Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Диференційний діагноз серозних менінгітів

Клінічні прояви і патоморфологічні зміни в оболонках мозку ЦНС при різних серозних менінгітах, які викликані вірусами, багато в чому подібні між собою. Разом з тим, аналіз етіологічних даних, особливостей клініки, даних люмбальної пункції і результатів лабораторних досліджень крові та ЦСР дозволяють провести диференційний діагноз між ними. Основні диференційно-діагностичні критерії серозних менінгітів вірусної етіології наведені в таблиці 10.

У ряду випадків збудниками серозних вірусних менінгітів можуть бути віруси, які звичайно вражають речовину мозку з розвитком енцефаліту або менінгоенцефаліту. Однак, іноді розвитку енцефаліту передує стадія серозного менінгіту без подальшого залучення в патологічний процес речовини мозку.

Таблиця 10

Диференційний діагноз серозних менінгітів, викликаних вірусом лімфоцитарного хоріоменінгіту, ентеровірусами, вірусами епідемічного паротиту та поліомієліту

Захворювання/Ознаки

Лімфоцитарний хоріоменінгіт

Менінгіт, викликаний

ентеровірусами

Менінгіт, викликаний вірусом

епідемічного паротиту

Менінгеальна форма

поліомієліту

1

2

3

4

5

Епідеміологічні особливості

Контакт із мишами або дрібними гризунами; сільська місцевість

Контакт із хворим або вірусоносієм; спорадична або епідемічна захворюваність

Контакт із хворим на епідпаротит; розвиток менінгіту одночасно, на фоні або відразу після ураження слинних залоз

Контакт із хворим або вірусоносієм

Ступінь контагіозності

Низька

Висока

Низька

Низька

Захворюваність

Спорадична, групові спалахи

Спорадична або епідемічні спалахи

Спорадична, збільшення випадків менінгіту в період епідемічного

захворювання паротитом

Спорадична, рідше - групові спалахи

Сезонність

Частіше зимово- весняна

Літньо-осіння

Зимово-весняна

Літньо-осіння

Вік

Дошкільний,

молодший,

шкільний

Дошкільний,

молодший

шкільний

Дошкільний,

молодший

шкільний

Ранній, діти перших 3 років життя

Шлях

Передачі

Повітряно-крапельний,

аліментарний, трансмісивний

Повітряно-крапельний,

фекально-оральний

Повітряно-крапельний,

аліментарний,

водний,

контактний,

можливий

трансплацентарний

Аліментарний, рідше — повітряно- крапельний

Період інкубації

1,5 - 3 дні

2 - 7 днів

2 - 3 тижня

4 - 12 днів

Висота і тривалість лихоманки

38,5°-39°С з наступним

тривалим субфебрілітетом,

іноді хвилеподібна

37,5°-38 оС, 2-5 днів

37,5°-39,5 оС, 3-7 днів

38°-39оС, нетривала, частіше 2-х хвильова

Головний біль

Сильний, спочатку постійний, потім нападоподібний

Різкий, нетривалий, 2-3 дні

Сильний, тривалістю 3-4 дні

Непостійний, помірний 3-5 днів

Блювота

Протягом декількох днів багаторазова, потім - при нападах

головного болю

Спочатку часта, багаторазова, швидко

припиняється

Повторна, протягом 3-4 днів

Одно-двохразова протягом

1-3 днів

Менінгеальний синдром

Різко виражений, тривалість 1-2 тижні

Слабко виражений, дисоційований, у 15 -20% випадків відсутній

Помірно виражений, дисоційований

Виражений, стійкий

Провідний синдром ураження ЦНС

Різко виражений менінгеальний і гіпертензійний синдром

Внутрішньочерепна

гіпертензія

Внутрішньочерепна гіпертензія

Менінгорадикулярний синдром

Осередкові симптоми ураження ЦНС

Анізорефлексія, пірамідні знаки, порушення координації

Іноді анізорефлексія,

легке ураження

черепних нервів

(лицьового, окорухового)

Іноді ураження лицьового і слухового нервів, атаксія, гіперкінези

Не характерні, іноді ністагм

Перебіг

Гострий

Гострий

Гострий

Гострий

Склад ЦСР, Терміни нормалізації показників ЦСР

Лімфоцитарниьій цитоз від 100 до 1300 у 1 мкл., помірне підвищення вмісту білку, на 14-21 день хвороби

Змішаний або лімфоцитарний

цитоз, від 50 до 500 у 1 мкл., вміст білку нормальний, або знижений, на 7-21-й день

Лімфоцитарний або змішаний цитоз, від 100 до 1000 у 1 мкл., вміст білку нормальний або підвищений, на 14-21-й день

Змішаний цитоз, від 50 до 300 у 1 мкл., невелике підвищення білку,

на 7-14-й день

Таблиця 11

Диференційний діагноз деяких менінгітів арбовірусної етіології

Захворювання

Ознаки

Менінгеальна форма кліщового енцефаліту

Менінгеальна форма японського енцефаліту

1

2

3

Вік

Шкільний

Шкільний

Захворюваність

Спорадична або епідемічні спалахи

Спорадична або групові спалахи

Шлях передачі

Трансмісивний, рідше — аліментарний

Трансмісивний

Висота і тривалість лихоманки

38°-40оС, протягом 4-6 днів, може бути 2-х хвильова

Висока, 39°-40оС, протягом 7-10 днів

Головний біль

Різкий, болісний

Різкий

Блювота

У перші дні захворювання повторна в половини хворих

У перші дні захворювання, Повторна

Менінгеальний синдром

Виражений, тривалість 2-3 тижні

Виражений, наростає з 3-4-го дня захворювання

Переважний синдром ураження ЦНС

Менінгеальний синдром

Менінгоенцефалітичний синдром

Інші симптоми ураження ЦНС

Загальмованість, сонливість, сопор, марення, порушення свідомості

Порушення свідомості аж до коми, окорухові порушення, парези, паралічі кінцівок, психічні розлади

ЦСР

Помірний лімфоцитарний плеоцитоз від 50 до 150 клітин у 1 мкл., вміст білку високий — до 6—10 г/л

Помірний плеоцитоз від 30 до 100 клітин у 1 мкл., лімфоцитарного характеру, вміст білку 0,15—1,3 г/л

Таблиця 12

Диференційний діагноз серозних вірусних менінгітів із внутрішньочерепними крововиливами

Захвалювання/Ознаки

Вірусні менінгіти

Субарахноідальний крововилив

Субдуральний крововилив або випіт

Епідуральний крововилив

1

2

3

4

5

Вік

Любий

Ранній дитячий і шкільний

Любий

Частіше старший шкільний

Причина виникнення

Віруси

(ентеровіруси, віруси грипу)

Вади развитку судин

(артеріальні аневрізми, артеріовенозні мальформації)

Пологоватравма, травма

черепа, перенесений

бактеріальний менінгіт

Травма черепа з переломом кісток черепа

Початок захворювання

Гострий

Раптовий з наростаючими

ознаками порушення свідомості

Поступовий, повільний

Поступовий

Температурна реакція

38° - 39°С, 2-5 днів

Іноді субфебрильна

Немає

Немає

Інші симптоми

Катаральні явища, кишкові розлади, явища паротитної інфекції та інші

Судинний шум над кісками черепа, напружений пульс,

підвищений АТ

Відмова від їжі

Ознаки стискання головного мозку

Головний біль

Сильний, але не тривалий

Раптовий, нестерпний біль у потилиці

Сильний, повторюється із локалізацією в потилиці

Сильний, наростаючий

Блювота

Повторна

Повторна

Повторна

Може бути

Менінгеальний синдром

Помірний або виражений у перші дні, іноді дисоційований

Виражений

Чітко виражений

Не характерний

Провідний синдром ураження ЦНС

Внутрішньочерепна гіпертензія

Порушення свідомості,

менінгеальний

Прогресуюча внутрішньочерепна

гіпертензія

Прогресуюче підвищення внутрішньочерепн ого тиску

Інші симптоми ураження ЦНС

Осередкові симптоми, короткочасне ураження черепних нервів

Осередкові рухові порушення, геміплегія, судоми

Геміпарез, афозія, зорові порушення, локальні і вторинно-генералізовані напади

Геміпарез на стороні, протилежній травмі, судоми, афазія, геміаноксія, осередкові симптоми, гомолатеральний мідріаз

ЦСР

Без домішку крові, прозора, опалесціююча, плеоцитоз у межах від 100 до 2000 клітин у 1 мкл.,

лімфоцитарного характеру

Рівномірно кров'яниста ксантохромна, еритроцити мають форму насінь дурману, через 12 годин в осаді

з'являються

еритроцити

Без домішку

крові,

відсутність

ознак

запалення

Без домішку крові, відсутність ознак запалення

Очне дно

Без змін

Крововиливи

Набряк сосків зорових нервів

Набряк сосків зорових нервів

До таких збудників відносять віруси кліщового і японського енцефалітів, герпетичні та деякі інші віруси. У таблиці 11 представлені диференційно- діагностичні критерії менінгеальних форм кліщового і японського енцефалітів.

Внутрішньочерепні крововиливи в дітей, на жаль, є не рідкою патологією. їх виникнення можливе, як у неонатальному періоді, так і протягом усього подальшого життя дитини. В основі виникнення внутрішньочерепних крововиливів можуть лежати медичні та соціальні причини, а також трагічні випадки. Тому, лікарю-педіатру приходиться зіштовхуватися із ними в повсякденній практиці. Основні диференційні розходження між серозними вірусними менінгітами та внутрішньочерепними крововиливами представлені в таблиці 12.

На практиці серозні менінгіти вірусної етіології нерідко приходиться диференціювати із нейротоксикозом при грипі та інших ГРВІ, менінгококовим менінгітом, та, з огляду на несприятливу епідеміологічну обстановку, з туберкульозним менінгітом. Основні диференційно-діагностичні критерії між цими захворюваннями представлені в таблиці 13.

Диференціальний діагноз серозних менінгітів бактеріальної етіології представлений у таблиці 14.

Таблиця 13

Диференціинии діагноз серозних менінгітів ентеровірусної, менінгококової та туберкульозної етіології із нейротоксикозом при грипі та інших ГРВІ

Захворювання/Ознака

Серозний менінгіт

ентеровірусної етіології

Нейротоксикоз при грипі та інших ГРВІ

Менінгококовий менінгіт

Туберкульозний менінгіт

1

2

3

4

5

Епіданамнез

Контакт із хворим або вірусоносієм, купання в басейнах

Контакт із хворим на ГРВІ

Контакт із хворим або носієм менінгококу

Контакт із хворим або бактеріовиділителем МБТ

Вік

Частіше від 3 до 10 років

Любий

Любий, але частіше діти перших 3-х років життя

Ранній

молодший

і старший

шкільний

Сезонність

Весняно-літня

Осінньо-зимова

Зимово-весняна

Частіше зимово- весняна

Механізм зараження

Повітряно-крапельний,

фекально-оральний

Винятково

повітряно-крапельний

Повітряно-крапельний

Гематогено-лікворний

механізм поширення із

вогнища туберкульозної інфекції

Період інкубації

Від 2 до 10 діб

Від декількох годин до 2 діб

Від 2 до 10 діб

Кілька тижнів

Початок захворювання

Гострий

Гострий

Г острий (можуть вказати годину захворювання)

Поступовий, гострий в дітей грудного віку

Температурна реакція

38°-39° С, може бути двохвильова

39°-40° С та вище

39°-40° С та вище

Субфебрильна з поступовим підвищенням до 38° □ 39°С після продромального періоду

Катаральні прояви

Можуть бути

Виражені значно

Можуть бути

Не характерні

Зміни слизової оболонки

ротоглотки

Яскрава гіперемія і лімфоідна зернистість задньої стінки глотки

Гіперемія, набряклість,

крапкові крововиливи,

зернистість задньої стінки

Можуть нагадувати зміни при ГРВІ

Не характерні

Висип на шкірі

Короткочасний поліморфний

висип

Мілкокрапчастий геморагічний висип на слизових та шкірі, можливі герпетичні висипання на губах, крилах носа

Геморагічний зірчастий висип із некрозом у центрі, можливий герпетичний висип на губах, крилах носа, по ходу гілок трійчастого та лицьового нервів

Виражені вегетативні розлади:

пітливість, плями Трусо,

стійкий червоний дермографізм

Периферичні лімфатичні вузли

Можуть бути збільшені шийні

лімфатичні вузли

Без особливостей

Без особливостей

Характерна лімфаденопатія

Втрата свідомості та судоми

Не характерні

Порушення свідомості від сомнолентності до її втрати

Порушення свідомості від сомнолентності до її втрати

Характерна швидка втрата свідомості

Характерні клінічні симптоми

Герпангіна, міалгія

Ураження верхніх дихальних

шляхів, лихоманка, міалгія

Артрити частіше дрібних суглобів, міокардит

Туберкульоз легень, лімфатичних залоз, інших органів

Провідний синдром

Внутрішньочерепна гіпертензія

Загальноінфекційний

Загальноінфекційний, менінгеальний, гіпертензійний

Наростаюча інтоксикація і менінгеальний синдром, ураження черепних нервів

Менінгеальний синдром

Помірно виражений,

дисоційований, короткочасний, може бути відсутнім

Непостійний і неповний

Різко виражений з перших годин

Виражений, поступово

посилюється після продромального

періоду

Енцефалічний синдром

Відсутній

Відсутній

Клонус стоп, м'язева гіпотонія, ураження черепних нервів

Характерна поява з другого тижня

захворювання симптомів вогнищевого ураження мозку, ураження черепних нервів, у кінцевій стадії децеребраційна

ригідність

Тяжкість стану

Переважно середньо- тяжкий, рідше - тяжкий

Від легкого до вкрай тяжкого

Тяжкий або дуже тяжкий

Тяжкий з поступовим погіршенням при відсутності специфічної терапії, аж до коми

Периферична кров

Лейкопенія, невеликий нейтрофільоз і зрушення

формули вліво, нормальна

ШЗЕ

У перший день - лейкоцитоз, на 2-3 день - лейкопенія, еозінофілія, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ

Лейкоцитоз, еозінофілія, паличкоядерне зрушення формули крові вліво, підвищена ШЗЕ

Помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз із зрушенням уліво,

лімфопенія, висока ШЗЕ

ЦСР

Тиск підвищений, ліквор

прозорий і безбарвний, плеоцитоз спочатку змішаний, потім - лімфоцитарний , від 50 до 500 клітин у 1 мкл., вміст білку підвищений до 0,3-0,6 г/л, рівень глюкози та хлоридів у межах норми

Тиск значно підвищений,

ліквор прозорий, білуватого

кольору, невеликий

лімфоцитарний плеоцитоз,

помірно підвищений рівень білку,

вміст глюкози та хлоридів у нормі

Тиск ліквру підвищений, каламутний, молочного або жовтувато-зеленого кольору, нейтрофільний плеоцитоз від сотень до тисяч клітин у 1 мкл., кількість білку підвищена до 1-4,5 г/л, рівень глюкози та хлоридів знижений

Ліквор прозорий, безбарвний або ксантохромний, лімфоцитарний або змішаний цитоз від 100 до 1000 у 1 мкл., вміст білку 2-3 г/л, рівень глюкози нижче 2 ммоль/л. При стоянні ліквору протягом 24 годин випадає ніжна фібринозна плівка, у якій можна виділити МБТ

Таблиця 14

Диференційний діагноз бактеріальних серозних менінгітів

Захворювання/Ознаки

Туберкульозний менінгіт

Лептоспірозний менінгіт

Сифілітичний менінгіт

Вік

Ранній молодший та старший шкільний

Старший шкільний

Немовлята або діти раннього віку

Шлях передачі

Гематогено-лікворний

Водний, аліментарний, контактний

Трансплацентарний, контактний

Сезонність

Будь-який час року

Літньо-осіння

Будь-який час року

Висота і тривалість лихоманки

Спочатку субфебрильна, потім 38°-39°C, 1-1,5 тижні

38°-40°C, іноді хвилеподібна, 5-10 днів

Субфебрильна або фебрильна

Головний біль

Постійний, сильний

Помірний або сильний

Помірний або сильний

Блювота

Спочатку 1-2 рази, потім часта, фонтаном

Повторна

Повторна

Інші ранні симптоми

Попередня хронічна інтоксикація, легеневі або внелегеневі вогнища туберкульозу

Лихоманка,

пропасниця, міалгія, головний біль протягом 3-6 днів

«Безпричинний» лемент, судоми

Менінгеальний синдром

Виражений, поступово підсилюється

Виражений, зберігається до 20-30 днів

Помірний або виражений

Переважні синдроми

Інфекційно-токсичний, менінгеальний

Інфекційно-токсичний, геморагічний,

печінково-нирковий

Інфекційно-токсичний, менінгеальний

Симптоми ураження ЦНС

Наростаючі симптоми ураження черепних нервів, втрата свідомості, кома

Менінгоенцефаліт, окорухові порушення, парези м'язів обличчя, патологічні рефлекси

Порушення функції окорухових черепних нервів

Перебіг

Поступовий, гострий в дітей грудного віку

Гострий

Гострий, іноді безсимптомний

ЦСР

Лімфоцитарний або змішаний плеоцитоз від 100 до 1000 клітин у 1 мкл., вміст білку підвищений до 2-3 г/л, рівень глюкози знижений до 2 ммоль/л і нижче

Лімфоцитарний плеоцитоз від 100 до 500 клітин у 1 мкл., вміст білку незначно ий рівень глюкози нормальний

Лімфоцитарний плеоцитоз від 100 до 200 клітин у 1 мкл., вміст білку підвищений до 6-12 г/л, рівень глюкози нормальний

Таблиця 15

Диференційний діагноз мікозних менінгітів

Захворювання/Ознаки

Кандидамікозний менінгіт

Аспергільозний менінгіт

Гістоплазмозний менінгіт

Бластомікозний менінгіт

1

2

3

4

5

Ендемічні райони

Повсюдно

Повсюдно

Північна Америка (шОгайо, р.Міссурі, р.Міссісіпі), Центр. Америка (Панама)

Канада, Латинська Америка, Африка, Ізраїль, Північна Америка (ш.Огайо, Північна Кароліна)

Вік

Без вікових обмежень


Первинна форма захворювання

Генералізований кандидоз

Ураження порожнини носа, носових пазух, бронхолегеневої та кісткової систем

Ураження шкіри, легень шлунково- кишкового тракту

Ураження шкіри, легень

Фактор, який

предрасполагає

Змішана кандидо- стафилококова інфекція, імунодефицитний стан

Імунодефицитни й стан

Імунодефицитний стан

Імунодефицитний стан

Шлях проникнення збудника до ЦНС

Гематогена дисемінація

Гематогена дисемінація

Лімфо-гематогена дисемінація

Гематогена дисемінація

Початок менінгіту

Поступовий

Частіше гострий

Поступовий

Поступовий

Температура тіла

Періодичні підйоми до 37,5°-38°C

Субфебрильна або нормальна

Субфебрильна або нормальна

Частіше нормальна

Головний біль

Помірний, іноді інтенсивний

Інтенсивний

Інтенсивний

Інтенсивний

Блювота

Іноді

Повторна

Іноді

Повторна

Менінгеальний синдром

Нерідко виражений або відсутній

Виражений

Ригідність м'язів потилиці, інші симптоми дисоційовані або відсутні

Ригідність м'язів потилиці, інші симптоми дисоційовані або відсутні

Переважний синдром

Загальноінток сикаційний, у пізньому періоді хвороби —

гіпертензійний

Гіпертензійний

Гіпертензійний

Гіпертензійний

Перебіг

Млявий, хвилеподібний

Прогресуючий, хронічний

Частіше гострий

Прогресуючий

Прогноз

Частіше несприятливий

Несприятливий

Несприятливий

Несприятливий

ЦСР

Опалесцентна або каламутна, тиск нормальний або підвищений, плеоцитоз від 100 до 300 клітин у 1 мкл.,

нейтрофільни й або лімфоцитарни й, білок 0,9—3,3 г/л, рівень глюкози знижений

Прозора, каламутна або геморагічна, тиск підвищений, плеоцитоз від 10 до 100 клітин у 1 мкл., нейтрофільоз (70—90%), вміст білку більше 6—10 г/л, рівень глюкози знижений

Прозора або каламутна, плеоцитоз від 10 до 100 клітин у 1 мкл.,

лімфоцитарний або змішаний, вміст білку підвищений, рівень глюкози знижений

Прозора, рідше опалесцентна або ксантохромна; плеоцитоз від 10 до 100 клітин у 1 мкл., лімфоцитарний або змішаний, рівень глюкози знижений або нормальний

Таблиця 16

Диференційний діагноз мікозних менінгітів із абсцесом і пухлиною головного мозку__________

Захворювання/Ознаки

Грибкові менінгіти

Абсцес головного мозку

Пухлина головного мозку

1

2

3

4

Збудник

Патогенні гриби (криптококи, кокцидіоідококи та інші)

Бактеріальна флора

не встановлений

Попередні захворювання

Первинне легеневе або шкірне вогнище мікозу

Пневмонія, емпіема, синусит, менінгіт

ЧМТ, часті ГРВІ, отит, періодичний головний біль

Температура

Субфебрильна, висока, відсутня

Помірний підйом

Непояснене підвищення температури

Головний біль

Інтенсивний, прогресуючий

наростаючий, сильний

У залежності від локалізації (нічні напади з нудотою, блювотою)

Блювота

Повторна

Рідка або відсутня

Повторна, наростаюча

Інші симптоми ураження ЦНС

Виявляються при розвитку менінгоенцефаліту

У залежності від локалізації

У залежності від локалізації

Менінгеальні симптоми

Виражені

Ригідність м'язів потилиці, дисоціація

Можуть бути дисоційовані

судоми

не характерні

Можуть бути

У залежності від локалізації: фокальні або вторино-генералізовані

Очне дно

не змінено

Застійні соски зорових нервів

Застійні сосоки, вторина атрофія дисків зорових нервів, крововиливи

Основні методи діагностики

Проби на криптококовий АГ і АТ ЦСР, крові, сечі. Посіви крові та сечі на криптококи.

Серологічні реакції на кокцидіі, гістоплазми

Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія головного мозку, посіви крові

Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія головного мозку

ЦСР

Плеоцитоз 25-500 клітин у 1 мкл., моноцити, вміст глюкози низький, але на ранніх стадіях нормальний. Рівень білку підвищений до 0,5—5,0 г/л, на ранніх стадіях - нормальний.

Тиск підвищений.

Плеоцитоз 0—200 клітин у 1 мкл., моноцити або нейтрофільні лейкоцити, вміст глюкози нормальний, вміст білку від нормального до злегка підвищеного

Плеоцитоз 0—300 клітин у 1 мкл., іноді більше, моноцити і/або атипові клітини, вміст глюкози не змінений, але може бути дуже низьким. Білково- клітинна дисоціація