Психіатрія: Курс лекцій - В. С. Бітенський 2004

Афективні розлади

У сучасній вітчизняній класифікації психічних хвороб ендо­генні захворювання афективного кола підрозділяються на афек­тивні психози й афективні захворювання непсихотичного рівня (циклотимія і дистимія). Поняттям «афективний психоз» об’єдну­ються ендогенні психічні захворювання, що характеризуються періодичністю виникнення окреслених у часі афективних (маніа­кальних, депресивних, змішаних) станів з повною їхньою оборот­ністю і виходом у світлі проміжки, вільні від хворобливих про­явів, з повним відновленням передуючих захворюванню психіч­них властивостей. Афективний психоз не є прогредієнтним за­хворюванням, перебігає фазами і ніколи не призводить до слабо­умства. За своїм визначенням, афективний психоз відповідає кри­теріям ендогенного захворювання, традиційно поіменованого як маніакально-депресивний психоз (інші назви: циркулярне боже­вілля, циклофренія, циркулярний психоз, маніакально-депресивне захворювання, фазовий психоз).

Афективні розлади деякою мірою близькі до природних емо­ційних реакцій, які людина переживає в періоди нещасть чи удач. Пригнічений настрій часто входить до складу багатьох психопа­тологічних синдромів і зазвичай супроводжує фізичне нездужан­ня; підвищений настрій також є складовою компонентою деяких психічних розладів. У даному розділі описано порушення на­строю як синдроми, в яких розлад настрою є первинним. Цент­ральні особливості цих синдромів: з одного боку, пригнічений (знижений) настрій, песимістичні думки, відсутність відчуття за­доволення, зменшена енергія, повільність; з іншого боку, підви­щений настрій, гіперактивність, ідеї переоцінки власної особис­тості та факторів навколишнього середовища. Перше порушення називається депресивним розладом, друге — маніакальним (при меншій виразності — гіпоманіакальним) станом.

Депресивний розлад часто зустрічається в практиці лікаря будь-якої спеціальності, особливо сімейного лікаря, але рідко виявляється. Недіагностований депресивний розлад — звичайна причина затяжного перебігу і повільного відновлення після фізич­ної хвороби. Тому важливо, щоб лікарі всіх спеціальностей, особ­ливо сімейні лікарі, були здатні виявити й оцінити наявний де­пресивний розлад, коригувати менш серйозні випадки і вчасно звертатися до психіатра при більш виражених порушеннях для запобігання ризику суїциду чи інших несприятливих наслідків. Маніакальні стани виявляються не так часто, як депресивні. Од­нак важливо, щоб симптоми маніакального синдрому були ви­явлені в ранніх стадіях, тому що в більш пізніх стадіях пацієнт стає усе більш і більш негативістичним до терапії.

Етіологія І Патогенез афективних розладів

Афективні розлади складаються з кількох ланок етіології та патогенезу:

1. Деякі автори вважають афективні розлади спадковими за­хворюваннями і виділяють окремі гени, відповідальні за це. Існу­ють також теорії генетичної розмаїтості афективних розладів. Припускають існування домінантної, рецесивної та полігенної форм наслідування.

2. Біохімічною причиною є порушення активності обміну нейротрансмітерів — їхня кількість знижується при депресіях (серо­тонін) і підвищується при маніях, а також катехоламінів — дефі­цит катехоламінів відзначається при депресіях.

3. Нейроендокринні причини виявляються в порушенні ритмі­ки функціонування гіпоталамо-гіпофізарної, лімбічної системи й епіфіза, що позначається на ритмі викиду рилізингових гормонів і мелатоніну. Це побічно впливає на цілісну ритміку організму, зокрема ритм сну-неспання, сексуальної активності, їжі. Ці рит­ми систематично порушуються при афективних розладах.

4. Теорії втрати соціальних контактів містять когнітивну і пси­хоаналітичну інтерпретацію. Когнітивна інтерпретація заснова­на на вивченні фіксації депресогенних схем типу: поганий настрій — я не можу нічого вдіяти — моя енергія падає — я непотрібний — настрій знижується. Ця схема діє на особистісному і соціаль­ному рівні. Стилістика депресивного мислення припускає від­сутність плану майбутнього. Згідно з структуральною теорією З. Фрейда, амбівалентна інтроекція загубленого об’єкта в «Его» призводить до розвитку типових депресивних симптомів, що оці­нюються як втрата енергії, яка належить «Его». «Суперего», не маючи можливості відреагувати відповідно на втрату енергії в зовнішньому прояві, завдає удару по психічній репрезентації втра­ченого суб’єкта, який тепер інтерналізується в «Его» як інтроект. Коли це перемагає або зливається з «Суперего», спостерігається вивільнення енергії, що була раніше зв’язаною в депре­сивних симптомах, у результаті чого розвивається манія з типо­вими для неї симптомами надлишку.

5. Причиною афективних розладів можуть бути негативний (дистрес) і позитивний (еустрес) стреси. Серії стресів призводять до перенапруження, а потім — до виснаження як останньої фази основного адаптаційного синдрому і розвитку депресії у консти­туціонально схильних особистостей. Найбільш значущими стресорами є смерть чоловіка (дружини), дитини, сварки і втрата еко­номічного статусу.

6. Основою психобіології афективних розладів є порушення регуляції в спектрі агресивно-аутоагресивного поводження. Се­лективним фактором депресії є стимуляція альтруїзму в групі й родині, очевидним переважанням у груповому й індивідуально­му доборі відрізняється і гіпоманія. Цим визначається стійкий по­казник схильності до афективних розладів у популяції.

Діагностика афективних розладів

Головними ознаками є зміни чи афекти настрою, інші симп­томи випливають з цих змін і є вторинними.

За МКХ-10 афективні розлади підрозділяються таким чином:

F30 Маніакальний епізод

F31 Біполярний афективний розлад

F32 Депресивний епізод

F33 Рекурентний депресивний розлад

F34 Хронічні (афективні) розлади настрою (циклотимія, дистимія)

F38 Інші (афективні) розлади настрою

F39 Неуточнені (афективні) розлади настрою

Клінічні особливості афективних розладів

Маніакальний стан

Головні особливості маніакального стану — підвищений до відчуття захвату настрій, підвищена активність та ідеї переоцінки. При підвищеному настрої пацієнт здається веселим і оптимістич­ним, іноді наявна заразлива веселість. Однак переважно пацієн­ти скоріше дратівливі, ніж ейфористичні, і можуть легко розсер­дитися. Настрій часто змінюється протягом дня, хоча і без регу­лярного ритму, настільки характерного для виражених депресив­них розладів. Підвищений настрій у пацієнтів з маніакальним ста­ном іноді переривається короткими епізодами депресії.

Зовнішній вигляд пацієнта часто відбиває переважний наст­рій. Одяг може бути квітчастим і погано підібраним. При більш глибокому афективному порушенні зовнішньо пацієнт може бути неохайним і розпатланим. Рухова й емоційна гіперактивність можуть бути тривалими і призвести до фізичного вис­наження. Маніакальні пацієнти мають підвищену схильність відволікатися, вони починають безліч справ, але не доводять їх до кінця, оскільки починають нові. Мова хворих швидка, вони сиплють слова, мов горох, оскільки їхні думки швидко зміню­ються у своїй послідовності («стрибки ідей»). При більш вира­женому розладі спостерігається «політ» ідей, у яких зміни є на­стільки швидкими, що за ними важко встигати. Тривалість сну часто зменшується. Пацієнти пробуджуються дуже рано, бадьо­рими, енергійними та одразу розпочинають бурхливу діяльність. Апетит підвищений, їжа з’їдається жадібно, без дотримання пра­вил пристойності. Лібідо різко підвищується, хворі стають сек­суально розбещеними.

Клінічні особливості маніакального стану

Гіпертимія чи дратівливість Гіперактивність Підвищене відволікання Соціально неприйнятне поводження Скорочений сон Збільшений апетит

«Стрибки» ідей

Маячні ідеї переоцінки

Галюцинації

Порушене сприйняття

Звичайними є маячні ідеї переоцінки власної особистості. Пацієнт вважає, що його ідеї оригінальні, його думка — надзви­чайно важлива, його робота — видатної якості. Багато пацієнтів стають екстравагантними, витрачаючи коштів більше, ніж вони можуть собі дозволити, на дорогі автомобілі чи коштовності. Інші приймають необачні рішення звільнитися з гарного місця роботи чи розпочинають ризиковані плани ділових починань.

Іноді ідеї переоцінки супроводжуються маячними ідеями грандіозності. Пацієнт може вважати, що він — релігійний пророк чи експерт, призначений для того, щоб консультувати державних діячів щодо важливих проблем. Час від часу спо­стерігається марення переслідування. Пацієнт вважає, що ото­чуючі влаштовують проти нього змову через його особливу важливість.

У п’ятої частини хворих з маніакальними розладами діагнос­туються маячні ідеї стосунку чи інші психотичні синдроми. Од­нак вони тривають недовго: більшість зникає чи змінюється про­тягом кількох днів (якщо вони тривають довше, то діагноз слід переглянути, оскільки Шизофренія часто може розпочинатися з афективних розладів).

Часто зустрічаються галюцинації, пов’язані з домінуючим на­строєм, звичайно вони виявляються як голос, що говорить паці­єнту про його спеціальні повноваження, рідше — у вигляді ба­чень з релігійним змістом.

Раціональне мислення, критичні функції завжди порушені. Пацієнт не може побачити ніякої причини, чому його грандіозні плани повинні бути обмежені чи його екстравагантні витрати скорочені. Хворі рідко усвідомлюють наявність хвороби і тому відмовляються від Лікування.

Більшість пацієнтів з маніакальним синдромом можуть вияв­ляти деякий контроль над симптомами протягом короткого часу. Дехто користується цим при обстеженні для дисимуляції хвороб­ливих розладів, що часто може ставати причиною недооцінки серйозності захворювання. Тому так важливо одержувати відо­мості в оточуючих хворого людей. В оцінці виразності манії до­помагають такі критерії.

При легкому ступені маніакального синдрому збільшена фізична активність, прискорена мова, настрій лабільний і, го­ловним чином, гіпертимічний, з періодично виникаючою дра­тівливістю, ідеями переоцінки, підвищеною сексуальністю. При середньому ступені виразності захворювання відзначається гіперактивність з напругою і дезорганізацією мови, ейфоричний настрій усе частіше переривається періодами дратівливості, во­рожості, депресії, ідеї переоцінки можуть стати маячними. При тяжкій манії спостерігається гіперактивність, мислення незв’яз­не, маячні ідеї стають усе більш химерними, супроводжуються галюцинаціями. Дуже рідко пацієнт стає нерухомим і німим — стан, відомий як маніакальне заціпеніння. Необхідно підкрес­лити, що вищезгадані критерії — просто опорні моменти, не існує чіткої межі при переході від одного ступеня тяжкості за­хворювання до іншої.

Депресивні синдроми

Для депресивних епізодів усіх ступенів тяжкості тривалість епізоду повинна бути не менше 2 тиж, але діагноз можна поста­вити і при коротших періодах, якщо симптоми надзвичайно тяжкі і настають швидко.

Легкий депресивний розлад

Пацієнти скаржаться на знижений настрій, брак енергії, відсутність задоволення, порушення сну. При легкому депресив­ному розладі часто наявні також інші симптоми, рідкі для сер­йозних порушень. Ці симптоми можуть бути широко охарактери­зовані як «невротичні», вони містять тривогу, фобії, нав’язли­вості, інколи — конверсійні симптоми. Хоча тривога може бути симптомом депресивного розладу будь-якого ступеня виразності, вважають, що тривога при легкій депресії — це окремий синд­ром, а не тільки полегшений варіант тривоги при помірних і тяж­ких депресіях. Через особливості додаткових симптомів цей син­дром названий невротичною депресією.

Крім «невротичних» симптомів, легкі депресивні розлади ха­рактеризуються симптомами зниженого настрою, зменшення ак­тивності й мотивації. Спостерігаються порушення сну, але без ранніх ранкових пробуджень, що є прерогативою більш серйоз­них депресивних розладів. Замість цього частіше зустрічаються утруднення засипання разом з пробудженням протягом ночі та глибоким сном наприкінці ночі. Біологічні симптоми (зниження апетиту, втрата ваги, низьке лібідо) звичайно не виявляються.

Додаткові особливості легких («невротичних») депресивних розладів

До таких особливостей належать тривога, фобії, нав’язливості, конверсійні симптоми, нічні пробудження, погіршення настрою увечері.

Настрій може змінюватися протягом дня, але звичайно він гірший ввечері, ніж ранком. Уповільнення асоціацій і рухів практично не виявляються. Також не зустрічаються галюцинації та маячні ідеї.

Маскована (соматизована) депресія. Термін «маскована депре­сія» іноді використовується, коли наявні окремі симптоми де­пресивного синдрому, але зниження настрою не помітно. Немає ніякої причини розцінювати цей стан як окремий синдром, але термін корисний для привертання уваги до станів, які легко не по­мітити неспеціалістам. У цьому випадку діагноз залежить від ре­тельного пошуку інших особливостей депресивного розладу, особливо порушень сну, депресивних думок. Масковані розлади частіше зустрічаються при легких і помірних депресіях, але мо­жуть спостерігатися і при тяжких формах захворювання.

При депресивних розладах головні симптоми — знижений настрій, відсутність відчуття задоволення, песимістичні думки, зниження активності — у діяльності в цілому, що призводить до загального зниження продуктивності. Хворий зазнає значних труднощів у виконанні соціальних обов’язків, домашніх справ, у продовженні роботи.

Характерний зовнішній вигляд пацієнта зі зневагою до зовні­шнього вигляду. Обличчя сумне, з опущеними кутами рота і вер­тикальною зморшкою між бровами. Кількість кліпань може бути зменшена. Плечі зігнуті, ГОЛОВА нахилена вперед так, що погляд спрямований униз. Зменшені кількість і амплітуда жестів. Важ­ливо пам’ятати, що деякі пацієнти можуть удавати посмішку, не­зважаючи на глибоке почуття депресії, що може вводити в ома­ну недосвідченого лікаря.

Психомоторна загальмованість — частий симптом при де­пресії. Уповільнення асоціативного процесу позначається на мові пацієнта; довга пауза випереджає відповідь на питання. Паузи в бесіді можуть бути настільки довгими, що стають нестерпними для здорової людини.

Знижений настрій пацієнта не поліпшується істотно в обста­винах, де звичайні почуття суму були б полегшені, наприклад, у приємній компанії чи після одержання гарних новин. Депресив­ний настрій звичайно відрізняється від звичайного суму; пацієн­ти іноді говорять про «чорну хмару», що огортає людину. Деякі пацієнти можуть приховувати цю зміну настрою від інших лю­дей, принаймні протягом коротких періодів. Аналогічна дисиму­ляція може спостерігатися в процесі клінічних інтерв’ю, що істот­но утруднює діагностику хворобливого стану.

Тривога часто зустрічається в складі депресивного синдрому. Інший частий симптом — дратівливість, що виявляється в тен­денції відповідати з недоречним роздратуванням на незначні ви­моги. Ажитація являє собою стан невгамовності, що відчуваєть­ся пацієнтом як нездатність розслабитися, він проявляється у не­спокійній діяльності. При помірній виразності ажитації хворий робить безперестанні рухи руками і ногами, перебирає предме­ти; при більш серйозному розладі він не може всидіти на місці навіть протягом незначного часу.

Симптоми депресивного розладу

Знижений настрій Психомоторна загальмованість Тривога, дратівливість, ажитація Зниження мотивацій і активності

Біологічні симптоми:

Раннє пробудження

Настрій здебільшого знижений вранці

Зниження апетиту

Втрата ваги

Запори

Аменорея

Зниження лібідо

Депресивне порушення мислення:

Песимістичні думки

Ідеї щодо персональної невдачі

Безнадійність

Суїцидальні ідеї

Самозвинувачення

Іпохондричні ідеї

Відсутність інтересу і почуття задоволення зустрічаються час­то, хоча хворі не завжди висловлюють подібні Скарги. Пацієнт не виявляє ентузіазму щодо дій і хобі, якими він звичайно насо­лоджувався. Він не відчуває інтересу до життя, не дістає задово­лення від щоденних речей. Хворий часто уникає соціальних кон­тактів. Характерне зменшення енергійності. Пацієнту важко по­чинати звичайну діяльність, усе дається з зусиллям, залишають­ся незакінченими поставлені завдання. Наприклад, зазвичай аку­ратна жінка може залишати неприбраними ліжка, брудні таріл­ки на столі. Багато пацієнтів приписують цей брак енергії наяв­ності в них якогось фізичного захворювання.

Для опису клінічної картини депресивного синдрому дуже важ­ливі біологічні симптоми — порушення сну, втрата апетиту, втра­та ваги, запори, зниження лібідо, у жінок аменорея. Ці симпто­ми часті, але не постійні при депресивних розладах помірного сту­пеня виразності. Більш характерні ці порушення при тяжких де­пресивних розладах.

Виділяють кілька видів депресивних порушень сну. Найбільш характерне раннє ранкове пробудження, але також спостеріга­ються порушення глибини нічного сну і нічні пробудження. Раннє ранкове пробудження, як правило, відбувається за дві чи три го­дини до звичайного часу підйому пацієнта. Він не може заснути знову, лежить, не відпочивши, не виспавшись, часто з почуттям тривоги, порушення, занепокоєння. Він думає про наступаючий день з песимізмом, перебирає минулі невдачі й обмірковує сумне безперспективне майбутнє. Описана комбінація раннього пробу­дження і депресивних думок є важливою для діагностичного про­цесу. Необхідно відзначити, що деякі депресивні пацієнти сплять навіть більше, ніж раніше, але все одно скаржаться на відчуття браку сну. Настрій гірший вранці, ніж протягом дня.

При депресивних розладах втрата ваги часто здається біль­шою, ніж можна пояснити просто зниженням апетиту пацієнта. Втрата ваги враховується, якщо вона становить не менше 5 % про­тягом останнього місяця. У деяких пацієнтів спостерігається про­тилежне порушення Харчування — вони їдять більше і вага збільшується. Створюється враження, що їжа приносить хворим тимчасове полегшення.

Песимістичні думки («депресивне пізнання») — важливі симп­томи, що можуть бути розділені на три групи. У першій групі домінує стурбованість існуючим. Пацієнт бачить нещасливу сто­рону кожного випадку, він вважає, що все, що він робить, зазнає невдачі, оточуючі сприймають його як невдаху, він втрачає довіру людей, які багато для нього важать.

В другій групі думок акцент ставиться на стурбованість май­бутнім. У майбутньому пацієнт очікує найгірших подій. Він пе­редбачає невдачу в роботі, катастрофу фінансів, нещастя для його родини, неминуче погіршання його здоров’я. Ідеї безнадійності часто супроводжуються думкою, що більше не варто жити і що смерть була б довгоочікуваним порятунком. Ці похмурі мірку­вання можуть прогресувати до думок і планів про самогубство. Важливо ставити питання щодо цих ідей і оцінювати імовірність суїциду в кожному конкретному випадку.

У третій групі думки сконцентровані на стурбованості мину­лим. Вони часто набувають форми самозвинувачення в неісную­чих чи незначних в минулому гріхах і провинах. Наприклад, пацієнт може почуватися винним щодо минулих тривіальних не­порядних дій. Звичайно ці випадки не турбують пацієнта протя­гом багатьох років, але з розвитком депресії вони заповнюють усю його свідомість інтенсивними почуттями.

Описані варіанти стурбованості з високим ступенем імовір­ності припускають наявність депресивного розладу. Деякі пацієн­ти мають подібне почуття провини, але не пов’язують його з конкретним випадком. У деяких хворих спогади зосереджені на пережитих нещасливих випадках; пацієнт пам’ятає випадки, коли він був засмучений, коли він зазнав невдачі або коли його доб­робут був у занепаді. Ці похмурі спогади стають усе частішими в міру поглиблення депресії.

Скарги на фізичне нездужання звичайні при депресивних роз­ладах, особливо часті скарги на запори і хворобливий дискомфорт у якому-небудь органі. Скарги на існуючі раніше фізичні розлади звичайно збільшуються, іпохондричні ідеї стають звичайними.

Деякі інші психопатологічні симптоми можуть зустрічатися як частина депресивного розладу, іноді один з них домінує в клінічній картині. Вони містять деперсоналізацію, симптоми нав’язливостей, страхи, істеричні симптоми типу функціональних паралічів. Частими є скарги на погіршання пам’яті, спричинені погіршанням концентрації уваги. Якщо використовується додат­кова стимуляція у вигляді заохочення, то можна виявити, що па­м’ять у хворого не порушена. Однак іноді погіршання пам’яті настільки серйозне, що клінічно пацієнт нагадує хворого на де­менцію. Такий стан, особливо характерний для людей похилого віку, іноді називається депресивною псевдодеменцією.

Такі клінічні прояви частіше спостерігаються при помірному ступені депресивного розладу.

Тяжкий депресивний розлад

З посиленням депресивних розладів всі описані вище симпто­ми стають більш вираженими. Крім того, можуть з’являтися ма­ячні ідеї та галюцинації («психотичні» симптоми). Хворобливий розлад тоді називається психотичною депресією.

Додаткові симптоми тяжкого депресивного розладу («психотична депресія»)

До них належать маячні ідеї самоприниження (самозвинува­чення, меншовартості, поганого здоров’я, нігілізму, гріховності, зубожіння, фізичної потворності, переслідування тощо), а також галюцинації (слухові, рідко — візуальні).

Маячні ідеї при тяжких депресивних розладах мають ту ж фа­булу, що і не маячні ідеї при помірних депресіях. Ці теми — гріховність, провина, погане здоров’я, рідше — бідність. Пацієнт із маячними ідеями провини може думати, що певна нечесна дія, наприклад, незначне приховування податків, буде виявлена і його буде суворо покарано. Він, імовірно, вважає, що таке покарання заслужене. Пацієнт з іпохондричними маячними ідеями може бути переконаний, що він хворий на рак чи венеричну хворобу. Пацієнт із нігілістичним маренням вважає, що він не має ніякого майбутнього або що якась його частина припинила існувати чи функціонувати (наприклад, що його кишечник цілком блокова­ний). Хворий з маренням переслідування упевнений, що інші люди звинувачують його чи збираються йому помститися. Ха­рактерно, що коли даний вид марення є частиною депресивного синдрому, пацієнт вважає передбачуване переслідування заслу­женим.

Розлади сприйняття також часто властиві тяжким депресив­ним розладам. Як правило, це справжні слухові галюцинації у формі голосів, які часто повторюють слова і фрази пацієнту. Го­лоси часто підтверджують ідеї хворого щодо його неповноцін­ності, гріховності (наприклад, «Ви — зла людина, Ви повинні вмерти») чи роблять іронічні коментарі. У деяких пацієнтів на­явні зорові галюцинації, іноді у формі сцен смерті й руйнуван­ня.

Інші варіанти помірного і тяжкого депресивного розладу

Термін «ажитована депресія» застосовують до депресивних розладів із вираженою ажитацією. Цей варіант депресії частіше спостерігається в хворих середнього і літнього віку.

Термін «ретардована (загальмована) депресія» іноді застосо­вують до депресивних розладів, у яких психомоторна загальмованість домінує. У найбільш вираженій формі ретардована де­пресія досягає рівня депресивного заціпеніння чи депресивного ступору. Депресивне заціпеніння — рідкісний стан, який зустрі­чається при тяжкому депресивному розладі. Сповільнення руху і бідність мови стають настільки вираженими, що пацієнт здаєть­ся нерухомим і німим. Згодом хворий може згадувати, що відбу­валося в той час, коли він здавався байдужим. Цей стан іноді змінюється періодами порушення, коли пацієнт стає гіперактивним і галасливим. Депресивне заціпеніння стає більш рідким у зв’язку з удосконалюванням методів лікування.

Змішані афективні розлади

У змішаних емоційних розладах деякі прояви маніакального і депресивного стану можуть співіснувати. Так, гіперактивність і балакучість пацієнта може бути зумовлена глибоко депресивни­ми думками, включаючи суїцидальні ідеї. При деяких формах розладів стани гіпертимії і депресії можуть трансформуватися один в один у певній послідовності протягом дуже короткого часу. Наприклад, маніакальний хворий може стати напруженим, пригніченим протягом кількох годин, а потім швидко поверну­тися до маніакального стану.

Іноді виражені стани манії та депресії чергуються регулярно з інтервалами між ними в кілька тижнів чи місяців.

Класифікація депресивних розладів

Класифікація, заснована на етіології

Ендогенна і реактивна депресія. При ендогенних розладах симптоми спричинені внутрішніми біологічними факторами і не залежать від умов зовнішнього середовища. При реактивних роз­ладах симптоми є відповіддю на зовнішній стресор. Практично депресивні розлади рідко пов’язані тільки з внутрішніми чи зов­нішніми причинами, частіше вони змішані.

Первинні і вторинні депресивні розлади. За цією схемою розріз­няють:

— вторинні депресивні розлади, спричинені іншим розладом, — шизофренія, невроз, алкоголізм, прийом деяких лікарських препаратів (наприклад, стероїдів);

— первинні депресивні розлади, які не мають іншого вихідно­го розладу.

Класифікація, заснована на симптомах

Невротична і психотична депресії. Деякі симптоми часто інтенсивніші при помірному, ніж при тяжкому розладі. Такі роз­біжності в інтенсивності симптомів дали підстави для припущен­ня, що існують дві відмінні між собою форми депресивного роз­ладу — невротична і психотична.

Класифікація за перебігом і періодом життя

Уніполярні та біполярні розлади. У цій класифікації поділ зроб­лено між пацієнтами з депресивним розладом, які попередньо мали маніакальний розлад (біполярний), і пацієнтами з депресив­ним розладом, які ніколи не мали маніакального розладу (уніпо­лярний розлад). Усіх пацієнтів з манією включено в біполярну групу, незважаючи на наявність депресивного епізоду. Причиною цього є той факт, що в пацієнтів з вираженим маніакальним син­дромом зрештою розвивається депресивний розлад. Також існу­ють спостереження переходу уніполярних депресій згодом у ма­нію, отже, уніполярна група не «чиста».

Поточна коротка депресія. Цей термін застосовують до по­вторних коротких епізодів депресивного розладу (тривалість від 2 днів до 2 тиж) з повним відновленням.

Сезонний афективний розлад. У деяких хворих депресивні розлади неодноразово розвиваються в ту саму пору року. Інко­ли цей вибір часу відбиває додаткові обставини, пов’язані з умо­вами роботи чи особистим життям пацієнта. В решті випадків немає ніяких додаткових обставин, і припускають, що основна причина пов’язана з сезонними природними факторами, наприк­лад, зі змінами тривалості дня.

Інволюційна і стареча депресія. У минулому депресивні роз­лади, які починаються в середині життя, вважалися окремою гру­пою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Припускали, що ці порушення мали іншу етіологію, а саме, інволюцію статевих залоз. Депресія в літніх пацієнтів розці­нювалася як окремий стан, відомий як стареча депресія. Незва­жаючи на відсутність очевидних доказів існування перерахова­них груп депресій, ці терміни усе ще використовуються деякими клініцистами.

СХЕМА ОПИСУ ЕМОЦІЙНИХ РОЗЛАДІВ

Перебіг і прогноз афективних розладів

Біполярні розлади звичайно починаються в першій половині життя, у 90 % випадків — до 50 років. Кожен епізод триває в середньому близько 3 міс. У більшості пацієнтів виникають як депресивні, так і маніакальні епізоди, у деяких — тільки маніа­кальні.

Уніполярні розлади можуть розпочинатися в будь-який час від юності до глибокої старості (можливі навіть у дитинстві). При вчасно розпочатому лікуванні кожен епізод триває в середньому 2-3 міс, рідко — протягом кількох років. Більшість пацієнтів, крім лише літнього віку, зрештою одужує від епізоду, хоча можуть ста­тися рецидиви.

Самогубства вірогідно частіше зустрічаються серед пацієнтів з афективними розладами, ніж серед населення в цілому. За ста­тистикою, 10-17 % пацієнтів із тяжким депресивним розладом зрештою здійснюють самогубство.

Хронічні (афективні) розлади настрою

Розлади, що входять до цієї категорії, мають хронічний і за­звичай флуктуючий характер, де окремі епізоди недостатньо гли­бокі, щоб можна було їх вважати гіпоманією чи навіть легкою депресією. Оскільки вони тривають роками, а іноді протягом усьо­го життя хворого, це викликає занепокоєння і може призвести до порушення продуктивності діяльності. У деяких випадках ре­курентні чи поодинокі епізоди маніакального розладу, легкі чи тяжкі депресії можуть накладатися на хронічний афективний роз­лад. Описано випадки як раннього, так і пізнього початку цик­лотимії та дистимії.

Етіологія

Із сімейного анамнезу відомо, що хворі генетично пов’язані з родичами, в яких наявні розлади настрою. Іноді такі хворі добре реагують на ту ж терапію, що й хворі з афективними розладами.

Клінічні прояви циклотимії

Стан хронічної нестабільності настрою з численними епізода­ми легкої депресії та легкої піднесеності. Ця нестабільність зазви­чай розвивається в молодому віці й набуває хронічного перебігу, хоча інколи настрій може бути нормальним і стабільним протя­гом багатьох місяців. Зміни настрою звичайно сприймаються людиною як не пов’язані з життєвими подіями. Оскільки зміни настрою відносно легкі, а періоди піднесеності є приємними, цик­лотимія рідко потрапляє в поле зору лікарів.

Клінічні прояви дистимії

Це хронічний депресивний настрій, який сьогодні не відпо­відає опису рекурентного депресивного розладу ані за тяжкістю, ані за тривалістю окремих епізодів. Баланс між окремими епі­зодами легкої депресії та періодами нормального стану дуже ва­ріабельний. У таких хворих бувають періоди (дні чи тижні), які вони самі розцінюють як гарні. Але переважно (часто місяця­ми) вони відчувають втому і знижений настрій. Усе стає важ­ким, ніщо не дає задоволення. Вони схильні до похмурих мірку­вань, скаржаться на поганий сон і почуття дискомфорту, але в цілому справляються з основними вимогами повсякденного життя.

Диференціальна діагностика афективних розладів

Афективні розлади відзначаються при багатьох ендокринних за­хворюваннях (тиреотоксикозі й гіпотиреозі), хворобі Паркінсона, судинній патології головного мозку. При органічних афективних розладах наявні симптоми когнітивного дефіциту чи розладу свідо­мості, що не характерно для ендогенних афективних розладів. Слід диференціювати їх і при шизофренії, однак при цьому захворюванні наявні інші характерні позитивні чи негативні симптоми, крім того, маніакальні та депресивні стани звичайно атипові і ближчі до маніакально-гебефренних чи апатичних депресій. Найбільші утруднення і суперечки виникають при диференціальній діагностиці з шизо- афективним розладом, якщо в структурі афективних розладів вини­кають вторинні ідеї чи переоцінки самозвинувачення. Однак при справжніх афективних розладах вони зникають, як тільки вдається нормалізувати афект, і не визначають клінічної картини.

Лікування афективних розладів

Лікування депресивного розладу

Стандартні антидепресанти

Першими, що і дотепер залишаються стандартами для оцінки ефективності інших антидепресивних препаратів, є трициклічні антидепресанти іміпрамін і амітриптилін. Ці препарати ефективні і при легких, і при тяжких депресивних розладах. При тяжких розладах вони настільки ж ефективні, як електросудинна терапія (ЕСТ), але потрібно не менше 2 тиж для досягнення необхідного ефекту, тимчасом як ЕСТ має швидшу дію.

Сучасні антидепресанти

Інгібітори моноамінооксидаз (МАО). Ці препарати взагалі менш ефективні, ніж трициклічні антидепресанти, при тяжких депресивних розладах і не більш ефективні при легких. Однак вони необхідні в деяких випадках, коли хворі резистентні до три­циклічних антидепресантів, але чутливі до інгібіторів моноамінооксидази. Ці препарати досягають максимального ефекту по­вільно, їх слід приймати не менше 6 тиж. Оскільки інгібітори моноамінооксидази потенціюють дію пресорних амінів, включаю­чи тирамін (знайдений у деяких звичайних продуктах харчуван­ня, таких як сир), і синтетичних амінів, використовуваних як протинабрякові й судинозвужувальні засоби, їхня взаємодія може спричинити небезпечне підвищення Кров’яного тиску. Тому ре­комендується призначати інгібітори МАО у вигляді монотерапії з дотриманням дієти і не використовувати ці препарати як засіб першого вибору, а резервувати їх для пацієнтів, резистентних до трициклічних антидепресантів.

Електрошокова терапія

Найбільш ефективна при тяжких депресивних розладах, особ­ливо з втратою ваги, ранніми ранковими пробудженнями, загальмованістю, маячними ідеями. Менша ефективність відзначена при іпохондричних й істеричних проявах у клінічній картині захво­рювання, флуктуючому перебігу, слабкій реакції на іміпрамін. Маячні ідеї та загальмованість — найкращі предиктори ефектив­ності електрошокової терапії. Пацієнти з депресивним розладом і маренням також краще реагують на електрошокову терапію, ніж на трициклічні антидепресанти.

Літій

Літій використовується для запобігання розладам настрою, але також може бути використаний для терапії депресивних по­рушень. Препарат ефективний у гострій стадії депресивних роз­ладів, але меншою мірою, ніж трициклічні препарати. Тож літій рідко використовують з цією метою, його застосовують як по­чаткове лікування чи після встановлення неефективності трицик­лічних антидепресантів. Наявні дані про доцільність комбінова­ного застосування літію і трициклічних антидепресантів чи літію й інгібіторів МАО в пацієнтів, які виявилися нечутливими до монотерапії. Обидві комбінації повинні призначатися і контролю­ватися психіатром, особливо, коли літій застосовують разом з інгібітором МАО.

Психотерапія

Усі депресивні хворі мають потребу в особливо доброзичли­вому й уважному ставленні аж до періоду поліпшення. Психоте­рапія менш ефективна при депресіях, ніж фармакотерапія, але може зменшувати комунікативні проблеми хворих, важливі в підтримці депресивних симптомів.

Лікування маніакального синдрому

Антипсихотичні препарати

Антипсихотичні препарати типу хлорпромазину і галоперидолу довели свою ефективність у лікуванні гострої манії. Кар­бонат літію також виявляє позитивну дію, однак для одержан­ня терапевтичного ефекту його потрібно вживати тиждень чи більше, тому він не є препаратом першого вибору для гостро захворілих.

Електрошокова терапія

Електрошокова терапія при манії також ефективна, як і при депресії. Однак для стійкого ефекту в хворих з маніакальним син­дромом цю процедуру необхідно проводити частіше, ніж при де­пресії (три рази проти двох разів на тиждень при депресії). Отже, це не є методом лікування першого вибору. Електрошокова те­рапія використовується рідко, коли антипсихотичні препарати неефективні, а пацієнт настільки серйозно хворий, що немає підстав чекати природного одужання.

Профілактика рецидиву і загострення афективних розладів

Рецидив означає повернення симптомів після періоду по­ліпшення протягом окремого епізоду хвороби, а загострення — це початок нового епізоду хвороби після одужання від першого. Практично два терміни часто взаємозамінні.

Частота рецидивів для уніполярних депресивних розладів зменшена за допомогою терапії антидепресантами протягом 6 міс після одужання від гострої хвороби. Більш тривале підтримувальне лікування запобігає виникненню загострення. Карбонат літію також зменшує імовірність загострення, хоча і менш ефективно, ніж трициклічні антидепресанти.

При біполярних депресивних розладах підтримувальне ліку­вання за допомогою карбонату літію ефективне для запобігання рецидиву манії та настільки ж ефективне, як і антидепресанти для запобігання рецидиву депресії. Карбамазепін може бути викори­станий для пацієнтів, стійких до дії літію. Рецидив манії може бути спричинений тривалим використанням антидепресантів.

Соціальні та психологічні фактори також можуть сприяти рецидивуванню при уніполярних і біполярних розладах. Важливий вплив шлюбної дисгармонії, особливо у формі частої критики пацієнта чоловіком (дружиною). Тому доцільна організація за­ходів щодо зменшення соціальної напруги в пацієнтів з рециди­вами, які виникають всупереч адекватному медикаментозному лікуванню.