Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій - В.Я. Білий 2004

Сучасна вогнепальна рана і ранова хвороба

Вступ. Проблема вогнепальної рани залишається однією з актуальних у воєнній хірургії.

Незважаючи на накопичений значний досвід великих і малих війн, початок бойових конфліктів завжди супроводжувався типовими помилками в наданні хірургічної допомоги, зокрема в техніці ПХО рани. Це пов’язано із недостатніми знаннями більшості хірургів, зокрема особливостей вогнепальних поранень, теорії ранової балістики, будови вогнепальних ран, а також індивідуального підходу до їх загального і місцевого лікування. Все це призводить до несприятливих результатів лікування постраждалих.

За останні десять років накопичено значний досвід з лікування поранень сучасною вогнепальною зброєю. Отримано нові експериментальні дані з урахуванням її удосконалення, розкрито особливості анатомічних і морфологічних змін у вогнепальних ранах і тактику виконання хірургічної обробки.

Загальна характеристика і класифікація вогнепальних ран. Раною прийнято називати механічне пошкодження, що супроводжується порушенням цілості зовнішніх покривних тканин, в першу чергу шкіри. У загальному розумінні рана - це відкрита механічна травма.

Вогнепальна рана - це пошкодження тканин і органів з порушенням цілості їх покрову (шкіри, слизової або серозної оболонки), що спричинене вогнепальною зброєю і характеризується зоною первинного некрозу і змінами, які зумовлюють утворення в навколишніх тканинах осередків вторинного некрозу, а також неминучим первинним мікробним забрудненням, що значно збільшує ризик розвитку ранової інфекції.

Залежно від заряду, що ранить, розрізняють кульові і осколкові вогнепальні рани (див. вкл., рис. 5). Уражаючі властивості цих зарядів визначаються особливостями вогнепальної зброї і боєприпасів.

Відповідно до Міжнародного гуманітарного права, якого дотримуються армії більшості цивілізованих країн, при поразці живої сили противника повинні використовуватися лише засоби, що виводять бійців зі строю, позбавляють їх боєздатності, але не завдають їм зайвих страждань і не мають за мету неодмінно позбавити їх життя. Доречно зауважити, що початок формуванню норм Міжнародного гуманітарного права поклала Санкт-Петербурзька декларація 1868 р., що є першою міжнародною угодою про незастосування проти людей розривних куль та інших знарядів, що завдають їм додаткових страждань, перевищують за своєю дією вирішення головного завдання воєнного протиборства і виводять з бойових лав максимальну кількість бійців противника.

Проте, незважаючи на всі прийняті міжнародні угоди, тяжкість бойових вогнепальних пошкоджень в останні роки істотно зростає. Це пов’язано із загальним науково-технічним прогресом, зміною умов і форм ведення бойових дій у сучасній війні. Війни стали більш динамічними, поширилися на водні і повітряні простори. Виникло завдання: створити полегшений боєкомплект до вогнепальної зброї, який дає можливість його переміщення на великі відстані з найменшими витратами, водночас не втрачаючи його уражаючого ефекту. Тому була створена автоматична стрілецька зброя з використанням малокаліберних куль 5,56 і 5,45 мм. Такі кулі володіють високою початковою швидкістю вильоту з каналу ствола (990 м/с). Ця зброя прийнята зараз на озброєння в більшості країн.

Зростання кінетичної енергії куль, компенсуючи зниження калібру автоматичної стрілецької зброї, призвело до зміни ранової балістики і зростання тяжкості пошкоджень. Малокаліберна куля, попадаючи в тіло людини, швидко втрачає енергію, передає її навколишнім тканинам, повороти, створюючи відхилення (девіації) ранового каналу. При цьому збільшується величина первинного і вторинного некрозу тканин, ускладнюється проекція ранового каналу. Крім того, деякі кулі (наприклад, куля М-855 калібру 5,56 мм до американської гвинтівки М-16А) при пострілах з відстані до 10 м нерідко фрагментуються, що створює додаткові передумови для збільшення тяжкості заподіяних пошкоджень.

У роки Великої Вітчизняної війни вибухові пошкодження звичайно не виділяли із загальної групи вогнепальних ран, оскільки головний їх чинник - осколкові поранення - були близькими за характером до вогнепальної травми. Останнім часом ситуація змінилася: прагнення зберегти уражаючу міць вибухової зброї (насамперед, снарядів і мін) і збільшити радіус її дії, незважаючи на сучасні засоби бронезахисту, призвело до появи тяжких, сукупних і багатофакторних вибухових пошкоджень.

Особливо тяжкі форми уражень з’являються у ході локальних внутрішньодержавних конфліктів, коли в зону бойових дій неминуче втягується мирне населення, позбавлене засобів бронезахисту. Це зумовило виділення вибухових пошкоджень у самостійну категорію сучасної бойової травми, більшість медичних аспектів якої повинні розглядатися, - мінно-вибухові поранення (див. вкл., рис. 6). Проте, коли головним або навіть єдиним компонентом вибухового пошкодження є осколкові поранення, їх доцільніше відносити до групи вогнепальних поранень через подібність характеристики уражаючих факторів.

Наведені обставини створюють істотні труднощі при розробці єдиної класифікації сучасних вогнепальних поранень.

Класифікація вогнепальних ран:

I. За характером зарядів, що ранять: кульові, осколкові (осколками неправильної форми; стандартними осколковими елементами стрілоподібними, кульковими та ін.).

II. За характером поранення: сліпі, наскрізні, дотичні (рис. 7).

III. Стосовно порожнин тіла: проникаючі, непроникаючі.

IV. За кількісною характеристикою: одиночні, множинні.

V. За локалізацією: ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта, кінцівок); поєднанні (2 анатомічні ділянки або більше).

VI. За обтяжливими наслідками, що супроводжуються:

- масивною кровотечею (у тому числі з пошкодженням великих судин);

- гострою регіонарною ішемією тканин;

- пошкодженням життєвоважливих органів, анатомічних структур;

- пошкодженням кісток і суглобів;

- травматичним шоком.

VII. За клінічним перебігом ранового процесу: ускладнені, неускладнені.

Вказаний варіант класифікації сучасних вогнепальних поранень дозволяє реалізувати диференційований підхід до їх діагностики і лікування на етапах медичної евакуації. При тяжких вогнепальних пораненнях різноманітних ділянок тіла ця класифікація повинна включати додаткові класифікаційні ознаки, виходячи з потреб спеціалізованого лікування.

Балістична і патоморфологічна характеристика вогнепальних поранень. Тяжкість поранень сучасними малокаліберними кулями калібру 5,56 і 5,45 мм пов’язана з їх високою початковою швидкістю і відхиленням від прямолінійного руху в тканинах. Поєднання широкого діапазону балістичних характеристик сучасних куль (швидкість, маса, калібр, форма, рух у тканинах) із різноманітними властивостями тканин, що пошкоджуються (щільність, еластичність, консистенція), створює цілий ряд структурних особливостей вогнепальних ран (рис. 7).

Рис. 7. Імпульсна (мікросекундна) схема руху кулі крізь об’єкт поранення: а - кулі калібру 7,62 мм; б - кулі калібру 5,56 мм.

Виникнення у тканинах тимчасової пульсуючої порожнини в момент поранення є особливою рисою вогнепальних поранень.

З утворенням пульсуючої порожнини пов’язують на теперішній час головні характеристики вогнепальної рани, особливо тяжкість пошкоджень органів і тканин далеко за межами ранового каналу. Це зумовлено тим, що тимчасова пульсуюча порожнина виникає в основному за рахунок сили бічного удару енергії кулі, направленої у сторону від ранового каналу.

Розміри тимчасово пульсуючої порожнини істотно перевищують калібр заряду, що ранить, а тривалість її існування в 500 разів перевищує час проходження заряду через об’єкт поранення. Ширина пошкодження тканин по колу ранового каналу знаходиться в прямій залежності від розмірів тимчасової порожнини і тривалості її існування. У свою чергу параметри тимчасової пульсуючої порожнини залежать від балістичних характеристик заряду, що ранить (швидкості польоту, кінетичної енергії до поранення, частки енергії, яка поглинається тканинами при проходженні заряду, розподілу енергії в тканинах по ходу прямування заряду і у сторони від ранового каналу). Чим більша кінетична енергія кулі, тим більш виражена пульсація тимчасової порожнини і триваліше її існування. Саме цими факторами пояснюється велике пошкодження тканин по ходу ранового каналу і утворення внутрішньо- тканинних гематом, пошкодження судин, нервів і навіть кісток далеко від ранового каналу (рис. 8).

Рис. 8. Порівняльна характеристика дії тимчасової пульсуючої порожнини і ступенів руйнування кисті (за рентгенограмою). Високошвидкісна зйомка.

Рис. 8 (продовження). Порівняльна характеристика дії тимчасової пульсуючої порожнини і ступенів руйнування кисті (за рентгенограмою). Високошвидкісна зйомка.

Розміри тимчасової порожнини і масштаби пошкодження тканин залежать також від анатомо-фізіологічних особливостей тканин і органів, через які проходить куля або осколок. Так, наприклад, при проходженні заряду через головний мозок, що має м’яку консистенцію, у процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини відбувається його зсув убік від ранового каналу. Цьому перешкоджають кістки склепіння і основи черепа, що зумовлює крововиливи в тканину мозку і його шлуночки на значній віддалі від ранового каналу. Таким чином, тяжкість поранення черепа і головного мозку залежить не тільки від безпосереднього ушкодження зарядом мозкової тканини, але і від загальної деформації мозку в процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.

При проходженні заряду через легені виникає невелика тимчасова порожнина, а звідси і невеликі в порівнянні з іншими органами і тканинами пошкодження. Це пов’язано з легкістю легеневої тканини і наявністю в ній великої кількості еластичних волокон.

При проходженні заряду через порожнисті органи живота, які заповнені рідким вмістом або газом, пульсація тимчасової порожнини призводить до значних розривів стінок у напрямку до периферії від ранового каналу. Такі пошкодження відбуваються внаслідок передачі енергії заряду на стінки органів через їх вміст. Цим пояснюються незначні розміри зони некрозу (до 0,2-0,3 см) в ділянці великих розривів стінок органів, що необхідно враховувати при хірургічній обробці вогнепальних ран живота.

При пошкодженні паренхіматозних органів енергія заряду передається безпосередньо на тканину. Тут на шляху виникнення тимчасової пульсуючої порожнини немає проміжної ланки у вигляді рідини або газу, тому і спостерігається руйнація цих органів з розходженням тріщин у різних напрямках. Ступінь пошкодження паренхіматозних органів залежить від балістичних властивостей зарядів, що ранять.

У тканинах, що оточують рановий канал, розрізняють 3 зони пошкоджень (рис. 9).

Рис. 9. Будова вогнепальної рани стегна: а - до ПХО; б - після ПХО; 1 - вхідний отвір, 2 - вихідний отвір, 3 - рановий канал, 4 - зона первинного травматичного некрозу.

Перша зона - власне рановий канал як результат безпосередньої руйнації тканин зарядом. Він заповнений кусочками травмованих тканин, кров’яними згустками і рановим ексудатом.

Друга зона - контузії, або первинного травматичного некрозу тканин навколо ранового каналу.

Третя зона - зона комоції (молекулярного струсу), або зона вторинного некрозу.

Дві останні зони виникають у результаті бічної дії заряду у процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.

З достатньою впевненістю можна говорити тільки про рановий канал і зону первинного некрозу. Третя зона виділяється лише умовно. Вона не характеризується суцільними, ідентичними за глибиною і характером морфофункціональними змінами в тканинах. Ці зміни залежать від еластичності і стійкості тканинних структур на окремих ділянках. Тому вторинний некроз є частіше мозаїчним, а його осередки можуть розташовуватися як поблизу, так і на значній віддалі від ранового каналу.

У розвитку вторинного некрозу беруть участь декілька чинників. Головними серед них є порушення мікроциркуляції і протеоліз, зумовлений звільненням ферментів у зоні первинного некрозу. Виділяють також і особливий, третій механізм повторного некрозу. Він пов’язаний із кавітаційним, ударно-хвильовим пошкодженням тонких субклітинних структур. Завдяки цілеспрямованому вивченню питань ранової балістики сучасних вогнепальних зарядів, а також дослідженню біомолекулярної сутності впливу ударно-хвильового механізму на тканини за межами ранового каналу, поняття «молекулярний струс» знайшло новий конкретний зміст.

У процесі формування осередків вторинного некрозу усі три вказаних механізми (кавітаційне ушкодження субклітинних структур, мікроциркуляторні порушення і протеоліз) об’єднуються і вступають у синергічну взаємодію.

Рановий канал при наскрізних пораненнях має вхідний і вихідний отвори, при сліпих - тільки вхідний. Розміри отворів залежать від балістичних властивостей заряду. При пораненнях швидкісними малокаліберними кулями обсяг пошкоджених тканин збільшується до вихідного отвору; при пораненнях стрілоподібними елементами і голчастими кулями спостерігається рівномірне пошкодження тканин від вхідного до вихідного отворів, а при пораненнях сталевими кульковими осколками, ребристими кубиками, каучуковими і пластмасовими кульками, осколками від корпусів снарядів найбільші пошкодження спостерігаються в зоні вхідного отвору. Це пов’язано з тим, що форма осколків сприяє більш швидкій втраті їх швидкості як у повітрі, так і в більш щільних середовищах, і тому в зоні вихідного отвору обсяги пошкодження тканин, зазвичай, незначні.

Напрямок і довжина ранового каналу можуть бути найрізноманітнішими і визначаються при наскрізних пораненнях шляхом зіставлення вхідного і вихідного отворів. При цьому вдається передбачити, які тканини і органи можуть бути пошкодженими при даному пораненні. При сліпих пораненнях шляхом простого огляду пораненого встановити довжину і напрямок ранового каналу важко.

Рановий канал навіть при наскрізних пораненнях кулею калібру 7,62 мм рідко є прямолінійним. Це пояснюється тим, що куля при ударі, наприклад об кістку, може змінити напрямок і рановий канал набуває форми дуги, рогу тощо. Ці викривлення називають первинними девіаціями ранового каналу. Крім того, пошкоджені при прямому ударі шкіра, м’язи, фасції та інші тканини мають різну здатність до скорочення, і тому внутрішня форма ранового каналу стає хвилястою, зубчастою. Такі викривлення називають вторинними девіаціями ранового каналу.

Необхідно враховувати особливості ранового каналу при пораненнях, які супроводжуються багатоосколковими переломами, при яких кісткові відламки різного розміру, одержуючи частину енергії від заряду, з великою швидкістю розлітаються в сторони від ранового каналу, створюючи осередки додаткового пошкодження тканин.

Перебіг ранового процесу і загоєння ран пов’язані також із мікробним забрудненням, яке є неминучим і закономірним наслідком поранення. Проте розвиток ранової інфекції не завжди супроводжує вогнепальне поранення. Рани можуть гоїтися без ускладнень, незважаючи на наявність у них мікроорганізмів. Це зумовлено тим, що не всі мікроорганізми, що потрапили в рану, знаходять у ній умови для існування. Відбувається їх своєрідна селекція. Так, анаероби погано розвиваються в широко відкритій рані, що добре аерується, деякі мікроорганізми не можуть розвиватися в умовах ацидозу у рані, частина їх механічно вимивається з рани кров’ю і рановим секретом. Крім цього, мікроорганізми піддаються фагоцитозу і впливу гуморальних імунобіологічних чинників. Водночас у вогнепальній рані є ряд умов, що сприяють розвитку ранової інфекції. Так, у рані можуть бути замкнуті порожнини, куди не проникає повітря, що сприяє розвитку анаеробів. Некротизовані тканини стінок ранового каналу можуть служити гарним живильним середовищем для мікроорганізмів. Варто враховувати, що рановий канал оточений тканинами зі зміненою реактивністю і зниженою опірністю до інфекції. Сприяють розвитку ранової інфекції також масивна крововтрата, білковий і електролітний дисбаланс, авітаміноз, імунодефіцит та інші несприятливі чинники.

Клінічні ознаки вогнепального поранення залежать від калібру і конфігурації заряду, що ранить, від наскрізного або сліпого, одиночного або множинного, ізольованого або сукупного характеру поранення, його локалізації, пошкоджень судин, нервів, інших важливих анатомічних утворень і внутрішніх органів, а також від стадії ранового процесу. Зазвичай, за розміром і конфігурацією ранових отворів у шкірі можна визначити, яким зарядом (куля, стандартний осколок або осколок неправильної форми) нанесена рана. При зіставленні вхідного і вихідного отворів можна передбачати пошкодження різноманітних анатомічних структур на шляху заряду, що ранить. Біль у ділянці рани, кровотеча різноманітної інтенсивності і порушення функції пошкодженої частини тіла є постійними клінічними ознаками вогнепального поранення. Вираженість загальних розладів залежить від тяжкості і локалізації пошкодження.

Відповідно до загальних філогенетично сформованих механізмів місцевих процесів в пошкоджених тканинах, можливе загоєння вогнепальної рани первинним або вторинним натягом.

Загоєння первинним натягом відбувається при «крапчастих», частіше наскрізних вогнепальних пораненнях, що не супроводжуються великим руйнуванням тканин, їх набряком або кровотечею. Такі рани, зазвичай, не потребують хірургічної обробки. Самоочищення рани при цьому здійснюється в процесі травматичного набряку, що одночасно сприяє змиканню країв рани. Струп, що утворюється в ділянці крапчастих ранових отворів, відповідно до розмірів, виконує роль біологічної пов’язки і забезпечує рубцювання з наступною епітелізацією поверхні ран.

Великі вогнепальні рани гояться вторинним натягом. Це пов’язано з наявністю некротизованих тканин, при яких самоочищення рани проходить через нагноєння. У цьому випадку нагноєння не є обов’язковою ознакою ранової інфекції і замінюється утворенням грануляційної тканини, що означає перехід до проліферативної фази запалення. Загоєння рани починається з крайової епітелізації і завершується формуванням рубця.

Загальні принципи лікування вогнепальних поранень. Лікування вогнепальних поранень різноманітної локалізації є завданням кваліфікованої і спеціалізованої хірургічної допомоги. Узагальненою моделлю, на якій можна розглянути принципи лікування вогнепальних ран, є кістково-м’язова рана нанесена сучасними зарядами - швидкісними малокаліберними кулями і осколками вибухових боєприпасів.

Головними об’єктами лікувального впливу при вогнепальному пораненні є зона первинної руйнації (некрозу) тканин і ділянки вторинного некрозу навколо неї, а також мікробна флора рани. З перших годин після поранення, поряд зі знеболюванням і припиненням кровотечі, необхідно забезпечити умови для самоочищення рани і обмежити розповсюдження вторинного некробіозу. Лікування починається з накладання первинної пов’язки. Остання захищає рану від несприятливого впливу зовнішнього середовища і від повторного мікробного забруднення, забезпечує відтік ранового ексудату з частковим видаленням дрібних елементів первинного забруднення. При великих вогнепальних пораненнях необхідна іммобілізація пошкодженого сегмента, що оберігає його від повторної травматизації.

Центральним компонентом лікувального впливу є хірургічна обробка вогнепальної рани. Більшість вогнепальних ран підлягають ранній хірургічній обробці. Залежно від показань розрізняють первинну, повторну і вторинну хірургічну обробку ран.

Первинна хірургічна обробка (ПХО) - це перше хірургічне втручання, яке виконується з приводу поранення з метою видалення нежиттєздатних тканин, попередження ускладнень і створення умов для загоєння рани.

Показаннями до ПХО є: проникаючі вогнепальні поранення черепа, грудей, живота, крупних суглобів, очного яблука; триваюча кровотеча з рани; вогнепальні пошкодження довгих трубчастих кісток, крупних магістральних судин і нервових стовбурів; рани, забруднені ОР і РР або землею; рани з масивним пошкодженням м’яких тканин.

Повторна хірургічна обробка вогнепальних ран виконується тоді, коли перше втручання з тієї чи іншої причини було нерадикальним. Тоді може виникнути необхідність повторного втручання, яке, як правило, проводиться до появи клінічних ознак розвитку інфекційних ускладнень, за тими ж первинними показаннями. Отже, повторна хірургічна обробка - це друге і наступні за рахунком хірургічні втручання, які виконані при неповноцінній ПХО, до розвитку ранової інфекції.

Вторинна хірургічна обробка (ВХО) виконується завжди за вторинними показаннями, тобто з приводу ускладнень (переважно інфекційних), які потребують для свого розвитку додаткових чинників (активно вегетуюча у рані патогенна мікрофлора тощо), що є не прямим, а опосередкованим наслідком вогнепальної травми. Навіть якщо хірургічна обробка, виконана за вторинними показаннями, стала першим по рахунку хірургічним втручанням, вона по суті залишається вторинною хірургічною обробкою.

Якщо є показання до ПХО, то вона повинна бути при можливості ранньою і радикальною. Вогнепальні поранення, при яких ПХО рани не проводиться, складають до 30 % усіх вогнепальних поранень. До таких випадків належать дотичні, «крапчасті», наскрізні і сліпі поранення м’яких тканин з малим діаметром вхідного і вихідного отворів, без пошкодження великих судин і нервів, що не проникають у порожнини, не супроводжуються вогнепальними переломами кісток (крім так званих дірчастих переломів) і значним забрудненням рани.

Рання ПХО проводиться в першу добу після поранення. Проте в реальних бойових умовах поранених доставляють на етап кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги, де може бути надана хірургічна допомога, у більш пізні терміни після поранення. У зв’язку з цим ПХО, яка зроблена через 24-48 год вважається відстроченою, а після 48 год - пізньою.

Під радикальністю ПХО розуміють не стільки широту висічення пошкоджених тканин, скільки повноцінне виконання всіх завдань втручання, які залежать від характеру пошкоджень і термінів її проведення ПХО.

У стислому викладі загальні завдання цієї операції такі:

1. Розтин рани, перетворення її у своєрідний зяючий кратер, з доступом до глибоких осередків ушкодження і забезпечення найкращих умов для процесів біологічного самоочищення.

2. Видалення всіх мертвих і явно нежиттєздатних тканин, що є середовищем формування і поширення осередків вторинного некрозу по колу ранового каналу внаслідок автокаталітичного ферментативного протеолізу.

3. Забезпечення ретельного гемостазу з видаленням великих міжм’язових, внутрішньотканинних і субфасціальних гематом.

4. Видалення великих сторонніх тіл і вільних кісткових відламків, позбавлених харчування і спроможних заподіяти додаткову травму тканинам.

5. Створення оптимальних умов дренування усіх відгалужень ранового каналу і міжтканинних «кишень».

6. Реконструкція пошкоджених аналогічних структур (шов нерва, судини, сухожилля, пластика судини або сухожилля, накладання апаратів зовнішньої фіксації при вогнепальних пораненнях кінцівок, різні види шкірної пластики.

Дотримання всіх цих вимог визначає радикальність ПХО. У ході операції повністю виконуються всі елементи втручання, що повинні відповідати патогенетичній концепції ранового процесу. Проте це не означає, що радикальна хірургічна обробка завжди є остаточною.

Відповідно до діючої воєнної хірургічної доктрини, глухий первинний шов після обробки вогнепальної рани не накладається. Накладення первинних швів на рану з постійним активним дренуванням потрібно розцінювати як виняток, допустимий лише при повноцінній хірургічній обробці, при лікуванні пораненого в стаціонарних умовах під постійним спостереженням хірурга, що оперував. Виняток складають також рани обличчя, голови, зовнішніх статевих органів і рани грудної клітки з відкритим пневмотораксом, для закриття яких використовується первинний шов.

У разі вимушеної затримки ПХО при масовому надходженні поранених повинні проводитися заходи, які обмежують поширення вторинного некрозу і знижують небезпеку розвитку інфекційних ускладнень. До них, насамперед, належить правильна організація медичного сортування, при якому виділяються поранені, що потребують хірургічної обробки в першу чергу: з тривалою кровотечею, накладеним джгутом, відривами і великими руйнаціями кінцівок, ознаками гнійної або анаеробної інфекції. Всім іншим пораненим з показаннями до хірургічної обробки первинну хірургічну допомогу надають в обмеженому обсязі. Головним заходом у цьому випадку стає інфільтрація по колу рани 0,25 % розчином новокаїну і розчинами антибіотиків (бажано широкого спектра дії).

Крім того, проводиться коригуюча інфузійна терапія. За показаннями виконують широку підшкірну фасціотомію і дренують найбільш глибокі «кишені» рани за допомогою додаткових розтинів.

Особливості техніки ПХО ран. Перед оперативним втручанням старанно вивчають характер рани з метою з’ясовування напрямку ранового каналу, наявності пошкодження кісток, суглобів, великих судин і нервів. Залежно від передбачуваного обсягу операції застосовується загальна або місцева анестезія.

Шкіру розсікають через рану, а при наскрізних вогнепальних ранах - з боку вхідного і вихідного отворів. Потім ощадливо висікають явно нежиттєздатні ділянки шкіри. Довжина шкірного розтину повинна забезпечити адекватний доступ для обробки ранового каналу (див. вкл., рис. 10).

Далі розсікають апоневроз із додатковими розрізами в поперечному напрямку в ділянці кутів рани, щоб апоневротичний футляр не здавлював набряклі м’язи після операції. Краї рани розводять гачками і пошарово висікають нежиттєздатні м’язи з осередками некрозу. Життєздатність м’язів оцінюють за їх кольором, кровоточивістю, здатністю до скорочення і характерною опірністю (пружністю).

Життєздатні м’язи зберігають активну кровоточивість і здатність до скорочення при механічному подразненні.

Висікаючи нежиттєздатні тканини, з рани видаляють сторонні тіла, що вільно лежать, дрібні кісткові відламки. Не варто шукати дрібні кісткові фрагменти або заряди в стороні від основного ранового каналу, тому що це призводить до додаткової травматизації тканин, збільшення рани і в кінцевому результаті до створення несприятливих умов для її загоєння. Якщо при висіченні нежиттєздатних тканин виявляються великі судини або нервові стовбури, їх обережно відводять у бік тупими гачками. Фрагменти пошкодженої кістки не обробляють, за виключенням гострих кінців, здатних спричинити повторну травматизацію тканин. На м’язи накладають рідкі шви для прикриття оголеної кістки з метою профілактики ранового остеомієліту. М’язами також варто прикрити оголені судини і нерви, щоб уникнути тромбозу судин і загибелі нервових волокон.

Операція повинна бути завершена інфільтрацією тканин навколо обробленої рани розчинами антибіотиків та іммобілізацією.

Якщо ПХО вогнепальної рани здійснюється в стаціонарних умовах у мирний час, де можливе спостереження оперуючого хірурга, то післяопераційне лікування можна проводити за різними варіантами, залежно від характеру пошкодження, стадії ранового процесу, обсягу виконаної операції і матеріального забезпечення стаціонару. У цих умовах при повному видаленні нежиттєздатних тканин можливе накладення первинного шва на рану з проведенням безупинного проточного або іригаційно-аспіраційного вакуумного дренування. В останньому випадку використовують двопросвітну дренажну трубку. В окремих стаціонарах є прилади для лікування великих ран у керованому абактеріальному середовищі.

Проте найбільш поширеним і найдоступнішим у воєнних умовах є лікування ран під пов’язками.

Кінцевою метою лікування рани завжди є її загоєння і відновлення покривних тканин. Вторинне загоєння нерідко стає тривалим процесом, тому на різних етапах лікування використовують хірургічні методи відновлення покривних тканин. Через 4-5 днів після операції, коли рана очищена, але ще немає грануляційної тканини і відсутні ознаки ранової інфекції, накладають первинні відстрочені шви. Це найбільш раціональний метод лікування вогнепальних ран у бойових умовах. Якщо рану можна закрити пізніше (на 10-14-й день після ПХО), коли сформується грануляційна тканина, то накладають ранні вторинні шви.

Іноді довго не вдається зашити рану через те, що в ній утворились нові ділянки некрозу і їх відторгнення затягується. Тоді в рані формується вже не тільки грануляційна, але і рубцева тканина, яку перед накладенням швів необхідно висікти. Після цього накладають пізні вторинні шви (через 15-30 днів).

Для закриття великих ран доводиться звертатися до різноманітних методів шкірної пластики.

Принципи організації допомоги при вогнепальних пораненнях на ЕМЕ. Бойова, тилова і медична обстановка вимагає змін у наданні допомоги при вогнепальних пораненнях. Сучасні засоби ураження завдають набагато тяжчі пошкодження, ніж у період Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. Це обумовлює розробки простих, але в той же час надійних способів надання допомоги пораненим у процесі лікувально-евакуаційного забезпечення.

Перша медична допомога. Надається на полі бою поблизу місця поранення в порядку само- і взаємодопомоги, а також санітаром і санінструктором. В обсяг ПМД входять наступні заходи:

- тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі (пальцеве перетискання судини; накладання джгута, закрутки, тискальної пов’язки; згинання або перерозгинання кінцівки в суглобі);

- накладання первинної асептичної пов’язки, що не тільки захищає рану від повторного мікробного забруднення, але й від повторних дрібних травм і висихання, забезпечує спокій;

- введення аналгетика зі шприца-тюбика, що знаходиться в аптечці індивідуальній;

- транспортна іммобілізація підручними засобами; при їхній відсутності травмована верхня кінцівка прибинтовується до тулуба, нижня - до непошкодженої нижньої кінцівки;

- приймання всередину таблетованих антибіотиків (0,2 г доксицикліну гідрохлориду з аптечки індивідуальної);

- захист від повторних травм і несприятливої погоди, обережне винесення пораненого з поля бою.

Долікарська допомога. При наданні ДД необхідно усунути недоліки 1-ї ПМД: перевірити доцільність накладання і виправити неправильно накладені раніше джгути, асептичні пов’язки, шини.

Крім цього, на даному етапі виконується:

- повторне введення знеболюючих засобів;

- накладення табельних транспортних шин (із комплекту Б-2);

- введення за показаннями серцевих (кофеїн 1,0) і дихальних аналептиків (кордіамін 2,0);

- протишокова терапія;

- внутрішньовенна інфузійна терапія (400 мл розчину Рінгера, або 400 мл сорбілакту або 400 мл реосорбілакту);

- інгаляція кисню;

- повторна видача для приймання всередину таблетованих антибіотиків;

- ощадна евакуація.

Перша лікарська допомога. При наданні ПЛД виділяють 4 сортувально-евакуційні групи:

1. Тяжкотравмовані, що потребують ПЛД в перев’язувальній.

2. Травмовані, які не потребують допомоги на даному етапі і направляються в евакуаційну палату. При потребі їм може бути надана ПЛД.

3. Легкотравмовані, які підлягають амбулаторному лікуванню і поверненню в підрозділ.

4. Агонуючі, яким надається симптоматична допомога.

До заходів ПЛД за невідкладними показаннями, які виконуються в перев’язувальній, відносяться:

- усунення асфіксії: звільнення дихальних шляхів; прошивання язика; інтубація трахеї; трахеостомія; накладання оклюзійної пов’язки при відкритому пневмотораксі; пункція або дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі; оксигенотерапія;

- тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі: стискальна пов’язка на рану; туга тампонада рани з накладанням рідких фіксуючих швів на шкіру; накладання затискача на ушкоджену судину; контроль і накладання джгута;

- протишокові заходи при тяжкому шоці: знеболення - внутрішньовенне введення аналгетиків і наркотиків, крім морфію, автоаналгезія апаратом «Трингал»; інфузійна; терапія - розчин Рінгера, реосорбілакт (10 мл/кг), сорбілакт (5 мл/кг); внутрішньовенне введення серцевих і дихальних засобів; інгаляція кисню; усунення недоліків транспортної іммобілізації, що сприяють розвитку шоку;

- профілактика інфекційних ускладнень: внутрішньом’язове введення профілактичної дози антибактеріальних препаратів (офлоксацин, ципрофлоксацин, лефлоцин), підшкірне введення правцевого анатоксину 0,5 мл.

Інші заходи невідкладної допомоги виконують залежно від характеру поранення.

Заповнюють первинну медичну картку на всіх поранених.

Заходами ПЛД, які можуть бути відстрочені, є:

- інфільтрація країв рани розчином антибіотиків;

- новокаїнові блокади при пораненнях кінцівок без явищ ТШ;

- усунення недоліків транспортної іммобілізації, що не загрожують розвитком ТШ.

Необхідне суворе дотримання всіх правил асептики й антисептики при виконанні заходів першої лікарської допомоги.

З урахуванням тяжкості стану поранених показаннями до евакуації в першу чергу на етап кваліфікованої хірургічної допомоги служать:

- внутрішня кровотеча, що продовжується;

- наявність джгутів на кінцівках;

- поранення голови з порушенням дихання;

- проникаючі поранення і закрита травма живота;

- відкритий і клапанний пневмоторакс;

- виражене знекровлювання і тяжкий шок;

- зараження ран радіоактивними й отруйними речовинами.

Кваліфікована хірургічна допомога. При наданні КХД серед поранених

виділяють 4 групи:

1. Поранені, що потребують кваліфікованої хірургічної допомоги на даному етапі.

2. Поранені, що підлягають евакуації.

3. Легкопоранені з терміном лікування до 10 діб.

4. Агонуючі поранені.

Пораненим першої групи, залежно від тяжкості травми, проводяться заходи кваліфікованої хірургічної допомоги: 1) за життєвими показаннями; 2) термінові заходи в першу чергу; 3) термінові заходи в другу чергу.

За життєвими показаннями надаються невідкладні хірургічні заходи ПХО при кровотечі, здійснюється ПХО з метою ушивання відкритого пневмотораксу, вторинна хірургічна обробка - при анаеробній інфекції.

У скороченому обсязі у першу чергу проводяться невідкладні і додаткові термінові хірургічні заходи: ПХО при вогнепальних пораненнях кінцівок із значними пошкодженнями м’яких тканин або вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток, при ранах, які забруднені ОР, РР або землею, при значних відкритих пошкодженнях м’яких тканин; ампутації кінцівок при їх руйнації або ішемічній гангрені; ПХО при проникаючих порожнистих пораненнях без ознак кровотечі, асфіксії або значного перитоніту; вторинна хірургічна обробка при рановій інфекції.

У повному обсязі виконуються невідкладні термінові заходи першої черги і додаткові термінові хірургічні заходи другої черги (ПХО за показаннями та повторна хірургічна обробка).

Після ПХО поранені з операційно-перев’язувального відділення направляються у відділення тимчасової госпіталізації. Залежно від локалізації поранення і обсягу оперативного втручання їм проводиться комплекс лікувальних заходів, у тому числі і профілактика інфекційних ускладнень. До них відносяться такі заходи:

- внутрішньом’язове введення профілактичних доз антибіотиків (офлоксацин, ципрофлоксацин, лефлоцин);

- парентеральне введення плазмозамінників, препаратів крові, комплексу вітамінів;

- симптоматичне лікування залежно від показань (інгаляція кисню, знеболювання, серцеві і дихальні аналептики, антигістамінні та інші препарати).

Спеціалізована хірургічна допомога. СХД повинна носити вичерпний характер. Її мета домогтися успішного результату лікування з максимальним відновленням праце- та боєздатності поранених.

Весь арсенал хірургічних методів лікування поранених у спеціалізованих лікувальних установах зводиться до первинної, повторної та вторинної хірургічної обробки вогнепальних ран усіх локалізацій, виконаних фахівцями-хірургами вузького профілю і тими, що мають відповідне матеріальне оснащення.

Післяопераційне лікування включає такі основні методи консервативного лікування, як антибактеріальну та інфузійно-трансфузійну терапію, стимуляцію реактивності організму і процесу загоєння ран. За показаннями знаходять застосування сучасні методи детоксикації (лімфо- і гемосорбція), УФО-крові, гіпероксибаротерапія, а також симптоматичне лікування, ЛФК і фізіотерапія.

Паралельно з лікуванням вирішуються експертні і прогностичні питання. Якщо протягом встановлених термінів лікування (60-90 діб) настане видужання і поранений зможе повернутися в стрій, лікування проводиться в спеціалізованому госпіталі до успішного результату. Якщо лікування продовжиться довше встановленого терміну або ушкодження очевидно несумісне з виконанням обов’язків військової служби, то таких поранених евакуюють в госпіталі в тилу країни.

Головними помилками в наданні хірургічної допомоги є:

- проведення нерадикальної ПХО вогнепальної рани із залишенням нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, уламків зарядів, що ранять, кісткових фрагментів, нерозсічених фасціальних футлярів, незупиненої кровотечі;

- накладання первинних швів після завершення ПХО в усіх без обмеження випадках;

- висічення пошкодженої шкіри в ділянках множинних поверхневих поранень дрібними осколками;

- спроба надання спеціалізованої медичної допомоги на етапі кваліфікованої медичної допомоги, особливо при пораненнях голови і кінцівок;

- відсутність іммобілізації при наявності великих поранень м’яких тканин кінцівок;

- необрунтоване розширення показань до невідкладних хірургічних втручань на етапі кваліфікованої медичної допомоги пораненим у голову, грудну клітку, кінцівки;

- проведення оперативного втручання пораненим у стані ТШ без відповідної протишокової інфузійно-трансфузійної терапії.

Подібні помилки ведуть до збільшення кількості несприятливих наслідків лікування поранених.