Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Вторинні гнійні менінгіти в дітей. Загальні дані
Стафілококовий менінгіт

Стафілококовий менінгіт - це гнійний менінгіт, який викликається переважно золотистим стафілококом (S. aureus), протікає на фоні вогнищевої або генералізованної стафілококової інфекції, характеризується тяжкістю перебігу, схильністю до абсцедування головного мозку і несприятливими наслідками.

Етіологія. Збудником захворювання є повсюдно розповсюджені мікроорганізми. Стафілококи являють собою нерухомі коки розміром 0,5-1,5 мкм, які розташовуються в мазках поодиноко, парами або гронами. Оптимальна температура для росту і розмноження складає 30°-37°С, реакція середовища - слаболужна. Мікроби добре ростуть на середовищах, які містять кров, вуглеводи або молоко. Стійкі до висушування, нагрівання, зберігаючи при цьому свою вірулентність. Чутливі до сонячного світла (гинуть протягом 10-12 годин), дії дезінфектантів. Більшість стафілококів - аероби. Найбільш часто захворювання, у тому числі й менінгіт, викликають S. аurеus, рідше S. еріdеrmісus, S. saprophiticus, особливо в ослаблених дітей.

Факторами патогенності стафілококів є мікрокапсула, яка захищає бактерії від комплемент-опосередкованого поглинання поліморфноядерними фагоцитами, сприяє адгезії мікроорганізмів і їх поширенню в тканинах; компоненти клітинної стінки, які стимулюють розвиток запальних реакцій за рахунок активації макрофагів і системи комплементу; ферменти - каталаза, коагулаза; токсичні субстанції - гемолізини (4 антигених типи), ексфоліатини А та В, токсин, який викликає синдром токсичного шоку, та ентеротоксини А-F.

Епідеміологія. Золотистий стафілокок входить до складу нормальної мікрофлори людини. Джерелом зараження є хворі й носії стафілокока. Причому «здорові носії» складають до 30% здорових людей в усьому світі. Зараження відбувається повітряно-краплинним, контактним і аліментарним шляхами.

Для зараження найбільш небезпечні носії з числа персоналу медичних закладів і особи, які страждають різним стафілококовим ураженням шкіри й верхніх дихальних шляхів. В даний час велика кількість стафілококових захворювань має ендогений шлях зараження, коли механізм інфікування пов'язаний з переносом збудника з ділянок колонізації в інше місце.

На стафілококовий менінгіт найчастіше хворіють немовлята й діти перших трьох місяців життя з перінатальною патологією, яка обумовлена неповноцінністю в них специфічного і неспецифічного імунітету, а гіпоксія і родова травма істотно підвищують проникність ГЕБ.

Патогенез. У залежності від шляху проникнення збудника в головний мозок виділяють контактні, гематогенні й посттравматичні стафілококові менінгіти. Контактні форми стафілококового менінгіту виникають у результаті безпосереднього переходу запального процесу на мозкові оболонки. Це відбувається в тих випадках, коли вогнище запалення знаходиться в безпосередній близькості до ЦНС: етмоідиті, флегмоні голови або обличчя, остеоміеліті кісток черепа або хребта, гнійних отитах,абсцесах мозку, нагноєннях епідуральних кіст і субдуральних гематом, іноді можуть виникнути після хірургічних утручань.

Постравматичні менінгіти розвиваються після травм кісток черепа й обличчя, у результаті чого порушується не тільки цілісність кісткового покриву, але й підвищується проникність ГЕБ, у результаті чого виникають умови для проникнення стафілокока до ЦНС.

Найбільш тяжкий перебіг мають гематогенні форми менінгіту, які виникають у дітей при гнійному конюнктивіту, стафілодермії, омфалітах, пневмонії, ентероколітах. Для виникнення гематогенної форми стафілококового менінгіту необхідна наявність хоча б одного вогнища інфекції, що поєднується із зниженням клітинного й гуморального імунітету, підвищенням проникності ГЕБ. Циркуляція збудника в крові призводить до ураження різних органів і систем, у тому числі й ЦНС, як безпосередньо в результаті прямої дії на них компонентів клітинної стінки, протеолітичних ферментів бактерій, токсинів й інших токсичних речовин, так і опосередковано, за рахунок активації і підвищення в крові біологічно активних речовин: гістаміна, калікреіна, брадікініна, протеаз і ін. Високий рівень цих компонентів у крові викликає порушення гемодинамики і мікроциркуляції, метаболічні розлади, що, у свою чергу, приводить до підвищення проникності клітинних і судинних мембран, ГЕБ і сприяє проникненню стафілококів до ЦНС.

Клінічні прояви. Перебіг стафілококового менінгіту характеризується гострим початком, швидким розвитком менінгеального синдрому, судом і осередкової неврологічної симптоматики.

Захворювання розпочинається гостро, раптово, з підвищення температури тіла до 39°-40 °С, лихоманки, головного болю, блювоти. Стан хворого тяжкий: загальне занепокоєння змінюється на сонливість, з'являється тремор кінцівок, гіперестезія шкірних покривів. Порушується свідомість, аж до коми, виражений менінгеальний синдром, швидко наростає осередкова неврологічна симптоматика з парезами і паралічами. У грудних дітей випинається і напружується велике джерельце, з'являються гіперестезія, тремор рук, судороми. При тяжких формах менінгіту можуть спостерігатися енцефалічні симптоми у вигляді осередкової неврологічної симптоматики внаслідок залучення в патологічний процес ядер черепних нервів (III, V, VII, IX пара). Можливе залучення в процес корінців зазначених черепних нервів. Нерідко типова клінічна картина стафілококового менінгіту маскується тяжким септичним станом. При цьому в немовлят менінгеальні симптоми можуть бути відсутні або бути неповними. У цих випадках варто звертати увагу на наростаючу тяжкість стану, загальну гіперестезію, тремор підборіддя і рук, часті зригування, відмову від грудей, відсутність ефекту від проведеної терапії.

Перебіг захворювання тривалий, затяжний, нерідко із стійкими неврологічними порушеннями. Особливостями перебігу стафілококового менінгіту є: а) схильність до формування абсцесів головного мозку і блоку лікворних шляхів, коли вже через 7-10 днів від початку захворювання в мозкових оболонках і в речовині мозку можуть бути виявлені чітко відмежовані гнійні порожнини, частіше множинні, які нерідко сполучуються між собою; б) наявність великої кількості нечутливих до антибіотиків штамів стафілокока або їхня висока здатність до швидкого вироблення стійкості у процесі лікування; в) труднощі в ліквідації первинного вогнища. Врахування цих особливостей є обов'язковою умовою в лікуванні стафілококового менінгіту. Однак на практиці, нерідко, виражені симптоми ураження ЦНС при стафілококовому менінгіті «відводять», як би, на другий план проблеми первинного вогнища, симптоми й місцеві клінічні прояви якого під впливом масивної терапії, як правило, значно зменшуються. Однак, саме недоліковане й несановане первинне вогнище є основною причиною затяжного перебігу й виникнення рецидивів основного захворювання і гнійного менінгіту.

Стафілококові менінгіти прогностично є одними з найбільш несприятливих, які призводять до високої летальності, яка досягає 20-60%.

Видужання після стафілококового менінгіту часто неповне, а в частини дітей мають місце залишкові явища у вигляді органічного ураження ЦНС.

Основні діагностичні критерії стафілококового менінгіту:

1. Епіданамнез: захворювання розвивається на фоні наявних проявів осередкової або генералізованої стафілококової інфекції, контактним або гематогеним шляхами поширення; в основному хворіють немовлята та діти перших 3-х місяців життя.

2. Початок захворювання гострий з високої температури й лихоманки, наявності загальноінфекційних і загальномозкових симптомів.

3. Характерний швидкий розвиток менінгеального синдрому, порушення свідомості, аж до коми, формування грубої осередкової неврологічної симптоматики з парезами і паралічами.

4. Особливістю перебігу є схильність до множинного абсцедування головного мозку та утворенню блоку лікворних шляхів.

5. Перебіг менінгіту тривалий, затяжний, з високою летальністю і частими залишковими явищами у вигляді стійких неврологічних порушень.

Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. У периферичній крові виявляється значний лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули крові вліво до юних і мієлоцитів, значно підвищена ШЗЕ.

Дослідження ліквору. ЦСР каламутна, сіруватого кольору часто з жовтуватим або зеленуватим відтінком, характерний високий (3-9 г/л) вміст білка при помірному плеоцитозі 1,2-1,5 тисяч у 1 мкл, переважно за рахунок нейтрофілів, низький вміст глюкози.

Бактеріологічне дослідження. Виділення збудника проводять із крові, гною, харкотиння, слизу з зіва та носа, ЦСР і випорожнень. Посіви роблять на жовтково-сольовий агар, молочно-жовтковий-сольовий агар, кров'яний агар за загальними правилами.

Бактеріоскопічне дослідження. Після виділення збудника мікроби ідентифікують бактеріоскопічно за допомогою фарбування за Грамом (стафілококи є грампозитивними мікробами), реакції на коагулазу (наявність згортуючого фактору, який властивий стафілококам), здатності ферментувати маніт (стафілококи його розкладають), здатності синтезувати термостабільну ДНК-азу й аглютинувати частки латексу або сенсибілізовані еритроцити барана, а також проводять ідентифікацію стафілококів за допомогою типових бактеріофагів.

Серологічне дослідження. Антитіла до тейхоєвої кислоти (є видоспецифічним антигеном) виявляють за допомогою методу подвійної дифузії в агарі. Стафілококовий ентеротоксин визначають за допомогою реакції дифузії в гелі, інгібіції пасивної гемаглютинації і методу флюоресцючих антитіл.