Постінфарктна стенокардія: механізми розвитку, та особливості перебігу та лікування, прогноз - Бобров В. О. 2009

Сучасні уявлення про механізми постінфарктної стенокардії

Механізми формування та розвитку постінфарктної стенокардії, Класифікація, клініко-ангіографічні паралелі, Діагностика

Рання постінфарктна стенокардія (РПС) - клінічний синдром, який проявляється ангінозними нападами в періоді спокою або після невеликого фізичного навантаження. Частота виникнення РПС, за даними різних авторів, складає від 15 % до 52 %. Висока варіабельність частоти РПС обумовлена неоднорідністю груп хворих, залежить від термінів поновлення болю в першу добу після гострого інфаркту міокарда (ГІМ), застосування тромболітичної терапії, віку хворих, наявності первинного або повторного ГІМ, дрібновогнищевого ГІМ, а також стенокардії в передінфарктному періоді.

Діагноз РПС може бути підтвердженим наявністю депресії сегмента ST на 1 мм і більше, або інверсією та псевдонормалізацією зубця Т під час виникнення больового синдрому, а також підвищенням активності ферментів. Ознаками РПС є біль у грудях, що виникає при фізичній активності, зникає в стані спокою або при введенні нітрогліцерину під Язик, а також наявність загрудинного болю при звичайній інтенсивній активності після виписки хворого. Стенокардія в пацієнтів із попереднім гострим інфарктом міокарда (ІМ) без ураження клапанів - високоспецифічна (більше 95 %), унаслідок цього верифікація РПС за допомогою електрокардіографії для встановлення діагнозу є недоцільною. При навантажувальному тестуванні РПС виявляють значно частіше (у 58 % хворих), ніж при Холтерівському моніторуванні (27 %) і проведенні тестів гіпервентиляції (у 11 %) у пізню госпітальну фазу ГІМ. Низька частота виявлення резидуальної ішемії при Холтерівському моніторуванні (ХМ) може бути зумовлена тим, що в грудних відведеннях неможливо точно визначити ішемію нижніх і задніх відділів лівого шлуночка (ЛІН).

Труднощі в діагностиці РПС зумовлені тим, що як у гострій, так і в підгострій стадії інфаркту міокарда в деяких хворих зберігається елевація сегмента ST, яка може відображати як гострі ішемічні зміни, так і зміни сегмента ST, зумовлені ГІМ, знижуючи чутливість ЕКГ-діагностики РПС. Тому при встановленні діагнозу зміни сегмента ST враховувати необов'язково, оскільки при РПС у хворих зі змінами сегмента ST і без них прогноз є однаково несприятливим.

Відсутність розвинутих колатералів у міокарді при тривалому існуванні ішемічної хвороби серця, що спостерігають у хворих молодого віку, сприяє виникненню РПС. Морфологічно це виявляється локальним стенозом на фоні атеросклерозу коронарних артерій.

За данними МКБ-10, визначено місце РПС у структурі гострих форм ішемічної хвороби серця (ІХС): гостру РПС розглядають як форму нестабільної стенокардії.

Постінфарктну стенокардію, що виникає у хворих протягом перших двох тижнів задокументованого ГІМ, за класифікацією Е. Braunwald (Браунвальда) відносять до найважчого класу С. При проведенні ЕКГ у момент нападу стенокардії відзначається (але не завжди) депресія сегмента ST, що обумовлена вираженішою ішемією міокарда.

Згідно із запропонованою робочою класифікацією, РПС відносять до нестабільних стенокардій (НС). Виділяють 5 категорій пацієнтів із НС: РПС, гостра коронарна недостатність, стабільна стенокардія спокою, прогресуюча стенокардія, стенокардія, що сталася вперше.

Деякі автори поділяють РПС на спонтанну стенокардію, стенокардію напруження та німу, інші - на передінфарктну, що сталася вперше; передінфарктну прогресуючу; постінфарктну й виділяють серед усіх хворих підгрупи зі стенокардією спокою, напруження, напруження та спокою.

Запропоновано класифікацію РПС залежно від характеру та локалізації змін ЭКГ:

1. Із елевацією сегмента ST у зоні ГІМ.

2. Із депресією сегмента ST у зоні ГІМ.

3. Із депресією сегмента ST в інших зонах.

Існує ряд фізіологічних механізмів, необхідних для виникнення РПС. Інфарктзалежна вінцева артерія може бути прохідною, але істотно сгенозованою, що обумовлює ішемію життєздатного міокарда. Таку ситуацію спостерігають, як правило, у всіх хворих після тромболітичної терапії. В інших випадках інфарктзалежна вінцева артерія може бути цілком оклюзованою й виникнення РПС обумовлюється неадекватним кровопостачанням ділянки, що прилягає до ураженого сегмента внаслідок колатерального кровотока, який бере початок із оклюзованої судини або з дистальних ділянок. І, нарешті, є можливим варіант, коли виникає оклюзія інфарктзалежної Артерії та стенозування неінфарктзалежних судин, які проявляються ішемією дистальних ділянок через зниження колатерального кровотока з інфарктзалежної судини.

Основними чинниками, заданими коронароангіографії, є залишковий гемодинамічно значимий стеноз у зоні інфарктзалежної вінцевої артерії, зниження колатерального кровотока в зоні, що прилягає до інфарктованого сегмента, коронарний тромбоз і коронарний спад.

В останні роки за допомогою ангіоскопічних досліджень отримані нові дані про стан коронарних артерій, проте деякі автори відзначають, що цей метод дозволяє констатувати лише наслідки судинних порушень, а визначення причини їхнього виникнення, зокрема при РПС, є дуже обмеженим. Розвиток коронарної ангіоскопії дозволив здійснювати безпосередню кольорову візуапізацію атеросклеротичної бляшки й пов’язаного з нею коронарного тромбу.

Концепція про те, що зруйнована бляшка є основою для тромбоутворення та подальшого виникнення ГІМ є не завжди виправданою. У хворих, що померли від позасерцевої патології у вінцевих артеріях, виявлені зруйновані бляшки, проте клінічних ознак ГІМ не було.

Атеросклеротична бляшка має капсулу - ліпідне Ядро, в якому розташовуються пінисті макрофаги - деривати моноцитів крові, що продукують жиротканеві чинники. Тканинні фактори є активними прокоагулянтами й потенційно сприяють стимуляції тромбоутворення при контакті з Кров'ю в просвітку вінцевих судин. Механічна сила сконцентрована на фіброзній капсулі й протидіє її значному розтягуванню та безпосередньому розтягуванню бляшки. У фіброзній капсулі утримуються гладком'язові клітини, що продукують макромолекули (колаген, еластин) і складають її матричну частину. Поверхня бляшки, тобто її фіброзна капсула при ушкодженні є джерелом великої кількості біологічно активних речовин, спроможних втручатися в метаболізм і функціонування фізіологічних процесів елементів крові й безпосередньо судинної стінки.

Таким чином, екстрацелюлярний матрикс фіброзної капсули є ключем для розуміння нестабільних коронарних синдромів.

Останнім часом розглядаються й інші механізми дестабілізації атеросклеротичної бляшки. Установлено пошкодження відповіді на ендотелійзалежні вазодилататори в пошкоджених коронарних артеріях. Ці дані свідчать про наявність вазоспазму, який може порушувати кровообігу таких судинах, особливо в тих місцях, де є стеноз. Крім того відомо, що в більшості випадків ПМ, тромботична обструкція судин розвивається в місці розірвання бляшки.

Результати коронароангіо- й вертикулографії свідчать про однотипність морфологічних змін при ГІМ у хворих із РПС і без неї. У хворих із РПС виявлено ураження проксимальных сегментів лівої вінцевої артерії та гілки, що її огинає, а також множинне ураження судин і багато стенозованих сегментів. У той же час була виявлена висока частота окпюзованішої вінцевої артерії, коронарного тромбозу, але нижча частота важкого стенозу в хворих із РПС. Характерною ознакою РПС є тромбоутворення.

Говорячи про критерії діагностики, необхідно відзначити, що РПС є клінічним симптомокомплексом, тому клінічне спостереження є хоча й суб'єктивним, але найважливішим методом діагностики цієї патології. Головним із методів клінічної діагностики є ХМ ЕКГ, яке доцільно проводити протягом 24-48 годин. Крім того, ХМ ЕКГ є найзручнішим засобом діагностики аритмій серця - грізного ускладнення підгострого періоду інфаркту міокарда.

В умовах кардіореанімаційних відділень для визначення коронарного резерву пропонується використання навантажувальних тестів: велоергометрії та черезстравохідної електрокардіостимуляції.

Для виявлення стану внутрішньошлуночкової гемодинаміки й скоротливої спроможності міокарда, необхідним є проведення ультразвукового або радіоізотопного сканування серця з визначенням сегментарної скоротливості міокарда. Доцільним є проведення навантажувальної ехокардіографії.

Останнім часом застосовують стрес-ехокардіографію з фізичним навантаженням із добутаміном. Особлива чутливість методу (до 96 %) відзначається при дослідженні РПС за допомогою перфузійної сцинтиграфії з талієм або технецієм. Метод дозволяє найчіткіше з усіх неіновазивних методик діагностувати такий важливий чинник ризику раптової коронарної смерті, як постінфарктна аневризма лівого шлуночка.

Отримано дані, що свідчать про доцільність застосування коронарної ангіографії у хворих із РПС, ознаками резидуальної ішемії, які обумовлені порушеннями дистального кровотока у відповідальної за інфаркт коронарної артерії або множинного ураження коронарних артерій. Це дає можливість говорити про ступінь прохідності коронарної артерії, виявляти осіб, що мають високий прогноз летального випадку, визначати тактику подальшого ведення хворих, яка включає фізичні тренування, вибір медикаментозної терапії, Хірургічні Методи Лікування тощо. Крім того, за допомогою коронарної ангіографії при ураженні однієї інфарктзалежної коронарної артерії було встановлено, що поширеність стенозу у хворих із РПС більше, ніж без неї.

Велике значення з огляду на необхідність призначення антикоагулянтів і антиагрегантів має вивчення клітинної та плазмової ланки гомеостазу, контроль рівня електролітів, особливо при порушеннях ритму та серцевій недостатності (СН), ліпідного спектра плазми й стану судинної стінки.

Оскільки наявність тромбу в коронарній артерії має основне етіологічне значення, вивчаються питання реканалізації коронарних артерій, як патогенетично виправданий вид лікування. В 1989 році Е. Braunwald запропонував концепцію "відкритої коронарної артерії", як основи успішного лікування ПМ. В 1978 році Є.І. Чазов уперше відзначив клінічну ефективність тромболітичної терапії за допомогою Введення в коронарну артерію фібринолізину, що розчиняє тромб. В 1981 році К. Rentrop і співавт. продемонстрували позитивний ефект внутрішньокоронарного введення стрептокінази хворим із ГІМ.

У перших багатоцентрових дослідженнях по тромболізису GISSI і ISIS-2, результати яких опубліковані в 1986 році, відзначена висока ефективність стрептокінази в лікуванні ГІМ. У дослідженнях ISIS-2 була показана висока ефективність аспірину, що в комбінації зі стрептокіназою зменшував смертність на 42 %. Почалася тромболітична ера лікування інфаркту міокарда. Внаслідок цього, були виявлені нові стани міокарда після проведеного лізису тромба.

Дисфункція міокарда при постінфарктній ішемії: механізми розвитку

Уперше термін "гібернуючий" міокард був запропонований S. Rahimtoola в 1984 році. Цей стан дисфункції міокарда (як правило, лівого шлуночка), обумовлений його тривалою гіпоперфузією, частково або цілком відсутнім кровообігом.

При гострій ішемії міокарда в результаті оклюзії коронарної артерії тривалістю не більше 15-20 хвилин порушена функція ЛШ швидко відновлюється самостійно. Якщо ж виражена гіпоперфузія міокарда продовжується більше 20 хвилин, то, як правило, у ньому відбуваються некротичні зміни з наступним розвитком кардіосклерозу. Після крупновогнищевого інфаркту міокарда дисфункція ЛШ є незворотною.

При гібернації дисфункція ЛШ триваліша, ніж при ГІМ, проте вона, на відміну від хворих постінфарктним кардіосклерозом, є потенційно зворотною й нормалізується або значно поліпшується після хірургічної реваскуляризації міокарда, тобто після операції аорто-коронарного шунтування (АКШ) або черезшкірної трансторокальної ангіопластики (ЧТКА). У деяких випадках поліпшення функції гібернованого міокарда ЛШ відбувається після прийому нітрогліцерину.

Гібернація міокарда є пристосувальною реакцією, сутність якої полягає в тому, що функція серцевого м'яза знижується настільки, що досягається рівновага між потребою міокарда в кисні й доставкою його з кров'ю, відсутні симптоми й ознаки ішемії міокарда й не розвивається інфаркт міокарда.

Результати досліджень дають підставу засумніватися в тому, що тривала гібернація - стабільний і зворотний стан. При електронній мікроскопії біоптатів міокарда, отриманих при операції АКШ, виявлені структурні зміни в зонах гібернованого міокарда (гіпер- або атрофія окремих кардіоміоцитів, дегенеративні зміни в клітинах, накопичення позаклітинного матриксу, збільшення кількості фібробластів і макрофагів). Тому не виключається, що часті тривалі епізоди ішемії можуть зумовлювати дегенеративні зміни в кардіоміоцитах і, як наслідок, загибель клітин через механізм апоптозу (запрограмована смерть) із наступним утворенням рубця. Дослідження останніх років показали, що гібернація міокарда при електронній мікроскопії характеризується типовими патологічними змінами: зменшується число саркомерів і збільшується кількість так званих «дрібних" мітохондрій, наростає затримання глікогену; відбувається втрата саркоплазматичного ретикулуму, проте ознаки дегенеративного ушкодження відсутні. У гібернуючому міокарді також спостерігається експресія часток, що беруть участь у транспорті глюкози через клітинну мембрану: посилюється експресія фетального GLUT-1 (інсуліннезалежного) порівняно з нормальним -GLUT- 4 (інсулінзапежним). У той же час, незважаючи на наявність істотної регіонарної і/або глобальної гіпокінезії, окисний метаболізм залишається вищим, ніж, наприклад, у рубцевій тканині.

При дефіциті доставки О₂, наприклад, у випадку серцевої ішемії, порушується баланс між продукцією АТФ і його споживанням, відбувається зсув з аеробного на анаеробний гликоліз із виснаженням запасу АТФ у клітині, порушенням проникності мембран, посиленням вироблення лактату, розвитком внутрішньоклітинного ацидозу, виникненням дисфункції іонних каналів, що призводить до збільшення рівнів Na⁺ і Са²⁺, активацією нейтрофілів, які з однієї сторони сприяють утворенню вільних радикалів, а з іншої - пошкодженню мембрани клітин. Весь комплекс метаболічних розладів, що розвиваються в кардіоміоцитах, у підсумку призводить до ушкодження міокарда.

Діагностика гібернованого міокарда грунтується на виявленні гіпо-та акінезії стінок ЛШ у зоні зі зниженою перфузією. У хворих із РПС гібернація може виявлятися як у зоні кровопостачання інфарктзапежної коронарної артерії, так і у віддаленіших ділянках.

Життєздатність міокарда доводиться відновлювати за допомогою добутамінової проби, проведеної під контролем ехокардіографії. У низьких дозах (5-10 мкг/хв) добутамін відновлює скорочувальну функцію гібернуючого міокарда, тоді, як у зоні необоротних змін міокарда функція залишається такою ж зниженою, як і в умовах спокою (Е. Рісапо й співавт., 1994, М. Ragosta, G. Beller, 1993).

Оглушений міокард - стан постішемічної дисфункції ЛШ, що зберігається після реперфузії, незважаючи на відновлення коронарного кровотока та відсутність незворотних змін у міокарді.

Отже, важлива відмінність оглушеного міокарда від гібернуючого полягає в нормальному або майже нормальному коронарному кровообігу в умовах спокою, а відсутність незворотних змін у міокарді відрізняє оглушений міокард від інфаркту міокарда.

Дисфункція ЛШ, спричинена оглушеним міокардом, найчастіше зустрічається при ранньому застосуванні тромболітичних препаратів у гострому періоді інфаркту міокарда.

Точні механізми оглушеного міокарда невідомі. Для пояснення етіології постішемічної дисфункції міокарда запропоновані дві основні гіпотези: утворення вільних радикалів і перевантаження кардіоміоцитів кальцієм. Деякі автори припускають, що оглушенність міокарда спричиняють вільні радикали, що створюються на початку реперфузії. Накопичено дані про те, що перевантаження кардіоміоцитів кальцієм на початку реперфузії відіграє важливу роль у патогенезі оглушеного міокарда, після ішемії міокарда in vitro і, можливо, in vivo. У ряді досліджень показано, що різноманітні антагоністи кальцію ефективно запобігають входові іонів кальцію в ішемізовані кардіоміоцити на початку реперфузії й послабляють постішемічну дисфункцію ЛШ.

У періоди ішемії-реперфузії вільні кисневі радикали утворюються в різноманітних джерелах, зокрема в мітохондріях, мембранах кардіоміоцитів, ендотеліальних клітинах і лейкоцитах. Вільні оксидні радикали спричиняють пероксидацію ліпідних компонентів сарколем, змінюючи мембранну проникливість та посилюючи потік Са²⁺ усередину клітини. Це призводить до перевантаження кальцієм та активації протеолітичних ферментів, які діють на кардіоміоцити.

При вивченні експресії генів у оглушеному міокарді виявлена гіперекспресія деяких протеїнів, (SERCA-2, фосфаламбан, кальсеквестин, кальмодулин). Це дозволило зробити висновок про те, що повільне відновлення скорочувальної спроможності міокарда після приголомшення - необхідна умова поступової репарації ушкоджених часток.

Найважче розмежувати приглушення, некроз і гібернацію міокарда, особливо на початку ГІМ. У хворих із багатосудинним ураженням коронарних артерій розвивається тромботична оклюзія однієї з артерій, що призводить до некрозу частини серцевого м'яза та гібернації сусіднього міокарда. У випадку спонтанного або медикаментозного відновлення кровотока по інфарктзалежній коронарній артерії, деяка частина міокарда протягом декількох часів або днів буде знаходитися в стані оглушення. При рестенозі інфарктзалежної коронарної артерії гібернація може поширитися на інші ділянки міокарда.

Останнім часом у літературі з'явилися повідомлення про ендогенну кардіопротекцію, що була переконливо продемонстрована в експериментах на тваринах та одержала назву феномену адаптації до ішемії (ischemic precondition). Так, чотири епізоди 5-хвилинної оклюзії коронарних артерій із наступною реперфузією та подальшою тривалою, 40-хвилинною ішемією краще захищали Серце (розмір некрозу був на 1 /4 меншим), ніж у випадках без попередніх короткочасних епізодів ішемії. При цьому також констатувався помітний антиаритмічний ефект. На підставі цього було зроблено висновок, що ішемія сама по собі індукує адаптивну відповідь на можливу повторну ішемію.

Появу феномену короткочасних епізодів ішемії добре змодельовано в інших експериментальних дослідженнях на мишах, кроликах, собаках, свинях і відзначено в клініці в людей. Установлено також, що його ефективність зберігається в межах 2 годин. Основний механізм кардіопротекції при феномені короткочасних епізодів ішемії деякі вчені пояснюють стимуляцією Агаденозинових рецепторів за допомогою аденозину, що утворюється в результаті гідролізу АТФ. Одночасно аденозин впливає на G-протеїн і фосфоліпазу С, у результаті чого відбувається звільнення ендогенних протективних субстанцій. Індукція синтази NO призводить до вироблення оксиду азоту. Крім цього, здійснюється переміщення протеїнкінази С із цитозолю в сарколему, що відчиняє АТФ-залежні К-канали, значно скорочується потенціал дії й зменшується вхід у клітину Са²⁺. Усе це призводить до зниження скорочувальної спроможності кардіоміоцитів, зменшення споживання клітинної енергії й витрат АТФ.

Цими ж механізмами пояснюють феномен «розминки" (warm-up), при якому перший напад стенокардії є найвираженішим, а наступні (протягом дня) із меншими за тривалістю й клінічними проявами больовими синдромами та характерним зростанням толерантності до фізичного навантаження. Залишається незрозумілим питання про вплив феномену адаптації на виникнення, розвиток і перебіг РПС, особливості лікування та прогноз.

Постінфарктне ремоделювання лівого шлуночка

Втрата частини функціонуючого міокарда внаслідок інфаркту, ішемії або запального процесу, а також хронічне перевантаження серця супроводжуються комплексом структурних змін, які включають як ушкоджені, так і неушкоджені ділянки міокарда. Ці зміни в структурі й геометрії камер серця, які носять назву "ремоделювання серця" та часто передують клінічним проявам серцевої недостатності, можуть самостійно збільшувати систолічну та діастолічну дисфункцію шлуночків і негативно впливати на якість життя й виживаємість хворих. У точній інтерпретації «ремоделювання" означає процес перебудови існуючої структури, коли до неї приєднується новий матеріал або вона цілком змінюється. У ширшому розумінні ремоделювання серця означає процес комплексного порушення структури й функції серця у відповідь на ушкоджуюче перевантаження чи втрату частини життєздатного міокарда. Процес ремоделювання серця в першу чергу включає прогресуюче збільшення маси міокарда, дилатацію порожнин, а також зміни геометричних характеристик шлуночків.

Значення взаємин між нормальною та порушеною функцією шлуночка та його геометрією при ряді захворювань серцево-судинної системи включає перевантаження тиском або об'ємом, а також ішемічне пошкодження міокарда.

Термін "ремоделювання" став використовуватися, починаючи з 80-х років, для позначення структурно-геометричних змін ЛШ, що розвиваються після ГІМ. Тоді дослідження ремоделювання серця обмежувалося констатацією наявних змін структури й геометрії ЛШ. Механізми ремоделювання, його детермінанти та гемодинамічні ефекти залишалися невивченими.

Широке вивчення клінічних аспектів ремоделювання серця почалося в 90-ті роки після публікації класичних досліджень М. Pfeffer і Е. Braunwald з ремоделювання ЛШ після гострого інфаркту міокарда, особливо після дослідження SAVE, яке показало, що використання інгібітору АПФ каптоприлу в комплексному лікуванні інфаркту міокарда сприяє гальмуванню процесу постінфарктного ремоделювання ЛШ, що супроводжується значним поліпшенням клінічного перебігу захворювання й прогнозу.

Порушення геометрії шлуночка притаманне всім пацієнтам із дисфункцією ЛШ і часто передує зменшенню фракції викиду, порушенню системної гемодинаміки й клінічним проявам, а зміни геометрії ЛШ - це ранній процес, який дає початок і сприяє розвитку серцевої недостатності.

Процес раннього ремоделювання ЛШ після ГІМ включає порушення топографії як уражених, так і неуражених областей. В ураженій області поширення зони інфаркту з регіональним розширенням і потоншенням інфарктної зони має місце в перші 24 години від початку захворювання. Поширення інфаркту значно змінює об'єм та геометрію ЛШ, підготовлює грунт для формування гострої аневризми й розривів міокарда та є важливим субстратом для розширення порожнини ЛШ. Дилатація ЛШ в гострому періоді інфаркту міокарда може бути віднесена до компенсаторного механізму, що підтримує систолічний об'єм і виникає при ураженні більше 20 % серцевого м'яза.

Парієтальне тоншення інфарктованої ділянки ЛШ є наслідком зниження опору ураженого міокарда під час систолічного напруження при кожному серцевому скороченні та здійснюється за рахунок декількох механізмів, які включають розтягнення міоцитів зі зменшенням їхнього діаметра та зсув міоцитів.

Крім того, усе більше число дослідників описують процеси ремоделювання, які мають місце в неураженому, віддаленому від зони некрозу міокарді. Віддалений від площі інфаркту міокард підпадає під вплив гострого збільшення діастолічного міокардіального стресу. Як вказувалося вище, це супроводжується зсувом міоцитів та їхньою гіпертрофією. Гіпертрофія міокарда, що спостерігається при цьому, має риси комбінованого перевантаження тиском та об'ємом.

Високий міокардіальний стрес у неураженій ділянці міокарда служить стимулом до розвитку гіпертрофії міокарда та ремоделювання камери в хронічній фазі після інфаркту. Гіпертрофія неураженого серцевого м'яза є ранньою фізіологічною відповіддю на ушкодження міокарда, яка супроводжує зміни ураженої зони міокарда. Позитивні ефекти ранньої фази гіпертрофії шлуночка включають нормалізацію систолічної функції ушкодженої стінки та підтримку ударного об'єму. Разом із тим усе більше дослідників вказують нате, що тривалий вплив високого міокардіального стресу сприяє переходу від гіпертрофії серцевого м'яза до її недостатності.

Ранні зміни об'ємів і геометрії ЛШ мають важливе прогностичне значення для пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. Було доведено, що відносно невелике збільшення кінцевого діастолічного й кінцевого систолічного об'ємів ЛШ після інфаркту в 4-5 разів збільшує ризик смерті.

При пізньому ремоделюванні до процесу залучається переважно міокард, який залишився неураженим. При дрібновогнищевих чи нетрансмуральних інфарктах функція та геометрія шлуночка можуть повернутися до норми у фазі відновлення, тоді як при великих інфарктах має місце прогресуюче ремоделювання з додатковим збільшенням об'єму та подальшими змінами геометрії ЛШ. J. Erlebacher і співавт. показали, що пізніше збільшення об'ємів ЛШ є загальним для пацієнтів із розповсюдженим ІМ.

У сучасній літературі продовжує дискутуватися питання щодо прогресування ремоделювання ЛШ в пізній термін після інфаркту міокарда. Хоча зазначені прогресуючі зміни добре описані в експериментальних дослідженнях, донедавна були відсутні переконливі клінічні дослідження, які б підтверджували, що ремоделювання ЛШ після інфаркту міокарда є прогресуючим процесом, та що, один раз почавшись, воно продовжується надалі місяцями без додаткових епізодів ішемії. В останні роки завершився ряд тривалих проспективних багатоцентрових досліджень (SAVE, AIRE, SMILE, SOLVD), результати яких переконливо показують, що процес ремоделювання ЛШ після інфаркту міокарда може продовжуватися повільно, але прогресувати протягом тривалого часу, а раннє використання інгібіторів АПФ може сприятливо впливати на процеси ремоделювання серця, якість життя пацієнтів і прогноз.

Геометрія ЛШ відіграє центральну роль у нормальному його функціонуванні та в процесі ремоделювання серця при різних захворюваннях серцево- судинної системи. Втрата нормальної еліпсоїдної форми шлуночка є ранньою ознакою ушкодження серця, що передує й може стати пусковим стимулом до розвитку хронічної серцевої недостатності. Порушення регіональної геометрії ЛШ особливо важливо після інфаркту міокарда, воно може сприяти пізньому прогресуючому порушенню функції’ шлуночка, що схильне продовжуватися тривалий час за відсутності додаткових ішемій і некрозів міокарда.

Ремоделювання серця передує клінічним проявам серцевої недостатності та супроводжує їх, воно може самостійно збільшити як систолічну, так і діастолічну дисфункцію шлуночків. На якомусь етапі захворювання "синдром ремодельованого серця" ("структурна кардіопатія") може відводити на другий план важливість етіологічного ушкоджуючого механізму і визначати якість життя і прогноз хворих.

Ремоделювання серця не повинно розглядатися як загальний стереотипний процес. Вивчення та розуміння фізіологічної й патогенетичної ролі ремоделювання серця в кожному конкретному випадку дозволять уникнути необгрунтованих терапевтичних утручань і тим самим оптимізувати підхід до лікування серцево-судинних захворювань.

Так, врахування переваги систолічного чи діастолічного компоненту серцевої недостатності, що розвивається після перенесенного ГІМ, може дозволити диференційований підхід до цих різнорідних груп хворих.

Сучасні погляди на порушення діастолічної функції міокарда та Методики її оцінки

Систолічна дисфункція ЛШ сьогодні є добре доведеним предиктором несприятливого прогнозу для хворих після ГІМ, але в останні роки діастолічна дисфункція (ДД) ЛШ також стала асоціюватись із розвитком СН, прогресивної дилатації ЛШ та зі смертністю після ГІМ. Цікавим є те, що існує чимало робіт про наявність та діагностичну цінність ДД міокарда (ДДМ) при ІХС, але немає досліджень про її вплив у ранньому постінфарктному періоді порівняно з предиктивною цінністю інших методів дослідження. Виняток - робота S.H. Poulsen та співавт., які вперше зробили спробу оцінити предиктивну цінність порушень діастолічної функції порівняно з варіабельністю серцевого ритму (ВСР) у хворих після першого ГІМ.

Порушення діастолічної функції є важливим патогенетичним моментом багатьох серцевих захворювань. Більше того, ДДМ може передувати систолічній дисфункції при ряді уражень серцевого м'яза. Детальна фазова оцінка діастолічних порушень вимагає визначення тиску в ЛШ, його об'єму та констант жорсткості, показників релаксації ЛШ.

Однак інтерпретація параметрів внутрішньошлуночкової гемодинаміки, одержаних при зондуванні порожнин серця, має певні обмеження. Крім того, інвазивні дослідження є досить небезпечними та коштовними й тому не можуть широко застосовуватись. Неінвазивне дослідження діастолічної функції серця залишалося неможливим аж до 70-х років, коли з'явились такі методи оцінки діастолічного наповнення ЛШ, як ехокардіографія (ЕхоКГ), доплерехокардіографія, радіонуклідна ангіографія. Вони дозволили оцінити темп релаксації ЛШ, його пасивні властивості й наповнення. У цьому аспекті важливими є ще й рекомендації Європейського кардіологічного товариства з хронічної серцевої недостатності (2005), які вимагають обов'язкових візуальних доказів наявності дисфункції ЛШ та об'єктивних ознак ДД ЛШ при незміненій систолічній функції ЛШ, якщо мова йде про ізольовану діастолічну СН.

Фізіологія діастоли. Нормальна діастолічна функція міокарда - наповнення ЛШ, яке забезпечує серцевий викид відповідно до потреб організму при середньому тиску в легеневих венах меншому, ніж 12 мм рт.ст. Отже, поява ДДМ визначається насамперед підвищенням тиску в легеневих венах.

Діастола - це період від завершення викиду крові (закриття півмісяцевих клапанів) до моменту закриття атріовентрикулярних клапанів. Для ЛШ тривалість діастоли - це період від закриття аортального клапана (АК) до закриття мітрального клапана (МК). Наповнення шлуночка залежить в основному від трьох основних факторів: жорсткості шлуночка, розслаблення, перикардіального стискування та взаємодії шлуночків. Крім того, мають значення ЧАСТОТА СЕРЦЕВИХ СКОРОЧЕНЬ (ЧСС), стан лівого передсердя, МК.

Жорсткість ЛШ (пасивно-еластичні властивості) прямо пропорційна масі міокарда, його жорсткості та обернено-пропорційна об'єму порожнини. Жорсткість міокарда може збільшуватися за рахунок збільшення вмісту сполучної Тканини зі збільшенням поперечних зв'язків у молекулах колагену та за рахунок порушення розміщення м'язових волокон.

Виділяють 3 основні фактори, які впливають на діастолічне розслаблення: релаксаційні навантаження, інактивація (ліквідація Актин-міозинових зв'язків), а також неодночасність напруження та інактивації в часі та просторі. Серед навантажень, які впливають на розслаблення, можна виділити кінцевосистолічну деформацію на всіх рівнях будови серця з накопиченням потенційної енергії пружно стиснутого міокарда, яка сприяє наповненню шлуночка на початку діастоли. Крім того, мають значення навантаження коронарного наповнення (визначається ступенем наповнення коронарного русла в період ізометричного розслаблення), навантаження шлуночкового наповнення (зменшення товщини стінок і збільшення розмірів порожнини під час діастоли) тощо.

Інактивація - це ліквідація актин-міозинових містків у міокарді. Її порушення можуть бути обумовлені перенавантажениям кардіоміоцитів кальцієм та дефіцитом енергії.

Ще одним важливим фактором розслаблення є неодночасність напруження та інактивації в часі й просторі. Деяка фізіологічна неоднозначність цих процесів є й у нормі. Але за наявності ділянок склерозу, дезорієнтації волокон ступінь неодночасності регіональних процесів скорочення та розслаблення посилюється. Діастолу підрозділяють на такі фази:

- час ізольованого розслаблення (від закриття аортального до відкриття мітрального клапанів);

- фаза швидкого наповнення ЛШ;

- фаза повільного наповнення ЛШ;

- скорочення передсердь.

У ранній діастолі, коли тиск у ЛШ стає меншим за тиск у лівому передсерді (ЛП), відкривається МК і починається діастолічне наповнення ЛШ. Градієнт тиску між лівим передсердям і лівим шлуночком спричиняє швидкий потік крові з ЛП через мітральний клапан в ранню діастолу. Величина даного градієнта зумовлена в основному рівнем тиску в ЛП і темпом зниження тиску в ЛШ. Істотний вплив на тривалість цієї фази та швидкість наповнення ЛШ чинять величина градієнта тиску "ЛП-ЛШ", еластичні властивості серцевого м'яза, пасивна податливість та темп його релаксації. Об'єм ЛШ наростає швидко. Приблизно 60-80 % ударного об'єму входить в ЛШ під час першої третини діастоли. При вирівнюванні тисків у ЛП і ЛШ наповнення ЛШ сповільнюється; як правило, у цей момент закінчується релаксація ЛШ. Середня частина діастоли називається діастазом. Темп наповнення ЛШ під час діастазу визначається швидкістю притоку крові по легеневих венах. Об'єм наповнення ЛШ у пізню діастолу (систола передсердь) залежить від податливості ЛШ і скоротливості ЛП, а також від тиску в ЛШ, при якому розпочинається скорочення передсердь.

Діастолічна гемодинаміка значною мірою залежить від ЧСС. У нормі ЛП значно звільняється від крові в ранній діастолі. У цій ситуації скорочення ЛП мало додає до наповнення ЛШ. І навпаки, якщо раннє діастолічне наповнення є зниженим, то в лівому передсерді на початок його систоли залишається більше крові, що призводить до зростання внеску ЛП у наповнення ЛШ.

Взаємозв'язок систолічної та діастолічної функцій. Систолічна та діастолічна функції міокарда значною мірою взаємопов’язані. Наприклад, активніше скорочення міофібрил сприяє енергетичному забезпеченню процесу активної релаксації. Більше того, оскільки праві та ліві відділи серця знаходяться всередині замкнутої системи (у перикардіапьній сумці), зміни об'єму та тиску в правому шлуночку чинять відповідний вплив на діастолічні властивості ЛШ. Так, при гострому об'ємному перевантаженні зростання діастолічного тиску в ЛШ визначається не тільки зміною його еластичності, але й впливом розтягнутого правого шлуночка та перикарда. З іншого боку, полегшення розслаблення серцевих волокон призводить до їх розтягнення, що, у свою чергу, покращує систолічну функцію за механізмом Франка-Старлінга. Отже, порушення фаз систоли чи діастоли взаємопов'язані.

Відмінність між систолічною та діастолічною дисфункцією міокарда. Систолічна дисфункція серцевого м'яза - це порушення скоротливої здатності міофібрил, а, значить, і можливості викидати кров із ЛШ в аорту. Діастолічна дисфункція - це неможливість достатнього наповнення ЛШ без компенсаторного підвищення тиску в лівому передсерді. При ДДМ релаксація та наповнення ЛШ проходять не швидко, із запізненням чи неповністю. Компенсаторно підсилюється передсердний тиск, можуть з'явитись явища легеневого чи системного венозного застою. Найчастішою причиною ДДМ є порушення скоротливої функції серцевого м'яза. Але й первинна діастолічна дисфункція за відсутності будь-якої «зацікавленості'¹ систоли діагностується останнім часом значно частіше. Виділяють захворювання, які переважно пов'язані з ДДМ - "хвороби діастоли". До них відносять: гіпертрофічну та рестриктивну кардіоміопатїї, ураження міокарда при цукровому діабеті, артеріальній гіпертонії, аортальному стенозі; у людей похилого віку, при ішемії та фіброзі міокарда, а також таких структурних порушеннях, як конструктивний перикардит, міксома передсердь, мітральний стеноз, тампонада серця. У хворих із порушеннями діастолічного наповнення ЛШ внаслідок його гіпертрофії, рестрикгивної кардіоміопатїї, ішемії чи ураження перикарда прояви застою з'являються незважаючи на нормальну скоротливу функцію серцевого м'яза. Отже, появу застійної серцевої недостатності слід пов'язувати не тільки з систолічною дисфункцією міокарда. Загальна прогностична роль ДДМ та її роль у хворих із постінфарктною ішемією зараз з'ясовуються.

Патофізіологічні механізми ДДМ. Різноманітні фактори самі по собі чи в поєднанні можуть призводити до підвищення кінцево-діастолічного тиску ЛШ, тиску в ЛП та в легеневих венах клінічних проявів СН.

Термін "жорсткий міокард" був уперше використаний A. Dodek (1972) для характеристики групи хворих з ІХС та повторними епізодами гострої лівошлуночкової недостатності без клініко-рентгенологічних ознак кардіомегапії. Підвищена пасивна жорсткість (stiffness) або знижена податливість (compliance) ЛШ є наслідком хронічних процесів, при яких змінюються властивості стінки шлуночка. Часто причиною жорсткого міокарда є великий рубець або аневризма ЛШ після трансмурального інфаркту міокарда, а також дифузний його фіброз при дилатаційній кардіоміопатії. Слід відзначити, що зниження податливості ЛШ при ряді патологічних процесів має певне компенсаторне значення, зменшуючи ступінь розтягування й перенавантаження ураженого міокарда.

Іншою причиною зростання пасивної жорсткості ЛШ є гіпертрофія міокарда. Сюди відносять як концентричну симетричну гіпертрофію при тривалому перевантаженні тиском (артеріальна гіпертонія чи аортальний стеноз) чи об'ємом (клапанні регургітації), так і нерівномірну - нерідко при гіпертрофічній кардіоміопатії. У хворих, які перенесли ГІМ, розвиток локальної гіпертрофії збережених ділянок серцевого м'яза є одним із компонентів тривалого процесу ремоделювання ЛШ. Значне зростання маси міокарда може супроводжуватись порушеннями його скоротливості та здатності до розтягнення. Отже, гіпертрофія безпосередньо впливає на жорсткість стінки серця, що пояснюється кількісними та якісними змінами колагенових волокон, дезорієнтацією м'язових волокон та іншими факторами. Крім того, наявність гіпертрофії супроводжується підвищенням чутливості міокарда до ішемії, розвитком відносної коронарної недостатності та порушень розслаблення серцевого м'яза.

Розлади релаксації є ще одним патогенетичним фактором підвищення діастолічного тиску. Швидкість розслаблення міокарда визначається не тільки його інотропною функцією, але й навантаженням на шлуночки під час попереднього скорочення, та залежить від частоти серцевих скорочень, синхронності процесів скорочення та релаксації. Порушення розслаблення серцевого м'яза тісно пов'язані з ішемічними ураженнями. Вважається, що на активну діастолічну релаксацію припадає близько 15 % енергетичних витрат міокарда. З іншого боку, сила та тривалість серцевих скорочень насамперед визначається концентрацією кальцію в клітинах; релаксація проходить тоді, коли концентрація кальцію зменшується. Порушення виходу іонів кальцію з цитоплазми та їх захоплення саркоплазматичним ретикулумом внаслідок гіпоксії та недостатнього вироблення циклічного аденозино-фосфату можуть призвести до розладів релаксації та СН. Важливу роль відіграють також зростання тиску в аорті, порушення синхронного ходу скорочення та розслаблення. Неоднорідність лежить в основі різноманітних порушень релаксації, наприклад, при хронічній ІХС чи після ГІМ, її корекція супроводжується полегшенням розслаблення та наповнення ЛШ.

Доплерівські показники діастолічної функції ЛШ. Доплерехокардіографія - метод безпосереднього й неінвазивного вимірювання швидкостей потоків крові, за допомогою якого можна проспективно оцінювати діастолічну функцію серця в динаміці. Аналіз діастолічного наповнення найчастіше виконується з чотирьохкамерного зображення з верхівки серця, однак можливо використовувати й двохкамерне зображення. Доплерівське обстеження проводять у двох режимах: пульсовому та постійному. Потік крові через МК оцінюється зазвичай у пульсовому режимі, що дозволяє отримати криву швидкості на рівні мітральних стулок (фіброзного кільця МК) і проводити детальний аналіз фаз діастоли. Результати доплерівського обстеження значною мірою залежать від кута між напрямками ультразвукового променя та потоку крові. Найвірогідніші дані отримують тоді, коли вони є паралельними.

Поєднання пульсової доплерехокардіографії та фонокардіограми дає можливість встановити моменти закриття аортального клапана й відкриття МК - початку та закінчення першої фази діастоли. Існує також альтернативний спосіб вимірювання тривалості цієї фази діастоли. Для цього отримують криву постійного доплера, скеровуючи ультразвуковий промінь так, щоб він перетинав вихідний тракт ЛШ і передню стулку МК. Закінчення потоку у вихідному тракті ЛШ відповідає моменту закриття аортального клапана; реєструється і артефакт відкриття МК. На доплерехокардіограмі першій фазі діастоли відповідає час ізоволюмічного розслаблення ЛШ, що залежить від швидкості релаксації міокарда та темпу зниження тиску в ЛШ (податливість).

Швидкість кровотока через МК відображає градієнт тиску між лівими від ділами серця. Доплерівський метод оцінює зміни взаємовідношень тисків у ЛП і ЛШ. Крива трансмітрального потоку має характерну двофазну структуру. Початок першого піку відповідає моменту відкриття морального клапана, його амплітуда (Е) - максимальній швидкості раннього діастолічного наповнення, а довжина (dE) - тривалості другої фази діастоли. Час прискорення - це період від початку трансмітрального потоку до моменту досягнення його найвищої швидкості (рис. 1).

Показником швидкості припинення раннього діастолічного наповнення є час сповільнення - період від піку швидкості наповнення до моменту її максимального зниження. На величину даного параметра впливають релаксація міокарда, характеристики пасивного наповнення ЛШ, співвідношення тисків у ЛШ і ЛП. У середині діастоли швидкість трансмітрального кровотоку є низькою (діастаз); при її зростанні третій фазі діастоли відповідають додаткові осциляції між піками Е і А.

Швидкість пізнього діастолічного наповнення ЛШ (четвертої фази діастоли) відображається на доплерехокардіограмі висотою піка А (А), тривалість -довжиною цього піка (dA). Часові інтеграли швидкостей EІ і AI відповідають об'ємам потоків у ранню й пізню діастолу. Інформативними показниками діастолічної функції є співвідношення між амплітудами та площами хвиль Е і А (E/A або ЕІ/АІ). Співвідношення інтегралів EІ і AI до загального інтегралу діастолічного потоку ТІ відповідають внеску раннього наповнення (ЕІ/ТІ) і систоли передсердь (AI/ТІ) в загальне діастолічне наповнення ЛШ. Ще одним показником є половинна фракція наповнення, яка визначається як процент часового інтегралу за першу половину діастоли.

Class="center">

Рис. 1. Нормальна графіка трансмітрального кровотока

Крім параметрів, які характеризують окремі фази діастоли, широкого застосування набули інтегральні показники, що дають загальне уявлення про діастолічні властивості серця. Визначають загальну тривалість трансмітрального потоку, тривалість періоду від моменту відкриття МК до піку передсердного наповнення, а також час, за який градієнт тиску в ЛП та в ЛШ знижується наполовину під час ранньої діастоли. Враховуючи те, що тривалість діастоли та її окремих фаз коливається залежно від ЧСС, вираховують відношення цих показників до інтервалу RR.

Таким чином, в арсеналі дослідника є значна кількість індексів, які дозволяють оцінювати діастолічну функцію серця. Вважається, що найбільш інформативними для інтерпретації особливостей діастолічної функції, відносно ролі раннього та пізнього наповнення ЛШ є такі показники: Е, А, E/A, EІ, AI, ЕІ/АІ, ЕІ/ТІ, AI/ТІ, час прискорення та час сповільнення, а також період від відкриття МК до піку швидкості передсердного наповнення.

Усі перераховані параметри отримують при дослідженні обстежуваних із синусовим ритмом. Єдиним показником діастолічної функції у хворих із миготливою аритмією є час ізоволюмічного розслаблення.

Швидкість об'ємного наповнення ЛШ залежить від площі мітрального отвору. Можна припустити, що площа мітрального отвору (S) дорівнює площі морального кільця й тому не змінюється протягом усієї діастоли. З урахуванням цього показника отримують нормалізовані індекси діастолічного наповнення ЛШ: раннього наповнення (Е х S) і передсердного наповнення (АхS). Дані показники, а також співвідношення раннього наповнення і кінцево-діастолічного об'єму ЛШ тісно корелюють з відповідними параметрами, отриманими методом контрастної вентрикулографії.

Оцінка механізмів ДД доплерівським методом. Доплерівський метод відіграє важливу роль у визначенні патофізіологічного механізму дисфункції ЛШ при застійній недостатності кровообігу, виявленні хворих із ДДМ і нормальною систолічною функцією. Доплерівська оцінка трансмітрального потоку є надзвичайно чутливим методом ранньої діагностики ішемії міокарда. Порушення діастолічного наповнення ЛШ у хворих на гіпертонічну хворобу передують появі клінічних ознак, змін ЕКГ чи ехокардіографічних критеріїв гіпертрофії міокарда. Разом із тим слід відзначити, що зниження податливості гіпертрофованого ЛШ є певною мірою проявом його структурно- функціональної адаптації до підвищеного навантаження.

Трансмітральний потік відображає в нормі переважне наповнення ЛШ під час ранньої діастоли та наявність "діастолічного резерву" в пацієнтів із нормальними значеннями ЧСС і тиску в легеневих венах. Швидкість кровотоку через мітральний клапан залежить від багатьох факторів, які мають розглядатися для правильної інтерпретації особливостей діастолічної функції. Релаксація міокарда, його пасивна податливість, тиск у лівому передсерді, артеріальний тиск, тривалість інтервалу PQ, а також ЧСС впливають на характер трансмітрального потоку. Зокрема, при тахікардії знижується роль ранньої діастоли, збільшується переднавантаження та посилюється внесок передсердь у наповнення ЛШ. При цьому графіка трансмітрального потоку може змінюватись, однак діастолічна функція й серцевий викид у цілому не страждають. Але у випадку, коли передсердя вже не може компенсувати знижене раннє діастолічне наповнення, серцевий викид підтримується за рахунок зростання тиску в легеневих венах. Подальше підвищення тиску в ЛП дозволяє збільшити роль ранньої діастоли. При цьому графіка трансмітрального потоку нагадує нормальну ("псевдонормалізація"). Значне зростання кінцево-діастолічного тиску в ЛШ збільшує післянавантаження на ЛП і, у підсумку, спричиняє систолічну недостатність ЛП. Тому, при важкій ДДМ і значному зростанні тиску в легеневих венах, також можуть спостерігатись "нормальні" співвідношення доплерівських піків.

Таким чином, зростання діастолічного тиску в ЛШ призводить до зниження швидкості пізнього наповнення та хвилі А; іншою причиною зменшення другого піку може також бути слабкість систоли ЛП. Отримано дані, що при важкій ІХС співвідношення E/A більше 2 відповідає кінцево-діастолічному тиску в ЛШ понад 20 мм рт.ст.

Зниження раннього діастолічного наповнення ЛШ і, відповідно, зростання відносної ролі передсердного наповнення насамперед є наслідком подовження діастолічної релаксації міокарда та втрати "діастолічного резерву". Порушення розслаблення серцевого м'яза є істотним патофізіологічним механізмом ДДМ при гострій коронарній недостатності, гіпертонічній хворобі, аортальному стенозі, гіпертрофічній та дилатаційній кардіоміопатії. На доплерехокардіограмі це проявляється зниженням піку Е, співвідношень амплітуд та інтервалів піків трансмітрального потоку (E/A і ЕІ/ AI), зростанням часу прискорення (acceleration time) і сповільнення (deceleration time) - див. рис. 2. Істотним обмеженням для адекватної оцінки розслаблення міокарда є те, що точний момент його припинення невідомий. Для практичних цілей прийнято вимірювати релаксацію, починаючи з моменту закриття аортального клапана. Найчутливішою й ранньою доплерівською ознакою ДДМ внаслідок порушення релаксації є подовження IVRT.

При значному зниженні податливості (або збільшенні жорсткості) міокарда тиск у ЛШ швидко збільшується вже у фазі ранньої діастоли, внаслідок чого високим стає післянавантаження на ЛП. Знижується внесок систоли передсердь і амплітуда хвилі А; зростає співвідношення E/A. Різке зменшення градієнту тиску між ЛП і ЛШ проявляється на графіці трансмітрального потоку вкороченням часу сповільнення, що відповідає «рестриктивній" графиці трансмітрального кровотоку (рис. 3).

Істотно впливає на доплерівські параметри діастоли вік хворих, що зумовлює необхідність його врахування при аналізі даних кожного конкретного хворого та порівнянні їх з нормативними величинами. Так, у нормі пік швидкості Е, інтеграл ЕІ, а також співвідношення E/A і ЕІ/АІ знижуються з віком, що відображає зменшення вкладу раннього наповнення та зростання передсердного активного наповнення ЛШ.

Величина показника E/A змінюється від 2,08+0,55 у здорових осіб віком до 30 років до 0,84+0,29 в обстежених, яким понад 70 років. Для осіб віком до 40 років значення E/A менше 1,0 є патологічним, а у віці понад 70 років розцінюється як нормальне. Величина співвідношення ЕІ/АІ менше 1,5 вважається патологічною у віці до 40 років і спостерігається в половини обстежуваних, яким більше 70 років, без виражених ознак патології серця. Отже, внаслідок зростання маси міокарда в літніх осіб нерідко з'являються ознаки підвищеної жорстокості ЛШ. Разом із тим, неоднорідність релаксації волокон супроводжується подовженням IVRT і зниженням E/A. Поєднання порушень релаксації та зниженої податливості, зокрема при вираженій гіпертрофії міокарда, може призвести до "нормалізації" ряду доплерівських індексів діастолічного наповнення (E/A і ЕІ/ТІ).

Рис. 2. Графіка трансмітрального кровотока при порушенні релаксації ЛШ

Рис. 3. Рестриктивний тип внутрішньошлуночкової гемодинаміки

Діагностика ДДМ є утрудненою й у хворих із вираженою дилатацією ЛШ, значною моральною недостатністю, а також із аортальною регургітацією. Так, у пацієнтів із дилатаційною кардіоміопатією та ДДМ, співвідношення піків трансмітрального потоку нерідко залишається нормальним. При вираженій мітральній регургітації зростає градієнт тиску між ЛП і ЛШ під час фази ранньої діастоли. Тому збільшується амплітуда першого піка й не вдається виявити порушення діастолічного наповнення ЛШ.

Доплерехокардіографія дозволяє визначити стан гемодинаміки в легеневій артерії, що важливо для оцінки стану діастолічного наповнення. Для орієнтовного визначення середнього тиску в легеневій артерії запропонована формула: Р = (-0,5 х ПП) + 80, де: ПП - період прискорення потоку у легеневій артерії в мс.

Оскільки при легеневій гіпертензії у 90 % хворих є трьохстулкова недостатність, для визначення тиску у легеневій артерії часто можна використати дані доплерехокардіографії про транстрикуспідальний кровопотік за допомогою формули: Р₂=4V2 + Р₁, де: Р₂ - правошлуночковий систолічний тиск; V - максимальна швидкість трискупідальної регургітації; Р, - правопередсердний тиск (центральний венозний тиск).

Інші методи діагностики ДДМ. ДДМ наявна в значної частини хворих. Детальна фазова оцінка діастолічних поручень вимагає визначення тиску в ЛШ, його об'єму та констант жорсткості. Разом із тим інтерпретація показників внутрішньошлуночкової гемодинаміки неможлива без одночасної реєстрації тиску в лівому передсерді, що значно ускладнює завдання дослідників. Радіоізотопна вентрикулографія також дозволяє отримати інформацію про наповнення ЛШ, яка за своєю діагностичною цінністю може бути порівняна з даними катетеризації.

Загалом, у клініці відсутній єдиний "золотий стандарт" для діагностики ДДМ. Крім ехокардіографічного методу з доплерехокардіографією, можна безпосередньо визначити тиск заклинення легеневої артерії. Для наукових досліджень можна також порівнювати показники ізоволюмічної релаксації (dP/dt) та шлуночкової розтягливості - кривої "тиск-об'єм" (dV/dp) з ехокардіографічними та доплерівськими параметрами діастолічного наповнення. Для уточнення причин ДДМ визначають відношення кінцево-діастолічного тиску ЛШ до його маси або радіусу порожнини стінок, що є особливо надійним при стійких порушеннях співвідношення "тиск-об'єм«. Потовщення стінки ЛШ свідчить про його гіпертрофію або наявність процесу інфільтрації; у протилежному випадку слід підозрювати "жорсткий" міокард.

Сучасна тактика ведення хворих із постінфарктною ішемією міокарда

Оскільки клінічні прояви та патофізіологічні механізми РПС і ГІМ є схожими, то, відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів зі зниження ризику смерті у хворих на ІХС і атеросклероз, а також Європейського товариства кардіологів разом із Європейськими товариствами по боротьбі з атеросклерозом та артеріальною гіпертензією, хворим на РПС показане комплексне медикаментозне лікування, що включає антитромботичну терапію, бета-адреноблокатори й інгібітори АПФ. Утім, не втратило своєї актуальності призначення нітратів пролонгованої дії, антагоністів кальцію в індивідуально підібраних дозах.

Тривалі або внутрішньовенні форми нітрогліцерину використовуються в якості симптоматичної терапії, а також для оптимізації переднавантаження (до тиску заклинювання в легеневій артерії менше 14 мм рт.ст.) і постнавантаження (до зниження систолічного тиску на 10-15 мм рт.ст., оптимально - менше 110 мм рт.ст., але не нижче 100 мм рт.ст.).

Спроможність бета-блокаторов покращувати прогноз хворих після ГІМ обумовлена зменшенням частоти раптової коронарної смерті (РКС) внаслідок антифібриляторної та антиішемічної дії й коррелює зі ступенем зниження ЧСС. Особливого значення набуває призначення бета-блокаторів хворим із високим ризиком ішемії міокарда. Серед цих хворих спостерігається зниження смертності на 25 %. Так, при застосуванні атенололу в міжнародному дослідженні ISIS-1 відзначалось зниження летальності на 15 % під час 7-денного лікування після ГІМ. Позитивний ефект зберігався протягом одного року. А при використанні пропранололу протягом 25 місяців після ГІМ у дослідженні ВНАТ відзначалось зниження летальності на 26 %. Бета-адреноблокатори також є ефективними у хворих, яким проводилася тромболітична терапія. У дослідженні ТІМІ-ІІ при ранньому використанні мето- прололу на фоні лікування активатором тканинного плазміногену (t-PA) відзначалося достовірне зниження частоти повторних нападів ішемії протягом перших 6 діб порівняно з пізнішим призначенням (відповідно 15,4 % і 21,2 % ). У хворих із важкими ускладненнями ГІМ (аритмії, гіпотензія, застійна СН) застосування бета-блокаторов знижувало летальність у постінфарктному періоді, незважаючи на їхній негативний інотропний ефект. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів, за відсутності протипоказань бета-блокатори рекомендується призначати усім хворим на ГІМ протягом тривалого часу.

Застосування антагоністів кальцію у хворих на ГІМ було піддано жорсткій критиці, але ризик застосування відноситься переважно до лікарської форми ніфедипіну короткої дії. Так, результати мета-аналізу, проведеного R. Fletcher (1991) показали, що його застосування при ГІМ вірогідно збільшує ризик розвитку РКС. Вважають, що це пов'язано з ефектом стимуляції симпато-адреналової системи. Під впливом верапамілу, що призначали через 2 тижні після ГІМ протягом 12-18 місяців, зменшилася загальна смертність і частота повторних інфарктів. При цьому найкращий результат у гострому періоді захворювання був у хворих без ознак СН та атріовентрикулярної блокади. У хворих, яким призначали верапаміл, також було встановлено зменшення загальної частоти виникнення кінцевих точок дослідження (летальних випадків і повторних інфарктів) на 20 %. У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні CRIS виявлено вплив верапамілу на зниження смертності, зниження частоти повторних інфарктів міокарда, що відповідало результатам інших досліджень.

При застосуванні дилтіазему після інфаркту міокарда виявлена його негативна дія на хворих із серцевою недостатністю і низькою фракцією викиду ЛШ. У хворих без цих ускладнень спостерігали зниження частоти виникнення повторних інфарктів на 23 %.

Залишається відкритим питання про вплив тривалодіючих дигідроперидинів (амлодипіну, ісрадипіну, фелодипіну) на перебіг РПС.

Нещодавно запропонована нова група антиішемічних препаратів - активатори калієвих каналів, представником якої є нікорандил. Ефективність препарату при НС свідчить про перспективність його подальшого вивчення.

При застосувані інгібіторів АПФ, заданими Європейського товариства кардіологів, смертність від інфаркту міокарда складає 4-5 на 1000 хворих, якщо їх призначають у перші часи від початку захворювання. Проте ці дані не остаточні, і, в основному, стосуються хворих із серцевою недостатністю або повторним інфарктом міокарда. Так, дослідження CONSENSUS II, у якому еналоприл призначався внутрішньовенно в терміни до 24 часів від моменту виникнення ГІМ, було передчасно припинено у зв'язку з виявленням тенденції до підвищення летальності порівняно з плацебо. Але в пізніших дослідженнях безпека раннього застосування інгібіторів АПФ усередину, починаючи з малих доз, переконливо доведена. Так, результати застосування еналоприлу в дослідженні SOLVID показали зменшення частоти виникнення повторного інфаркту міокарда на 23 %, нестабільної стенокардії - на 20 %, що свідчить про антиішемічний ефект інгібіторів АПФ. У багатоцентровому дослідженні SAVE в профілактичному плані доведена доцільність застосування інгібіторів АПФ під час інфаркту міокарда. Відзначалося відносне зниження летальності на 19 %, причому частота серцевої смертності знизилася на 21 %, госпіталізації з приводу СН - на 22 %, повторного інфаркту - на 25 %. Є сенс призначати інгібітори АПФ тим хворим, в яких фракція викиду складає менше 45 %. Результати дослідження SMILE свідчать про зниження летальності після ГІМ під впливом інгібіторів АПФ.

У хворих із фракцією викиду ЛШ менше 35 % виявлено зниження частоти смертельних випадків на 22 % після застосування трандалоприлу порівняно з плацебо. Встановлено збільшення показника виживаємості після застосування раміприлу у хворих із ГІМ із серцевою недостатністю на 27 %, при цьому на 18 % знижувалася частота повторних інфарктів, інсульту, важкої СН. Доведена ефективність короткочасного застосування інгібіторів АПФ у постінфарктному періоді: застосування каптоприлу в перші 24 години після моменту виникнення ГІМ сприяло достовірному зниженню смертності. Аналогічні дані отримані й при призначенні лізиноприлу. Відзначено зниження смертності на 11 % частоти кінцевих точок дослідження (летальних випадків, вираженої СН, зниження фракції викиду нижче 35 %, кількості акінетичних або дискінетичних сегментів на ехокардіограмі). Ці результати в цілому підтверджені іншими дослідниками.

Зниження летальності серед хворих із РПС під впливом інгібіторів АПФ можна пояснити їхньою кардіопротекгорною дією (зменшення раннього та пізнього ремоделювання ЛШ за рахунок зниження його перед- і постнавантаження, нейтралізації несприятливого ефекту активації ангіотензину II і симпато-адреналової системи). Вазопротекгорна дія може бути обумовлена гальмуванням апоптозу кардіоміоцитів в передінфарктній зоні ГІМ та запобіганням виникнення інтерстиціального фіброзу й гіпертрофії міокарду в більш пізні терміни.

Вазопротекторний ефект інгібіторів АПФ реалізується попередженням коронароспазму за рахунок збільшення продукції ендотелію NО під впливом брадикініну зі зменшенням ремоделювання судин внаслідок попередження проліферації гладком'язових клітин. Протиішемічна дія цих препаратів обумовлена антитромботичним ефектом зменшення утворення інгібітору активатора плазміногену й антиатерогенною дією, яка обумовлена гальмуванням утворення вільних радикалів у стінці судин, зниженням її проникності для ЛПНЩ, пригнобленням трансформації макрофагів у пінисті клітини.

Підставою для використання гепарину й інших антитромботичних препаратів на ранніх етапах після інфаркту міокарда є їхня спроможність попереджувати ретромбоз і реоклюзію інфарктзалежної артерії. Заданими мета- аналізу 20 досліджень, що були проведені в дотромболітичну еру (McMahon та інші), смертність після ГІМ знизилася на 17±7 %, а частота повторних інфарктів на 22±10 %.

Хворим, яким не проводили тромболітичну терапію, на фоні введення гепарину смертність складала 8,7 %, а в групі, що не одержувала гепарин -12,9 %. В інших дослідженнях після внутрішньовенного введення гепарину смертність складала 10,9%, підшкірного -11,2%, без введення -10,1%.

При використанні великих доз гепарину (внутрішньовенно через 6-12 годин від моменту виникнення) установлено, що навіть без тромболітичної терапії гепарин у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою спроможний цілком відновлювати прохідність інфарктзалежної артерії, якщо його ввести протягом 2 годин від початку ГІМ. Внутрішньовенне введення гепарину є необхідним після лікування альтеплазою (Т-РА), але недоцільним при лікуванні стрептокіназою. Клінічні дослідження показали переваги низькомолекулярного гепарину порівняно зі звичайним у хворих із ГІМ, а також те, що гірудин у поєднанні з тромболітичною терапією забезпечує швидше відновлення прохідності оклюзованої інфарктзалежної артерії, ніж гепарин.

На даний час використовуються як антитромбоцитарні такі препарати:

- інгібітор циклооксигенази - ацетилсаліцилова кислота (АСК);

- антагоністи АДФ-тиклопідин, автопрост, клопідогрель;

- антагоністи рецепторів глікопротеїнів (GP) ІІb/ІІІа тромбоцитів-антитіла С7ЕЗ (абциксімаб), синтетичні пептиди (інтегрилін), синтетичні непептиди (ламіфібан, тирофібан) й активні при прийомі всередину (ксемилофібан, фредафібан);

- антагоністи рецепторів тромбоксану - ридогрел, пирмагел, дальтробан (солютробан);

- інші антагоністи чинника Вілебранда-антагоністи тромбінових рецепторів, донори NO.

При призначенні АСК відзначено зниження смертності на 23 %, у комбінації зі стрептокіназою - на 42 %, а при використанні їх до 6 годин після ГІМ, смертність знижувалася на 53 %. Застосування АСК також знижувало рівень нефатальних реінфаркгів на 49 %.

Доведена позитивна дія тиклопідину, а також тирофібану (блокатор тромбоцитарних рецепторів GPIIb/IIIa). Ризик виникнення інфаркту міокарда знижувався з 5,7 % до 4,3 %, необхідність здійснення невідкладної реваскуляризації із застосуванням ЧТКА - з 5,4 % до 4,2 %, а операції АКШ - із 20,2 % до 1,8 % (втім, виявлені незначні геморагічні ускладнення). Найбільша ефективність відзначалася в першу добу захворювання.

Був проведений ряд досліджень (CARPORT, CAPTURE, EPILOG, RAPT) відносно інших антитромбоцитарних препаратів - результати дослідження суперечливі й потребують подальшого дослідження.

Що стосується використання непрямих антикоагулянтів у лікуванні пост- інфарктної ішемії міокарда, то в дослідженнях не виявлено переваг варфарину.

Виникнення тромбозу як неодмінна умова розвитку РПС обумовлює необхідність проведення тромболітичної терапії. Водночас уведення тромболітичних препаратів у перші часи виникнення ангінозного болю у хворих із ГІМ є методом, який сприяє поліпшенню скорочувальної спроможності міокарда, незважаючи на можливість повторної реоклюзії в 15-30 % хворих.

За наявності НС тромболітичні засоби призначаються рідко, ще рідше - при РПС. З огляду на невеликий контингент хворих, дані результати є суперечливими як відносно клінічного перебігу, так і даних ангіографії. Тромболітичну терапію при РПС застосовують у хворих із реінфарктом міокарда для попередження та лікування РПС. У великомасштабних подвійних сліпих рандомізованих дослідженнях не виявлено розходжень у частоті виникнення РПС в основних і контрольних групах.

Хворим на стенокардію, що зберігається, у ранніх стадіях інфаркту міокарда, незважаючи на фармакологічну терапію, а також у тих пацієнтів, в яких стенокардія проявляється ознаками ішемії в спокої та в тих випадках, коли стенокардія й ішемія міокарда виникають при низьких фізичних навантаженнях або в тих випадках, коли це реєструється при ХМ без підвищення частоти серцевих скорочень, варто рекомендувати проведення коронарної ангіографії (особливо молодим хворим).

На думку низки авторів, при хірургічному лікуванні хворих із РПС відзначається сприятливіший прогноз. У той же час варто враховувати, що як ізольована медикаментозна терапія, так і Хірургічне лікування є палеотивними симптоматичними методами.

У зв'язку з різноманітністю патофізіологічних механізмів при атеросклерозі, як основі ІХС, тільки поєднане застосування підходів дозволяє досягти успіхів у лікуванні РПС.

При порівнянні результатів ЧТКА у хворих із прогресуючою стенокардією та РПС, а також зі стабільною стенокардією найнесприятливіші результати були відзначені при РПС: раптова смерть, виникнення ускладнень, які потребують виконання невідкладної операції АКШ, а у віддаленому періоді - необхідність повторної госпіталізації, виникнення повторного інфаркту міокарда та, як наслідок, проведення операції АКШ.

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів, АКШ показано хворим за неефективності іншого лікування або якщо при коронарній ангіографії виявляються такі ураження як стеноз лівої артерії або захворювання трьох судин ізлівошлуночковою недостатністю. У цих хворих хірургічне втручання покращує прогноз. Хоча, за даними інших авторів, рання післяопераційна летальність при виконанні АКШ у хворих із постінфарктною ішемією достатньо висока.

Завершуючи розгляд лікувальних заходів при РПС, необхідно відзначити, що при особливостях клініко-функціонального стану, терапія має бути доповнена іншими лікарськими засобами.

Крім комплексу лікувальних заходів хворим із РПС у госпітальний період, дуже важливим є питання подальшої терапії. Проблеми оптимізації термінів відновлення працездатності та її рівня у хворих із РПС вирішуються важко. У той же час вони мають істотне практичне й економічне значення, особливо, з огляду на введення елементів страхової медицини.

Підходи до лікування хворих із діастолічною дисфункцією. Метою лікування серцевої недостатності, пов'язаної переважно з діастолічною дисфункцією, насамперед має бути усунення її етіологічних факторів (тампонади серця, морального чи аортального стенозу, конструктивного перикардиту, метаболічних розладів, токсичних впливів) та корекція порушень, пов'язаних з основним захворюванням (ішемії міокарда, артеріальної гіпертензії, порушень ритму та провідності). Відповідно до наведених вище механізмів розвитку ДДМ, можна виділити такі напрямки патогенетичної терапії:

- зменшення переднавантаження та розмірів камер серця при дилатації його порожнин (периферичні вазодилататори, діуретики);

- зниження ЧСС із метою покращання діастолічного наповнення ЛШ (бета-адреноблокатори);

- заходи з метою гальмування розвитку та можливої регресії гіпертрофії міокарда (адекватна антигіпертензивна терапія, застосування інгібіторів АПФ);

- поліпшення розслаблення серцевого м'яза (головним чином антагоністи кальцію).

Лікування хворих з ізольованою ДДМ є індивідуальним, визначається характером основного захворювання й відрізняється від терапії хворих із порушенням систолічної функції ЛШ. Наявність нормальної фракції викиду визначає недоцільність та навіть шкідливість застосування серцевих глікозидів, що сприяють кальцієвому перевантаженню клітин серцевого м'яза. Необхідно дуже обережно використовувати інші позитивні інотропні засоби.

Зменшення перевантаження та розмірів камер серця найефективніше досягається обмеженням в раціоні солі, призначенням нітратів, діуретиків, інгібіторів АПФ (ІАПФ). Наявність ішемії міокарда є додатковим показанням для лікування нітратами, адилатаційної кардіоміопатії - іАПФ. Необхідно враховувати недоцільність надто тривалого й надмірного зменшення переднавантаження. У хворих із ДДМ зростання переднавантаження є компенсаторним механізмом для підтримання нормального ударного об'єму. Безумовно, наявність набрякового синдрому та застійних явищ в легенях визначають необхідність призначення діуретиків та периферичних вазодилататорів. Однак лікування цими препаратами вимагає обережності, а його тривалість має визначатись індивідуально.

При наявності миготливої аритмії необхідно за можливості відновити синусовий ритм. Це дозволяє забезпечити пізнє діастолічне наповнення ЛШ при скороченні передсердь. З метою зниження ЧСС та покращання діастолічного наповнення ЛШ особливо доцільним є використання бета-блокаторів та антагоністів кальцію (верапаміл або дилтіазем), які одночасно зменшують потребу міокарда в кисні.

Застосування препаратів, що полегшують наповнення ЛШ, його релаксацію та гальмують розвиток гіпертрофії міокарда дозволяє поліпшити результати терапії кардіологічних хворих із діастолічною дисфункцією міокарда.

Таким чином, діастолічна дисфункція міокарда є дуже розповсюдженою патологією й відіграє істотну роль у виникненні серцевої недостатності. Основними моментами патогенезу ДДМ є збільшення жорсткості міокарда та порушення його релаксації. Доплерехокардіографія є достатньо простим неінвазивним методом, що дозволяє дати оцінку діастолічній функції ЛШ та спостерігати її в динаміці. Показники кривої трансмітрального потоку характеризують відносний вклад фаз діастоли в наповнення ЛШ. Порушення цих показників є ранньою і чутливою ознакою ДД міокарда. Оцінка індексів діастолічного наповнення повинна проходити з урахуванням віку хворих, ЧСС, скоротливості ЛШ та його переднавантаження. При лікуванні хворих має враховуватися характер основного захворювання та ступінь показників діастолічного наповнення.

Маркери ризику розвитку раптової коронарної смерті у хворих із постінфарктною стенокардією. Близько 10-20 % хворих, що перенесли ГІМ, помирають протягом року, переважно в перший місяць. Відповідно до класифікації L. Hinkle та Н. Thaler, смерть після ГІМ може бути аритмічною (із наявністю, прогресуванням або відсутністю СН, внаслідок недостатності кровообігу) і такою, що не класифікується (некардіальною).

Аритмічною вважають смерть, що наступила на фоні раптової втрати свідомості й зникнення пульсу за відсутності попередніх розладів кровообігу. Для смерті внаслідок недостатності кровообігу є характерним раптове або прогресуюче зниження насосної функції серця, що виникає перед припиненням кровообігу. З практичної точки зору необхідно диференціювати аритмічну та ішемічну смерть, внаслідок закриття коронарної артерії й розвитку фатальної фібриляції шлуночків (ФШ).

У першому випадку мова йде про наявність стійкого проаритмогенного субстрату, що існує протягом тривалого часу, який можливо виявити за допомогою різноманітних методів. Припинення кровообігу в цих хворих виникає внаслідок спонтанного виникнення шлуночкової тахікардії (ШТ), що трансформується в 70 % випадків у ФШ. Рідше смерть наступає внаслідок ФШ без попередньої ШТ.

У другому випадку фатальні аритмії виникають лише у зв'язку з епізодами ішемії (проаритмогенний субстрат), що створює значні труднощі для виявлення прогностично несприятливих хворих при їх стабільному стані. Найчастішою причиною припинення кровообігу в таких хворих є ФШ без попередньої ШТ. На даний час виділяють три основні групи предикторів РКС у хворих на ГІМ:

- порушення ритму та провідності (ШТ, порушення проведення й реполяризації);

- порушення функції ЛШ (зниження фракції викиду, клінічні ознаки СН);

- ішемія міокарда, що зберігається (депресія сегмента ST при проведенні стрес-тесту, наявність ішемії у віддалених від зони інфаркту міокарда областях).

Велике значення в розвитку РКС має комбінування та підсумовування різноманітних чинників ризику. Так, установлено, що найвищий ризик РКС (смертність до 80 % протягом 2 років) існує у хворих, які мають поєднання декількох несприятливих прогностичних ознак. Найнесприятливіший прогноз відзначається у хворих із резидуальною ішемією міокарда, яка супроводжується дисфункцією ЛШ і ШТ. У низці досліджень відзначалася залежність між ШТ й аритмічною смертю в пацієнтів із РПС, зокрема, у багатоцентровому дослідженні постінфарктних хворих. У дослідженні застосування бета-блокаторів у хворих із серцевими нападами (ВНАТ) був встановлений достовірний зв'язок між складними шлуночковими аритміями та РКС.

Неінвазивна динамічна оцінка ЕКГ є важливим і недорогим методом оцінки ризику у хворих із РПС. Виникнення ШТ у терміни більше ніж через 48 годин від початку ГІМ свідчать про наявність і тривале зберігання патофізіологічного субстрату загрозливих для життя аритмій. Наявність частих екстрасистол (більше 10 годин) спостерігається в 75 % хворих і не має прогностичного значення. Поширеність ШТ коливається від 20 до 70 %. Настільки різноманітні цифри поширеності відображають розходження в досліджуваних популяціях, тривалості ХМ і часу реєстрації в постінфарктний період. У хворих, яким перед смертю проводилося ХМ, ознаки ішемії виявлялися приблизно в 50 % випадків (за наявності атеросклеротичного ураження судин серця).

За даними Н. Hinkl Tale, у 60 % хворих із РКС причиною смерті є ішемія міокарда й тільки в 20-30 % хворих із РКС причиною смерті відзначалися інші ніж ШТ і ФШ порушення.

У багатоцентровому дослідженні постінфарктних хворих і в дослідженні застосування бета-блокаторов у хворих із серцевими нападами (ВНАТ) був установлений зв'язок між ШТ і РКС. У багатьох дослідженнях була встановлена залежність між пізніми потенціалами шлуночків, можливістю провокування аритмій, що програмуються при електрофізіологічній стимуляції, та аритмічною смертю.

Перед виписуванням хворих на ГІМ зі стаціонару пізні потенціали шлуночків виявляють в 1/3 із них. Більшість дослідників розглядає пізні потенціали шлуночків як критерій індукованості стійких мономорфних ШТ (але не ФШ). При спостереженні протягом одного року хворих із ГІМ відзначено, що ШТ і ФШ виникають у 19 % хворих при реєстрації пізніх потенціалів шлуночків перед виписуванням зі стаціонару й у 4 % без них. Зникнення пізніх потенціалів шлуночків у динаміці спостереження за хворими, в яких їх не реєстрували перед виписуванням зі стаціонару, не покращує прогнозу.

Провокування ШТ під час електрофізіологічної стимуляції після ГІМ має низьку прогностичну точність. Це обумовлено тим, що для прогнозування спонтанних ШТ і ФШ у хворих без аритмічних епізодів варто використовувати лише стійкі мономорфні ШТ, частота реєстрації яких складає від 6 до 12 %. Роль поліморфних ШТ для оцінки прогнозу ШТ і ФШ є низькою й має значення тільки у хворих, які перенесли припинення кровообігу.

Натепер ще не ясно, чи є пізні потенціали шлуночків та електрофізіологічна стимуляція залежними/незалежними чинниками ризику аритмій у хворих на РПС. Наявність ШТ збільшує зростання ризику як аритмічної, так і неаритмічної кардіальної смерті в пацієнтів із РПС. Відсутність переважного зв'язку аритмічної смерті порівняно з неаритмічною може означати лише те, що ШТ є маркером ішемії міокарда, але не причиною смерті.

Антиаритмічне лікування пацієнтів із ШТ й із ГІМ не зменшує частоти виникнення аритмічних проявів порівняно з плацебо. Кордарон, який використовувався в якості коронарного вазодилататора й антиангінального препарату, має також антиаритмічну дію, порівняну з бета-блокаторами, (виражена антиішемічна активність, зменшення частоти аритмічних проявів, РКС і повторних інфарктів).

Ішемія міокарда в якості тригера ІІІТ описана достатньо докладно. Встановлено, що як транзиторні ішемічні епізоди при амбулаторному моніторуванні, так і складні шлуночкові аритмії є незалежними додатковими чинниками ризику РКС. Хоча багато даних свідчать про тісний взаємозв'язок між ішемією міокарда та розвитком шлуночкової аритмії, наявність подібної кореляції не підтверджується даними інших досліджень.

С. Jaspersen і співавт. не встановили при ХМ пізню госпітальну фазу інфаркту міокарда, як і через один місяць після виписування - залежності між спровокованим навантаженням депресією сегмента ST і ШТ. Інші автори також не встановили подібної залежності: втім ці дослідження були проведені у відстрочений період після перенесеного інфаркту міокарда на пацієнтах після операції АКШ або ЧТКА.

У той же час Tsuji та спіавт. установили наявність достовірної кореляції між даними сцинтиграфії з талієм при фізичному навантаженні й ШТ, як і Gottlieb і спіавт., що відзначали велику частоту аритмій під час ішемії міокарда. В експерименті на тваринах було встановлено, що наявність ішемії робить серце аритмогеннішим. Крім того, хворі з РПС схильніші до розвитку ФШ при електрофізіологічній стимуляції, ніж пацієнти без попереднього інфаркту міокарда.

Коронарна реваскуляризація у хворих, що перенесли ГІМ, усувала можливість розвитку аритмічно індукованої ФШ (але не ШТ). Це можна пояснити насамперед тим, що ФШ відзначається у хворих із "хаосом проведення», пов'язаним із ішемією міокарда, який може усуватися операцією АКШ. У той же час, ШТ пов'язана, насамперед, із входом "re-entry" внаслідок наявності рубця в стінці ЛШ, стан якого не залежить від реваскуляризаційних заходів.

Слід відзначити, що досить частим чинником ризику РКС у хворих після ГІМ є транзиторні суправентрикулярні тахікардії (СВТ), які скоріше є показником рівня порушення скорочувальної функції міокарда, ніж ознакою летальних випадків і визначаються у хворих із глибшим ураженням міокарда. Behar і спіавт. у своїх дослідженнях показали, що пароксизмал ьна форма СВТ є чинником ризику тільки в пацієнтів із серцевою недостатністю. Проте С.М. Jaspersen і співавт. не виявили зв'язку між проявами СН і СВТ, хоча пацієнти з важкою серцевою недостатністю з цього дослідження виключалися.

Як відзначалося вище, у ранній постінфарктний період частіше за все спостерігалися ШТ і ФШ, у більш пізній постінфарктний період ряд інших авторів відзначають зростання частоти виникнення СВТ. Оскільки СВТ можуть ініціювати злоякісні ШТ, на думку деяких авторів, це явище може бути безпосередньою причиною РКС. Втім при проведенні ХМ рідко спостерігається трансформація СВТ в ШТ. Залишається невідомим, чи є СВТ тригером ШТ, та чи мають загальний Патогенез, й насамкінець чи можуть СВТ самостійно призводити до колапсу, ішемії міокарда й до смерті.

За даними Jaspersen і співавт., за допомогою ХМ не було встановлено зв'язку між депресією сегмента ST, спричиненою фізичним навантаженням і кількістю виникнення СВТ у хворих після ГІМ. Проте при звичайній активності було встановлено значне зростання кількості осіб, в яких спостерігалася депресія сегмента ST при навантаженні.

Традиційно функцію ЛШ розглядають найважливішим предиктором серцевої смерті після ГІМ.

Різноманітний аналіз залежності між серцевою недостатністю й аритміями серця свідчить про те, що ШТ, пізні потенціали шлуночків, аритмії та СН є незалежними чинниками ризику РКС.

Таким чином, СН є проявом великої маси рубцевої тканини з можливістю уповільнення проведення та встановлення кола циркуляції порушення. Природа тригерів аритмій ще невивчена, ними можуть бути вхід "re-entry", виникнення якого провокується ішемією.

СН у гостру фазу інфаркту міокарда може бути не пов'язаною з недостатністю насосної функції серця через зменшення маси життєздатного міокарда, але може бути наслідком транзиторної міокардіальної дисфункції в результаті розвитку оборотної ішемії міокарда.

Останнім часом низка авторів показали прогностичне значення ВСР після перенесеного ГІМ. Як правило, ВСР, понижене в перші 2 тижні після початку ГІМ, зростає через 6-12 місяців, проте залишається нижчим від норми. Ризик летального варіанту хворих зі зниженою ВСР є в 5,2 рази вищим, ніж у хворих зі збереженою ВСР.

Оцінка ВСР має більше прогностичне значення у виникненні РКС, ніж виявлення зниженої ФВ ЛЖ. Оскільки ВСР відображає автономну модуляцію активності синусового вузла, аналіз цього неінвазивного показника дозволяє оцінювати вплив вегетативної нервової системи на серце. Цю оцінку можна здійснювати при використанні спектрального аналізу, що дозволяє відокремити симпатичні впливи від парасимпатичних.

За даними цільової групи Європейського товариства кардіологів і Південно-американського товариства стимуляції та електрофізіології, зниження ВСР після інфаркту міокарда може свідчити про зниження вагусного впливу на серце, що призводить до переважання симпатичних механізмів і кардіальної електричної нестабільності. Літературні дані про стан ВСР у хворих із постінфарктною ішемією міокарда суперечливі. Так, у роботі С. Раі та співавт. не виявлено достовірних змін показників добової ВСР у хворих із РПС. У роботі A. Pozzati та співавт. відзначено зниження показників ВСР перед депресією сегмента ST, що прогнозувало РКС. Спектральний аналіз ВСР у хворих після ГІМ показав загальне зниження потужності спектральных компонентів. Відзначалося збільшення низьких частот і зниження високих частот при добовому спостереженні. Ці дані можуть вказувати на дисбаланс симпатовагусної нервової системи в сторону переважання симпатичної та зниження вагусного впливу.

Розроблено метод динамічної оцінки інтервалу QT. Як відомо, інтервал QT відповідає тривалості потенціалу дії клітини серцевого м'яза. Припускають, що різна тривалість інтервалу QT відображає неоднорідність реполяризації волокон міокарда. Установлено, що при значенні дисперсії коригованого інтервалу більше 80 мс підвищується ризик виникнення мономорфних ШТ і погіршується прогноз хворих із ГІМ. Оскільки подовження цього інтервалу пов'язано зі збільшенням постінфарктної летальності, а розрахунок коригованого інтервалу QT приховує порушення реполяризацїї, була запропонована оцінка відношення R-R/QT. Порушення цього відношення виявлені у хворих із первинними ШТ, а також у хворих зі злоякісними ШТ після ГІМ. Питання про зміну коригованого інтервалу QT залежно від наявності РПС, а також його предикторна цінність у виникненні РКС потребує подальшого вивчення.

У хворих із ГІМ відзначалось зниження чутливості до барорефлексів (ЧБ), яке є найвираженішим при високому ризику аритмічних ускладнень. Чутливість до барорефлексів виражається як крива залежності зміни ритму серця й систолічного AT, індукованих фенілеприном. У хворих із індукованою під час програмованої електрофізіологічної стимуляції стійкою мономорфною ШТ відзначалось достовірне зниження чутливості до барорефлексів. Зниженою вважається чутливість менше 3 мс хмм. рт.ст.^-1. Між ВСР і чутливістю до барорефлексів не виявлено достовірного взаємозв'язку, оскільки вони відображають різноманітні аспекти автономної активності. Постінфарктний рубець утворює потенційний субстрат для складних ШТ, що визначається наявністю електричної негомогенності, зміненої рефрактерності й аномальних особливостей проведення, які можуть призводити до виникнення РКС.

Патогенез процесів механізму, внаслідок якого шлуночкові, суправентрикулярні аритмії трансформуються в злоякісні, натепер ще не вивчений. Накопичені дані свідчать про те, що одним із тригерів злоякісних аритмій у хворих з інфарктом міокарда є транзиторні больові й безбольові напади ішемії, які можуть підвищувати ризик розвитку РКС. Ця проблема внаслідок своєї соціальної значимості й актуальності потребує подальшого вивчення.

Вплив постінфарктної стенокардії на стан вегетативної нервової системи. Визначення варіабельності серцевого ритму (ВСР) останнім часом визнано найінформативнішим неінвазивним методом кількісної оцінки вегетативної регуляції роботи серця. Доведено, зокрема, що показники ВСР відображають порушення вегетативного контролю функції серця, а їх зниження є несприятливою прогностичною ознакою у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

Незважаючи на це, уже є доведеним той факт, що, як наявність постінфарктної ішемії, так і зменшення ВСР після ГІМ є незалежними факторами ризику щодо летальності та аритмій, які загрожують життю.

Патофізіологічна сутність зниження ВСР полягає в інтегрованому відображенні функціонального регуляторного дисбалансу між симпатичним та парасимпатичним відділами ВНС. При цьому зниження ВСР свідчить про підвищення симпатичної активності. ВСР відображає комплексну реакцію серцево-судинної системи до різноманітних впливів: рівень катехоламінів у плазмі, активації барорефлексу, а також симпатичної та вагусної активності. Зменшення показників ВСР повинно розглядатися не тільки як маркер погіршення лише вагусного впливу на діяльність серця, але й як загальної дисфункції автономної нервової системи, яка нерозривно пов'язана зі ступенем ураження міокарда. Автономний дисбаланс і надмірна симпатична активація призводять до зростання потреби міокарда в кисні й до зниження порогу ішемії в ділянках міокарда, які зберегли свою життєздатність. РПС, у свою чергу, призводить до поглиблення дисфункції ЛШ і електричної нестабільності міокарда. Роль аналізу ВСР у стратифікації ризику пацієнтів після інфаркту міокарда невід'ємно пов'язана з генезом шлуночкових аритмій. У цілій низці клінічних досліджень наголошується, що виникнення життєво-загрозливих аритмій є багатофакторним явищем, яке не може бути описано, використовуючи лише один будь-який фактор ризику. Аритмогенний субстрат, який являє собою неоднорідність електричного збудження суміжних ділянок міокарда може бути виявлений за допомогою аналізу пізніх шлуночкових потенціалів. Автономна модуляція цього субстрату має відображення в зміні показників ВСР. Ймовірним тригерним фактором у виникненні аритмії в аритмогенному субстраті є транзиторна ішемія міокарда, виникнення якої в свою чергу також пов'язано зі зниженням вагусної активності та активацією симпатичної нервової системи.

У зв'язку з цим є цікавими дані, які були отримані в багатоцентровому дослідженні ATRAMI (Automic Tone and Reflex After Myocardial Infarction). Було встановлено, що підвищення активності симпатичної ВНС заданими ХМ ЕКГ у хворих із інфарктом міокарда є інформативним незалежним критерієм прогнозування ризику як загальної смертності серед цієї категорії хворих, так і ризику виникнення РКС. Для вивчення стану регуляторної функції ВНС в останні роки велике поширення одержав метод визначення ВСР, який грунтується на математичному аналізі нормальних інтервалів RR електрокардіограми, що реєструються при ХМ ЕКГ. Як було показано в класичній роботі Klеіger і співавт., зниження ВСР у хворих із інфарктом міокарда є високоінформативною ознакою несприятливого прогнозу, а також ризику розвитку фатальних (у т.ч. РКС) і нефатальних ускладнень цього захворювання.

Динамічне спостереження за хворими з постінфарктною стенокардією: чинники прогнозу. Прогноз житія хворих, що перенесли інфаркт міокарда, залишається несприятливим. Заданими різноманітних авторів, летальність тільки в 1-й рік захворювання складає від 10 до 20 %. Основними чинниками, які визначають прогноз, є виразність дисфункции ЛШ, ступінь ураження коронарних артерій, наявність ішемії, шлуночкові порушення ритму.

Прогностичне значення ГІМ, ускладненого РПС, потребує додаткового вивчення. Так, аналізуючи результати обстеження 453 хворих з ГІМ Р. Silvа та співавт. вагалися робити висновок про прогностичне значення ранньої РПС. Проте вони відзначили, що нестабільність атеросклеротичної бляшки після тромболітичної терапії, нерідко з ознаками тромбозу, є фізіологічною основою для виникнення рецидиву або повторного ГІМ.

У хворих молодого віку з первинним ГІМ і відсутністю РПС найближчий і віддалений прогноз сприятливий. Що стосується наявності передінфарктної стенокардії, то, за даними В. Bertolle та співавт., протягом 12 місяців було виявлено, що смертність хворих на РПС була вище, ніж у хворих із передінфарктною стенокардією (відповідно, 7,7 % і 1,1 %), а розходження частоти виникнення ГІМ або стенокардії, що потребують реваскуляризації, не встановлено. У той же час з'явилась низка нових повідомлень про вплив передінфарктної стенокардії на перебіг і прогноз ГІМ. Одні автори свідчать про те, що прогноз у цих хворих у стаціонарі й далі гірший, ніж у хворих без стенокардії. Повідомлення інших авторів доводять, що передінфарктна стенокардія покращує госпітальний і річний прогноз внаслідок розвитку феномену адаптації до ішемії.

Прогностичним чинником ризику є Фізичне навантаження та депресія сегмента ST перед виписуванням хворого зі стаціонару за допомогою навантажувальних проб. У той же час, деякі автори не вважають цей чинник прогностично значимим для виникнення кардіальних подій порівняно з хворими без РПС.

При РПС частота рецидивів ГІМ на госпітальному етапі складає 22 %, у групі порівняння -4,8 %, а через 5 років показник виживаємості склав 68 %, повторний ГІМ виник у 26 % хворих, а в групі порівняння ці дані були 86 % і 12 % відповідно. При аналізі ефективності лікування РПС позитивний результат після медикаментозної терапії відзначений у 66,4 %, АКШ - у 81 %, ЧТКА - у 91,7 % хворих. Результатом ішемії міокарда, рубцевих змін і пов'язаної з цим дисфункції ЛШ, є шлуночкова тахікардія (ШТ) - найчастіша причина смерті хворих на РПС. Так, на думку R. Cambel, якщо у хворого є епізоди ШТ на фоні рубцевих змін міокарда, то ризик кардіальної смерті в найближчі 2 роки складає 40-50 %.

У дослідженнях V-HeFT II показано, що хворі з фракцією викиду ЛШ більше 30 % і частотою шлуночкових екстрасистолій (ІІІЕ) більше 30 на годину мали менший відсоток 3-річної виживаємості (48 %), ніж хворі з фракцією викиду менше 30 % і частотою ШЕ менше 30 на годину (показник 3-річної виживаємості - 55 %). Найгірша виживаємість була в пацієнтів із вираженим поєднанням дисфункції ЛЖ й електричною нестабільністю міокарда (43 %).

Результатом порушення коронарного кровотока й коронарного кардіосклерозу є дисфункція міокарда. У роботі S. Vlay та співавт. говориться про порушення сегментарної скоротливості міокарда, як про предиктор РКС.

Велике значення для прогнозу РПС має також наявність аневризми ЛШ. Так, у дослідженні CAST (1994) показано, що протягом 16-місячного спостереження за 2404 хворими з різноманітними ШТ, пацієнти з аневризмою ЛШ мали вірогідно менший відсоток виживаємості (82 %), ніж особи, які її не мали (91 %), а достовірної різниці між виживаємостю хворих із аневризмою ЛШ і лівошлуночковою дисфункцією за даними ехокардіографії не виявлено.

Методом багатофакторного аналізу показано, що серед хворих на РПС групу високого ризику РКС складають особи з ураженням проксимального відділу передньої міжшлуночкової гілки та множинного ураження коронарних артерій у поєднанні з низькою фракцією викиду ЛШ. За даними Schwartz К.М. та співавт., у хворих із РПС ступінь залишкового стенозу складав у середньому 87 %, тоді як без РПС - 71 %. При стенозі більше 75 % частота реоклюзій і рецидивів ПМ протягом місяця від початку захворювання досягала 31 %, тоді як при стенозі менше 60 % він дорівнював нулю. За даними інших авторів, наявність трьохсудинного ураження з відповідальною за інфаркт передньою міжшлуночковою гілкою призводило до летального випадку в 70 % хворих протягом першого року після ГІМ. У той же час низка дослідників у ході трирічного проспективного дослідження спостерігали, що у хворих із летальними випадками після ГІМ частіше відзначалося ураження стовбура лівої коронарної артерії, у хворих із нефатальним крупновогнищевим ГІМ - правої коронарної артерії, а у хворих без РПС - передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії.

У дослідженні Nademanee К. і співавт. показано, що за наявності транзиторної ішемії міокарда за даними ХМ більше 60 хвилин протягом доби, ризик розвитку наступних коронарних подій зростає до 70 %.

За даними Kleiger і співавт., високоінформативною прогностичною ознакою розвитку РКС, а також фатальних ускладнень ГІМ є зниження ВСР, що свідчить про підвищення симпатичної активності вегетативної нервової системи. Заданими популяційного дослідження Південноамериканської багатоцентрової групи з вивчення хворих після інфаркту міокарда, встановлено, що низькі показники ВСР при ХМ тісно корелюють із ризиком розвитку РКС. Це є вираженішим порівняно з іншими чинниками ризику: показниками фракції викиду ЛШ, кількістю шлуночковихекстрасистолій, толерантності до фізичного навантаження.

Таким чином, основними клініко-функціональними детермінантами несприятливого прогнозу у хворих із ГІМ є: недостатня клінічна стабілізація (зберігання інтенсивних нападів стенокардії й великої сумарної тривалості ішемії - більше 60 хвилин протягом доби за даними ХМ), транзиторна ішемія міокарда під час навантажувальних проб, багатосудинне ураження коронарних артерій або ураження стовбура лівої коронарної артерії, дисфункція й аневризма ЛШ, шлуночкові аритмії високих градацій. Однією з найважливіших ознак несприятливого перебігу й прогнозу хворих із ПМ є розвиток РПС: РПС і ББІМ. Своєчасна діагностика чинників ризику несприятливого перебігу ПМ має значення для проведення ефективних лікувальних заходів, що й повинно стати предметом подальших досліджень.