсневых костей. Этот сустав вместе с таранно-ладьевидным суставом составляет один общий поперечный сустав предплюсны, подвижность в котором невелика. С тыльной стороны он укреплен раздвоенной связкой, которая соединяет пяточную кость с ладьевидной и кубовидной костями.

Суставы между клиновидными, ладьевидной и кубовидной костями имеют плоскую форму и малоподвижны. Они хорошо у креплены связками, расположенными главным образом с тыльной и подошвенной стороны стопы.

Предплюсно-плюсневые суставы расположены между костями предплюсны и плюсны, имеют плоскую форму, за исключением сустава между медиальной клиновидной и 1 -й плюсневой костями, который по форме иногда может быть отнесен к седловидным суставам. Предплюсно-плюсневые суставы хорошо укреплены связками, расположенными как на тыльной, таки на подошвенной стороне стопы.

Плюснефаланговые суставы имеют шаровидную форму, однако подвижность в них сравнительно невелика. Особенностью 1-го плюснефалангового сустава является наличие двух сесамовидных косточек, расположенных с его подошвенной стороны. В этих суставах возможны в основном сгибание и разгибание. Укреплены суставы коллатеральными связками.

Межфаланговые суставы стопы находятся между отдельными фалангами пальцев и имеют блоковидную форму. Когда стопа находится в спокойном положении, ее пальцы несколько согнуты в этих суставах, а в плюснефаланговых, наоборот, несколько разогнуты. Объем движений (сгибания и разгибания) невелик. Связки расположены с латеральной и медиальной стороны каждого сустава.

Стопа как целое. Стопа является опорным, рессорным и локомоторным аппаратом человеческого тела. Рессорная функция стопы связана с наличием в ней сводов. Различают два основных свода стопы: продольный и поперечный.

Продольный свод имеет две части — медиальную и латеральную. Медиальная часть его образована пяточной, таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и первыми тремя плюсневыми костями; латеральная часть — пяточной, кубовидной и 4-й и 5-й плюсневыми костями. Медиальная часть продольного свода имеет высоту 5—7 см (от бугристости ладьевидной кости), латеральная — около 2 см (от бугристости 5-й плюсневой кости). Первая носит название рессорной, а вторая — опорной части продольного свода стопы.

Поперечный свод, идущий главным образом через клиновидные и кубовидные кости, а также основания плюсневых костей, часто бывает хорошо выражен и в области головок плюсневых костей (рис. 36).

В удержании сводов стопы играют роль пассивные затяжки — связки (длинная подошвенная связка и др.) и активные затяжки — мышцы стопы, идущие как в продольном (мышцы-сгибатели пальцев), так и в поперечном направлении (длинная малоберцовая мышца, поперечная головка приводящей мышцы большого пальца и др.).

В положении стоя стопа опирается о землю пяточной костью и головками плюсневых костей. Принято различать стопу нормальную, сводчатую и плоскую. Нормальная стопа на отпечатке имеет перешеек, который соединяет область, соответствующую пяточной кости, с областью головок плюсневых костей. У сводчатой стопы этого соединения нет, и стопа опирается о землю только своим передним и задним отделами, не имея опоры посередине. Плоская стопа дает сплошной отпечаток, без выемки в среднем ее отделе. Между тремя формами стопы имеются переходные формы.

Необходимо различать плоскостопие анатомическое и плоскостопие функциональное. Первый вид плоскостопия характеризуется тем, что стопа продолжает сохранять хорошую подвижность, функционирует, как нормальная. При занятии, например, легкой атлетикой может быть хороший толчок в прыжке. В единичных случаях даже при полном плоскостопии отмечается великолепная прыгучесть. Второй вид плоскостопия характеризуется тем, что подвижность в суставах стопы крайне ограничена. Это так называемое истинное плоскостопие, которое обычно и подразумевают, когда речь идет о недостатках плоской стопы как опорного и рессорного органа. Плоская стопа у детей обычно сочетается с чрезмерно выраженным изгибом поясничного столба вперед (увеличенный поясничный лордоз, «лордотическая осанка»).

Рис. 36. Строение поперечного свода стопы в области предплюсны и плюсны:

1 - поперечный свод, образованный клиновидными (медиальной, промежуточной, латеральной) и кубовидной костями; 2 — поперечный свод, образованный плюсневыми костями

Пальцы стопы также дают отпечаток в положении стоя. Однако они могут быть использованы в качестве площади опоры лишь в том случае, если мышцы-сгибатели пальцев напряжены. Если в обычном положении стоя несколько приподнять пальцы стопы, то тело продолжает находиться в состоянии равновесия. Если же выдвинуть вперед туловище настолько, чтобы вертикаль центра тяжести проходила в области головок плюсневых костей, то при разгибании пальцев равновесие теряется, и происходит падение. При ходьбе, беге или прыжке в момент отталкивания, когда пальцы сильно разогнуты и тонус их сгибателей повышен, они всегда используются в качестве площади опоры. Наоборот, когда мышцы-сгибатели пальцев расслаблены, как при обычном спокойном стоянии, пальцы в качестве «действующей» площади опоры не используются.

Главными местами опоры среди головок плюсневых костей при расслабленных или переутомленных мышцах подошвенной поверхности стопы следует считать головки 2-й и 3-й плюсневых костей.