Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005
Диференційний діагноз серозних менінгітів
Клінічні прояви і патоморфологічні зміни в оболонках мозку ЦНС при різних серозних менінгітах, які викликані вірусами, багато в чому подібні між собою. Разом з тим, аналіз етіологічних даних, особливостей клініки, даних люмбальної пункції і результатів лабораторних досліджень крові та ЦСР дозволяють провести диференційний діагноз між ними. Основні диференційно-діагностичні критерії серозних менінгітів вірусної етіології наведені в таблиці 10.
У ряду випадків збудниками серозних вірусних менінгітів можуть бути віруси, які звичайно вражають речовину мозку з розвитком енцефаліту або менінгоенцефаліту. Однак, іноді розвитку енцефаліту передує стадія серозного менінгіту без подальшого залучення в патологічний процес речовини мозку.
Таблиця 10
Диференційний діагноз серозних менінгітів, викликаних вірусом лімфоцитарного хоріоменінгіту, ентеровірусами, вірусами епідемічного паротиту та поліомієліту
Захворювання/Ознаки |
Лімфоцитарний хоріоменінгіт |
Менінгіт, викликаний ентеровірусами |
Менінгіт, викликаний вірусом епідемічного паротиту |
Менінгеальна форма поліомієліту |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Епідеміологічні особливості |
Контакт із мишами або дрібними гризунами; сільська місцевість |
Контакт із хворим або вірусоносієм; спорадична або епідемічна захворюваність |
Контакт із хворим на епідпаротит; розвиток менінгіту одночасно, на фоні або відразу після ураження слинних залоз |
Контакт із хворим або вірусоносієм |
Ступінь контагіозності |
Низька |
Висока |
Низька |
Низька |
Захворюваність |
Спорадична, групові спалахи |
Спорадична або епідемічні спалахи |
Спорадична, збільшення випадків менінгіту в період епідемічного захворювання паротитом |
Спорадична, рідше - групові спалахи |
Сезонність |
Частіше зимово- весняна |
Літньо-осіння |
Зимово-весняна |
Літньо-осіння |
Вік |
Дошкільний, молодший, шкільний |
Дошкільний, молодший шкільний |
Дошкільний, молодший шкільний |
Ранній, діти перших 3 років життя |
Шлях Передачі |
Повітряно-крапельний, аліментарний, трансмісивний |
Повітряно-крапельний, фекально-оральний |
Повітряно-крапельний, аліментарний, водний, контактний, можливий трансплацентарний |
Аліментарний, рідше — повітряно- крапельний |
Період інкубації |
1,5 - 3 дні |
2 - 7 днів |
2 - 3 тижня |
4 - 12 днів |
Висота і тривалість лихоманки |
38,5°-39°С з наступним тривалим субфебрілітетом, іноді хвилеподібна |
37,5°-38 оС, 2-5 днів |
37,5°-39,5 оС, 3-7 днів |
38°-39оС, нетривала, частіше 2-х хвильова |
Головний біль |
Сильний, спочатку постійний, потім нападоподібний |
Різкий, нетривалий, 2-3 дні |
Сильний, тривалістю 3-4 дні |
Непостійний, помірний 3-5 днів |
Блювота |
Протягом декількох днів багаторазова, потім - при нападах головного болю |
Спочатку часта, багаторазова, швидко припиняється |
Повторна, протягом 3-4 днів |
Одно-двохразова протягом 1-3 днів |
Менінгеальний синдром |
Різко виражений, тривалість 1-2 тижні |
Слабко виражений, дисоційований, у 15 -20% випадків відсутній |
Помірно виражений, дисоційований |
Виражений, стійкий |
Провідний синдром ураження ЦНС |
Різко виражений менінгеальний і гіпертензійний синдром |
Внутрішньочерепна гіпертензія |
Внутрішньочерепна гіпертензія |
Менінгорадикулярний синдром |
Осередкові симптоми ураження ЦНС |
Анізорефлексія, пірамідні знаки, порушення координації |
Іноді анізорефлексія, легке ураження черепних нервів (лицьового, окорухового) |
Іноді ураження лицьового і слухового нервів, атаксія, гіперкінези |
Не характерні, іноді ністагм |
Перебіг |
Гострий |
Гострий |
Гострий |
Гострий |
Склад ЦСР, Терміни нормалізації показників ЦСР |
Лімфоцитарниьій цитоз від 100 до 1300 у 1 мкл., помірне підвищення вмісту білку, на 14-21 день хвороби |
Змішаний або лімфоцитарний цитоз, від 50 до 500 у 1 мкл., вміст білку нормальний, або знижений, на 7-21-й день |
Лімфоцитарний або змішаний цитоз, від 100 до 1000 у 1 мкл., вміст білку нормальний або підвищений, на 14-21-й день |
Змішаний цитоз, від 50 до 300 у 1 мкл., невелике підвищення білку, на 7-14-й день |
Таблиця 11
Диференційний діагноз деяких менінгітів арбовірусної етіології
Захворювання Ознаки |
Менінгеальна форма кліщового енцефаліту |
Менінгеальна форма японського енцефаліту |
1 |
2 |
3 |
Вік |
Шкільний |
Шкільний |
Захворюваність |
Спорадична або епідемічні спалахи |
Спорадична або групові спалахи |
Шлях передачі |
Трансмісивний, рідше — аліментарний |
Трансмісивний |
Висота і тривалість лихоманки |
38°-40оС, протягом 4-6 днів, може бути 2-х хвильова |
Висока, 39°-40оС, протягом 7-10 днів |
Головний біль |
Різкий, болісний |
Різкий |
Блювота |
У перші дні захворювання повторна в половини хворих |
У перші дні захворювання, Повторна |
Менінгеальний синдром |
Виражений, тривалість 2-3 тижні |
Виражений, наростає з 3-4-го дня захворювання |
Переважний синдром ураження ЦНС |
Менінгеальний синдром |
Менінгоенцефалітичний синдром |
Інші симптоми ураження ЦНС |
Загальмованість, сонливість, сопор, марення, порушення свідомості |
Порушення свідомості аж до коми, окорухові порушення, парези, паралічі кінцівок, психічні розлади |
ЦСР |
Помірний лімфоцитарний плеоцитоз від 50 до 150 клітин у 1 мкл., вміст білку високий — до 6—10 г/л |
Помірний плеоцитоз від 30 до 100 клітин у 1 мкл., лімфоцитарного характеру, вміст білку 0,15—1,3 г/л |
Таблиця 12
Диференційний діагноз серозних вірусних менінгітів із внутрішньочерепними крововиливами
Захвалювання/Ознаки |
Вірусні менінгіти |
Субарахноідальний крововилив |
Субдуральний крововилив або випіт |
Епідуральний крововилив |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Вік |
Любий |
Ранній дитячий і шкільний |
Любий |
Частіше старший шкільний |
Причина виникнення |
Віруси (ентеровіруси, віруси грипу) |
Вади развитку судин (артеріальні аневрізми, артеріовенозні мальформації) |
Пологоватравма, травма черепа, перенесений бактеріальний менінгіт |
Травма черепа з переломом кісток черепа |
Початок захворювання |
Гострий |
Раптовий з наростаючими ознаками порушення свідомості |
Поступовий, повільний |
Поступовий |
Температурна реакція |
38° - 39°С, 2-5 днів |
Іноді субфебрильна |
Немає |
Немає |
Інші симптоми |
Катаральні явища, кишкові розлади, явища паротитної інфекції та інші |
Судинний шум над кісками черепа, напружений пульс, підвищений АТ |
Відмова від їжі |
Ознаки стискання головного мозку |
Головний біль |
Сильний, але не тривалий |
Раптовий, нестерпний біль у потилиці |
Сильний, повторюється із локалізацією в потилиці |
Сильний, наростаючий |
Блювота |
Повторна |
Повторна |
Повторна |
Може бути |
Менінгеальний синдром |
Помірний або виражений у перші дні, іноді дисоційований |
Виражений |
Чітко виражений |
Не характерний |
Провідний синдром ураження ЦНС |
Внутрішньочерепна гіпертензія |
Порушення свідомості, менінгеальний |
Прогресуюча внутрішньочерепна гіпертензія |
Прогресуюче підвищення внутрішньочерепн ого тиску |
Інші симптоми ураження ЦНС |
Осередкові симптоми, короткочасне ураження черепних нервів |
Осередкові рухові порушення, геміплегія, судоми |
Геміпарез, афозія, зорові порушення, локальні і вторинно-генералізовані напади |
Геміпарез на стороні, протилежній травмі, судоми, афазія, геміаноксія, осередкові симптоми, гомолатеральний мідріаз |
ЦСР |
Без домішку крові, прозора, опалесціююча, плеоцитоз у межах від 100 до 2000 клітин у 1 мкл., лімфоцитарного характеру |
Рівномірно кров'яниста ксантохромна, еритроцити мають форму насінь дурману, через 12 годин в осаді з'являються еритроцити |
Без домішку крові, відсутність ознак запалення |
Без домішку крові, відсутність ознак запалення |
Очне дно |
Без змін |
Крововиливи |
Набряк сосків зорових нервів |
Набряк сосків зорових нервів |
До таких збудників відносять віруси кліщового і японського енцефалітів, герпетичні та деякі інші віруси. У таблиці 11 представлені диференційно- діагностичні критерії менінгеальних форм кліщового і японського енцефалітів.
Внутрішньочерепні крововиливи в дітей, на жаль, є не рідкою патологією. їх виникнення можливе, як у неонатальному періоді, так і протягом усього подальшого життя дитини. В основі виникнення внутрішньочерепних крововиливів можуть лежати медичні та соціальні причини, а також трагічні випадки. Тому, лікарю-педіатру приходиться зіштовхуватися із ними в повсякденній практиці. Основні диференційні розходження між серозними вірусними менінгітами та внутрішньочерепними крововиливами представлені в таблиці 12.
На практиці серозні менінгіти вірусної етіології нерідко приходиться диференціювати із нейротоксикозом при грипі та інших ГРВІ, менінгококовим менінгітом, та, з огляду на несприятливу епідеміологічну обстановку, з туберкульозним менінгітом. Основні диференційно-діагностичні критерії між цими захворюваннями представлені в таблиці 13.
Диференціальний діагноз серозних менінгітів бактеріальної етіології представлений у таблиці 14.
Таблиця 13
Диференціинии діагноз серозних менінгітів ентеровірусної, менінгококової та туберкульозної етіології із нейротоксикозом при грипі та інших ГРВІ
Захворювання/Ознака |
Серозний менінгіт ентеровірусної етіології |
Нейротоксикоз при грипі та інших ГРВІ |
Менінгококовий менінгіт |
Туберкульозний менінгіт |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Епіданамнез |
Контакт із хворим або вірусоносієм, купання в басейнах |
Контакт із хворим на ГРВІ |
Контакт із хворим або носієм менінгококу |
Контакт із хворим або бактеріовиділителем МБТ |
Вік |
Частіше від 3 до 10 років |
Любий |
Любий, але частіше діти перших 3-х років життя |
Ранній молодший і старший шкільний |
Сезонність |
Весняно-літня |
Осінньо-зимова |
Зимово-весняна |
Частіше зимово- весняна |
Механізм зараження |
Повітряно-крапельний, фекально-оральний |
Винятково повітряно-крапельний |
Повітряно-крапельний |
Гематогено-лікворний механізм поширення із вогнища туберкульозної інфекції |
Період інкубації |
Від 2 до 10 діб |
Від декількох годин до 2 діб |
Від 2 до 10 діб |
Кілька тижнів |
Початок захворювання |
Гострий |
Гострий |
Г острий (можуть вказати годину захворювання) |
Поступовий, гострий в дітей грудного віку |
Температурна реакція |
38°-39° С, може бути двохвильова |
39°-40° С та вище |
39°-40° С та вище |
Субфебрильна з поступовим підвищенням до 38° □ 39°С після продромального періоду |
Катаральні прояви |
Можуть бути |
Виражені значно |
Можуть бути |
Не характерні |
Зміни слизової оболонки ротоглотки |
Яскрава гіперемія і лімфоідна зернистість задньої стінки глотки |
Гіперемія, набряклість, крапкові крововиливи, зернистість задньої стінки |
Можуть нагадувати зміни при ГРВІ |
Не характерні |
Висип на шкірі |
Короткочасний поліморфний висип |
Мілкокрапчастий геморагічний висип на слизових та шкірі, можливі герпетичні висипання на губах, крилах носа |
Геморагічний зірчастий висип із некрозом у центрі, можливий герпетичний висип на губах, крилах носа, по ходу гілок трійчастого та лицьового нервів |
Виражені вегетативні розлади: пітливість, плями Трусо, стійкий червоний дермографізм |
Периферичні лімфатичні вузли |
Можуть бути збільшені шийні лімфатичні вузли |
Без особливостей |
Без особливостей |
Характерна лімфаденопатія |
Втрата свідомості та судоми |
Не характерні |
Порушення свідомості від сомнолентності до її втрати |
Порушення свідомості від сомнолентності до її втрати |
Характерна швидка втрата свідомості |
Характерні клінічні симптоми |
Герпангіна, міалгія |
Ураження верхніх дихальних шляхів, лихоманка, міалгія |
Артрити частіше дрібних суглобів, міокардит |
Туберкульоз легень, лімфатичних залоз, інших органів |
Провідний синдром |
Внутрішньочерепна гіпертензія |
Загальноінфекційний |
Загальноінфекційний, менінгеальний, гіпертензійний |
Наростаюча інтоксикація і менінгеальний синдром, ураження черепних нервів |
Менінгеальний синдром |
Помірно виражений, дисоційований, короткочасний, може бути відсутнім |
Непостійний і неповний |
Різко виражений з перших годин |
Виражений, поступово посилюється після продромального періоду |
Енцефалічний синдром |
Відсутній |
Відсутній |
Клонус стоп, м'язева гіпотонія, ураження черепних нервів |
Характерна поява з другого тижня захворювання симптомів вогнищевого ураження мозку, ураження черепних нервів, у кінцевій стадії децеребраційна ригідність |
Тяжкість стану |
Переважно середньо- тяжкий, рідше - тяжкий |
Від легкого до вкрай тяжкого |
Тяжкий або дуже тяжкий |
Тяжкий з поступовим погіршенням при відсутності специфічної терапії, аж до коми |
Периферична кров |
Лейкопенія, невеликий нейтрофільоз і зрушення формули вліво, нормальна ШЗЕ |
У перший день - лейкоцитоз, на 2-3 день - лейкопенія, еозінофілія, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ |
Лейкоцитоз, еозінофілія, паличкоядерне зрушення формули крові вліво, підвищена ШЗЕ |
Помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз із зрушенням уліво, лімфопенія, висока ШЗЕ |
ЦСР |
Тиск підвищений, ліквор прозорий і безбарвний, плеоцитоз спочатку змішаний, потім - лімфоцитарний , від 50 до 500 клітин у 1 мкл., вміст білку підвищений до 0,3-0,6 г/л, рівень глюкози та хлоридів у межах норми |
Тиск значно підвищений, ліквор прозорий, білуватого кольору, невеликий лімфоцитарний плеоцитоз, помірно підвищений рівень білку, вміст глюкози та хлоридів у нормі |
Тиск ліквру підвищений, каламутний, молочного або жовтувато-зеленого кольору, нейтрофільний плеоцитоз від сотень до тисяч клітин у 1 мкл., кількість білку підвищена до 1-4,5 г/л, рівень глюкози та хлоридів знижений |
Ліквор прозорий, безбарвний або ксантохромний, лімфоцитарний або змішаний цитоз від 100 до 1000 у 1 мкл., вміст білку 2-3 г/л, рівень глюкози нижче 2 ммоль/л. При стоянні ліквору протягом 24 годин випадає ніжна фібринозна плівка, у якій можна виділити МБТ |
Таблиця 14
Диференційний діагноз бактеріальних серозних менінгітів
Захворювання/Ознаки |
Туберкульозний менінгіт |
Лептоспірозний менінгіт |
Сифілітичний менінгіт |
Вік |
Ранній молодший та старший шкільний |
Старший шкільний |
Немовлята або діти раннього віку |
Шлях передачі |
Гематогено-лікворний |
Водний, аліментарний, контактний |
Трансплацентарний, контактний |
Сезонність |
Будь-який час року |
Літньо-осіння |
Будь-який час року |
Висота і тривалість лихоманки |
Спочатку субфебрильна, потім 38°-39°C, 1-1,5 тижні |
38°-40°C, іноді хвилеподібна, 5-10 днів |
Субфебрильна або фебрильна |
Головний біль |
Постійний, сильний |
Помірний або сильний |
Помірний або сильний |
Блювота |
Спочатку 1-2 рази, потім часта, фонтаном |
Повторна |
Повторна |
Інші ранні симптоми |
Попередня хронічна інтоксикація, легеневі або внелегеневі вогнища туберкульозу |
Лихоманка, пропасниця, міалгія, головний біль протягом 3-6 днів |
«Безпричинний» лемент, судоми |
Менінгеальний синдром |
Виражений, поступово підсилюється |
Виражений, зберігається до 20-30 днів |
Помірний або виражений |
Переважні синдроми |
Інфекційно-токсичний, менінгеальний |
Інфекційно-токсичний, геморагічний, печінково-нирковий |
Інфекційно-токсичний, менінгеальний |
Симптоми ураження ЦНС |
Наростаючі симптоми ураження черепних нервів, втрата свідомості, кома |
Менінгоенцефаліт, окорухові порушення, парези м'язів обличчя, патологічні рефлекси |
Порушення функції окорухових черепних нервів |
Перебіг |
Поступовий, гострий в дітей грудного віку |
Гострий |
Гострий, іноді безсимптомний |
ЦСР |
Лімфоцитарний або змішаний плеоцитоз від 100 до 1000 клітин у 1 мкл., вміст білку підвищений до 2-3 г/л, рівень глюкози знижений до 2 ммоль/л і нижче |
Лімфоцитарний плеоцитоз від 100 до 500 клітин у 1 мкл., вміст білку незначно ий рівень глюкози нормальний |
Лімфоцитарний плеоцитоз від 100 до 200 клітин у 1 мкл., вміст білку підвищений до 6-12 г/л, рівень глюкози нормальний |
Таблиця 15
Диференційний діагноз мікозних менінгітів
Захворювання/Ознаки |
Кандидамікозний менінгіт |
Аспергільозний менінгіт |
Гістоплазмозний менінгіт |
Бластомікозний менінгіт |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Ендемічні райони |
Повсюдно |
Повсюдно |
Північна Америка (шОгайо, р.Міссурі, р.Міссісіпі), Центр. Америка (Панама) |
Канада, Латинська Америка, Африка, Ізраїль, Північна Америка (ш.Огайо, Північна Кароліна) |
Вік |
Без вікових обмежень |
|||
Первинна форма захворювання |
Генералізований кандидоз |
Ураження порожнини носа, носових пазух, бронхолегеневої та кісткової систем |
Ураження шкіри, легень шлунково- кишкового тракту |
Ураження шкіри, легень |
Фактор, який предрасполагає |
Змішана кандидо- стафилококова інфекція, імунодефицитний стан |
Імунодефицитни й стан |
Імунодефицитний стан |
Імунодефицитний стан |
Шлях проникнення збудника до ЦНС |
Гематогена дисемінація |
Гематогена дисемінація |
Лімфо-гематогена дисемінація |
Гематогена дисемінація |
Початок менінгіту |
Поступовий |
Частіше гострий |
Поступовий |
Поступовий |
Температура тіла |
Періодичні підйоми до 37,5°-38°C |
Субфебрильна або нормальна |
Субфебрильна або нормальна |
Частіше нормальна |
Головний біль |
Помірний, іноді інтенсивний |
Інтенсивний |
Інтенсивний |
Інтенсивний |
Блювота |
Іноді |
Повторна |
Іноді |
Повторна |
Менінгеальний синдром |
Нерідко виражений або відсутній |
Виражений |
Ригідність м'язів потилиці, інші симптоми дисоційовані або відсутні |
Ригідність м'язів потилиці, інші симптоми дисоційовані або відсутні |
Переважний синдром |
Загальноінток сикаційний, у пізньому періоді хвороби — гіпертензійний |
Гіпертензійний |
Гіпертензійний |
Гіпертензійний |
Перебіг |
Млявий, хвилеподібний |
Прогресуючий, хронічний |
Частіше гострий |
Прогресуючий |
Прогноз |
Частіше несприятливий |
Несприятливий |
Несприятливий |
Несприятливий |
ЦСР |
Опалесцентна або каламутна, тиск нормальний або підвищений, плеоцитоз від 100 до 300 клітин у 1 мкл., нейтрофільни й або лімфоцитарни й, білок 0,9—3,3 г/л, рівень глюкози знижений |
Прозора, каламутна або геморагічна, тиск підвищений, плеоцитоз від 10 до 100 клітин у 1 мкл., нейтрофільоз (70—90%), вміст білку більше 6—10 г/л, рівень глюкози знижений |
Прозора або каламутна, плеоцитоз від 10 до 100 клітин у 1 мкл., лімфоцитарний або змішаний, вміст білку підвищений, рівень глюкози знижений |
Прозора, рідше опалесцентна або ксантохромна; плеоцитоз від 10 до 100 клітин у 1 мкл., лімфоцитарний або змішаний, рівень глюкози знижений або нормальний |
Таблиця 16
Диференційний діагноз мікозних менінгітів із абсцесом і пухлиною головного мозку__________
Захворювання/Ознаки |
Грибкові менінгіти |
Абсцес головного мозку |
Пухлина головного мозку |
1 |
2 |
3 |
4 |
Збудник |
Патогенні гриби (криптококи, кокцидіоідококи та інші) |
Бактеріальна флора |
не встановлений |
Попередні захворювання |
Первинне легеневе або шкірне вогнище мікозу |
Пневмонія, емпіема, синусит, менінгіт |
ЧМТ, часті ГРВІ, отит, періодичний головний біль |
Температура |
Субфебрильна, висока, відсутня |
Помірний підйом |
Непояснене підвищення температури |
Головний біль |
Інтенсивний, прогресуючий |
наростаючий, сильний |
У залежності від локалізації (нічні напади з нудотою, блювотою) |
Блювота |
Повторна |
Рідка або відсутня |
Повторна, наростаюча |
Інші симптоми ураження ЦНС |
Виявляються при розвитку менінгоенцефаліту |
У залежності від локалізації |
У залежності від локалізації |
Менінгеальні симптоми |
Виражені |
Ригідність м'язів потилиці, дисоціація |
Можуть бути дисоційовані |
судоми |
не характерні |
Можуть бути |
У залежності від локалізації: фокальні або вторино-генералізовані |
Очне дно |
не змінено |
Застійні соски зорових нервів |
Застійні сосоки, вторина атрофія дисків зорових нервів, крововиливи |
Основні методи діагностики |
Проби на криптококовий АГ і АТ ЦСР, крові, сечі. Посіви крові та сечі на криптококи. Серологічні реакції на кокцидіі, гістоплазми |
Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія головного мозку, посіви крові |
Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія головного мозку |
ЦСР |
Плеоцитоз 25-500 клітин у 1 мкл., моноцити, вміст глюкози низький, але на ранніх стадіях нормальний. Рівень білку підвищений до 0,5—5,0 г/л, на ранніх стадіях - нормальний. |
Тиск підвищений. Плеоцитоз 0—200 клітин у 1 мкл., моноцити або нейтрофільні лейкоцити, вміст глюкози нормальний, вміст білку від нормального до злегка підвищеного |
Плеоцитоз 0—300 клітин у 1 мкл., іноді більше, моноцити і/або атипові клітини, вміст глюкози не змінений, але може бути дуже низьким. Білково- клітинна дисоціація |