Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005
Лікування менінгітів у дітей
Загальні принципи лікування менінгітів
Лікувальні підходи до хворих на менінгіти в стаціонарі мають свої особливості в залежності від етіології, тяжкості та перебігу гнійного менінгіту, однак можна виділити загальні принципи. До них відносять:
- госпіталізація;
- режим;
- лікувальне харчування;
- етіотропна терапія;
- патогенетичне лікування;
- симптоматичне лікування;
- попередження розвитку ускладнень.
Госпіталізація. Усі хворі з гнійним менінгітом, незалежно від клінічної форми й тяжкості захворювання, підлягають обов'язковій госпіталізації. Хворий виписується додому після видужання, підтвердженого клініко-лабораторними дослідженнями (не менше 21 дня). Госпіталізація є обов'язковою і для будь-яких форм серозного менінгіту, не залежно від самопочуття хворих. Якщо серозний менінгіт протікає в легкій формі, що підтверджено клініко-лабораторними дослідженнями, має стійку позитивну динаміку і не вимагає проведення інтенсивної терапії (інфузійної терапії, щоденних консультацій невролога, окуліста і т.д.), то після обстеження в умовах стаціонару і встановлення діагнозу допускається продовження лікування серозного менінгіту в домашніх умовах. Однак стаціонарне лікування, особливо на етапі діагностики, є обов'язковим.
Режим. Усім хворим менінгітами призначають суворий ліжковий режим до поліпшення загального стану, стійкого зниження температури тіла, значного поліпшення показників ліквору, у середньому не менше 10 днів (при паротитному менінгіті - на 12-14 днів, ЛХМ - до 3 тижнів). Потім хворого переводять на напівліковий режим протягом 5-7 днів з наступним вільним режимом до виписки зі стаціонару.
Харчування. На першому етапі виходжування хворого (3-5 день хвороби), коли мають місце виражені симптоми токсикозу й порушення свідомості, забезпечення пластичних потреб організму і компенсація енергетичного балансу здійснюються, в основному, за рахунок адекватної інфузіойної терапії. При стабілізації гемодинаміки дітям першого року життя призначається зціджене грудне молоко або адаптовані молочні суміші. Об'єм вигодовування в першу добу знижується до 1/2 - 1/3 вікової норми з наступним швидким наростанням його до норми протягом 2-3 днів. При порушенні ковтання проводять годування через зонд.
Дітям старшого віку призначають механічно, хімічно і термічно щадну дієту. Температура холодних блюд повинна бути не нижче 15°С, гарячих - не вище 600С. При кулінарній обробці продуктів використовується тільки варіння у воді або готування на пару. Харчування повинно бути дробним 5 - 6 разів на добу, невеликими порціями за один прийом. Склад дієти відповідає столу № 5 по Певзнеру. Нерідко діти самі вказують блюда, які вони хотіли б з'їсти, їм у цьому треба йти назустріч, якщо немає особливих протипоказань.
У періоді видужання призначається дієта № 2 або № 15 (у залежності від віку хворого), але з обмеженням продуктів, які викликають збудження ЦНС (міцна кава, чай, міцні бульйони, спеції, шоколад), режим харчування 3 - 4 рази на день.
Питний режим відповідає добовим потребам дитини в рідині з урахуванням розчинів, уведених внутрішньовенно. Звичайно для пиття використовують соки, морси, мінеральну воду.
Антибактеріальна терапія є основою терапії гнійних менінгітів. Її ефективність залежить від чутливості збудника до обраного антибіотика, здатності препарату проникати через гематоенцефалічний бар'єр і створювати достатню концентрацію в осередку запалення.
Емпірична антибактеріальна терапія
Емпіричний вибір антибіотика застосовується в тих випадках, коли в першу добу госпіталізації етіологію менінгіту встановити не вдалося, люмбальну пункцію приходиться відкласти або дані фарбування мазків СМР по Ераму неінформативні . У цих випадках необхідно керуватися існуючими даними про поширеність найбільш значимих патогенів з урахуванням віку дитини.
Таблиця 17
Антибіотики, які рекомендовані для емпіричної терапії гнійних менінгітів
Група хворих |
Можливі патогени |
Антибіотик, який рекомендується |
Вік від 0 до 4 тижнів |
Str.agalacticae, E.Coli, |
Ампіцилін плюс |
K. pneumoniae, |
цефалоспорин 3-го |
|
St. Aureus |
покоління |
|
L.monocytogenes, |
Ампіцилін плюс |
|
аміноглікозид |
||
H. influenze, |
Ампіцилін плюс |
|
S. pneumoniae, |
цефалоспорин 3-го |
|
4 тижня -3 міс. |
N. meningitidis |
Покоління |
Вік від 4 міс до 18 років |
N. meningitids, S.pneumoniae, H. Influenzae |
Цефалоспорин 3-го покоління або ампіцилін плюс хлорамфенікол (левоміцетин сукцинат) |
3 травмою голови, нейрохірургічними операціями, цереброспінальне шунтування, нозокоміальні, отогенні менінгіти |
St. Aureus Str. Pneumoniae Ентерокок Г рам-негативні бактерії Синьогнійна паличка |
Ванкоміцин плюс цефтазидим |
Примітка:
Ванкоміцин додається до емпіричної терапії при підозрі на резистентність пневмокока або стафілокока до пеніциліну або цефалоспорину.
Етіотропна терапія з урахуванням специфічності збудника
При дослідженні культури СМР призначається терапія з урахуванням специфічності збудника, його чутливості або резистентності до антибактеріальних препаратів.
Таблиця 18
Рекомендований вибір антибіотиків для специфічної етіотропної терапії гнійних менінгітів
Вид збудника |
Антибіотик, який рекомендується |
КУЛЬТУРА: |
|
Str.pneumoniae * |
При виділенні пеніцилінчутливих штамів: Бензилпеніцилін або ампіцилін. При відсутності даних про чутливість чи підозри на резистентність до пеніциліну - ванкоміцин плюс цефалоспорин 3-го покоління (цефотаксим або цефтриаксон) |
H.influenzae |
Цефалоспорин 3-го покоління або меропенем |
N. meningitidis |
Бензилпеніцилін або ампіцилін, або цефалоспорин 3-го покоління (цефотаксим, цефтриаксон) |
St. Aureus |
Ванкоміцин або рифампіцин |
L.monocytogenes |
Ампіцилін або бензилпеніцилін, доцільне сполучення з аміноглікозидами |
Str. Agalacticae |
Бензилпеніцилін або ампіцилін, або ванкоміцин |
Enterobacteriaceae |
Цефалоспорин 3-го покоління плюс аміноглікозид |
Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter |
Цефтазидим плюс аміноглікозид |
Salmonella, Proteus, Klebsiella |
Цефалоспорин 3-го або 4-го покоління або аміноглікозид 2-3 покоління |
Candida albicans |
Флюконазол або амфотерицин В |
* Останнім часом виникла гостра необхідність враховувати зростаючу пеніцилінорезистентність пневмококів, а також резистентність їх до хлорамфеніколу. З огляду на це, при тяжких формах пневмококових менінгітів або при наявності відомостей про резистентність пневмококів до пеніциліну та левоміцетину рекомендується використовувати ванкоміцин в комбінації з цефалоспоринами 3-го покоління.
Хворим, які не реагують на лікування, ванкоміцин рекомендується вводити препарат інтравентрикулярно.
Альтернативною терапією пневмококового менінгіту може бути використання комбінації цефалоспорину 3-го покоління та рифампіцину.
При помірно вираженій резистентності пневмококів може також використовуватися хлорамфенікол (левоміцетин сукцинат).
Обнадійливі результати при лікуванні пневмококових менінгітів отримані при використанні меропенема.
Таблиця 19
Дози антибіотиків при гнійних менінгітах у дітей
Препарат |
Добові дози на кг маси тіла в залежності від віку дитини |
||
0-7 днів |
8-28 днів |
Старше 1 місяця |
|
Пеніцилін |
100-150 тис. од. |
150-200 тис. од. |
300 - 500 тис. од. |
Ампіцилін |
100-150 мг |
150-200 мг |
200-300 мг |
Цефотаксим |
100 мг |
150-200 мг |
200-400 мг |
Цефтазидим |
60 мг |
90 мг |
200 мг |
Цефтриаксон* |
20-50 мг |
20-80 мг |
80-100 мг |
Амікацин |
15-20 мг |
20-30 мг |
20-30 мг |
Гентаміцин |
5 мг |
7,5 мг |
7,5 мг |
Левоміцетин |
25 мг |
50 мг |
75-100 мг |
Ванкоміцин |
20 мг |
30 мг |
50-60 мг |
Меропенем |
- |
120 мг |
120 мг |
Цефепім |
- |
50-100 мг |
50-100 мг |
Нетилміцин |
6 мг |
7,5-9 мг |
7,5 мг |
Флуконазол |
10-12 мг |
10-12 мг |
10-12 мг |
Амфотеріцин В |
1 мг |
1 мг |
1 мг |
* Необхідно обмежувати застосування цефтриаксону дітям у віці до 1 місяця у зв'язку з інтенсивним зв'язуванням його з білками плазми крові.
Тривалість антибактеріальної терапії залежить від виду патогена, клінічної і мікробіологічної відповіді на лікування.
Таблиця 20
Рекомендації з тривалості антимікробної терапії гнійних менінгітів у дітей
Патогени |
Тривалість терапії в днях |
Менінгокок |
7-10 |
Гемофільна паличка |
7-10 |
Пневмокок |
10-14 |
Стрептокок |
14-21 |
Лістерії |
14-21 |
Грам-негативні бацили |
21 |
Стафілокок, ентерокок |
28 |
Допоміжна терапія
З огляду на роль прозапальних цитокинів у патогенезі бактеріального менінгіту, підвищення черепно-мозкового тиску (ЧМТ) і розвиток набряку головного мозку, рекомендується починати терапію менінгіту з введення дексаметазону. Ефективність застосування дексаметазону у дітей вище, ніж у дорослих. Дексаметазон необхідно вводити паралельно з першою дозою антибіотика (в ідеалі безпосередньо перед його введенням).
Показаннями для призначення дексаметазону при менінгітах є:
1. Менінгіт у дітей у віці менше 2 міс.
2. Дітям, у яких виявлені грам-негативні бацили в мазку СМР.
3. У хворих з високим ЧМТ.
4. Хворим з набряком головного мозку.
5. Дексаметазон призначається в дозі 0,15 мг/кг кожні 6 годин протягом 4 днів.
Зниження черепномозкового тиску
У хворих з ознаками підвищення ЧМТ (порушення свідомості, руху очних яблук) показане його моніторування і при підвищенні більше 200 мм вод. ст. показана терапія, спрямована на його зниження.
При підвищенні ЧМТ треба забезпечити положення хворого в ліжку з піднятим узголів'ям на 30 см для поліпшення венозного відтоку.
Для збільшення відтоку рідини з головного мозку у інтраваскулярний простір можна використовувати діуретики. Призначення діуретиків при менінгітах показано тільки у випадках, коли усунено дефіцит ОЦК, і у хворих з стабільною гемодинамікою. З диуретиків призначається маніт в дозі 0,25-0,5 г/кг маси тіла кожні 6-8 годин. Використовують маніт у вигляді 10-15-20 % розчинів. Визначена доза препарату вводиться протягом 10-20 хвилин. Швидкість введення препарату не повинна перевищувати 1,5 г/кг/ маси тіла на добу. Виправдана комбінація маніту з фуросемідом у дозі від 1-2 мг/кг маси тіла на добу , який вводиться безпосередньо перед початком інфузійної терапії.
Небезпекою при застосуванні діуретиків є виникнення тяжких водно-електролітних розладів, гіповолемії, порушення гемодинаміки. Використання маніту при високій осмолярності плазми крові може викликати синдром віддачі та осмотичний нефроз.
Після припинення введення маніту для запобігання феномену «віддачі» доцільно призначити інфузію альбуміну.
У кожної дитини з гнійним менінгітом треба проводити моніторинг пульсу, частоти дихання, температури тіла, водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, осмолярності плазми, діурезу.
Оптимальним є введення рідини в об’ємі 80-100 мл/кг на добу з урахуванням фізіологічної потреби у рідині та поточних її втрат. Необхідно враховувати можливість гіпергідратації і вводити рідину під ретельним контролем.
При серозних менігітах вірусної природи етіотропна терапія не розроблена. Тільки при підтвердженому менінгіті герпетичної етіології показано введення ацикловіру в разовій дозі 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу протягом 7-10 днів. Також призначається відповідна терапія при токсоплазмозних, бруцельозних, бореліозних, туберкульозних та деяких інших специфічних серозних менінгітах.
Першочерговим лікувальним засобом при серозних менінгітах є люмбальна пункція. В подальшому терапія носить симптоматичний характер и включає введення жарознижуючих засобів (парацетамол, ібупрофен, німесулід), препаратів, які нормалізують ліквородинаміку (діакарб), застосовується ліжковий режим.
При серозних менінгітах пацієнти видужують протягом 1-3 тижнів. Тільки в деяких випадках менінгіти, які викликані вірусомпаротиту, цитомегаловірусом, герпесвірусом, ВІЛ можуть мати затяжний, рецидивуючий перебіг.