Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005
Серозні менінгіти у дітей. Загальні дані
Серозні менінгіти мікозної етіології
Криптококовий менінгіт
Грибкові (мікозні) менінгіти відносяться до досить рідких захворювань, особливо для регіонів з помірним кліматом. Однак, останнім часом їхня частота зростає, що пояснюється, як поліпшенням діагностики, так і зростанням імунодефіцитних станів не лише серед дорослих, але й і серед дітей. Імунодефіцити є основним чинником, який сприяє гематогенній дисемінації грибкового збудника з місця його первинної локалізації з ураженням, у більшості випадків, оболонок головного мозку. Найбільш частими збудниками мікозних форм менінгіту є криптокок (Cryptococcus neoformans) і кокцидіоід (Coсоidioides immitis). Рідко при серозних менінгітах виявляють інші гриби - гістоплазми, бластомікози, кандіди, аспергіли (К.Ф. Канарейкін із співавт., 1984; М.Н. Сорокіна із співаавт., 2000).
Криптококовий менінгіт - це серозний менінгіт, який викликають патогені грибами роду Cryptococcus, який характеризується підгострим або хронічним перебігом, менінгіальним симптомокомплексом, порушення психіки та зору.
Етіологія. Збудник криптококового менінгіту - Criptococcus neoformans. Це дріжджовий гриб роду Criptococcus, який представляє собою одноклітинний мікроорганізм сферичної або овоїдної форми діаметром від 4-х до 6 мкм. Розмножується брунькуванням або бінарним розподілом. Грибкова клітина має ядро, оточене ядерною оболонкою, і цитоплазматичною двослойною мембраною. За структурою капсулярних полісахаридів виділяють 4 серовари Criptococcus neoformans (А, В, С, Д), серед них повсюдно домінують серовари А та Д, тоді як серовари В і С викликають спорадичні випадки в тропіках і субтропіках.
Criptococcus neoformans добре росте на звичайних мікологічних середовищах при температурі 250C, утворює типові блискучі соковиті колонії, завдяки наявності полісахаридної капсули. Вона ж і є фактором патогенності криптокока, тому що захищає збудник від дії фагоцитів і гуморальних захисних факторів, неспецифічно активує субпопуляцію Т-супресорів і індикує розщеплення компонентів комплементу і сироваткових опсонінів.
Збудник не виділяє токсинів. Як можливий фактор патогенності криптокока розглядають фермент фенолоксідазу, який секретує гриб.
Гриби Criptococcus neoformans стійкі до хімічних і фізичних впливів, оптимальний температурний діапазон їхнього росту in vitro від 25° до 37°С. Пряме сонячне світло інгібує ріст грибів у культурах, вони малочутливі до ультрафіолетового і рентгенівського опромінення, останнє, у малих дозах, навіть стимулює ріст грибів.
Епідеміологія. Criptococcus neoformans поширені повсюдно. У більшої частини населення (особливо, тієї яка мешкає у містах) можна виявити антитіла до антигенів грибів при повній відсутності відповідної симптоматики. В даний час криптокок розглядають як класичний опортуністичний патоген.
Його повсюдно виділяють із пташиного калу і пташиних гнізд, особливо гнізд голубів, він присутній у ґрунті, зараженому пташиним калом. Самі птахи криптококозом не хворіють. Зараження людини відбувається аерозольним шляхом при вдиханні повітряно-пилової суміші, яка містить збудника. Захворюваність спорадична, частіше реєструється в осіб чоловічої статі, а також у пацієнтів з імунодефіцитами. Як правило, відсутня вікова залежність.
Патогенез. Вхідними ворітьми інфекції є легені, де формується первинне вогнище запалення з можливим залученням регіонарних лімфовузлів. У більшості випадків процес закінчується спонтанним виліковуванням, однак можлива дисемінація збудника з первинного вогнища. Відповідний запальний процес варіює в залежності від імунного статусу пацієнта і, у першу чергу, від функціонального стану елементів, які опосередковують клітинні імунні реакції. Групу ризику по дисемінації Criptococcus neoformans складають особи з дефіцитом або порушенням функції Т-лімфоцитів. Основні стани, при яких можливий розвиток криптококового менінгіту - СНІД, лейкози, хвороба Ходжкіна, порушення обміну речовин, стан після трансплантації органів, тривалого прийому цитостатиків або глюкокортикоїдів, хворі діабетом.
При наявності факторів, які сприяють дисемінації збудника, відбувається прорив інфекції з первинного ендогеного вогнища (частіше легені, нирки) у кров з подальшою дисемінацією у різні органи, в тому числі й у мозкові оболонки з розвитком криптококового менінгіту. Інший шлях проникнення криптококу в мозок і його оболонки, також можливий з уражених ділянок середнього вуха, придаткових пазух носа лімфогено через периваскулярний простір.
В елімінації збудника основне значення відіграють цитотоксичні реакції, меншу роль - гуморальна відповідь організму.
Патологічна анатомія. Зміни в речовині мозку і його оболонках широко варіюють і залежать від гостроти перебігу та від особливостей ураження. Виділяють наступні форми ураження ЦНС: 1) дифузний менінгіт із клітиними інфільтратами м'яких мозкових оболонок, які містять гриби; 2)гранульоматозн ураження оболонок та самої речовини мозку; 3) кісти та емболи в сірій речовині мозку; 4) торульоми у вигляді еластичних сірих пухлин, або желатинозних утворень (П.Н. Кашкін, Н.Д. Щеклаков, 1978).
Клініка. Менінгіт є основною клінічною формою криптококозу. До 80% криптококових менінгітів спостерігаються у хворих на СНІД. Клінічні прояви менінгіту варіюють у залежності від ступеню ураження оболонок мозку та відрізняються від таких при бактеріальних менінгітах.
Для криптококового менінгіту більш характерний повільний розвиток (підгострий або хронічний) і відсутність специфічних ознак у початковій стадії, однак можливий також гострий початок. Відзначають типові ознаки менінгіту - високу температуру тіла, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, підвищення внутрішньочерепного тиску. Характерною ознакою хвороби є головний біль, який має наростаючий характер, локалізується в лобній ділянці. Такий головний біль може бути єдиним симптомом менінгіту протягом тривалого часу. Характерні часті запаморочення, нудота, блювота. У подальшому з'являються підвищена збудливість, зхуднення, виникають розумові та зорові порушення: амбліопія, диплопія, страбізм, ністагм, фотофобія. На фоні менінгеальних проявів спостерігаються симптоми, які характерні, як для менінгоенцефаліту, так і для пухлини. Можливі парези кінцівок, афазія, епілептичні напади, ураження черепних нервів, на очному дні виявляють набряк дисків зорових нервів. Ранній розвиток симетричного набряку сосків зорових нервів і поява ексудату на сітківці є характерним для крипкокового менінгіту (М. Dokic із співавт., 1987).
У 10% пацієнтів одночасно з менінгітом спостерігається супутнє ураження шкіри, кісткової системи, лімфаденіти та інші вісцеральні грибкові ураження. У дітей з уродженим криптококозом можуть спостерігатися клоніко-тонічні судоми, жовтяниця, гепатоспленомегалія, хоріоретиніт, висип на шкірі, кальцинати у мозку (М.Б. Тітов, Б.Д. Луцик, 1990).
Більш ніж у 50% хворих, які перенесли криптококовий менінгіт, спостерігаються залишкові неврологічні розлади. Тривалість захворювання варіює від декількох днів до декількох років. Прогресуюче погіршення стану хворих розвивається в терміни від декількох тижнів до декількох місяців.
Для криптококового менінгіту характерна висока частота рецидивів і хронізація процесу, а прогноз - завжди серйозний.
При люмбальній пункції ЦСР витікає під тиском, прозора або злегка опалесціююча, плеоцитоз складає від 50 до 500 клітин у 1 мкл із перевагою лімфоцитів, вміст білка звичайно підвищений, рівень глюкози складає 20-40% від її рівня в крові, тобто спостерігається картина, подібна з такою при туберкульозному менінгіті.
Основні діагностичні критерії криптококового менінгіту:
1. Епіданамнез: контакт із птахами (частіше - голубами) або ґрунтом, забрудненим пташиним калом, перенесена раніше вісцеральна форма захворювання з ураженням шкіри, легень, нирок.
2. Фактори, які розполагають - наявність імунодефіциту або якогось іншого захворювання, яке супроводжується їм, тривалий прийом цитостатиків або глюкокортикоїдів.
3. Початок криптококового менінгіту частіше поступовий з наростаючого за інтенсивністю головного болю, приєднання менінгеальних симптомів, блювоти, запаморочення.
4. В подальшому на фоні менінгеальних симптомів з'являються осередкові симптоми ураження ЦНС, епілептичні напади, зорові та розумові порушення.
5. Характерний ранній розвиток симетричного набряку сосків зорових нервів і поява ексудату на сітківці.
6. Після перенесеного менінгіту залишається високий відсоток (до 50%) залишкових неврологічних явищ.
7. Частіше характерний тривалий перебіг захворювання (до декількох місяців), схильність до рецидивів і хронізації процесу.
8. ЦСР витікає під підвищеним тиском, прозора або злегка опалесціююча, плеоцитоз складає від 50 до 500 клітин у 1 мкл із перевагою мононуклеарів, вміст білка звичайно підвищений, рівень глюкози складає 20-40% від її рівня в крові.
Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. У периферичній крові в хворих відзначається лейкоцитоз, нейтрофільоз, може бути еозінофілія, збільшення ШЗЕ.
Мікроскопічне дослідження ЦСР дозволяє знайти збудник у 50-70% пацієнтів. В вологих мазках ЦСР, пофарбованих індійською тушшю, виявляють капсульовані клітини грибів, що підтверджує діагноз криптококового менінгіту та є підставою для початку проведення специфічної хіміотерапії.
Виділення та ідентифікація збудника. Збудник досить легко виділити на відповідних (мікологічних) середовищах і визначити його хімічні та фізичні властивості. Колонії виростають через 1-5 діб. Для виділення збудника, крім ЦСР, можна використовувати й інші біологічні рідини (кров, сечу). Виділення криптококу вимагає особливих умов і високої кваліфікації лабораторних працівників.
Серологічне дослідження. Проводять при негативних результатах посівів або для уточнення діагнозу. У 90-94% хворих криптококовим менінгітом можна знайти капсульний антиген у ЦСР або в сироватці крові методом латекс- аглютинації.
Однак варто пам'ятати, що наявність ревматоідного фактору в зразку крові може обумовити несправжньопозитивний результат визначення криптококового антигену.