Психіатрія: Курс лекцій - В. С. Бітенський 2004

Порушення свідомості і самосвідомості. Провідні психопатологічні синдроми

Свідомість

Свідомість є інтегративною психічною функцією, яка не тільки включає у себе інші, простіші психічні стани і функції, але й без­сумнівно має свої власні, специфічні атрибути. Дуже важливо дати всебічне визначення свідомості таким чином, щоб воно не було залежним від ідеологічних догматів або методологічних підходів, але у такому разі важко уявити, яку практичну користь одержували б від такого визначення лікарі-психіатри.

Намагаючись наблизитися до розуміння свідомості, можна визначити її як здатність усвідомити, збагнути стан справ в ото­чуючих обставинах, їх змінах, своєму стані та переживаннях. Інші психічні функції часто мають властивості свідомих. Так, ми усві­домлюємо те, що сприймаємо за допомогою наших органів чут­тя, певну частину своїх думок, емоцій, спонук. Деякі переживання залишаються поза межами свідомості (див. «Воно», «Я», «Над-Я»).

Деякі психіатри вважають, що визначення свідомості можли­ве лише від протилежного, тобто про свідомість ми говоримо остільки, оскільки існують стани непритомності, відсутності свідомості. Про них йдеться, коли у людини немає жодних пере­живань, думок, відчуттів, здатностей. Поле свідомості складаєть­ся із пов’язаних між собою одночасних та змінюваних з часом психічних процесів. У цьому полі існує своєрідний центр, де роз­ташовуються ті психічні образи, яким віддається перевага на ос­нові попереднього досвіду й особливостей конкретної ситуації, а також — периферія свідомості, де переважають образи, які ма­ють меншу інтенсивність, так звані «обертони» свідомості. Поріг свідомості є межею, вище якої виникнення якогось образу в полі свідомості усвідомлюється людиною, а його зниження означає випадіння образу з поля свідомості. Це поширюється на внут­рішній світ особистості (аутопсихічне орієнтування) і на оточу­ючий людину позаособистісний простір (алопсихічне орієнтуван­ня).

Слід згадати також ще один атрибут, без якого свідомість не­можлива. Для відокремлення у собі або у навколишньому про­сторі образів та переживань, яким віддається перевага, необхід­ним є стан, який характеризується своєрідним почуттям напру­ження і називається увагою. Завдяки увазі психічні образи пере­міщуються від центру до периферії свідомості й у зворотному на­прямку залежно від переважаючих мети та мотивів. Саме для здійснення таких переходів необхідним є певне психічне зусилля, тобто увага. Потік свідомості означає безперервний зв’язок між психічними процесами, які знаходяться в даний момент у полі свідомості або поза ним. Предмет свідомості складають ті об’єкти зовнішнього світу та власні переживання, які знаходяться у полі свідомості і на які спрямована увага людини. Якщо, скажімо, я одержую задоволення від чудової картини, то уявлення і пере­живання, що в мене виникають, є змістом свідомості, тоді як сама картина є лише наданим мені предметом моєї свідомості. Якщо тепер спробувати уявити собі ці атрибути свідомості у дії, то слідом за Карлом Ясперсом можна порівняти свідомість зі сце­ною, через яку проходять окремі психічні явища, то сильніше, то слабше освітлені прожектором уваги. Несвідомі процеси (див. «Воно») можна уявити як такі, що відбуваються за лаштунками сцени. Ця метафора дозволяє не тільки глибше зрозуміти діяльність нормальної свідомості, але й уявити ті зміни, які ви­никають у разі її порушення.

Істотним є запитання про місце свідомості серед інших про­явів психічного життя. Зигмунд Фрейд вважав, що свідомість тісно пов’язана з особистістю. Він стверджував, що особистість складається з трьох основних компонентів, які взаємодіють та часто конфліктують між собою: «Воно», «Я» та «Над-Я». Ці ком­поненти не пов’язані безпосередньо з анатомічними структура­ми мозку, а являють собою основні принципи роботи психіки і свідомості з формування особистості людини. Наша психіка, особливо її несвідома частина, є постійним полем бою, на якому нескінченно змагаються «Воно», «Я» та «Над-Я». Цей внутрішній конфлікт набуває різних форм у різних людей, відображуючись у їх свідомості та самосвідомості.

«Воно», «Я» та «Над-Я» займають різні рівні свідомості. «Воно» є повністю несвідомим, його зміст звичайно недоступний для людини. Вплив «Над-Я» поширюється на рівні як свідомо­го, так і несвідомого, а також на рівень передсвідомого, де містяться думки, спогади та інші переживання, які можуть подо­лати поріг свідомості при певному вольовому зусиллі та зосере­дженні уваги. Як і «Над-Я», «Я» може проникнути в усі три рівні свідомості, хоча ступінь його проникнення у несвідоме не такий значний, як у «Над-Я».

Розглянемо основні властивості «Воно», «Я» та «Над-Я».

«Воно» є частиною особистості, що являє собою несвідому психічну енергію, яка проявляється в успадкованих нами біоло­гічних потягах. Людина має два первинні потяги: потяг до підтримки життєдіяльності, продовження роду та руйнівний і аг­ресивний потяг, спрямований на себе або оточуючих. Фрейд на­звав їх Еросом і Танатосом. «Воно» у структурі особистості є найбільш простою частиною, але містить у собі джерело енергії для усіх інших складових особистості. «Воно» функціонує у відпо­відності з «принципом задоволення», який спрямований на не­гайне задоволення будь-яких бажань, якої б форми вони не на­бували. Найяскравішим прикладом може бути психічне життя немовляти, для якого не існує нічого, крім його бажань, і немає ніякого задоволення, крім отриманого від їх реалізації. Зрозумі­ло, що «Воно» не рахується з правилами та цінностями суспільства, однак може в певних ситуаціях підлягати контролю «Над-Я».

Якщо «Воно» є хаотичним, малоструктурованим та імпульсив­ним, то «Над-Я», навпаки, найвищою мірою організоване. «Над­Я» є носієм моральних цінностей людини і містить закони, нор­ми та санкції того суспільства, в якому живе людина. «Воно» фор­мується і функціонує відразу ж після появи людини на світ, «Над­Я» розвивається пізніше як частина особистості, як протистав­лення «Воно». Коли «Воно» вимагає: «зроби це негайно», «Над­Я» заперечує: «не роби цього, це суперечить моралі». «Над-Я» складається з двох частин: «совісті» та «Я-ідеалу». «Я-ідеал» — це стандарти добропорядності, яких людина намагається досяг­ти. У той час як «Воно» штовхає нас шукати втіх згідно з прин­ципом задоволення, «Над-Я» спрямовує нас до «Я-ідеалу», спер­шу уособленому в постатях матері та батька. Поступово моральні норми і санкції, які раніше були зовнішніми, стають внутрішні­ми для людини, частиною її свідомості. Її «Над-Я» протистав­ляється сексуальним та агресивним потягам «Воно». Дитина, що простягла руку за цукеркою перед обідом, але потім, відчувши про­вину, відсмикнула її, без сумніву, перебуває під впливом «Над-Я».

«Я» є переважно пізнавальною структурою особистості, яка займається обробкою інформації про себе та навколишній світ. Отже, «Я» є посередником між людиною та зовнішнім середови­щем і відповідає за нашу самосвідомість. «Я» керує особистістю і приймає рішення щодо моральних санкцій, які мусять бути вжиті під впливом «Над-Я». «Я» також враховує обмеження, накладені зовнішньою реальністю, основний принцип його функціонуван­ня — це принцип реальності, який полягає почасти у стримуванні негайного задоволення вимог «Воно» й обранні поміркованих шляхів реалізації цих вимог, але водночас і у пом’якшенні вимог та заборон «Над-Я». Отже, будучи керуючою інстанцією особи­стості, «Я», відповідно до метафори З. Фрейда, є полем бою, сце­ною постійного конфлікту: бідне «Я» почуває себе оточеним з трьох боків, поставленим перед трьома небезпеками і при силь­ному натискові на нього реагує зростаючою тривогою. Отже, «Я», спонукане «Воно», стримуване «Над-Я» і відкинуте реаль­ністю («холодний душ реальності»), бореться за виконання своєї важливої роботи по приведенню до гармонії всіх своїх сил і впливів, які діють у ньому і на нього; тепер ми можемо зрозумі­ти, чому так часто ми не можемо стримати вигук: «Життя — не легка справа!» (З. Фрейд).

Стани порушеної або зміненої свідомості дуже різноманітні. Вони виникають у фізіологічних умовах, наприклад, сон або сноподібні стани як проявлення ритмів, властивих для людини. У психіатрії, зрозуміло, більше значення мають різні варіанти па­тології, коли стан свідомості змінюється або порушується під впливом токсичних, травматичних, психогенних або ендогенних факторів. При порушенні свідомості змінюються її характерис­тики. Насамперед втрачається безперервність та єдність свідо­мості, тобто суцільного потоку психічних процесів більше не існує. Навпаки, психічне життя розпорошується, окремі групи переживань перебігають без взаємного зв’язку, настає немов «роз­пад свідомості» (Карл Ясперс). Для психічної діагностики важ­ливим є встановлення факту ясності або затьмарення (сплута­ності) свідомості.

Карлом Ясперсом було описано критерії затьмарення свідо­мості. Свідомість вважається затьмареною, якщо одночасно ви­являються такі ознаки: 1) відчуження-зниження якості сприйнят­тя, його неповнота, при чому оточуюча реальність сприймаєть­ся нечітко, нереально, ніби здалеку, неясно і тьмяно в кожній сен­сорній модальності, наприклад, зорові сприйняття стають неви­разними, розпливчастими та туманними, слухові — приглуше­ними, неясними тощо; 2) порушення безперервності, послідов­ності та спадкоємності психічних процесів, при цьому основні психічні функції, як-от мислення, воля, емоції втрачають дос­татній ступінь послідовності та цілеспрямованості; 3) порушен­ня орієнтування всередині свого «Я» і в оточуючій реальності — аутопсихічна та алопсихічна дезорієнтація; 4) порушення пам’я­ті, при якому головним чином порушується запам’ятовування подій, які відбулися у період порушеної свідомості, зникає мож­ливість їх відтворення, внаслідок чого виникає амнезія, виразність якої (фрагментарна чи тотальна) залежить від глибини порушен­ня свідомості.

Якщо у хворого водночас виявляються лише окремі з описа­них критеріїв, то свідомість формально вважається ясною (не- порушеною). Разом з тим, виявлення, наприклад, феноменів пси­хічного відчуження дозволить встановити наявність порушення відображення у свідомості людини суб’єктивних психічних про­цесів і своєї особистості в цілому, тобто порушення самосвідо­мості, яке проявляється у широкому спектрі психопатологічних розладів типу деперсоналізації-дереалізації та явищ психічного автоматизму. Отже, доцільно диференціювати патологію свідо­мості та патологію самосвідомості.

Синдроми розладів свідомості

Розладами свідомості називають психічні порушення, при яких одночасно існують всі 4 критерії Карла Ясперса. Недостатня по­слідовність мислення може виникати і при деяких психічних за­хворюваннях, наприклад, шизофренії, коли свідомість не затьма­рена. Виражені розлади запам’ятовування спостерігаються при синдромах порушення пам’яті, наприклад, при корсаківському синдромі, але свідомість при цьому також не порушена.

Розрізняють такі варіанти розладів свідомості:

а) затьмарення свідомості;

б) сплутана свідомість;

в) пароксизмально-сутінкові порушення свідомості;

г) синкопальні стани;

д) розлади сну.

Затьмарення свідомості

Затьмарена свідомість характеризується зниженням активності проявів свідомості, переважно її кількісними порушеннями, за­лежно від глибини затьмарення можуть бути виділені такі синд­роми.

Найбільш легкий ступінь затьмарення свідомості — обнубіляція (від лат. nubilis — хмарка). Свідомість при цьому ніби за­кривається хмаркою. Хворі реагують на питання, навколишні об­ставини, виконують інструкції, але зорові сприйняття стають не­чіткими, звуки здаються тихими, мислення робиться менш по­слідовним. Легке порушення свідомості чергується зі станом яс­ної свідомості. При обнубіляції хворі можуть говорити, відпові­дати на запитання (після паузи), самі їх ставити. Їх поведінка має правильний, упорядкований характер, хоча орієнтування в на­вколишньому неповне. Хворі привертають до себе увагу тим, що відчувають труднощі при виконанні завдань, наприклад, правою рукою дістати ліве Вухо.

Найчастіше обнубіляція буває під час гарячкових станів, інток­сикації алкоголем або наркотиками, гострого періоду черепно-мозкової травми, пухлинних процесів головного мозку. Крім того, обнубіляція виникає на фоні початкових соматовегетативних порушень при перших сеансах інсулінотерапії хворих на ши­зофренію.

Слідом за обнубіляцією може виникати сомноленція. В цілому вона характеризується підвищенням порогу сприйняття для зовнішніх подразників. На просте запитання часто немає відповіді або дається односкладова відповідь після довгої паузи, часто не до ладу. Спостерігається млявість, загальмованість і бай­дужість до того, що відбувається навколо. Порушується формаль­на правильність мислення, утруднюється зосередження уваги. У цілому ряді випадків виникає необхідність диференційованої оцінки синдрому.

При сомноленції хворі дають словесні відповіді лише на дуже прості запитання. Відсутнє алопсихічне орієнтування, у поведінці з’являється неадекватність, хворі не розуміють звернених до них складних фраз. Часто спостерігається сонливість, при цьому до свідомості доходять лише різкі подразники. Полишені на себе, хворі швидко засинають, якщо їх розбудити через деякий час, вони можуть знов відповідати на запитання, але впадають в око ознаки швидкого психічного виснаження.

При оглушенні, як правило, хворі взагалі не відповідають на запитання, не можуть виконати прості дії (показати Язик, дати руку тощо).

При подальшому поглибленні оглушення затьмарення свідо­мості досягає рівня сопору. При цьому стані хворі лежать із за­плющеними очима і справляють враження сплячих. Реагують тільки на сильні подразники (біль) елементарними руховими ак­тами (розплющують очі). Можна викликати зіничні, корнеальні та глоткові Рефлекси. Сухожильні та періостальні рефлекси зни­жені, можуть спостерігатися патологічні рефлекси. Іноді хворі роблять безтямні рухи. Втрачається можливість фіксувати зором показаний предмет і виконувати найпростіші вказівки. О. Є. Лич­ко вважає, що при сопорі можна викликати такі реакції: 1) реак­цію на голосне гукання по імені у вигляді мімічних, голосових та вегетативних проявів; 2) природний умовний рефлекс кліпання — рефлекторне заплющення очей при швидкому наближенні до них предмета; 3) реакцію на слова, спрямовані до «болісного пун­кту», пов’язаного, наприклад, з психотравмуючою ситуацією або емоційно забарвленими маячними переживаннями. Ця реакція також буде вегетативно-мімічною.

При комі на фоні втрати всіх видів орієнтування відсутні ре­акції на будь-які зовнішні подразники і впливи. Виникають по­рушення функцій внутрішніх органів, розлади ковтання, функції тазових органів, аритмія Дихання, колапс. У разі коми легкого ступеня можливі реакції на сильне больове подразнення, слабка зінична реакція. Починаючи з другої стадії коми, рефлекторні реакції відсутні. Цей стан є перехідним між життям і смертю. У 4-й стадії відсутня самостійна діяльність життєво важливих органів: дихання, серця. Підтримувати життєдіяльність можна тільки штучно. Кома належить до термінальних станів. В її ос­нові лежить тривала Гіпоксія мозку. Довготривалий коматозний стан залишає серйозні наслідки, можливий розвиток тяжких психоорганічних розладів аж до апалічного синдрому (Е. Кречмер), при якому життєдіяльність відбувається на вегетативному рівні. Коматозні стани мають складний прогноз.

Сплутана свідомість

Сплутана свідомість характеризується появою якісно нових психопатологічних проявів продуктивного характеру (галюци­націй, маячення та ін.) на фоні порушення орієнтування, зміни якості сприйняття й порушення безперервності, послідовності та спадкоємності психічних процесів. Отже, для сплутаності тієї чи іншої форми характерним є зниження рівня свідомості (за винят­ком фізіологічного сну), явища оглушення та розгортання на їх основі складних психопатологічних феноменів.

Делірій

Найбільш поширеним варіантом сплутаності свідомості є делірій. Він характеризується напливом яскравих, чуттєвих, пе­реважно зорових галюцинацій з більш чи менш глибоким алопсихічним дезорієнтуванням та збереженням орієнтування у своє­му власному «Я». Делірій зустрічається при алкогольному пси­хозі («білій гарячці»), отруєнні атропіном, гашишем, інфекційних хворобах. При делірії глибина сплутаності звичайно коливаєть­ся протягом доби. Ввечері дезорієнтування більш виражене, га­люцинації посилюються. Делірій нерідко супроводжується соматовегетативними порушеннями: підвищенням температури тіла, тахікардією, падінням або підвищенням артеріального тиску, акроціанозом, тремором рук і всього тіла, блідістю шкірних по­кривів. Алкогольний делірій має низку особливостей: виразність соматовегетативних, серцево-судинних розладів, мікро- та зоопсія, галюцинації частіше забарвлені у темні кольори.

Клінічний приклад.

Хворий Р., 48 років, був доставлений до лікарні машиною швидкої допомоги. Відомо, що він зловживав алкоголем більше 15 років, ос­таннім часом у формі запійного пияцтва. Протягом двох тижнів вжи­вав алкогольні напої у великій кількості, а перед госпіталізацією не пив 3 доби. Останню ніч не спав, при заплющених очах бачив «тьмяні» фігу­ри людей, які зникали, коли він розплющував очі. Хворий відчував три­вогу, а іноді сильний страх. Перед ранком у нього з’явилося сильне збу­дження, він бігав по кімнаті, стверджував, що по стінах стікає Вода, зби­раючись на підлозі калюжами та заповнюючи кімнату. Прибирав з підлоги взуття, «щоб не змокло». В лікарні збуджений, обличчя черво­не, пітне. Постійно намагається підхопитися з ліжка. Не розуміє, де зна­ходиться, вважає, що він «у гуртожитку», не пам’ятає, протягом якого часу перебуває у лікарні. Струшує щось зі стільця, каже, що «там якась гадина — змія», що по його ліжку повзають таргани. Тягнеться до сто­ла медсестри, стверджуючи, що на ньому стоїть коробка з недопалка­ми, а він хоче курити. Паспортні дані називає правильно.

При делірії внаслідок отруєння тетраетилсвинцем характерним є відчуття стороннього тіла в роті. Атропіновий делірій часто супроводжується фрагментарними зоровими галюцинаціями, не­рідко забарвленими в жовтий колір і переважно не страхітливи­ми. Для делірію при висипному тифі характерним є симптом двійника. Епілептичний делірій характеризується маяченням пе­реслідування, фізичного знищення, нерідкими бувають галюцинаторні сцени релігійно-містичного змісту.

У своєму розвитку делірій проходить кілька стадій (Лібермейстер). Перший період характеризується балакучістю, посиленням спогадів, гіперестезією, нестійким настроєм. Звичайними для цьо­го періоду є яскраві, часто страхітливі сновидіння. На другому етапі з’являються зорові ілюзії, парейдолії. Хворі, як і раніше, балакучі та неспокійні, різко виражена гіперестезія, висловлюван­ня часто недоладні, а відповіді неточні. Потім настає розгорну­тий делірій з усією вищезгаданою характерною симптоматикою. Іноді спостерігається тяжка форма — муситуючий делірій з повною відчуженістю від навколишнього, дезорієнтованістю, не­зв’язністю мови, некоординованими рухами рук. Муситуючий делірій може виникати при дуже тяжких інфекціях або інтоксикаціях. Різновидом делірію є професійний делірій (або делірій зайня­тості), який характеризується більшою глибиною сплутаності свідо­мості та своєрідною руховою продукцією, при якій рухи хворого нагадують звичні для нього професійні або побутові заняття.

Аменція характеризується тяжкою сплутаністю свідомості, яка, як правило, супроводжується тими чи іншими наслідками. Го­ловними проявами аменції є порушення зв’язаності усіх психіч­них процесів, їх крайня непослідовність. Мислення складається з окремих уривків думок, уявлень, мова має незв’язний характер, вчинки надзвичайно непослідовні: хворий то схоплюється, то лягає, частим є не збудження, а неспокій у ліжку. Емоційний стан характеризується незв’язністю, непослідовністю окремих емоцій­них реакцій. Хворий то плаче, то сміється, то відчуває страх. Стан збудження супроводжується наявністю токсикозу та ексикозу (за­печені Губи, неприємний запах з рота, зневоднення). При трива­лому збудженні й значних проявах токсикозу може настати ле­тальний кінець внаслідок вторинних соматичних порушень. Аментивний синдром зустрічається в останні роки не часто, він може спостерігатися при тяжких екзогенних, тривалих соматич­них та інфекційних захворюваннях (тяжких), а також під час ен­догенних психічних захворювань, наприклад, при гострих при­ступах шизофренії у підлітків. В останньому випадку він харак­теризується приєднанням кататонічних компонентів, структур­них розладів мислення та наявністю незв’язних маячних ідей. Такі стани називають аментивноподібними. Вони характерні для фебрильної шизофренії, яка відрізняється відносно високою леталь­ністю й потребує вживання спеціальних реанімаційних та дезінтоксикаційних заходів (гемосорбція, лімфосорбція та ін.).

Онейроїд є складним психопатологічним синдромом, який при­вертає до себе увагу дисоціацією між великою кількістю хвороб­ливих переживань і бідністю проявів поведінки (аж до повної не­рухомості). При онейроїді порушені всі види орієнтування. На відміну від делірію, при онейроїді нема протиставлення свого «Я» психопатологічній продукції, а тому хворий є лише глядачем, а не учасником бурхливих подій, породжених його хворою психі­кою. У своєму розвитку онейроїд проходить кілька етапів. Спо­чатку виникають загальносоматичні розлади та ефективні коли­вання зі скаргами на слабкість, «отупіння», забудькуватість, зни­ження або підвищення настрою. Дуже частим є безсоння, нерідко з’являється замріяність, подібна до марення. Далі виникає маяч­ний ефект з вираженим страхом, тривогою й почуттям зміни «Я». При цьому нерідкою є розгубленість, яка переривається корот­кими періодами заспокоєння. Маячний афект переходить у ма­ячне сприйняття усього навколишнього. Під впливом подій або деталей оточення виникає особливий маячний синтез, а реальна картина світу зберігається як фон, десь на задньому плані свідо­мості. Під впливом різкого посилення діяльності уяви виникає відчуття, що все, що відбувається навколо, є інсценованим, на­гадує величезний, іноді потворний, театр, оточення наповнюється безліччю хибних впізнавань, які чимдалі стають все більш і більш фантастичними. Фантастичні події, які відбуваються з хворим, поступово переміщуються з ідеаторної сфери в чуттєву. Галюцинаторні образи закривають реальний світ, хоча хворий може пе­ріодично (рідше — постійно) існувати у двох світах — фантас­тичному і реальному. Такий стан називається онейроїдом з по­двійним орієнтуванням. Нарешті, підсумком розвитку є виникнен­ня справжньої онейроїдної сплутаності свідомості, яка за своїми психопатологічними проявами може бути експансивною (мегаломанічною) або депресивною (нігілістичною). Онейроїд спосте­рігається як при екзогенних, так і при ендогенних психічних за­хворюваннях.

Клінічний приклад.

Хворий В., 23 роки, надійшов до лікарні за направленням лікаря швидкої допомоги. За словами сусідів по гуртожитку, де живе хворий, протягом останніх днів він став відчуженим, «якимсь задумливим», не відповідав на їхні запитання, багато часу проводив без діла, лежачи в ліжку або сидячи на стільці. В останню добу з ліжка не вставав, лежав з розплющеними очима, іноді посміхався, мовчав, не реагував на звер­нення інших. У лікарні був загальмованим, відмовлявся від їжі три доби, пив тільки воду, якщо до рота підносили чашку. На 4-й день госпіталі­зації став після паузи відповідати на окремі запитання, приймати їжу. З висловлювань хворого можна було зробити висновок, що він не ро­зуміє, де знаходиться, галюцинує. Через тиждень стан хворого по­ліпшився, він став орієнтуватися у місці, часі, своїй особистості. Розповів, що був у величезній залі з підлогою, вкритою мармуровою плиткою. У залу вели сходи, одні згори, другі — знизу. Їх кінців не було видно. Зго­ри по сходах спускалися ангели, знизу піднімалися дияволи, і у залі по­чалася грандіозна битва, свідком якої став хворий. Сам він у битві добра й зла участі не брав, а тільки спостерігав її. Все це було подібне до сну, тільки дуже яскравого. Реальну обстановку хворий практично перестав сприймати ще в гуртожитку, не пам’ятав, як потрапив до лікарні та скільки днів тривав хворобливий стан.

Слід також згадати про близький до онейроїду стан, який зветься оніризмом. Цей своєрідний психопатологічний синдром розвивається при опіковій хворобі, сепсисі, запальних захворю­ваннях. Проявляється оніризм тим, що яскраві образи сновидін­ня хворий при пробудженні не відрізняє від дійсності, а пережи­вання, які він відчував під час сну, здаються йому такими, що були у реальному житті. Критичне ставлення до цих переживань швид­ко повністю відновлюється. При вираженому оніричному синд­ромі хворому достатньо заплющити очі, щоб поринути у сноподібні переживання. При цьому критичне ставлення до пережи­вань зникає, хворий марить наяву, намагається кудись йти. Зміст переживань переважно побутовий або професійний, хворий після пробудження стверджує, що був на роботі, намагається вийти у коридор, говорячи, що його там чекають родичі, з якими він не­щодавно бачився, тощо. Розлади сприйняття мають характер хибного впізнавання оточуючих осіб. Галюцинацій, як правило, не буває. Афективний фон частіше підвищений, ейфоричний. При ускладненні соматичного страждання оніризм може трансформу­ватись у делірій.

Якщо аменція в останні роки зустрічається досить рідко, то при інфекційних психозах їй на зміну прийшли оніризм та асте­нічна сплутаність (Д. М. Ісаєв). Після повного розгортання синд­ромів сплутаності спостерігається їх зворотний розвиток і, за­лежно від глибини розладу, вони можуть змінюватися на пе­рехідні синдроми Віка у вигляді астенії та резидуального маячен­ня (після делірію), конфабуляцій (після онейроїду) та психоорганічного синдрому (після аменції).

Після того як минає делірій, хворий деякий час залишається впевненим, що до нього справді приходили якісь люди, хотіли його вбити. Після виходу з аменції, яка може тривати кілька тижнів, залишаються тривалі церебрастенічні порушення, мож­ливий розвиток психоорганічного синдрому. Після виходу з онейроїду в хворих, як правило, зберігаються спогади про пережите, він пам’ятає фантастичні образи, які з’являлися в момент хвороб­ливого стану. Реальні події частіше забуваються або про них збе­рігаються неповні спогади.

Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості

Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості найчастіше поєднують у собі риси затьмарення і сплутаності. У конкрет­них випадках може бути переважання якісних або кількісних розладів свідомості, але всі вони, практично без винятку, харак­теризуються раптовістю, короткочасністю, перервою потоку свідомості (Г. Груле). Виникає немов звуження поля свідомості на певному колі сприйняття, розлад зв’язку з постійним пото­ком переживань. Як правило, в їхній основі лежать особливі ней­рофізіологічні зміни ЦНС, які обумовлюють їх тригерний, пароксизмальний характер. Більша частина пароксизмально-сутінкових розладів свідомості зустрічається при епілепсії та епілептиформних синдромах екзогенно-органічного генезу, але вони можуть виникати при істерії, афективно-шокових та при­мітивно-захисних реакціях.

Сутінки

Класичним варіантом таких розладів є сутінки. В цілому при сутінках сприйняття зовнішнього світу має неясний, уривчастий характер, ніби крізь туман. Спостерігається афективна захоп­леність, фіксованість комплексом дуже мінливих переживань, які внаслідок тунельно звуженої свідомості можуть легко перетво­рюватися на страхітливі галюцинації або маячні ідеї, що можуть надалі призводити до безглуздих дій насильницького характеру. Під час сутінків настрій коливається від афекту туги, гніву, стра­ху до підвищення настрою аж до екстатичного стану. Поле свідо­мості значно звужується, залишається лише один ясний тунель, у вузькому колі уявлень якого зберігається можливість елемен­тарних цілеспрямованих дій з переживанням автоматизмів. Ці стани тривають від кількох хвилин до годин чи днів.

Сутінки ділять на прості (амбулаторні автоматизми), складні та аури свідомості.

Прості сутінки виникають раптово. Хворі відключаються від навколишньої реальності. Перестають відповідати на питання, з ними неможливо спілкуватися. Спонтанна мова у них відсутня або обмежена стереотипним повторенням окремих слів, вигуків, коротких фраз. Рухи то збіднені й сповільнені, то виникають епі­зоди імпульсивного збудження. Інколи вчинки хворих залиша­ються послідовними, хворі захоплені відчуттям, яке ними володіє і відділене від змісту свідомості. Якщо прості сутінки супрово­джуються мимовільним блуканням, говорять про амбулаторний автоматизм, який може бути короткочасним з різким, часто без­глуздим або хаотичним руховим збудженням. Хворий може рвуч­ко кудись побігти або крутитися на одному місці (фуги), або три­валий час блукати без мети, виконуючи при цьому дії, що справ­ляють враження зовнішньо цілеспрямованих та впорядкованих (транс). Амбулаторний автоматизм, який виникає під час сну, дістав назву лунатизму, або сомнамбулізму (див. порушення сну). Лунатики здійснюють безцільні дії автоматичного характеру. Їхня увага зосереджена на дуже обмеженому колі уявлень та пред­метів, їх неможливо пробудити.

Абсанс — вимкнення свідомості на мить. У цей момент хворі раптово з відсутнім поглядом замовкають, ніби втративши дум­ку; якщо це відбувається під час роботи, то у них з рук випадає інструмент, під час їжі — ложка, при палінні — цигарка. Після закінчення такого стану, який триває секунди, вони розгублено оглядаються, не можуть одразу зібратися з думками. Глибина порушення свідомості при абсансі відповідає оглушенню.

Складні сутінки супроводжуються галюцинаціями, маяченням та зміненим афектом. Сприйняття хворими навколишнього пе­рекручується внаслідок існування продуктивних розладів. Про них можна дізнатися із спонтанних висловлювань хворих, а та­кож тому, що мовне спілкування з ними може деякою мірою збе­рігатися. Слова та дії хворих відбивають наявні патологічні пе­реживання. З галюцинацій переважають зорові, чуттєво яскраві, сценоподібні, зі страхітливим змістом. Слухові та нюхові галю­цинації більш прості за змістом, але обов’язково афективно зна­чущі та інтенсивні (гуркіт, тупіт, вибухи, сморід). Маячення, як правило, образне з ідеями переслідування, величі, містичного змісту. Емоційні переживання також інтенсивні й відзначаються напруженістю. Характерним є страх, шалена злість або екстаз. Після закінчення складних сутінок настає повна амнезія. Ці ста­ни надзвичайно небезпечні внаслідок їх непередбачуваності та частої агресивності, злостивості хворих.

Одним із різновидів сутінкових станів свідомості є патологіч­не сп’яніння, при якому на фоні легкого алкогольного сп’яніння настає звуження свідомості, яке супроводжується галюцинаторними та маячними переживаннями, частіше загрозливого змісту, тому хворі можуть скоїти ряд неадекватних і соціально небезпеч­них вчинків. Цей стан подібний до складних сутінок.

Іноді складні сутінки можуть виникати безпосередньо після психічних травм (ганзеровський синдром). При наявності склад­ної ситуації, що загрожує життю та безпеці, в осіб з істеричними проявами особистості виникають сутінкові Розлади свідомості, які є примітивними захисними реакціями, вираженням інстинк­тивного прагнення вийти з-під гніту нестерпної дійсності, «втек­ти у хворобу». Деякі з них справляють враження глибоко недо­умкуватих (псевдодеменція), вони не називають свого імені, міся­ця, числа, не можуть порахувати кількість пальців на руках, на запитання дають безглузді відповіді, не впізнають предметів і не можуть ними користуватися. Іноді хворі відмовляються стояти й ходити, падають, якщо їх ставлять на ноги, нерідко впадають у стан ступору (псевдокататонічний ступор), свідомість у таких хворих порушена у формі сутінок, внаслідок чого для них харак­терні «мимомовлення», «мимовідповіді» (ганзеровський синд­ром). Може спостерігатися регрес форм поведінки, при якому хворі витісняють із свідомості реальну дійсність, зовсім некри­тично оцінюють своє становище та нагадують своєю поведінкою дітей: по-дитячому лепечуть, просяться «на ручки», радіють іграшкам, не можуть користуватися своїми знаннями (пуерилізм).

Ситуація, яка загрожувала безпеці людини, могла мати місце у минулому, навіть далекому. Як правило, це тяжка сексуальна травма, заподіяна батьками або близькими родичами у дитинстві (інцест або спроба згвалтування). Результатом такої психотравми може бути виникнення альтернувальної свідомості або мно­жинної особистості. Може відбуватися роздвоєння або навіть множинний розлад особистості з появою множинних станів свідо­мості. Зміст психічного життя при кожному з цих станів нібито відрізняється від інших. Стереотип поведінки, який формується в одному стані, суттєво змінюється при переході хворого в інший стан. Внаслідок цього хворий не пам’ятає, що з ним відбувалося і що він саме нещодавно робив; але при поверненні до поперед­нього стану він згадує відповіді, свої переживання, вчинки та події (В. П. Осипов).

Цікавий приклад альтернувальної свідомості описано у книзі «Осо­бистості Віллі Мілігана». Він був звинувачений у викраданні дітей і згвалтуванні у віці 22 років, але його було визнано неосудним у зв’язку з наявністю психічного захворювання. Психіатричне дослідження ви­явило, що у нього були 24 різні особистості (стани свідомості), причому

2 з них були жінками, а одна — дівчинкою. Був один британець, а та­кож — австралієць та югослав, який розмовляв, читав та писав сербсь­кою мовою. Одна жінка, лесбіянка, була поетесою, тим часом як юго­слав був експертом зі зброї та амуніції, а британець — скульптором. Альтернувальна свідомість є дуже рідкісним хворобливим станом, про­тягом останнього сторіччя у поле зору психіатрів потрапило лише кілька сотень випадків захворювання.

Досить часто структуру сутінків має аура — розлад свідомості, який супроводжується своєрідними відчуттями (сенсорна аура), рухами (моторна аура) або психічними переживаннями (аура з психопатологічними феноменами). Аура спостерігається безпосе­редньо перед епілептичним нападом. Аура з психопатологічни­ми феноменами є найбільш близькою до сутінок, клінічно вона проявляється яскравими, нерідко галюцинаторними переживан­нями, виразними і кольоровими. За відсутності галюцинацій ре­альні предмети сприймаються надзвичайно контрастно, вираз­но, але «якось не так» — все навколишнє стає чужим, часто су­проводжується відчуттям «вже баченого», при якому хворі іноді намагаються щось згадати, але не можуть цього зробити. В інших випадках аура супроводжується психосенсорними розладами, сенестопатіями або станами екстазу з містичним проникненням у навколишнє (останній варіант аури спостерігався у Ф. М. Достоєвського). Іноді хворі не можуть чітко описати свої психопа­тологічні переживання. Ряд варіантів аури має меншу схожість з класичними сутінками, а більше нагадує особливі стани свідо­мості (М. О. Гуревич).

Епілептичні феномени

Багато епілептичних феноменів мають пароксизмальну при­роду і супроводжуються кількісними та якісними порушеннями свідомості. Класичним прикладом є абсанс — вимкнення свідо­мості на мить.

Судомні напади (генералізовані, фокальні) також характери­зуються раптово виникаючими, короткочасними порушеннями свідомості, аж до її повного вимкнення, еквівалентного за гли­биною комі, яка супроводжується руховими розладами, у першу чергу у вигляді судом. Крім критичного завершення, нападам властива повторюваність, пароксизмальність та однотипність клінічних проявів — розвиток за типом «кліше».

Великі судомні напади характеризуються раптово виникаючим затьмаренням свідомості, падінням (переважно вперед), послідов­ною зміною більш короткочасної фази тонічних судом (до 0,5 хв) із загальним напруженням усіх м’язів, відкинутою головою, щільно стиснутими щелепами (іноді прикушенням язика) на більш тривалу фазу клонічних судом (1-2 хв), а також часто (але не завжди) фазою післянападового оглушення, яке іноді перехо­дить у сон. Виникненню нападу іноді передують провісники у вигляді почуття загального нездужання, слабкості, соматовегетативних порушень та коливання настрою. Часто напад почи­нається з аури. Фаза тонічних судом супроводжується відсутні­стю зіничних реакцій на світло, порушенням діяльності тазових резервуарів. Після нападу у хворих спостерігається повна амне­зія всього періоду нападу, а іноді й короткого відрізка часу, що передував йому. У багатьох хворих впродовж кількох годин після нападу зберігаються загальна розбитість, головний біль, зниження працездатності й апетиту, коливання настрою та дра­тівливість.

Психомоторні (скроневі) напади є дуже різноманітними за клінічними проявами, але їх єднає раптове виникнення тих чи інших звичних автоматичних дій, які поєднуються з сутінкови­ми розладами свідомості з подальшою амнезією періоду нападу. Найпростішою формою психомоторних пароксизмів є оральні автоматизми, які проявляються короткочасними нападами ков­тання, жування, плямкання ротом, смоктання і супроводжують­ся підвищеним виділенням слини. Вони можуть виникати уві сні, властиві дитячому вікові.

Умлівання

Умлівання (синкопальні стани) — це раптово виникаючі ко­роткочасні порушення свідомості, які найчастіше є наслідком транзиторної анемії мозку. Для них характерні деякі ознаки пароксизмальних розладів.

Одна група умлівань має рефлекторний характер і виникає при інтенсивних больових, емоціогенних впливах, при переході до вертикального положення тіла або зміні його положення, при підвищеній збудливості вестибулярного апарату. Умлівання дру­гої групи є симптоматичними й виникають при слабкості Серце­вої діяльності, порушенні ритму серця, дихальній недостатності та порушеннях кровопостачання головного мозку. Перед умлі­ванням спостерігаються провісники, тривалість яких залежить нерідко від сили та природи подразника. Це можуть бути: запа­морочення, головний біль, пітливість, м’язова слабкість, легка задуха, мерехтіння мушок перед очима та ін. Безпосередньо пе­ред зомлінням з’являється різка блідість. Під час втрати свідо­мості блідість зберігається, Шкіра стає холодною, вкривається рясним потом. Пульс слабкий, іноді майже не промацується, то­нус м’язів низький. Глибокі рефлекси загальмовані, але виклика­ються. Зіниці розширені, їх реакція на світло дещо ослаблена. Втрата свідомості може бути різної глибини і тривалості — від кількох секунд до кількох хвилин. Судоми й мимовільне сечови­пускання для умлівання не характерні. Хворі опритомнюють, де­який час після нападу відзначаються слабкість, нудота, часте се­човипускання.

Розлади сну

Опис розладів сну в розділі про порушення свідомості може викликати сумнів та заперечення. Але ж сон сам по собі є одним із станів зміненої свідомості, а такі його розлади, як сомнам­булізм, деякі види нічних страхів тощо є дуже близькими до епі­лептичних нападів або являють собою психічні еквіваленти на­падів. У зв’язку з цим ми вважаємо за доцільне говорити про роз­лади сну в цьому розділі.

Існує багато класифікацій розладів сну. За феноменологією більшість дослідників розділяють порушення сну на інсомнії (без­соння), гіперсомнії (підвищення тривалості сну) та парасомнії (різно­манітні порушення), а також феномени, які виникають під час сну. За тривалістю ці види порушень поділяються на короткочасні (нарколепсія, пікквікський синдром, нічні страхи, просонні стани) та довгочасні (летаргія, інші гіперсомнії) розлади сну.

Етіологія розладів сну є різноманітною. Щодо психічних при­чин можна виділити реактивні (пов’язані з психотравмуючою ситуацією) й ендогенні (пов’язані з психічним захворюванням). Порушення можуть виникати також внаслідок змін факторів на­вколишнього середовища (зміна годинного поясу, зміна роботи, шум, коливання температури тощо), соматичних та нейроендо­кринних захворювань, що утруднюють забезпечення нормальних фізіологічних процесів під час сну (наприклад, закладеність носа) або супроводжуються больовим синдромом, вживання нейротропних фармакологічних препаратів та речовин (психостимуляторів, снодійних). Особливо тяжкі розлади сну виникають при органічних ураженнях структур мозку, які беруть участь у регу­люванні сну, а також первинному генуїнному порушенні мозко­вих механізмів регулювання сну та його циклічності (нарколепсія).

Інсомнії

Термін «безсоння» є неточним, бо в умовах патології сон ви­дозмінюється, але ніколи не зникає зовсім. При інсомнії утруд­нюється перехід до сну (засинання) і/або підтримання стану сну, тривалість сну при цьому може скорочуватися. Цей розлад дуже поширений, він зустрічається частіше у людей похилого віку.

Виділяють порушення пресомнічні (порушення засинання), інтрасомнічні (нічні пробудження) та постсомнічні (порушення прокидання).

При порушенні засинання хворі нерідко відчувають бажання спати, лягають у ліжко, але сон «кудись зникає». Засинання ут­руднюється думками про нерозв’язані проблеми й незавершені справи, час здається нескінченним, будь-яке положення у ліжку — незручним. Іноді виникають міоклонії (здригання). Порушення засинання завдає хворим серйозних прикрощів навіть при не­значній тривалості засинання (близько 20 хв).

Інтрасомнічні розлади включають нічні пробудження, труд­нощі засинання після них та почуття недостатньо глибокого сну. Постсомнічні розлади позначаються ранніми просинаннями з почуттям недостатності сну, млявості, поганого настрою. Іноді в одного хворого можуть спостерігатися різні типи порушення сну.

Причини інсомнії можуть бути різними. З психічних захворю­вань до них призводять: депресивні та тривожні стани, неврози, більшість психозів.

Гіперсомнії

Гіперсомнії можуть бути пароксизмальними (нападоподібними) й затяжними.

Нарколепсія характеризується нападами денних засинань, ка­талептичними нападами, гіпногогічними і гіпнопомпічними га­люцинаціями, каталепсією засинання й пробудження та порушен­нями нічного сну. Денні засинання є провідним симптомом. У хворого з’являється нездоланна потреба заснути за будь-яких обставин 3-5 разів на день. Тривалість сну різна. Каталепсія про­являється раптовою втратою сили м’язів і їх тонусу на фоні незміненої свідомості. Хворий може впасти, або у нього підкошу­ються ноги, схиляється ГОЛОВА, випадають з рук предмети. По­рушення нічного сну проявляються частими просинаннями, стра­хітливими сновидіннями. Перед засинанням або і перед пробу­дженням хворі можуть переживати галюцинації, часто страхітливі. При пробудженні хворий часто не може здійснити жодного руху (каталепсія просинання, сонний параліч). Нарколепсія виникає внаслідок порушення механізмів регулювання сну та його цикліч­ності. Її етіологія не уточнена.

Пікквікський синдром виникає переважно у віці 40-50 років, ча­стіше у чоловіків. Проявляється він денною сонливістю, засинан­ням у будь-яких обставинах, ожирінням, розладами дихання під час сну. Ожиріння, що є наслідком гіпоталамічної недостатності, викликає утруднення дихання, особливо у положенні лежачи, на­далі — розвиток легеневого серця. Іноді під час сну розвивається дихання Чейна — Стокса з паузами (апное). Внаслідок цього нічний сон у хворих недостатній, дефіцит нічного сну компенсується у ден­ний час. Крім того, наявні порушення механізмів регулювання сну.

Гіперсомнії спостерігаються також при пароксизмальних ста­нах (мігрені, епілепсії). Досить тривалі періоди сну (від кількох годин до кількох тижнів або навіть місяців) визначаються як пе­ріодичні сплячки, вони зустрічаються у хворих на органічні ура­ження мозку (внаслідок енцефаліту, травми тощо) або мають пси­хогенну природу (летаргічні стани).

Перманентні гіперсомнії спостерігаються досить рідко. Подо­вження часу нічного сну може бути притаманне здоровим людям як індивідуальна особливість, а також тимчасово наставати як захисна реакція на стрес (особливо у дітей), при неврозах й пси­хозах, при вживанні медикаментів (снодійних), а також у денний час у зв’язку з недостатністю нічного сну.

Парасомнії

До парасомній належить велика кількість феноменів, прояви яких тісно пов’язані або з самим процесом сну, або з частковим, неповним пробудженням від нього.

Рухові парасомнії

Сомнамбулізм (лунатизм) — один із найбільш яскравих рухо­вих розладів під час сну. Він проявляється тим, що уві сні люди­на встає, розплющує очі й безцільно ходить, здійснюючи при цьо­му координовані рухи, не наштовхуючись на предмети, іноді навіть відповідаючи на прості запитання. При сомнамбулізмі хворі можуть вчиняти й небезпечні дії — вилізти через вікно, гу­ляти по даху. Спроби пробудити хворого зазвичай безрезуль­татні, напад закінчується або спонтанним пробудженням, або поверненням до ліжка і продовженням сну. Пізніше епізод по­вністю забувається. Сомнамбулізм найчастіше зустрічається у дитячому й підлітковому віці, іноді він може бути проявом епі­лепсії.

З інших рухових феноменів під час сну можуть спостерігатися сноговоріння, бруксизм (скреготання зубами), розгойдування голови або тулуба, рухи ніг. Якщо подібні прояви не заважають сну й не супроводжуються психопатологічними явищами, вони не потребують Лікування і не є симптомами захворювання. Про­те слід пам’ятати, що сноговоріння досить часто спостерігається при епілепсії, а розгойдування голови або тулуба уві сні (яктація) може свідчити про неврози і невротичний розвиток особис­тості хворого (ці розлади більш характерні для дитячого віку).

Психічні парасомнії

Нічні страхи — стани вираженого страху і рухового збуджен­ня під час нічного сну. Зустрічаються переважно у дітей дошкі­льного й молодшого шкільного віку. Є свідчення про те, що нічні страхи виникають на фоні звуженої свідомості (або рудиментар­ного сутінкового розладу свідомості), що підтверджується невдалістю спроб збудити дитину і подальшою амнезією щодо цих станів. Нічні страхи проявляються у тому, що глибоко спляча дитина раптово починає кричати, плакати, вираз її обличчя свідчить про сильний страх, очі розплющені. Діти часто кличуть маму, але не впізнають батьків, відштовхують їх, не відповідають на запитання. Окремі висловлення свідчать про наявність страхітливих сновидінь або галюцинацій: «чорний дядько йде...», «проженіть її...», «заберіть від мене...». Нерідко діти сідають у ліжку, встають, роблять автоматичні рухи, як при сомнамбулізмі. Такі стани тривають 15-20 хв, після чого змінюються сном. Зран­ку дитина, як правило, повністю забуває про епізод, який стався вночі. Нічні страхи мають схильність до повторення.

Психопатологія нічних страхів розроблена недостатньо. В нічний час можуть виникати страхи надцінного змісту (пов’язані з психотравмою, одержаною у денний час), маячні страхи, недиференційовані страхи. Особливе місце посідають пароксизмальні нападоподібні страхи, які виникають й припиняються раптово, прив’язані до певного нічного часу (через 1-2 год після засинан­ня), схильні до повторення через певні відрізки часу. Клініка їх мало відрізняється від описаної вище. Нічні страхи виникають у 4-5 % дітей, удвічі частіше зустрічаючись у хворих на епілепсію, ніж у здорових дітей. Пароксизмальні страхи спостерігаються переважно при епілепсії, рідше при резидуально-органічних ура­женнях головного мозку.

Страхітливі сновидіння можуть спостерігатися як у дитячому віці, так і у дорослих. Частіше вони виникають у другій поло­вині ночі або під ранок. При цьому людина швидко прокидаєть­ся і, як правило, може згадати сновидіння, що містило у собі стра­хітливі образи й переживання. Страхітливі сновидіння частіше бувають у осіб, схильних до тривожних і депресивних реакцій.

Вегетативні парасомнії

Нічний енурез, або Нетримання сечі під час сну, — найчастіша з вегетативних парасомній. Спостерігається переважно у дитячо­му віці. Сон дітей при енурезі звичайно глибокий, нетримання сечі спостерігається переважно у першій половині ночі. Клінічно виділяють невротичний та неврозоподібний енурез.

Невротичний енурез являє собою одну з форм системних не­врозів у дітей, неврозоподібний — виникає при наслідках ранньо­го органічного ураження ЦНС. Наявність захворювання сечової системи сприяє виникненню енурезу.

Дихальні парасомнії

Можуть зустрічатись у будь-якому віці, частота їх зростає у людей похилого віку. У стані сну на фоні сповільнення дихання зменшується тонус дихальних м’язів, що призводить до звужен­ня дихальних шляхів, крім того, зменшується тонус дихального центру. Всі ці фактори підвищують імовірність порушення дихан­ня уві сні. Частота таких порушень підвищується при ожирінні, захворюваннях серцево-судинної та дихальної систем. У немов­лят внаслідок незрілості ЦНС, а також інших фізіологічних особ­ливостей (особливо у новонароджених) імовірність дихальних розладів підвищується і, на думку деяких авторів, саме вони мо­жуть призвести до синдрому раптової смерті у дітей.

Під час сну, крім описаних розладів, можуть виникати також порушення серцевого ритму, стенокардія та інфаркт міокарда, деякі шлунково-кишкові порушення (гастроезофагальний реф­люкс), у деяких хворих уві сні спостерігаються напади мігрені.

Психічні захворювання є одним з етіологічних факторів по­рушень сну. Неврози супроводжуються найчастіше інсомнією, порушенням засинання, неглибоким нічним сном, частими нічни­ми пробудженнями. Зранку хворим важко пробудитися, вони почувають себе невиспаними. Рідше спостерігається гіперсомнія. Для дітей більш притаманні системні неврози з парасомніями (нічний енурез, страхи, рідше сомнамбулізм, сноговоріння). При шизофренії розлади сну є частим симптомом, однак на них звер­тають меншу увагу, оскільки хворі висловлюють менше су­б’єктивних скарг на розлади сну. Сон може мати нападоподібний характер, він не залежить від часу доби. Часто після корот­кого глибокого сну хворі можуть довго перебувати у дрімотно­му стані. Тривалість сну в хворих на шизофренію може зменшу­ватись, але у деяких випадках можуть зростати як тривалість, так і глибина сну.

При депресивному і маніакальному синдромах порушення сну є обов’язковим симптомом і зустрічається у більшості хворих. У депресивних хворих значно зменшується тривалість нічного сну за рахунок утруднення засинання, частих нічних пробуджень, а при ендогенній депресії — також і раннього прокидання. Оскіль­ки депресивні переживання посилюються зранку, ранні пробу­дження особливо тяжко переносяться хворими. При маніакально­му стані тривалість нічного сну патологічно зменшується (до 2­3 год). Головною особливістю маніакальних хворих є те, що вони не відчувають бажання спати, не висловлюють жодних скарг. Навпаки, вони сповнені енергії у будь-який час доби.

При органічних захворюваннях мозку розлади сну різно­манітні, особливо серйозні розлади сну виникають при ураженні структур, які беруть участь у регулюванні сну. Відомий летаргіч­ний енцефаліт, при якому хворі страждають на виражену гіперсомнію, а також прояви тривалого безсоння, яке виникає при діенцефальному синдромі.

Для епілепсії характерні напади, які виникають уві сні, парасомнії у формі сомнамбулізму, сноговоріння або нічних страхів. При епілепсії ці розлади звичайно нападоподібні, одноманітні, повторюються через певні проміжки часу.

Отже, практично при всіх психічних захворюваннях спостері­гаються ті чи інші розлади сну, а в деяких випадках (наприклад, маніакальні або депресивні стани) порушення сну є важливим діагностичним симптомом. При багатьох межових психічних роз­ладах, а також при депресії порушення сну настільки дошкуля­ють хворому, що стають головною скаргою й потребують пер­шочергової корекції.

Патологічні просонні стани (сп’яніння сном) належать до па­тології пробудження, коли хворий, не повністю прокинувшись від глибокого сну з яскравими, часто страхітливими сновидіння­ми, не може відрізнити їх від реальності. Від гальмування звіль­нюється перш за все рухова функція, і хворий може виконати ряд дій, іноді небезпечних для себе й оточуючих, про які надалі не пам’ятає.

Нижче подано в узагальненому вигляді порушення свідомості.

Порушення свідомості

1. Затьмарення свідомості:

1.1. Обнубіляція

1.2. Сомноленція

1.3. Оглушення

1.4. Сопор

1.5. Кома

2. Сплутаність свідомості

2.1. Делірій

2.1.1. Муситуючий

2.1.2. рофесійний

2.2. Аменція

2.3. Онейроїд

2.4. Оніризм

2.5. Астенічна сплутаність

3. Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості

3.1. Сутінки

3.1.1. Прості сутінки

3.1.1.1. Фуги

3.1.1.2. Транс

3.1.1.3. Сомнамбулізм

3.1.1.4. Абсанс

3.1.2. Складні сутінки

3.1.2.1. Галюцинаторні

3.1.2.2. Маячні

3.1.2.3. Істеричні

3.1.3. Аури свідомості

3.1.3.1. Сенсорна

3.1.3.2. Моторна

3.1.3.3. З психопатологічними феноменами

3.2. Епілептичні феномени

3.2.1. Абсанс

3.2.2. Великі судомні напади

4. Умлівання (синкопальні стани)

4.1. Рефлекторні

4.2. Симптоматичні

5. Розлади сну за феноменологією

5.1. Інсомнії

5.2. Гіперсомнії

5.3. Парасомнії

5.3.1. Рухові парасомнії

5.3.2. Психічні парасомнії

5.3.3. Вегетативні парасомнії

5.3.4. Дихальні парасомнії

Самосвідомість

Самосвідомість — це усвідомлення людиною свого «Я» як осо­бистості, усвідомлення належності до свого «Я» тілесних функцій, психічних та духовних актів. Формування самосвідомості — це динамічний процес. Він починається з появою самовідчуттів у дитини на першому-другому році життя. Надалі, до 12-річного віку, завершується формування уявлень про тілесну організацію, схему тіла. Результатом цього є поява самооцінки, тобто здат­ності усвідомлювати свої вміння та окремі психологічні якості.

Вищим етапом самосвідомості є формування Его-ідентичності, тобто суб’єктивного відчуття безперервної тотожності (Е. Ериксон). Его-ідентичність виникає на основі суми прийнятих люди­ною ролей, як результат взаємодії ідентифікацій і можливостей з навколишнім світом, а також на основі знання про те, як реагу­ють на ці взаємодії оточуючі люди. Зрозуміло, що Его-ідентичність має психосоціальну природу й формується в процесі взаємодії людини з її оточенням. Формування Его-ідентичності являє собою складний процес, який відбувається одночасно на свідомому і несвідомому рівнях. Йому властивий динамізм: він не досягає завершеності і не є чимось незмінним. Це безперерв­ний процес поширення й поглиблення знань про своє «Я», який вдосконалює самосвідомість та самопізнання. Якщо «Я» раптом відчуває неадекватність існуючої ідентичності, то природно ви­никає стан збентеження з бажанням і мотивом виходу з нього, робиться дослідження фруструючої або конфліктної ситуації та ведеться пошук нових умов функціонування особистості. Его- ідентичність вважається оптимальною, якщо людина відчуває внутрішню впевненість у напрямку свого життєвого шляху. Для Его-ідентичності важливий не конкретний зміст індивідуально­го досвіду в даний момент часу, а здатність до сприйняття конк­ретних ситуацій як окремих ланок єдиного безперервного про­цесу. В багатьох випадках психічної патології виникає порушен­ня безперервності, що призводить до колізій, подібних до шекспірівської трагедії («Розірвано зв’язок часів...»).

Розвиток самосвідомості — це формування Его-ідентичності у вигляді ланцюга криз, внутрішніх конфліктів, які спричинюють особистісні зрушення та зміни самосвідомості.

Формування Его-ідентичності

Е. Ериксон виділяє такі етапи формування Его-ідентичності:

1. Розвиток базисної довіри. До півторарічного віку дитина має набути відчуття довіри до навколишнього світу, яка є основою для формування позитивного самовідчуття й опорою для набут­тя нового досвіду, мотивом для нових видів діяльності. В ото­ченні, яке схиляє до довіри, дитина почувається любою, прийня­тою, захищеною. Почуття довіри надає конкретного змісту дос­відові немовляти. Воно навчається виділяти людей і предмети, у нього з’являється перше невиразне почуття того, що воно є ок­ремою істотою.

2. Розвиток автономії. До 3-4 років дитина усвідомлює своє індивідуальне «Я» як активно діючу основу. Природно, це «Я» зустрічається з несхваленням. Долаючи його, дитина переходить від повної залежності до відносної самостійності, що дає їй підста­ву почуватись автономною істотою, здатною до самостійних дій. Звідси й численні «Я сама». Наполегливе намагання дорослих обмежити автономію дитини призводить до конфліктів і кризи. Від того, як вони розв’язуються, залежить, чи піде подальший розвиток у напрямку автономії, чи в напрямку непевності, соро­м’язливості й сумнівів.

3. Розвиток ініціативи. До 7 років надзвичайно важливою ру­шійною силою є допитливість, енергійна й наполеглива пізна­вальна діяльність. Вона обумовлена вільним володінням власним тілом, достатнім розвитком мови, непоганим осмисленням подій, розширенням кола оточення та прагненням визначення меж доз­воленого. Цікавість неодноразово буває покараною, що може призвести до формування почуття провини, безініціативності.

4. Розвиток продуктивності. В шкільні роки дитина освоює систематичну організовану діяльність, здійснює її самостійно або у взаємодії. Включаючись у цю діяльність, дитина прагне визнан­ня й схвалення, вона готова до освоєння ролей батьків. Освою­ються різні схеми, набори інструментів, стереотипи стандартної активності, що приводить до бажання самовираження. Працьо­витість формується у самостійній діяльності. Якщо людина за­знає фіаско у цьому внаслідок невміння або низької якості вико­нання, то виникає почуття неповноцінності, через яке дитина може вважати, що вона неспроможна виконати все, що їй нале­жить, а відтак — нема сенсу навіть намагатися. Проблема ком­петентності стоїть дуже гостро через те, що занадто багато ви­мог є обов’язковими і занадто мало свободи дій, аби досягти ком­петентності в іншій сфері.

5. Розвиток Его-ідентичності. Основні питання, які розв’язує індивід у цій стадії: «Хто я?», «Чому вірити?», «Як ставитися до себе?», «Як оцінювати інших?». Джерелом для відчуття Его- ідентичності є різні ідентифікації, укорінені в дитинстві. Спочат­ку взірцями для наслідування є батьки, брати чи сестри, одно­літки, потім кількість ідентифікацій значно зростає. На їх основі формуються «Я-ідеал» й та сукупність ролей, яку приймає на себе індивід і яка не суперечить «Я-ідеалу». Якщо Его-ідентичності немає, то замість неї актуальною стає ролева невизначеність або «псевдо-ідентичність», заснована на бунті й запереченні. Головні небезпеки цього періоду полягають у розмиванні почуття «Я» з виникненням сумнівів щодо того, як жити далі, розгубленості й збентеження. Лінії розвитку цього стану можуть бути різними: розрив з рідними, нездатність складати плани на майбутнє, не­можливість ефективно використовувати свій потенціал, не­здатність до продуктивної праці, негативістична ідентичність із схильністю до девіантних форм поведінки.

6. Розвиток солідарності. До 25 років людиною мусить бути освоєне почуття солідарності, яке реалізується в інтенсивних дружніх стосунках зі значущими іншими або в інтимних стосун­ках з постійним партнером. Дружба, любов і секс стають запо­рукою солідарності людини зі світом, вона може розділяти їх з іншими людьми й отримувати їх від них. Без цих почуттів вини­кає дуже драматична ізоляція, яка може призвести до повного відчуження.

7. Розвиток творчості. До 50 років продовжується активне творче прагнення, яке має життєву значущість для людини. Зав­дяки цьому вона може реалізувати себе поза родиною, у про­фесійній сфері, поліпшити суспільство або виховати дітей. Якщо такого особистісного росту, розвитку самосвідомості немає, то виникає застій з фіксацією людини на задоволенні своїх власних потреб, забаганок і примх.

8. Розвиток Его-інтеграції. Головне після 50 років — це роз­виток й збереження почуття гідності та цінності прожитого жит­тя. Без цього вельми серйозним є ризик виникнення відчаю, стра­ху смерті, почуття марно прожитого життя.

Розлади самосвідомості

На кожному з етапів розвитку самосвідомості й Его-ідентичності можуть виникати їх порушення. Вони можуть перебігати у вигляді індивідуальних конфліктів (криз) або у вигляді психопа­тологічних порушень. Виділяють три групи розладів самосвідо­мості:

— стани розгубленості;

— стани деперсоналізації-дереалізації;

— стани психічного автоматизму.

Всі ці Психопатологічні синдроми мають щонайменше один із критеріїв порушення свідомості за Карлом Ясперсом. При роз­губленості виникає почуття психічного відчуження, при деперсоналізації-дереалізації наявне суб’єктивне усвідомлення зміненості «Я» і оточуючого світу, при станах автоматизму ці зміни набувають характеру об’єктивного впливу ззовні, стороннього примусу. Синдроми порушення самосвідомості спираються на ряд психопатологічних порушень сприйняття (галюцинації, психосенсорні розлади), мислення (шперрунги, стрибки ідей, ментизм), але, будучи усвідомленими як розлади всередині психіч­ного «Я», набувають своїх специфічних рис як психопатології Его -ідентичності.

Синдром розгубленості проявляється болісним нерозумінням хворим ситуації і/або свого стану, які здаються йому незвичай­ними, такими, що набули якогось нового, неясного змісту; він часто супроводжується тугою, тривогою й страхом. Карл Ясперс вважав розгубленість «зрозумілою реакцією нормальної особис­тості на прорив гострого психозу при збереженні усвідомлення зловісного почуття зміненості». Перш за все привертає увагу спе­цифічний для синдрому розгубленості афект нерозуміння. Він проявляється в спонтанних або рефлективних висловлюваннях хворих: «Зі мною щось відбувається», «Нічого не розумію...», «Не можу розібратися в навколишньому», «Здається, я божеволію». Мова невпевнена, багата на запитальні інтонації, іноді плутана, часом незв’язана, з латентними паузами й довгим парадоксаль­ним мовчанням. Нерідко повторюються слова й фрази співроз­мовника. Одні хворі у стані розгубленості малорухливі і, зали­шені самі, сидять мовчки, в інших випадках може виникати імпульсивне збудження. Міміка хворих також мінлива: можна побачити застиглу маску здивування, враженості, зосередженості, збентеження або ж ці вирази обличчя можуть змінювати один одного. Важливою ознакою розгубленості є надмірне відволікан­ня уваги (гіперметаморфоз), незначні зміни оточуючих обставин (звуки за вікном, капання води з крана) негайно рефлектуються хворим: мімікою, рухами або словами реєструючого змісту («По­дув вітер», «Пішла вода», «Зараз десята година»). Розгубленість коливається в межах коротких відрізків часу. Як правило, вона посилюється під час розмови; при наближенні запитань до пері­оду захворювання відповіді хворого стають дедалі невпевненіши­ми, врешті-решт він втрачає здатність розповісти щось про свій теперішній стан. З розвитком захворювання розгубленість може сполучатися з різними продуктивними розладами: образним ма­яченням, вербальними галюцинаціями, психічними автоматизма­ми, помилковими пізнаваннями, а також із затьмаренням або сплутаністю свідомості. Поглиблення синдрому розгубленості може призводити до стану завантаженості, при якому виникає багато психопатологічних розладів із повним відчуженням від навколишнього. Завантаженість може виникати при пухлинах головного мозку або при нападах періодичної шизофренії. Син­дром розгубленості за короткий строк дезорганізує психічний стан хворого й потребує негайної психіатричної допомоги.

Стани деперсоналізації-дереалізації означають різні варіанти порушення самосвідомості, при яких довільні акти, дії, емоції, думки, тілесні функції переживаються як суб’єктивно чужі, поз­бавлені якості своєї особистої незалежності. Передусім може ви­никати відчуження усвідомлення навколишнього — алопсихічна деперсоналізація-дереалізація. Навколишнє сприймається зміненим, дивним, примарним, застиглим, позбавленим життя. Змінюється не тільки якість зорових, слухових та інших сенсор­них модальностей, а й почуття часу: він сповільнюється, зникає, зупиняється або, навпаки, плине надзвичайно швидко. Дереалі­зація проявляється симптомами «вже баченого», «вже чутого», «вже відчутого», «вже пережитого» або, навпаки, «ніколи не ба­ченого», «ніколи не пережитого» тощо. Часто дереалізація вини­кає гостро як логічне продовження порушення самосвідомості на фоні синдрому розгубленості. Ці розлади короткочасні, супро­воджуються неприємним емоційним фоном. Вони можуть спо­стерігатися при деяких психічних захворюваннях: шизофренії, ен­догенній депресії, епілепсії, органічних захворюваннях головно­го мозку та неврозах. Відчуження може стосуватись елементар­них форм діяльності: відчуження власних рухів, чуттів, тілесних функцій — соматопсихічна деперсоналізація. Тілесна частина «Я» немовби поступово виходить з-під контролю самосвідомості, виникає втрата фізичного «Я». У хворих зникає відчуття болю, вони більше не відчувають свого серцебиття, дихання, сечовипус­кання, ваги тіла. Це, як правило, супроводжується депресивним настроєм, часто з тривогою й ажитацією. Можуть відчужуватись емоційні реакції, особливо вищі емоції. Вони, як відомо, склада­ються з 2 компонентів: соматичного (емоційного вираження) та психічного (емоційного переживання). При посиленні деперсо­налізації притуплення емоцій доходить до втрати емоційного «Я» з відчуттям болісної «скорботної нечутливості».

Стани психічного автоматизму належать до патології само­свідомості, оскільки в них відчуження різних властивостей і якос­тей сягає своєї найбільшої виразності. Вони стають немов по­вністю відщепленими, відірваними від «Я», існують окремо від нього. До переживання відчуженості цих властивостей вперше приєднується компонент впливу сторонньої сили, якого немає при явищах розгубленості та деперсоналізації-дереалізації.

Виділяють асоціативний, сенсорний та руховий психічні ав­томатизми.

Асоціативний (ідеаторний) автоматизм супроводжується відчуттям відчуження власних процесів мислення. Спочатку у хворого з’являються зміни мислення за темпом, структурою, яви­ща ментизму. При цьому означені симптоми сприймаються хво­рим як його власні, наявна лише втрата контролю над ними. Та­кий стан називається «малим психічним автоматизмом», за Ж. Клерамбо (1927). Надалі виникає відчуття, що думки, бажання, уявлення спочатку виникають ззовні і лише після цього стають належними до хворого (випереджаючі переживання). Може ви­никнути відчуття, що думки стають відомими всім оточуючим (симптом відкритості думок). Іноді хворому здається, що інші повторюють його думки (симптом відлуння думок). При подаль­шому ускладненні асоціативних автоматизмів з’являються «пере­дача думок», «телепатія», «розмови розумом», різні за темою, частіше неприємні. Цей розлад, позбавлений акустичного ком­понента, називають психічними галюцинаціями, вони посилюють мимовільність й відчуженість психічних процесів. При приєднанні до психічних галюцинацій акустичного компонента йдеться про «внутрішні голоси», тобто вербальні псевдогалюцинації.

Поряд з вербальними, у хворих можуть виникати інші форми псевдогалюцинацій, частіше зорові. У них з’являється маячна впевненість в участі стороннього впливу у виникненні псевдогалюцинацій (маячення впливу). Іноді виникають так звані псевдогалюцинаторні спогади, коли спогад про псевдогалюцинацію сприймається хворим як спогад про реальний факт.

Сенсорний автоматизм проявляється виникненням неприєм­них, дошкульних, іноді болісних відчуттів у внутрішніх органах, які супроводжуються впевненістю в їх «зробленості», виникненні під впливом дії ззовні з певною метою (маячення фізичного впли­ву). Хворі повідомляють про почуття стискання, перекручуван­ня, болю, холоду та ін. До сенсорного автоматизму належать й відчуття впливу на фізіологічні функції організму хворого: йому псують апетит, нюх, смак, затримують або викликають сечови­ділення, спричинюють статеве збудження.

Руховий автоматизм — впевненість хворих у тому, що їхні дії та вчинки відбуваються під впливом якоїсь зовнішньої сили. Спо­чатку з’являються окремі непотрібні мимовільні жести або мімічні рухи, миттєві стани нерухомості, далі — більш складні дії та вчин­ки. При цьому хворі впевнені у тому, що їхні вчинки зумовлені дією ззовні: хтось «рухає руками» хворого, «говорить його язи­ком».

Особливо яскраво відчуження свого «Я», тобто порушення самосвідомості при психічному автоматизмі, проявляється при маяченні насильного перетворення суб’єкта в іншу особу, навіть в особу іншої статі, тварину, неживий предмет. Одночасно зі зміною зовнішнього вигляду може відбуватися й зміна внутріш­нього змісту, таким чином виникає один із різновидів маячення — метаморфози.

Симптоми та синдроми психічних захворювань

Психічні захворювання, як і інші хвороби організму, мають свої специфічні ознаки — симптоми. Та чи інша ознака ніколи не проявляється ізольовано, при розвитку хвороби її ознаки спо­стерігаються в комплексі. Сукупність окремих ознак захворюван­ня, об’єднаних загальним патогенезом і характером проявів, яв­ляє собою синдром.

Синдром визначає якісні особливості та ступінь глибини психіч­ного захворювання. Із синдромів та їх послідовної зміни скла­дається клінічна картина хвороби та її розвиток. Хвороба в ціло­му являє собою процес, який проявляється особливостями вини­каючих синдромів та їх зміни, іншими словами, характерною для кожної хвороби «ланцюговою реакцією». Особливості патологіч­ного процесу визначають зв’язки станів, які входять до нього, а характер цих зв’язків містить у собі певні причинно-наслідкові відносини. У зміні синдромів, тобто у зв’язку станів, які служать для організму проміжною ланкою дій хвороботворних причин, виявляються нозологічні особливості патологічного процесу, єдність етіології та патогенезу, причин і наслідків їхніх дій.

У психіатрії велике значення приділяється синдромальному аналізу, оскільки при психічних захворюваннях спостерігається значний поліморфізм симптоматики. Саме визначення синдрому сприяє систематизації різноманітних проявів хвороби, вирішен­ню питань диференційної діагностики, визначенню ефективної тактики терапії та реабілітації психічно хворого.

Синдроми можуть бути малими (простими) і великими (склад­ними). Наприклад, астенічний синдром нерідко проявляється значною кількістю неврастенічних проявів — подразливістю, підвищеною втомлюваністю, плаксивістю. На фоні астенічного стану може розвинутися маячення, галюцинації, порушення свідо­мості, що свідчить про появу ознак великих (складних) синдромів, тобто про генералізацію процесу.

Клінічна картина синдромів складається з позитивних і нега­тивних розладів. До перших належать галюцинаторно-маячні, кататонічні, афективні, сплутаність свідомості (онейроїд, делірій), до других — емоційно-вольове зниження, аномалія особистості, деменція. Позитивні та негативні синдроми можуть проявлятися в тісному взаємозв’язку.

Синдроми залежно від переважного ушкодження тієї чи іншої сфери психічної діяльності поділяються на невротичні, неврозоподібні, афективні, з патологією сприйняття і мислення, інтелектуально-мнестичні, порушення свідомості та ін.

Астенічний синдром

Основною ознакою його є подразливість, яка проявляється в підвищеній збудливості, хвилюванні й спостерігається у поєднанні зі слабкістю, виснажливістю. Пацієнти скаржаться на фізичну і ро­зумову втому, яка швидко виникає, нездатність до тривалого напруження. Досить характерні розлади сну (порушення засинан­ня), поверховий сон, часте прокидання та ін., відчуття сонливості протягом дня та вегетативні порушення, серед яких найчастіши­ми є лабільність судинного тонусу, перехідні коливання артеріаль­ного тиску, пульсу, загальний чи місцевий гіпергідроз.

Виділяють гіперстенічний і гіпостенічний варіанти астенічно­го синдрому. Для гіперстенічного варіанта характерне зниження порогу збудливості, що проявляється подразливістю, відчуттям внутрішньої напруги, явищами астенічного ментизму, метушли­вістю. При гіпостенічному варіанті на перший план виходять яви­ща загальної слабкості, виснажливості, що супроводжується сут­тєвим зниженням працездатності.

Сенестопатичний синдром

В основі даного синдрому лежить погане самопочуття, яке проявляється яскравими патологічними відчуттями в різних ча­стинах тіла. Такі відчуття, хоча й визначаються пацієнтами як «болі», на відміну від больових, є динамічними, менш виразни­ми, незвичайними та дивними для хворого, супроводжуються стурбованістю, тривогою і страхом. На відміну від розладів чут­ливості при патології окремих органів, вони не залежать від ура­ження цих органів і являють собою розлади загального Чуття. В них нероздільно переплетені риси відчуттів та афектів. Такі яви­ща описуються хворими опосередковано, шляхом порівнянь, ме­тафор просторово-дотикового досвіду. Проте вони не набувають суттєвих рис сприйняття, наприклад «предметності», зберігають якість умовності, «так ніби» (на відміну від вісцеральних галю­цинацій при параноїдно-іпохондричному синдромі). Нерідко па­цієнти скаржаться на значні душевні та тілесні переживання, але із незвичайною тілесною проекцією: «тривогу в ногах», «хвилю­вання в животі» тощо. Іноді ці патологічні відчуття за своїм ха­рактером близькі до алгій і важко розрізняються між собою. Та­кий вид сенестопатій деякі дослідники називають сенесталгіями.

Спонтанних скарг на зміну настрою хворі не висувають. При опитуванні первинні розлади настрою заперечуються, а триво­га, хвилювання, пригніченість переживаються і оцінюються хво­рими як зрозуміла природна реакція на погане самопочуття. Уяв­лення про наявність будь-якого певного серйозного захворюван­ня короткочасні, хворі не наполягають на них, а більше покла­даються на думку лікаря. Поведінка визначається переважно прагненням позбавитися тілесної недуги, а не визначити діагноз. Сенестопатії досить часто супроводжуються вегетативними роз­ладами.

Сенестопатичний симптомокомплекс у чистому вигляді зуст­річається досить рідко. Частіше він поєднується з надцінними іпо­хондричними ідеями або депресивним станом, виступає у струк­турі інших синдромів (сенесто-іпохондричного, іпохондричної субдепресії), складаючи їх психопатологічне Ядро.

Сенесто-іпохондричний синдром

Цей стан визначається комплексом сенестопатії з вираженою надцінною іпохондричною налаштованістю. В його основі лежить хворобливе самопочуття з сенестопатіями, які супроводжуються стурбованістю, тривогою і страхом. Як і при сенестопатичному синдромі, тілесні відчуття можуть бути подібними до відчуттів і болів при соматичних захворюваннях (гомономні відчуття) або, навпаки, суттєво відрізнятися від них своєю незвичністю, химер­ністю (гетерономні відчуття). На відміну від параноїдно-іпохондричного синдрому ці тілесні відчуття не набувають характеру галюцинацій загального чуття, до того ж відсутня стійка ідея щодо певного захворювання, яка б потребувала корекції.

На відміну від сенестопатичного синдрому, побоювання сер­йозного захворювання не такі швидкоплинні, а, навпаки, досить актуальні, афективно насичені й охоплюють свідомість хворого. У відповідності з цим мотивом поведінка пацієнта визначається не стільки прагненням позбавитися неприємних відчуттів, «болю», скільки наполегливим пошуком діагнозу з метою його уточнення та запобігання небезпечним ускладненням хвороби.

Первинні розлади настрою, як і при сенестопатичному синд­ромі, в даному випадку пацієнтами також заперечуються. Пога­не самопочуття змішаного субдепресивно-тривожного вигляду, як і при іпохондричній депресії, переживається і мотивується за­гальним хворобливим самопочуттям. При цьому синдромі, на відміну від іпохондричної депресії, існує тривога, стурбованість, але переважає пригніченість, що знаходить відображення в па­тологічній настанові на пошук хвороби з уточненням діагнозу. Звідси випливає активне прагнення хворого до різноманітних медичних обстежень.

Обсесивно-фобічний синдром

Цей синдром визначається співіснуванням двох взаємопов’я­заних феноменів — обсесій (нав’язливостей) та фобій (страхів), які часто виникають у вигляді пароксизмального афекту страху, а пізніше перебігають у вигляді помірних переживань. У відповід­ності з цим фобічна тривога може змінюватися за своєю інтен­сивністю від помірного хвилювання до панічного страху, жаху. Зміст таких побоювань та страхів різноманітний, проте, як пра­вило, він зводиться до уявної небезпеки існуванню.

З таких основних страхів розвиваються різноманітні вторинні нав’язливі побоювання, пов’язані із зовнішніми об’єктами та си­туаціями, які насправді не є небезпечними. Такими є нав’язливі страхи темноти, самотності, вузьких, закритих і відкритих про­сторів, гострих предметів, мандрівок у поїзді, автобусах, літаках, побоювання почервоніти, потрапити в незручне становище, страх забруднення, висоти та ін. Обсесії та фобії у пацієнта, як прави­ло, об’єднані єдиним змістом. Хворі найчастіше усвідомлюють, що ступінь небезпеки чи загрози ними перебільшується, особливо при фобічній тривозі. Проте таке часткове критичне ставлен­ня і переконання, що інші не розглядають цю ситуацію як дійсно небезпечну, не приводить до зникнення фобій. Внаслідок цього подібних ситуацій і об’єктів хворі, як правило, уникають, іноді від побоювання виникнення відчуття страху (так звані фобофобії). Під час клінічних спостережень фобічна тривога й активність при її подоланні коливаються в широкому діапазоні. Іноді обмежу­ючий вплив фобії робить пацієнта цілком прив’язаним до домів­ки, яку він залишає лише в супроводі рідних або знайомих. Відсутність можливості термінової допомоги чи негайного виходу з приміщення або транспортного засобу є одним із ключових пус­кових механізмів багатьох фобій.

Синдром включає в себе вітальну астенічну або сенестопатичну основу, яка приглушується більш яскравою симптоматикою і тому стає очевидною лише при зворотному розвитку фобічних нападів. У таких випадках з’являються чи різко посилюються не­приємні відчуття в тілі, частіше в ділянці серця. Виникає страх за здоров’я, хворій людині здається, що вона помирає, що все вже скінчилось (танатофобія). При диспсихофобії різко порушується концентрація уваги, виникає дезорганізація мислення аж до плу­танини та хаосу думок або затримки їх. З посиленням останніх явищ за короткий термін у хворих виникає не тільки страх, а й відчуття, що вони несповна розуму. Як правило, через кілька днів чи навіть годин такий стан зникає, щоб через деякий час знову повернутися.

Ці побоювання (на відміну від надцінних іпохондричних ідей, котрі переживаються як власні) за характером гостроти проявів супроводжуються усвідомленням відчуженості, а ясні періоди — повним розумінням їхньої необгрунтованості.

Синдром деперсоналізації-дереалізації

Провідним у даному синдромі є безпосереднє відчуття влас­ної психічної зміненості, яка відбиває якісні розлади самосвідо­мості, або «Я-порушення», переживання цілісності, активності та ідентичності «Я» й протиставляння себе зовнішньому світові. Власні психічні процеси втрачають природний, безпосередній ха­рактер і неначе стають чужими. Як правило, такі розлади вира­жені здебільшого в одній із сфер, у відповідності до цього йдеться про аутопсихічні чи алопсихічні порушення. При цьому відок­ремлення, відчуження своїх думок, дій та вчинків ще немає.

Власні психічні процеси, відчуття власного тіла чи зовнішні об’єкти й оточення здаються якісно зміненими, віддаленими або такими, що діють автоматично, нібито нереально. Хворі пере­живають свої відчуття, думки, потяги зміненими і, разом з тим, сприймають себе нібито збоку. Досить часто хворі скаржаться на відчуття власної роздвоєності. Типовою є наявність інтроспек­тивного зміщення та надмірної рефлексії. Переживаються такі стани досить тяжко. Доволі часто деперсоналізація перегукуєть­ся з явищами дереалізації. Розлади свідомості, які випливають з явищ деперсоналізації, зміни власного «Я» і зовнішнього світу, супроводжуються відчуттям відірваності від навколишнього се­редовища. В таких випадках хворі скаржаться, що світ вони ста­ли сприймати інакше, все здається бідним, нежиттєвим, штучним, нереальним, нібито уві сні. Збереження в таких феноменах дос­татньо критичного до них ставлення відмежовує цей синдром від маячних синдромів подібного змісту. При цьому є відчуття усві­домлення хворобливості того, що відбувається, зміни своєї со- матопсихічної цілісності. Побоювання глибокого психічного роз­ладу найчастіше змушує хворого зберігати все в таємниці, не роз­криватись. Хворобливі відчуття розпливчасті, непевні, здебільшо­го концентруються в голові, приглушуються загальним відчут­тям власної зміненості. Розповіді про самопочуття, як правило, з багатьма подробицями, багатослівні, супроводжуються аналі­зом тих розладів, що турбують хворого. Якщо описані пережи­вання набувають нав’язливого стану і супроводжуються фобічними пароксизмами, такий стан слід кваліфікувати як обсесивно-фобічний.

Даний синдром у чистому вигляді спостерігається рідко. Пе­реважно цей симптомокомплекс входить до структури інших син­дромів, наприклад, депресивних, обсесивних та інших синдромів із затьмаренням свідомості (наприклад, при епілептичній аурі).

Синдром патологічних страхів у дітей

Цим визначенням охоплюється психопатологічно неоднорід­на група. Це стани безпідставного страху, що виникають пе­реважно вночі, особливо перед тим, як людина має прокинути­ся. Страх супроводжується збудженням, криком, плачем, мімі­кою жаху, вегетативними реакціями. Зміст нічних страхів мало диференційований. Короткочасні страхи можуть змінюватися на більш тривалі зі збереженням страху протягом дня. З появою індивідуальної розсудливої переробки реальних подій прита­манні немовлятам інстинктивні страхи різких звуків, втрати опо­ри тощо замінюються страхами темної пори доби, самотності, покинутості. Патологічні страхи у дітей характеризуються знач­ною неадекватністю і можуть проявлятися лякливістю та побо­юваннями знайомих предметів, оточуючих людей (побоюван­ня якого-небудь одного предмета, наприклад, комах, хутра тощо).

Від подібних станів слід відрізняти, з одного боку, страхи, які мають тривалий характер і найчастіше проявляються страхом смерті та іпохондричними побоюваннями, а, з іншого боку, — страхи, що гостро виникають та супроводжуються зоровими і еле­ментарними слуховими галюцинаціями, збудженням та порушен­ням сну, які мають багато спільного з резидуальними маячними станами дорослих.

Синдром тиків і рухових нав’язливостей у дітей

Тики характеризуються нерегулярним відновленням мимовіль­них і безцільних рухів в окремому м’язі чи функціональній групі м’язів (посилене кліпання, шморгання носом, сопіння, посмику­вання плечима, головою і т. ін.). Частина мимовільних рухів на­буває вигляду більш складних мімічних чи рухових актів, які су­проводжуються переживанням їх відчуженості. У таких випадках вони кваліфікуються як нав’язливості, котрі хворі на деякий час можуть загальмувати зусиллям волі. Проте досить швидко хворі відчувають потребу знову їх здійснювати (пригладжувати волос­ся, обсмикувати одяг та ін.). Елементарні рухові автоматизми, тики і власне рухові нав’язливості супроводжуються суттєвими розладами м’язового відчуття, які внаслідок своєї непевності, не­визначеності з великими труднощами описуються пацієнтами за допомогою образів і порівнянь як щось таке, що заважає і дош­куляє.

Психопатологічну картину даного синдрому доповнюють за­тушовані дистимічні явища, а інколи — рудиментарні ідеї сто­сунків сенситивного типу, зміст яких пов’язаний з усвідомленням своєї неповноцінності порівняно з однолітками. Інколи на грунті первинних сумнівів, побоювань, фобій розвиваються вторинні нав’язливі рухи, які мають характер символічного захисту (ру­хові, поведінкові ритуали), що свідчить про прогресування за­хворювання.

Афективні синдроми

Депресивний синдром

Це варіант депресивних станів з глибоким пригніченням ос­новних компонентів тріади: афективного, ідеаторного та рухо­вого. Хворі пригнічені, скорботні, малорухомі, на обличчі зас­тиглий вираз смутку. На вигляд такі хворі похнюплені, голова, плечі опущені, часто вони майже згорблені. Мова їх уповільне­на, скаржаться на пригнічений настрій, зникнення здатності швидко думати, відзначаються уповільненість та бідність думок або їх відсутність, зниження пам’яті. Пригніченість, особливо значна в ранішній час, супроводжується тяжким болісним відчут­тям у грудях, значно рідше в епігастральній ділянці, в голові чи іншій частині тіла. Таким чином, депресія набуває ознак вітальності. Власне тіло здається важким або, навпаки, — таким, що не відчувається, ніби взагалі воно відсутнє. При цьому, як пра­вило, спостерігаються затримка випорожнення, порушення сну, втрата апетиту, зниження потенції, лібідо.

Оточуючий світ нерідко сприймається таким, ніби він зблід, звуки, запахи, кольори стали приглушеними, смак притупився або й зовсім зник. Хворі самопринижуючим чином оцінюють свою особистість і здібності, применшуючи все позитивне і запе­речуючи все добре. Ведуть мову про відчуття провини, вислов­люють необґрунтовані ідеї провини (первинні ідеї провини). Інко­ли вони карають себе за дійсні, але малозначні негарні вчинки. Постійно звинувачують себе в бездіяльності. Особливо часто зви­нувачують себе в тому, що утруднюють життя своїм близьким і навіть усім оточуючим. Вважають все це своєю тяжкою прови­ною (вторинні ідеї провини). Майбутнє бачиться в чорних кольо­рах, хворі вважають, що все буде погано, не буде вже радості, життя не матиме сенсу. Хворі не бачать перспективи життя. Тен­денції до самогубства проявляються по-різному: від загальних висловлювань про недоцільність життя до серйозних спроб.

Синдром тривожної депресії

Даний тип депресії характеризується переважанням тривоги й ажитації. Моторна загальмованість відсутня. Пригнічення на­строю відступає на другий план, інколи хворі взагалі не скаржать­ся на пригнічений настрій. На першому ж плані — тривога, час­ то безпідставна, напружене очікування катастрофи. Хворі не в змозі всидіти на місці, в легких випадках вони просто ходять з кутка в куток, у більш тяжких — метушаться по палаті, рвуть на собі Волосся та одяг, інколи прагнуть розбити головою стіну, ха­паються за оточуючих, молять про допомогу або про те, щоб їх вбили. На висоті розладів може виникнути стан меланхолічного раптусу. В тяжких випадках рухи і висловлювання хворих ста­ють стереотипними: хворі хитаються на ліжку, заламують руки, повторюють одні й ті самі вигуки (явище тривожної вербігерації). Досить частими є спроби самогубства, котрі іноді відбуваються майже на очах медичного персоналу. Хворі не приховують своїх суїцидальних намірів. На відміну від депресивно-параноїдного синдрому, для даного стану не характерний розвиток чуттєвого маячення депресивного змісту і маячення інтерметаморфози. Якщо останній виражений достатньо, то синдром слід кваліфі­кувати як депресивно-параноїдний.

Маніакальний синдром

Найголовнішими ознаками маніакального синдрому є значне піднесення настрою, психомоторне збудження та прискорення перебігу асоціативних процесів. Хворі надзвичайно активні, легко збудливі, дуже багато всього планують, у них спостерігається підвищена діяльність, але вона поєднана з високим рівнем відво­лікання на інші зовнішні подразники. Дуже часто хворі переоці­нюють свої можливості, здібності, дані своєї особистості. З по­гіршенням стану хворих їх діяльність втрачає свою цілеспрямо­ваність, стає невпорядкованою, зростає рухове збудження, поси­люється розсіяність уваги. При посиленні маніакального стану зростає збудження. При цьому у відповідь на будь-яке зауважен­ня та заборону хворі стають вкрай дратівливими, часто гнівають­ся (гнівлива манія). При поглибленні злостиво-дратівливого афек­ту та значному посиленні психомоторного збудження йдеться про нестямну манію. При особливому прискоренні асоціативно-ідеаторних процесів та високій нестійкості уваги йдеться про ма­нію із скаканням ідей. При надзвичайно високій мінливості ува­ги хворі стають нездатними довго утримувати враження від навко­лишнього, їхні судження стають хаотичними, мова стає відповід­но розірваною (сплутана манія).

У деяких випадках маніакальних станів рухова активність пе­реважає над інтелектуальною (непродуктивна манія). Коли афект підвищеного настрою набуває форми виключного захоплення, екзальтації чи екстазу, то, відповідно, збудження набуває форми екзальтованої манії. Сюди ж належать і маніакальні стани з сенільноподібними рисами, які часто спостерігають у хворих віком 70 ро­ків і більше. В такому стані, завдяки ейфорично-придуркуватій поведінці, хворі нагадують дементних, але «деменція» зникає після зникнення хворобливого афективного стану. Манія у лю­дей похилого віку може перебігати зі сплутаністю, затьмаренням свідомості, мовними порушеннями (відсутність зв’язку в мові). Такі розлади спостерігаються на висоті нападу та супроводжу­ються наступною амнезією.

Афективно-Маячні синдроми

Депресивно-параноїдний синдром

Належить до складних синдромів, де поряд з афективними розладами, які переплітаються з тривогою й ажитацією, наявне також маячення, структура та фабула якого має депресивний характер з ідеями звинувачення та осудження. Хворі постійно перебувають у стані тривоги. «Чують», як всі навколо їх осуджу­ють, проклинають, готують для них страшну страту. Безпосеред­ня орієнтація в навколишньому змінена маячним змістом (на­приклад, хворий, який знаходиться в психіатричній лікарні, пе­реконаний, що він перебуває у в’язниці, замаскованій під лікар­ню, чи в судовому закладі з наглядачами, які видають себе за ме­дичний персонал). Смислове сприйняття оточуючого розладна­не, хоча клінічних ознак затьмарення свідомості в цілому немає. Суттєвим проявом даного синдрому є маячення інтерметаморфози (інсценування), яке переплітається з вербальними ілюзіями, помилковим впізнанням.

Синдром депресивної парафренії

При даному стані маячення вини та покарання, загибелі та заперечення набуває характеру глобальності, фантастичності, досягаючи ступеня мегаломанічного нігілістичного маячення. Характерними є тотальні розлади самосвідомості, переживання перетворення в осіб, які уособлюють світове зло, в тварин, у не­живу матерію, наприклад, у камінь. Хворі переконані, що їхня провина та гріховність безмежно великі, через них гине весь світ, іноді переживання набувають абсурдного характеру. Хворі ствер­джують, що світ загинув, його вже немає, немає і їх самих (влас­не нігілістичний варіант синдрому Котара), або що їх тіло стало порожнім, внутрішні органи зігнили або стали закам’янілими (іпохондричний варіант синдрому Котара). При деяких варіан­тах синдрому хворі стверджують, що вони духовно не гинуть, а, навпаки, — залишаються у вічному безсмерті та приречені на не­скінченні муки.

Маніакально-параноїдний синдром

В даному стані хворі при чіткому підвищенні настрою ніби по- новому розуміють все те, що діється навколо них. Все навкруги осяяне чимось святковим, урочистим. Хворі переконані, що вони здійснюють якісь значні вчинки, докорінно змінюють зовнішній світ у кращий бік. Вони відчувають себе надзвичайно таланови­тими, здібними, щасливими. Відповідно до цього їх мова стає пате­тичною, багатозначною, вони декламують, співають. У хворих значно виражене психомоторне збудження, в діяльності зникає певна цілеспрямованість. Можливі псевдогалюцинаторні вер­бальні напливи з уявленням гіпнотичного впливу на оточуючих. При цьому виникають різноманітні помилкові впізнавання — все весь час змінюється, розігрується, як при інсценуванні. Іноді хворі при цьому переживають епізоди прозріння, прояснення.

Синдром маніакальної парафренії

Даний стан характеризується переважанням у клінічній кар­тині фантастично-параноїдних розладів, які перебігають на фоні піднесеного настрою з явищами ідеаторного психічного автома­тизму з нестійкими вербальними псевдогалюцинаціями, які, як правило, важко виявити. Маячення може бути різним за своїм змістом — фантастичні ідеї величі, винахідництва, реформатор­ства, знатного роду та ін. Маячення завжди відрізняється гострим чуттєвим характером, не має тенденції до систематизації та завж­ди переплітається з вираженими афективними розладами. Фан­тастичність маячення та Мінливість його фабули у міру розвитку синдрому наростають, маячення починає супроводжуватися по­милковим впізнаванням, ілюзіями, набуває антагоністичного змісту (боротьба навколо двох партій, боротьба між божествен­ним і демонічним впливом та ін.). Хворі вважають себе міфічни­ми й історичними героями, розвідниками, багатими, святими. Ха­рактерними для цього стану є переживання щастя, екстазу, яск­раві, образні, афективно забарвлені ознаки психічного автоматиз­му. Інколи спостерігається переважання конфабуляторних явищ.

Маячні синдроми

Паранояльний синдром

Для даного стану характерним є відрив від реальності, чітка тематичність маячення, систематизація та його детальне обгрун­тування і значно менший ступінь виразності афективних розладів. Поряд з основною фабулою (ревнощі, винахідництво) спостері­гаються ідеї переслідування, котрі можуть переважати в струк­турі синдрому. У деяких хворих маячна система формується по­ступово, в інших може виникнути за типом раптово виникаючих думок чи прояснення, котрі далі систематизуються, корегуються та переробляються. В плані маячної системи хворими інтерпре­туються вчинки, слова оточуючих людей, дрібні незначні події (маячне тлумачення). Цим же визначається поведінка хворого та його взаємостосунки з іншими людьми. Поряд з цим виявляєть­ся в’язкість, деталізація думки. Такий стан здебільшого супрово­джується монотонним напруженням афекту на хворобливому пункті. В процесі патологічної творчості маячення поступово по­ширюється. Домагаючись справедливого вирішення питання, хворі поступово включають до переліку своїх ворогів все нових і нових людей. Вони пишуть численні Скарги та заяви, акуратно реєстру­ють свою кореспонденцію, ведуть багатотомні щоденники.

У міру розвитку хвороби зміни та розширення тематики ма­ячення проявляються у дедалі більш безглуздих і неправдоподіб­них ідеях, хоча маячення завжди зберігає свій обмежений сис­тематизований тлумачний характер. Хворі, які раніше вживали тільки заходів обережності, стають тепер на шлях активної бо­ротьби з переслідувачами. Така активність має тлумачний, ідей­ний, а не тривожно-панічний характер. З розвитком синдрому наростає і аутизація хворих, котрі часто живуть окремо від сім’ї, втрачають працездатність, стають все більш конфліктними, пе­рестають цікавитись усім, що не входить до кола їх маячних уяв­лень. Зростає резонерство, дивакуватість, та врешті-решт маяч­на система розпливається, змінюється її зміст, втрачається акту­альність.

Паранояльний синдром, який виникає в пізньому віці, харак­теризується меншою «досконалістю» та систематизованістю ма­ячних ідей, а також більшою конкретністю фабули (маячення малого розмаху). Персекуторне маячення проявляється в ідеях отруєння, супроводжується ілюзіями смаку та запахів, спостері­гається також маячна інтерпретація різноманітних соматичних розладів.

Параноїдний синдром

Цей синдром виражається уривчастими, несистематизованими ідеями, різними за тематикою (маячення стосунку, пересліду­вання, впливу тощо). Хворобливі висловлювання спостерігають­ся разом із галюцинаторними переживаннями. До складу син­дрому часто включаються ознаки розумового автоматизму, які супроводжуються псевдогалюцинаціями, насильницьким мислен­ням (ментизм). При цьому, як правило, переважають слухові га­люцинації. Хворі «чують» чоловічі, жіночі, дитячі голоси, голо­си знайомих та незнайомих людей, шуми, свисти, крики, плачі, які передаються з допомогою різноманітної апаратури. При цьо­му можуть також зустрічатися прояви деперсоналізації.

Наявність параноїдного синдрому свідчить про велику прогредієнтність процесу порівняно із захворюваннями, що супро­воджуються паранояльними порушеннями.

Параноїдний синдром входить до клінічної картини шизо­френії, епілептичних психозів, психічних розладів у результаті вживання алкоголю, наркотичних речовин, психічних порушень внаслідок тяжкого стресу та ін.

Парафренний синдром

Цей синдром проявляється маячними ідеями величі, які часто мають фантастичний характер, а також тематично пов’язаним з ним маяченням переслідування, впливу, з відповідними змінами з боку емоційної сфери. Може спостерігатися симптом двійника, помилкового впізнавання (симптом Капгра). Продукуючи маячні ідеї, хворі розповідають про свою велич, вживаючи при цьому фантастичні порівняння: вони вважають себе володарями Все­світу, головнокомандуючими всіх армій світу, впевнені, що во­лодіють величезною силою, спритністю (заявляють, зокрема, що можуть підняти однією рукою пароплав, перескочити через Чорне море). В маячні висловлювання хворі включають безліч осіб та фантастичних явищ. Минуле життя переглядають, виходячи зі своїх хворобливих уявлень. Настрій у них дуже часто підвищений.

Спостерігається парафренний синдром при шизофренії, прогре­сивному паралічі, психічних розладах у результаті вживання ал­коголю та психозах внаслідок органічного ушкодження мозку.

Галюцинаторний синдром

Умовно його можна зарахувати до групи маячних. На відміну від попередніх синдромів, при галюцинозі на перший план ви­ступають не маячні ідеї, а інтенсивні слухові, зорові, нюхові, так­тильні галюцинації. Свідомість хворих залишається формально ясною. Вони орієнтуються в оточуючому середовищі, в часі. За­лежно від змісту галюцинації хворі можуть висловлювати відповідні вторинні маячні ідеї переслідування, отруєння, рев­нощів та ін. Найчастіше зустрічається вербальний галюциноз, коли хвора людина чує голоси, які коментують її вчинки, нака­зують та ін. Галюцинації посилюються в нічний час, увечері. Іноді хворі критично ставляться до них, проте частіше під впливом обманів сприйняття здійснюють безглузді вчинки й агресивні дії.

Галюциноз може перебігати як гостро, так і хронічно, тривало, впродовж багатьох місяців і навіть років. Він є одним із варіантів психотичних розладів при шизофренії, психічних розладах у резуль­таті вживання алкоголю, сифілісі головного мозку, при епілепсії.

Синдром розумового (психічного) автоматизму (синдром Кандинського — Клерамбо)

Цей синдром вивчений та описаний російським психіатром В. Х. Кандинським і французьким вченим Клерамбо. Зустрічаєть­ся він при багатьох психічних захворюваннях (перш за все при шизофренії). Складається з окремих взаємопов’язаних психопа­тологічних симптомів.

В першу чергу, слід назвати моновокальний (одноголосий) псевдогалюциноз. Він характеризується наявністю вербальних (словесних) псевдогалюцинацій. Хворі відчувають, що «голоси» існують десь усередині голови. Синдром розумового автоматиз­му супроводжується також відчуттям оволодіння, появою чужих думок, які виникають насильницьким шляхом, нібито нав’язані якоюсь зовнішньою силою, всупереч бажанню та волі хворого (ментизм — насильницьке мислення).

У хворої людини створюється враження, що її думки звучать голосно і, як наслідок цього, їх чують оточуючі люди (симптом від­критих думок).

Згідно з суб’єктивними уявленнями хворого, його психічна діяльність нібито автоматично керується і направляється кимось ззовні, тому розумовий процес у хворої людини часто супрово­джується голосним, незалежним від волі насильницьким вимов­лянням побіжних думок (симптом насильницького мовлення).

Хвора людина може не вимовляти слів, але суб’єктивно відчу­вати скорочення м’язів, які беруть участь у мові. Такі розлади називаються м’язовими псевдогалюцинаціями. Цей симптом та­кож характерний для синдрому Кандинського — Клерамбо. За­лежно від переживання тих чи інших ознак синдрому психічного автоматизму розрізняють такі його варіанти.

Ідеаторний (асоціативний) автоматизм характеризується на­сильницькими, незалежними від волі хворого, напливами думок, образів (ментизм), мимовільними висловлюваннями «чужих» ду­мок (симптом відкритості думок). Інтереси, думки, бажання, по­тяги хворої людини стають чужими, «відомими для всіх оточую­чих». Розумовий процес у неї нібито нав’язаний ззовні.

Сенестопатичний автоматизм — у хворої людини з’являють­ся насильницькі відчуття печії, лоскотання, болів у внутрішніх органах, а також емоційні переживання неприязні, страху, злоби і відчуття нездужання.

Моторний (кінестетичний) автоматизм — всі дії хворого на­бувають характеру немовби нав’язаних ззовні. Проти волі хво­рого, чужа для нього сила змушує його рухатись, різко поверта­ти голову, посміхатись, робити гримаси.

Різновиди синдрому Кандинського — Клерамбо не зустріча­ються ізольовано, а являють собою етапи розвитку патологічно­го процесу. Якщо цей процес почався з ідеаторного автоматизму, то в подальшому слід очікувати виникнення сенестопатичного, а потім і кінестетичного варіантів. Прояви синдрому Кандинського — Клерамбо в клінічній картині того чи іншого захворювання (на­приклад, шизофренії) свідчать про складний прогноз.

Синдроми затьмарення свідомості

Делірійний синдром

Цей синдром характеризується помилковою орієнтованістю в оточуючому, напливом яскравих сценоподібних, головним чи­ном, зорових галюцинацій (нерідко страхітливого характеру), великою мінливістю афекту, відповідно до переживань хворого, та збереженням самосвідомості хворого, чим зокрема і відрізня­ється цей синдром від онейроїдного. При психозах, які перебіга­ють без затьмарення свідомості в похилому віці, можуть виника­ти ввечері загострення стану у вигляді делірійних проявів. Іноді спостерігаються бідність зорових галюцинацій, ослаблення інтен­сивності афективних порушень. Нерідко зміст делірію має про­фесійний характер або стосується далекого минулого. Іноді спо­стерігається часткова амнезія перенесеного психозу.

Синдром сутінкового затьмарення свідомості

Транзиторні розлади свідомості, які мають різку межу пере­ходу від ясної свідомості до її затьмарення і в зворотному напрям­ку. Цей стан супроводжується напруженим афектом (екстазу, туги, злоби) з гострими маячними і галюцинаторними розлада­ми, наявністю послідовних дій, іноді різким психомоторним збу­дженням з агресією (епілептичне збудження). При цьому спостері­гається повна амнезія пережитого в стані сутінкової свідомості.

Онейроїдний синдром

Онейроїдний синдром розвивається переважно в клінічній кар­тині виражених кататонічних розладів. Розгорнутий онейроїдний синдром характеризується сновидними тотальними розладами свідомості з фантастичним маяченням при цілковитій ідентифі­кації себе з іншими персонами. Виникає як наслідок більш гли­боких розладів порівняно з синдромом орієнтованого онейроїду, характеризується захопленням сновидними переживаннями з повним відмежуванням від реальності та неможливістю встано­вити з хворим контакт. Хворі малорухомі, вираз їх обличчя застигло-замріяний або з ознаками переляку чи глибокої журби, відповідно до змісту переживань хворого. При цьому спостері­гаються зональні каталептичні розлади — напруження м’язів верх­нього плечового поясу, вегетативні порушення.

Аментивний синдром

Аментивний синдром характеризується порушенням свідо­мості та самосвідомості, їх сплутаністю, збіднілістю мови; нецілеспрямованим збудженням, яке іноді переривається ступором, відсутністю цілеспрямованих рухів. Психотичні переживання, судячи з окремих не пов’язаних між собою слів, є фрагментарни­ми. Після закінчення гострого стану спостерігається амнезія. На відміну від інших розладів свідомості, агентивний стан у стадії гострого нападу перебігає зі значними соматичними розладами: високою температурою, герпетичною висипкою, зневодненням організму, зблідненням чи почервонінням шкіри, ламкістю капі­лярів, зміною формули крові. Доволі часто виникає повне висна­ження (смертельна кататонія Штаудера, фебрильна Шизофренія).

Синдроми рухово-вольових порушень

Кататоно-гебефренне збудження

Цей синдром характеризується наявністю кататонічних роз­ладів з рисами інфантильності та придуркуватості. Спостерігаєть­ся завжди на фоні ейфоричного настрою. На обличчі хворих ча­сто змінюються різні гримаси, вони кривляються. Нерідко спо­стерігається значне мовне збудження з незрозумілими висловлю­ваннями, примітивними жартами, ехолалією, розірваністю думок, неологізмами. Іноді мають місце насильницькі викрики. Хворі сміються, регочуть, співають, пританцьовують. Іноді їхні рухи нагадують рухи тварин. Взагалі кататоно-гебефренічне збуджен­ня характеризується хаотичністю. При ньому можна виявити фрагменти галюцинаторно-маячних переживань та висловлю­вань, які мають абсурдний характер.

В окремих випадках кататоно-гебефренічне збудження набу­ває характеру карикатурної дитячої поведінки. Хворі поводять­ся, наче маленькі діти, бешкетують, сюсюкають. При подальшо­му розвитку цього синдрому збудження переростає в просте кататонічне збудження. В такому стані рухи хворих нагадують гімнастичні вправи з багатьма стереотипними ритмічними повто­реннями. Рухове збудження може бути обмежене краями ліжка і не супроводжуватися складними діями та вчинками.

При переході елементарного кататонічного збудження в імпульсивні рухи хворі здійснюють ряд неочікуваних, немотиво­ваних вчинків, накидаються на оточуючих, ламають речі та ін. Імпульсивні дії характеризуються швидкістю, безглуздістю, їх неможливо передбачити. Разом із руховими стереотипіями спо­стерігаються ехопраксії та м’язове напруження.

Кататонічний ступор

Цю назву використовують для позначення станів, в яких домі­нує глибока рухова загальмованість, аж до повного заціпеніння. Типовим для цього стану є прийняття хворим одноманітних, не­ природних поз, часто близьких до ембріональної. Відмічається симптом «повітряної подушки», «капюшона», «хоботка». Вира­жені пасивний і активний негативізм, мутизм, м’язовий тонус різко підвищений. Нерідко виникає симптом воскової гнучкості. Вираз обличчя стає застиглим, маскоподібним. Слина збираєть­ся в роті таких хворих досить часто, затримуються сечовиділен­ня, дефекація, наявна сальність шкірних покривів. Спостерігаєть­ся відмова від їжі, часто доводиться вдаватися до зондового го­дування. При детальному дослідженні за допомогою амітал-кофеїнового розгальмовування іноді вдається виявити псевдогалюцинації та фрагментарні маячні ідеї.

Синдроми патології пам’яті та інтелекту

Корсаківський амнестичний синдром

Цей синдром характеризується явищами фіксаційної амнезії (розлади запам’ятовування) з мнемонічними (замінними) конфабуляціями, рідше без них. Властива амнестична дезорієнтованість, яка в похилому віці часто спостерігається зі зміщенням ситуації в далеке минуле. Настрій у більшості випадків підвищений, рідше — знижений. Там, де описані розлади проявляються в більш «чи­стому вигляді», без вираженої деменції, зберігається усвідомлен­ня хвороби. В такому випадку корсаківський амнестичний син­дром може бути частково оборотним. Проте слід зазначити, що в похилому віці навіть і в таких випадках не спостерігається по­вне відновлення психічної діяльності. В тому разі, коли вказані розлади минули, як правило, залишаються ознаки органічного зниження рівня особистості. Корсаківський синдром у рамках органічних деменцій не може бути компенсованим.

Синдром лакунарної деменції

Цей синдром характеризується такими ознаками.

Порушення пам’яті за дисмнестичним типом, при якому розла­ди збереження пам’яті ніколи не досягають ступеня прогресуючої амнезії, а розлади запам’ятовування — ступеня фіксаційної амнезії. Характерною є «нерівномірність» уражень мнестичних функцій. При стиранні хронологічної орієнтації досить добре зберігається послідовність подій: якщо неможливо пригадати який-небудь факт у даний момент, хворий пригадує його в інший час.

Майже завжди може бути виявлений достатній ступінь алопсихічного й аутопсихічного орієнтування.

Для таких хворих не характерне зрушення ситуації в минуле та наявність екмнестичних конфабуляцій.

Як правило, хворі виглядають старішими за свій вік. Їх рухи сповільнені та незграбні. Це ж саме стосується й мови, в якій по­стійно можна виявити явища дизартрії.

Хворі поринають у себе, що проявляється відсутністю реакції на оточуючі події, спроб щось зробити.

Наявний той чи інший ступінь усвідомлення своєї психічної та, особливо, фізичної неспроможності, нерідко збережена також і критика.

Найчастіше даний синдром зустрічається при судинній де­менції. При цьому часто спостерігається зміна настрою з тривож­ними побоюваннями, подразливістю, насильницьким плачем, слабодухістю.

Синдром глобального слабоумства

Його основні ознаки такі.

Наявність прогресуючої амнезії, яка проявляється послідовним стиранням запасів пам’яті, в першу чергу тих, які з’явилися пізніше, та пожвавленням запасів пам’яті, які належать до дале­кого минулого. У виражених випадках спостерігається розлад усіх запасів пам’яті.

Виникнення фіксаційної амнезії, що зумовлює втрату здатності до утворення нових зв’язків, тобто запам’ятовування. Наявність таких амнестичних розладів веде до повної аутопсихічної дезорі­єнтації або до помилкової орієнтації у місцевості, в часі, оточу­ючих особах.

Прогресуюча амнезія та пожвавлення минулих запасів пам’я­ті призводить до так званого «життя в минулому», що супрово­джується екмнестичними (запозиченими з минулого) конфабуляціями, а наявність фіксаційної амнезії — до так званих мнемоніч­них (замісних) конфабуляцій.

Відсутність не тільки критики, а й навіть усвідомлення хвороби.

Афекти тупі й невиразні, з переважанням безтурботно-ейфоричного або пригнічено-дратівливого чи злобливого настрою. Синдром спостерігається частіше при сенільних процесах, для яких, крім перелічених, типовими є ще дві ознаки:

а) вже на початкових етапах впадає в око дисоціація між по­тужним психічним розпадом та деякою збереженістю звичних зовнішніх форм поведінки, значного запасу мови, збереженістю автоматизованих моторних реакцій;

б) «спрямованість хворих на зовнішній світ», їхня балакучість; хворі охоче відгукуються на всі події, які відбуваються навколо, прагнуть до діяльності, яка має непродуктивний характер.

Глобальне слабоумство на етапі формування, коли розпад пси­хічної діяльності ще не досяг ступеня повної її дезорганізації, може мати деякі особливості залежно від причини, що до нього призвела. Отже виділяють різновиди глобального слабоумства:

— дифузне, при якому, як показано в роботах В. С. Бітенського та співавторів, провідним є Порушення уваги; воно за свої­ми клінічними ознаками наближається до психоорганічного (енцефалопатичного) синдрому (див. лекцію 10) та виникає частіше при тривалих інтоксикаціях (зокрема, алкогольній); може бути частково оборотним;

— концентричне (епілептичне), головним синдромоутворюючим проявом якого є брадипсихія з наступним звуженням кола інтересів, наростанням егоцентризму, дріб’язковості тощо;

— паралітичне, при якому від самого початку формування син­дрому вражає практично повна відсутність критики на фоні пар­ціального збереження інших оперативних складових інтелекту;

— сенільне (асемічне), про яке вже йшлося, але треба заува­жити, що при ньому також є прогресуюче огрубіння особистості з відмежованістю, бундючною подразливістю, маячними ідеями збитків і врешті-решт — редукцією всіх пізнавальних функцій, включаючи сприйняття (різні види агнозії).

Окреме місце посідають шизофренічне та функціональне сла­боумство, які, власне кажучи, не є слабоумством в строгому його розумінні (про них йтиметься в наступних лекціях).

Розумова відсталість

Розумова відсталість — це стан затриманого чи неповного розвитку психіки, який характеризується, в першу чергу, дефіци­том здібностей та обмеженою здатністю до абстрактного мислен­ня. Найбільше це проявляється в період дозрівання особистості, коли формується загальний рівень інтелектуальності, тобто інтег­рал когнітивних, речових, моторних та соціальних показників функціонування людини. Розумова відсталість є поліетіологічним розладом. До неї призводять пре- та перинатальні шкідливі впли­ви на мозок дитини, ферментні порушення (фенілкетонурія, мукополісахаридоз тощо), хвороби раннього дитинства, Хромосомні аберації (хвороба Дауна, трисомія з боку статевих хромосом тощо). Розумова відсталість може супроводжуватися порушен­нями в емоційно-вольовій сфері, які призводять до дезадаптивної поведінки ще в дитячому віці. Щодо набутих навичок або окремих когнітивних функцій, які складають інтелект, то розви­неність або збереженість окремих з них ще не дозволяють запе­речити наявність у особи ознак розумової відсталості. Насампе­ред це стосується вирішення простих просторово-зорових завдань або пам’яті. Остання у розумово відсталих може бути навіть кра­щою, ніж у інших людей. Тому оцінці підлягає увесь комплекс клінічних даних, адаптивність поведінки та продуктивність за стандартизованими психометричними тестами, наприклад, Век­слера, Кеттела, Айзенка тощо. До речі, перший психодіагностичний тест, з якого починається відлік такої галузі знань як психо­Діагностика, розробив на початку ХХ ст. французький фізіолог А. Біне саме для визначення інтелектуальних можливостей у ро­зумово відсталих дітей.

Розумова відсталість поділяється на такі ступені:

— легка (коефіцієнт інтелектуального розвитку коливається в межах 50-69); при ній діти можуть навчатись у спеціалізованих школах, а при розумному керівництві навіть оволодіти несклад­ною спеціальністю;

— помірна (коефіцієнт інтелектуального розвитку коливаєть­ся в межах 20-49); при ній догляд та навчання найпростішим ви­дам праці проводяться, як правило, в установах соціальної опі­ки, оскільки до самостійного життя такі люди здебільшого не­придатні;

— тяжка;

— глибока.