Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Первинні гнійні менінгіти у дітей. Загальні дані
Інфлюенц-менінгін

Менінгіт, який викликаний гемофілюс інфлюенца, - гостре інфекційне захворювання, яке характеризується повільним наростанням інтоксикації та менінгеальних симптомів, схильне до в'ялого, хвилеподібного перебігу, зустрічається спорадично.

Етіологія. Haemophilus influenzae (паличка Афанасьєва-Пфейффера) являє собою невеликі (0,3-0,4 - 1-1,5 мкм) кокобацилярні бактерії, схильні до плеоморфізму. Частина штамів має полісахаридну капсулу. Клітинна стінка зовнішньої мембрани містить ліпополісахарид (ендотоксин). Haemophilus influenzae - факультативний анаероб, який добре росте на повітрі. Обов’язковою умовою для росту є присутність у живильному середовищі свіжої крові. Антигенна структура представлена капсульними (5-30% усіх штамів) і соматичними антигенами. За капсульними антигенами усі відомі штами розподіляються на 6 серотипів (а-f), можлива трансформація серотипів. Серодіагностику проводять у реакції аглютинації типоспецифічними політиповими або монотиповими сироватками.

Епідеміологія. Серед здорових людей рівень носійства гемофільних паличок досягає 90%. Безкапсульні невірулентні штами можна виділити з верхніх дихальних шляхів у 30-50% дітей, носійство капсульованих штамів, переважно Haemophilus influenzae типу b (Hib-інфекція), відзначається у 3-5%. Цей тип збудника представляє основну епідемічну небезпеку. Захворювання реєструється тільки в людини і крім ураження мозкових оболонок викликає респіраторні захворювання, ендокардити, абсцеси, артрити, ураження шкіри, нігтів та очей. Джерелом зараження може бути як хворий, так і носій Haemophilus influenzae типу b. Найбільш сприйнятливі до інфекції діти у віці від 3 міс. до 6 років, пік захворюваності приходиться на цей же вік. В даний час з’ясовані генетичні фактори, які обумовлюють чутливість до збудника. Найбільш часто захворювання реєструється серед вихідців із Африки й Іспанії, у яких відсутній G2m(n)-маркер тяжких ланцюгів субкласу IgG2.

Основні шляхи передачі - повітряно-краплинний і контактний. Найбільша захворюваність відзначається восени й узимку, хлопчики хворіють частіше ніж дівчатка. По частоті поширеності цей менінгіт займає третє місце після менінгококового й пневмококового менінгітів.

Менінгіт частіше виникає у дітей перших місяців життя, в ослаблених, з несприятливим преморбідним фоном, під час, або після перенесеного гострого респіраторного захворювання носоглотки або дихальних шляхів, у хворих рахітом, гіпотрофією. Установлено прямий зв'язок між вмістом антитіл до капсульних антигенів Haemophilus influenzae типу b й ризиком розвитку менінгіту. Недостатність цих антитіл спостерігається у дітей, починаючи з 3-24 міс., а продовжується аж до п'яти річного віку.

Патогенез. Вхідними воротами інфекції є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. Основними факторами патогенності Haemophilus influenzae типу b є капсула і пили, які затруднюють поглинання бактерій фагоцитами та полегшують бактеріям адгезію до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Надалі мікроби проникають у підслизову оболонку та викликають запалення. При наявності факторів патогенності бактерії можуть проникати в лімфо- та кровоток. При проникненні через ГЕБ до ЦНС збудники фіксуються і розмножуються в м'якій і павутинній мозковій оболонці, викликають блокаду мікроворсинок павутинної оболонки та проникають у вени кори головного мозку. Це призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення кровопостачання кори головного мозку, тканьової гіпоксії, некрозу тканин і порушенню функції головного мозку.

Клінічні прояви. У дітей, які хворі на бронхіт, пневмонію, отит початок менінгіту, який викликаний гемофільною паличкою, у типових випадках підгострий, поступовий. На фоні помірного (37,5°—38о С) підвищення температури тіла з'являються сонливість, млявість, адінамія, зниження апетиту. У наступні дні температура та інтоксикація поступово наростають, виникають головний біль, блювота; слабко, або нечітко виражені менінгеальні симптоми, іноді можуть бути судоми. Надалі симптоми менінгіту посилюються, можливе ураження III, VI, VII пари черепних нервів. Діагноз менінгіту в цих хворих встановлюється пізно і, як правило, при значному погіршенні стану хворого.

У дітей без попередніх захворювань інфлюенца-менінгіт розпочинається гостро з різкого підвищення температури тіла до 39°-40 о С, повторної блювоти, швидкого наростання інших симптомів інтоксикації. Менінгеальні симптоми виражені з перших днів хвороби, можуть бути судоми та осередкові симптоми. Однак прояви гострого набуханя та набряку мозку спостерігаються рідко. Іноді гострий перебіг менінгіту супроводжується появою поліморфного або геморагічного висипу (що пов'язано із септицемією), артриту, остеомієліту. Бувають шлунково-кишкові розлади, у рідких випадках, можливий, розвиток інфекційно-токсичного шоку.

Особливості клінічного перебігу. Перебіг менінгіту, який викликаний Haemophilus influenzae типу b, частіше в'ялий, хвилеподібний, хронічний з лихоманкою неправильного типу і довготривалими менінгеальними симптомами. Однак, можливі гострі септичні форми з летальним наслідком на 2-3-й день хвороби. Особливістю перебігу менінгіту є також можливість розвитку синдрому лікворної гіпотензії, вже з першої години захворювання. Звичайно вона виникає на фоні симптомів зневоднювання: загострені риси обличчя, зниження тургору тканин, втратою еластичності шкіри, синяки під очима, іктеричність шкіри, западіння великого тім'ячка. При цьому менінгеальні симптоми відсутні, виражена м'язева гіпотонія, сухожильні рефлекси жваві. При люмбальній пункції рідина каламутна, зеленуватого кольору, витвкає рідкими краплями, у ряді випадків її можна отримати, лише, при відсмоктуванні шприцом, що необхідно робити в обов'язковому порядку. При проведенні вентрикулярної пункції варто враховувати можливість спадання шлуночків мозку (вентрикулярний колапс). Лікворна гіпотензія може також розвинутися на 3-4 день лікування, як результат застосування масивних доз бензілпеніциліна, або, як наслідок надмірної дегідратації (А.П. Зінченко, 1986). Летальність у хворих інфлюенц-менінгітом складає 14,3%, а в 41,8%, з загальної кількості перехворілих, виявляються тяжкі наслідки у вигляді декортикації, гідроцефалії, тетра- або геміпарезів, зниження слуху, атрофії зорових нервів, внутрішньочерепної гіпертензії та ін. (А. А. Дьоміна, 1999).

Основні діагностичні критерії менінгіту, який викликаний гемофілюс інфлюенца:

1. Епіданамнез - контакт із хворим або носієм гемофільної палички, повітряно-краплинний або контактний шляхи зараження, переважна захворюваність дітей у віці від 6 міс. до 3-х років, осінньо-зимова сезонність.

2. Нерідко розвитку менінгіту передують отит, євстахеіт, синусит, бронхіт.

3. Початок захворювання частіше поступовий, із в'ялою продромою і катаральними явищами, з наступним повільним, але прогресуючим наростанням температури тіла, інтоксикації і менінгеального синдрому.

4. Рідше іфлюенц-менінгіт розпочинається гостро з високої лихоманки, швидкого наростання симптомів інтоксикації, виражених менінгеальних і осередкових симптомів.

Характерно в'ялий, хронічний, хвилеподібний перебіг із лихоманкою неправильного типу, тривалим проявом менінгеального синдрому, розвитком ранньої лікворної гіпотензії.

6. Характерні запальні зміни в периферичній крові та ЦСР.

Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. У периферичній крові визначається лейкоцитоз з нейтрофільозом і паличкоядерним зсувом уліво, але може бути й нормальна формула крові.

Дослідження ліквору. ЦСР каламутна, іноді молочно-білого кольору, зі значним підвищенням білку. Плеоцитоз коливається в широких межах, складаючи в середньому 300-900 клітин у 1 мкл, з перевагою нейтрофілів. Зрідка плеоцитоз буває лімфоцитарний. Велике диференційно-діагностичне значення може мати дисоціація між відносно невеликим плеоцитозом і високим ступенем помутніння ЦСР (помутніння пов'язане з величезною кількістю збудників - гемофільних паличок, які можуть бути виявлені при бактеріоскопічному

дослідженні) (Т.М. Зубік із співавт., 1991р.). Вміст білка підвищений до 1,5 - 3,0 г/л. При тривалому перебігу менінгіту поступово знижується вміст глюкози. Відмінною рисою інфлюенц-менінгіту є повільна санація ліквору, яка затримується до 50—60 днів, навіть при проведенні адекватної антибактеріальної терапії.

Бактеріологічні дослідження. Для цього використовують харкотиння, кров, ЦСР засівають на середовище накопичення - кров'яний агар, шоколадний агар і МЛА. Потім проводять бактеріоскопію (з виявленням грамнегативних кокобацил і паличок) і біохімічну ідентифікацію виявлених мікробів. Особливістю Haemophilus influenzae є нездатність ферментувати цукор (крім глюкози).

Серологічне дослідження. Широко використовуються різноманітні серологічні тести, які дозволяють ідентифікувати збудника в клінічному матеріалі (В.І. Покровський, О.К. Поздеєв, 1999):

а) осад ЦСР змішують із специфічною антисироваткою. Позитивна реакція із грамнегативними плеоморфними паличками в осаді підтверджує факт інфекції Haemophilus influenzae;

б) специфічні антитіла, які мічені флюоресцентами, зв'язуються із капсульними антигенами Haemophilus influenzae, що дозволяє виявляти їх у ЦСР;

в) зустрічний електрофорез ЦСР дозволяє знайти полісахаридні антигени мікроорганізмів. Утворення смужки преципітату доводить етіологічну роль Haemophilus influenzae у виникненні менінгіту.

Інші методи дослідження.

а) аналіз потреби в X- і V-факторах. З цією метою ЦСР або кров культивують на шоколадному агарі при температурі 370 С в мікроаерофільних умовах (ексікатор із свічею або СО-інкубатор). При культивуванні досліджують потреби ізолятів у факторах росту, для чого використовують наступні методи:

(1) Прямий метод. Матеріал, який приблизно містить Haemophilus influenzae, наносять на поверхню живильного середовища для одержання зливного росту. Смужки паперу, змочені X- і V- факторами, накладають на поверхню агару. Ріст бактерій навколо смужок, а не в інших ділянках середовища, підтверджує припущення про їхню приналежність до виду Haemophilus influenzae.

(2) Тест сателітних колоній. Застосовують для ідентифікації гемофільної палички. На кров'яний агар наносять досліджувані проби, і деякі ділянки середовища засівають золотистим стафілококом, який по мірі свого росту гемолізує кров і вивільнює X- і V-фактори. Haemophilus influenzae можна знайти в дрібних сателітних колоніях, які оточують колонії золотистого стафілокока.

д) Порфіриновий тест. Визначають здатність до синтезу - аміно-ленулінової кислоти і дозволяє виявити потребу в X факторі. При вивченні потреби в X-факторі в невідомого виду бактерій матеріал засівають на щільне середовище і на його поверхню наносять комерційні диски, які просочені аміноленуліновою кислотою (аналогічно методу дисків з антибіотиками). Після 24-годинної інкубації опромінюють Уф-проміннями (лампою Вуда). Якщо мікроорганізми, які виросли Х-незалежні, то спостерігають цегляно-червону флюоресценцію.