Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005
Наслідки гнійних менінгітів у дітей
Спостереження за дітьми, які перенесли гнійний менінгіт, наслідки перенесеного менінгіту, їхня диспансеризація і реабілітація є важливим розділом у педіатрії.
Наслідки менінгітів у дітей на сучасному етапі характеризуються переважними порушеннями в нервово-психічній та емоційно-афективній сферах.
Порушення нервової системи та психіки після перенесеного менінгіту у дітей залежать від декількох чинників:
1. Вік, в якому дитина перенесла менінгіт. Чим менше вік дитини під час захворювання менінгітом, тим тяжче його наслідки.
2. Етіологія менінгіту. Це пояснюється відмінностями патогенезу менінгітів різної етіології. Наприклад, ураження слухового нерву спостерігається найчастіше при пневмококовому та гемофільному менінгітах, а при серозних менінгітах більше виражений та довше триває церебрастенічний синдром, можуть виникати міалгії.
3. Стан нервової системи до захворювання менінгітом (наявність резидуально-органічної симптоматики). У дітей без ознак ураження нервової системи до захворювання спостерігаються, насамперед, легкі порушення з боку нервової системи, тоді як у дітей з преморбідним церебральним резидуально-органічним фоном спостерігаються переважно помірні та тяжкі наслідки захворювання.
4. Ступінь тяжкості інфекційного процесу під час гострого періоду менінгіту.
5. Своєчасності та активності лікування, яке проводилося хворим.
У залежності від віку, у якому дитина перенесла менінгіт, визначають наступні форми порушень з боку нервової системи та психіки:
а) дизонтогенетичні - при цій формі відмічається затримка розвитку та формування різних функцій нервової системи й психіки;
б) енцефалопатичні - при цій формі виникає ураження нервової системи різного типу та тяжкості.
Порушення з боку нервової системи та психіки після перенесеного менінгіту розподіляють на легкі, помірні та тяжкі.
Легкі порушення:
- Мінімальна мозкова дисфункція
- Церебрастенічний синдром
Помірні порушення:
- Синдром вегетативних дисфункцій
- Затримка розвитку мовлення
- Затримка психічного розвитку
- Органічний психосиндром
- Гідроцефалія в стадії компенсації
Тяжкі порушення:
- «Активна» (прогресуюча) гідроцефалія
- Нейросенсорна туговухість чи глухота
- Симптоматична епілепсія
- Апалічний синдром
- Сліпота
Легкі порушення:
Мінімальна мозкова дисфункція (ММД) належить до дизонтогенетичних форм резидуально-органічного ураження нервової системи у дітей. Найчастіше вона виникає у тих випадках, коли менінгіт з’являється на резидуально- органічному фоні. В анамнезі таких дітей є перенесені в анте-інтранатальному періоді нейроінфекції, гіпоксія мозку, черепно-мозкові травми. Попередні «мінімальні» ураження призводять до слабкості та незрілості тієї чи іншої функціональної системи, але з достатнім ступенем їх компенсації. Перенесений менінгіт декомпенсує попередній резидуальний стан і функціональна система блокується у своєму подальшому розвитку.
Діагноз «мінімальна мозкова дизфункція» - встановлюється в тих випадках, коли порушення нервової системи резидуально-органічної природи не досягають якої б то не було конкретної нозологічної форми ураження нервової системи. ММД проявляється на рівні лише окремих симптомів або синдромів (пірамідно-мозочкова недостатність, розлади уваги, поведінки невизначеного типу). Прояви ММД після перенесеного менінгіту мають певну динаміку та особливості клінічних проявів залежно від гостроти процесу. В динаміці вираженість симптомів при ММД буде поступово зменшуватися.
Особливостями ММД після перенесеного менінгіту є поєднання симптомів мінімальної органічної недостатності нервової системи та психіки з підвищеною виснажливістю дитини. Вони, особливо посилюються при емоційному, інтелектуальному чи фізичному навантаженні та пов’язаний із зміною кліматичних умов або із зміною стереотипу перебування дитини в навколишньому середовищі.
При електроенцефалографічному дослідженні таких дітей відмічається: електроенцефалограма знаходиться у межах вікової норми, чи можуть бути лише зміни з боку вольтажу та частотного ритму. Інколи реєструється повільнохвильова активність чи спайкові потенціали.
Церебрастенічний синдром ЩСС) - спостерігається досить часто у дітей після перенесеного менінгіту. Він виявляється, як правило, через 2-3 тижні після виписки із стаціонару та характеризується підвищеною дратівливістю, легкою збудливістю та швидкою втомлюваністю дитини. Діти часто скаржаться на головний біль, особливо при втомлюваності. У них спостерігається емоційна лабільність, порушення сну, невротичні синдроми (тіки, енурез, тощо), вегетативні порушення за рахунок швидкої втомлюваності, зниження пам’яті, уваги та працездатності, без зниження інтелекту, зниження успішності в навчанні в школі.
Електроенцефалограма при ЦСС відповідає віковій нормі або визначається дисфункція з боку асоціативних структур та зниження функціональної активності головного мозку.
Діти з ММД та ЦСС після перенесеної нейроінфекції потребують нагляду невролога, а при необхідності - консультації психіатра, медичного психолога та логопеда. Для таких дітей необхідно організувати охоронний режим, який включає спокійне та доброзичливе оточення вдома, повноцінний сон, достатнє перебування на свіжому повітрі, відсутність фізичних та розумових перевантажень, при необхідності додається додатковий вихідний день серед навчального тижня.
Помірні порушення з боку нервової системи та психіки:
Затримка розвитку мовлення - спостерігається у дітей, які хворіли на менінгіт у ранньому віці, коли функція мовлення у них ще не була сформована.
У дитини затримується розвиток мовлення на тому віковому етапі, на якому вона захворіла на менінгіт. При цьому структура (фонетика, граматика, лексика) мовлення не змінюється і відповідає попередньому етапу розвитку дитини. При цьому у дитини більше гальмується реалізація експресивного (зовнішнього) мовлення, ніж імпресивного (внутрішнього). Дитина розуміє мову оточуючих людей, але її словниковий запас малий, крім того, він погано реалізується. Дитина витрачає багато зусиль, щоб згадати необхідне слово. Граматичні конструкції в реченні з’ являються із запізненням. Затримується регуляція вимовної сторони мовлення - запізніла дислалії. Дитина неправильно вимовляє звуки, переставляє їх в складах, має «свої» звуки. Однак, не зважаючи на затримку формування та реалізації моторного мовлення, сенсорне мовлення звичайно збережене. Дитина розуміє мову людей, спілкується з ними своїми засобами мовлення (словами, складами, жестами, мімікою).
Затримка психічного розвитку - це затримка за віковими темпами формування таких функціональних систем, як сенсорної, моторної, когнітивної, емоційно-комунікативної. Розрізняють загальну затримку психічного розвитку та парціальну (часткову).
При загальній затримці психічного розвитку всі сфери психіки не змінені, але вони запізнюються у своєму формуванні за етапами.
При частковій, (парціальній) затримці психічного розвитку дитини відмічається затримка формування функціональних систем, в основі якої лежить часткове недорозвинення однієї чи декількох сфер. Так, наприклад, локальний недорозвиток структур мозку, які відповідають за систему мовлення, приводить до первинного недорозвинення із стабільними дефектами мовлення та вторинної затримки психічного розвитку дитини.
Після перенесеного менінгіту переважно виявляється форма загальної затримки розвитку психічних функцій. У дитини змінюється поведінка - вона стає збудливою або млявою, пасивною, сонливою, плаксивою. Реакції емоційного роздратування посилюються, - дитина вередує, плаче, може виявляти агресію. Але ці реакції нестійкі та швидко проходять після відпочинку дитини.
Гра або заняття також менш продуктивні. Дитина не дотримується правил гри, забуває свою рольову позицію. У виконанні завдань переважають розлади концентрації уваги, змінюється продуктивність. При зростанні виснаження дитина зовсім втрачає можливість зосередитись та продумати зміст завдання, не в змозі використати відомі їй навчальні навички (письмо, читання, рахування). При цьому у дитини спостерігається недостатня пізнавальна активність, запізнюється період запитань «що?, де?, чому?». Погляд маленької дитини частіше блукаючий, вона не може зосередитись на предметах, важко спрямовується у грі та діях. Маніпулятивна та сюжетна гра визначається правильним користуванням іграшками, але швидко зростає втомлюваність дитини, особливо у періоді ранньої реконвалесценції. Також може втрачатися змістовне навантаження гри - дитина безпорадно перебирає іграшками та предметами навколо себе.
В рольових іграх дитина не дотримується своєї ролі, швидко відволікається, заважає іншим дітям, спричинює розлад у стосунках з ними, поведінка у неї стає нецілеспрямованою. Деякі діти не розуміють небезпеки, тому потрапляють у різні ситуації, які загрожують їхньому життю (лізуть нагору, вибігають на проїзну частину дороги та інше). Діти не усвідомлюють своєї поведінки, не дотримуються певної дистанції при спілкуванні - бувають дуже нав’язливими, прискіпливими, неспокійними.
В когнітивній сфері також виявляються деякі вади - недостатній рівень зформованості знань та навичок для цього віку, уявлень про оточуєче середовище, порушення розвитку мовлення, нестійка зосередженість уваги, підвищена втомлюваність дитини, яка приводить до затримки реалізації її когнітивних можливостей.
Особливості затримки психічного розвитку після перенесеного менінгіту, окрім визначених, характеризуються збігом з передчасною втомлюваністю дитини, що призводить до гальмування реалізації її когнітивних можливостей.
У віддаленому періоді реконвалесценції діти поступово відновлюють темп розвитку психічних функцій. Але для цього потрібні лікування церебрастенічних проявів, лікувально-охоронний режим, дпоступове навантаження дитини заняттями та спілкуванням з оточуючим середовищем.
Органічний психосиндром - відноситься до енцефалопатичних форм віддалених наслідків перенесеного менінгіту і формується протягом деякого часу в періоді реконвалесценції. Виявляється він переважно у шкільному віці і визначається порушеннями в різних функціональних системах. При цьому дитина частково сприймає інформацію з навколишнього середовища, недостатньо її аналізує та обмежено використовує.
Когнітивна недостатність призводить до труднощів у навчанні. У таких дітей спостерігається затримка мислення, нецілеспрямованість, неможливість своєчасно включитися у виконання завдання, труднощі в регуляції уваги та послідовних дій, операції мислення. Пам’ять дуже слабка, особливо запам’ятовування та реалізація учбової інформації.
У деяких дітей переважає незрілість вольової регуляції поведінки, вони піддаються мотивації молодшої за віком дитини. Інші діти мають переважно емоційно-збуджені реакції з агресивною поведінкою, істерикофорними нападами.
Порушення поведінки та емоційні розлади нестійкі у зв’язку із підвищеною виснажливістю дитини. Роздратування з агресивними нападами швидко минають. Дитина стає млявою, спокійною, інколи засинає. У дітей, які мають лікворо-динамічні розлади, переважає гіпердинамічна поведінка з нецілеспрямованими рухами та діями, інколи хаотичного типу.
Синдром вегетативних дисфункцій характеризується симптомокомплексом психоемоційних, сенсомоторих та вегетативних порушень. Розрізняють нейроциркуляторну дисфункцію, вегетативно-судинну дисфункцію, вегетативно-вісцеральну дисфункцію та параксизмальну вегетативну недостатність.
Гідроцефалія в стадії компенсації клінічної симптоматики може не мати і діагностується лише за допомогою додаткових методів дослідження. Такі діти потребують динамічного спостереження невролога з метою профілактики та своєчасного лікування декомпенсації гідроцефалії.
Тяжкі порушення нервової системи та психіки, після перенесеного менінгіту:
При прогресуючій активній гідроцефалії порушується рівновага між утворенням та резорбцією цереброспинальної рідини, підвищується внутрішньочерепний тиск. При зовнішньому огляді звертає на себе увагу прогресуюче збільшення розмірів голови. Тім’ячко розширене, напружене, пульсації немає, інколи спостерігається розходження черепних швів, змінюється звук під час перкусії голови (звук «тріснутого горщика»). Шкіра на голові тоніша, атрофічна, венозна сітка компенсаторно розширена. Неврологічні симптоми різноманітні і є наслідком як перенесеного менінгіту, так і хронічного підвищення внутрішньочерепного тиску.
Можуть спостерігатися ураження черепних нервів, порушення координації рухів, психіки, вегетативної системи. Порушення рухів спостерігаються у вигляді парезів чи гіперкінезів. У маленьких дітей може бути тремор рук, ніг, підборіддя. В тяжких випадках діти не можуть стояти, сидіти, утримувати голову, значно відстають в інтелектуальному та псіхічному розвитку; у них повільно збільшується маса тіла, спостерігаються трофічні розлади.
У дітей старшого віку гідроцефалія характеризується синдромом прогресуючої внутрішньочерепної гіпертензії, яка проявляється головним болем, нудотою, блюванням на висоті головного болю, застійними явищами дисків зорових нервів, зниженням гостроти зору.
Діти з прогресуючою активною гідроцефалією потребують консультації нейрохірурга для вирішення питання про метод лікування. Основу консервативного лікування складає дегідратаційна терапія.
Діти із сліпотою, нейросенсорною туговухістю та глухотою потребують лікування у спеціалізованих відділеннях.
Епілептичні напади можуть з’являтися протягом 5 та більше років після перенесеного менінгіту. При цьому може формуватися симптоматична епілепсія з типовою клінікою. Такі хворі потребують комплексного лікування з обов'язковим включенням протисудомної терапії.
Диспансерний нагляд за дітьми, які перенесли менінгіти, особливо гнійні, повинен здійснюватися протягом, не менше ніж 2 років.