Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій - В.Я. Білий 2004

Організація і зміст хірургічної допомоги при надзвичайних ситуаціях мирного і воєнного часу

Визначення надзвичайних ситуацій. При стихійних лихах, катастрофах у мирний час та під час війни система охорони здоров’я працює в надзвичайних умовах. Характер надзвичайних умов, їх особливості й заходи, які проводяться для організації надання адекватної медичної допомоги, залежать від обставин, що склались в районі бойових дій, техногенної катастрофи чи стихійного лиха; уражаючих факторів, які діють на людей; масштабів пригоди тощо. Порушення нормальних умов життя і діяльності людей на об’єкті, території або акваторії, спричинене аварією, катастрофою, стихійним лихом чи іншою небезпечною подією, яка призвела (може призвести) до неможливості проживання населення на території чи об’єкті, ведення там господарської діяльності, загибелі людей та/або значних матеріальних втрат прийнято називати НС.

Різні держави мають власну, тільки для них характерну сукупність географічних, демографічних, економічних умов існування, історичний досвід, що зумовлює для кожної держави найбільш можливі та найбільш небезпечні НС. З метою уніфікації заходів щодо ліквідації наслідків конкретних НС, Постановою Кабінету Міністрів України від 15 липня 1998 р. № 1099 «Про порядок класифікації НС» прийнята власна система класифікації НС.

НС в нашій державі класифікують залежно від причин походження подій, відповідно до територіального поширення та розмірів заподіяних (очікуваних) економічних збитків та людських втрат.

Відповідно до причин, які призводять до виникнення НС, на території України розрізняють НС техногенного, природного, соціально-політичного та воєнного характеру.

НС техногенного характеру - це транспортні аварії, пожежі, неспровоковані вибухи чи їх загроза, аварії з викидом небезпечних хімічних, радіоактивних, біологічних речовин, раптове руйнування споруд та будівель, аварії на інженерних мережах і спорудах життєзабезпечення, гідродинамічні аварії на греблях, дамбах тощо.

НС природного характеру - це небезпечні геологічні, метеорологічні, гідрологічні морські та прісноводні явища, природні пожежі, зміна стану повітряного басейну, інфекційна захворюваність людей, сільськогосподарських тварин, зміна стану водних ресурсів, біосфери тощо.

НС соціально-політичного характеру - це ситуації, пов’язані з протиправними діями терористичного і антиконституційного спрямування, наприклад здійснення терористичних актів (збройний напад, захоплення й утримання важливих об’єктів, ядерних установок і матеріалів, викрадення чи знищення суден, захоплення заручників тощо).

НС воєнного характеру - це ситуації, пов’язані з наслідками застосування зброї масового ураження або звичайних засобів ураження, під час яких виникають вторинні фактори ураження населення в результаті зруйнування атомних і гідроелектричних станцій, складів і сховищ радіоактивних і токсичних речовин, відходів, нафтопродуктів, вибухівки, транспортних та інженерних комунікацій тощо.

Відповідно до територіального поширення, обсягів заподіяних або очікуваних економічних збитків, кількості людей, які постраждали, загинули, або умови проживання яких на тривалий час істотно погіршились, визначають чотири рівні надзвичайних ситуацій: загальнодержавний, регіональний, місцевий та об’єктовий рівні. Розглянемо визначення рівнів НС за ознаками територіального поширення, санітарних втрат та істотного погіршення умов проживання.

НС загальнодержавного рівня - це ситуації, які розвиваються на території двох або більше областей (Автономної Республіки Крим, міст Києва та Севастополя) або загрожують транскордонним перенесенням, а також, якщо для їх ліквідації необхідні ресурси, що перевищують власні можливості області; внаслідок яких постраждало понад 300 чоловік (тимчасово або постійно непрацездатні), загинуло понад 5 осіб, сталось істотне погіршення умов проживання на тривалий час понад 3000 чоловік.

НС регіонального рівня - це ситуації, які розвиваються на території двох або більше адміністративних районів (міст обласного значення), а також, якщо для їх ліквідації необхідні ресурси, що перевищують власні можливості окремого району; внаслідок яких постраждало (тимчасово або постійно непрацездатні) від 50 до 300 чоловік, загинуло від 3 до 5 осіб, сталось істотне погіршення умов проживання на тривалий час від 300 до 3000 чоловік.

НС місцевого рівня - це ситуації, які виходять за межі потенційно-небезпечного об’єкта або загрожують поширенням самої ситуації або її вторинних наслідків на довкілля, сусідні населені пункти, а також, якщо для їх ліквідації необхідні ресурси, що перевищують власні можливості потенційно-небезпечного об’єкта; внаслідок яких постраждало (тимчасово або постійно непрацездатні) від 20 до 50 чоловік, загинула 1-2 особи, сталось істотне погіршення умов проживання на тривалий час від 100 до 300 чоловік.

НС об’єктового рівня - це ситуації, які не підпадають під визначення для надзвичайних ситуацій вищого рівня, внаслідок яких постраждало (тимчасово або постійно непрацездатні) до 20 чоловік, загинула понад 1 особа, сталось істотне погіршення умов проживання на тривалий час до 100 чоловік.

Надзвичайні ситуації виникають внаслідок аварій, катастроф, небезпечних природних явищ.

Аварія - небезпечна подія техногенного характеру, що спричинила загибель людей або створює на об’єкті чи окремій території загрозу життю та здоров’ю людей і призводить до руйнування будівель, споруд, обладнання, транспортних засобів, порушення виробничого або транспортного процесу чи завдає шкоди довкіллю.

Катастрофа - велика за масштабами аварія чи інша подія, що призводить до тяжких наслідків.

Небезпечне природне явище - це подія природного походження або результат діяльності природних процесів, які за своєю інтенсивністю, масштабом поширення й тривалістю можуть уражати людей, об’єкти економіки та довкілля.

Медико-тактична характеристика надзвичайних ситуацій, що загрожують Україні. Територія України - 603,7 тис. кв.км, населення - близько 48 млн чоловік. За своїми розмірами, кількістю населення, рівнем освіти та науково-технічного потенціалу Україна відноситься до найбільших держав Європи. Фізико- географічні особливості території України, насиченість її хімічно-вибухо-пожежо-небезпечними об’єктами створюють передумови для виникнення практично всіх видів НС. До передумов виникнення НС техногенного характеру в нашій державі слід віднести розвинену інфраструктуру всіх видів транспорту (авіаційного, водного, залізничного, автомобільного), систем перекачки енергоносіїв тощо; розвинену й розгалужену систему енергопостачання та енергетичного комплексу; наявність могутніх велетнів металургії, хімічного виробництва, машинобудівництва, будівельної індустрії. У державі функціонує 1703 промислових об’єкти, які використовують більше 300 тис. тон отруйних речовин, у тому числі 10 тис. т хлору, 190 тис. т аміаку. Майже половину електроенергії виробляють 4 атомних електростанції з 13 реакторними установками. На території нашої держави проходить розгалужена мережа аміакопроводів, нафтопровід «Дружба» (1,5 тис. км), Придніпровські магістральні нафтопроводи (2,3 тис. км), газопроводи (35 тис. км), залізничні колії (22,3 тис. км). Штучні каскади гідровузлів Дніпра, Дністра, Бугу створили зони можливого катастрофічного затоплення, що включають багато великих міст (в тому числі Київ).

Про можливі загальні втрати населення при техногенних катастрофах дають уявлення наслідки аварії реактора Чорнобильської АЕС, що сталась в 1986 р. в Україні. Внаслідок цієї аварії стали радіаційно забрудненими 3420 кв. км. території України, дозу опромінювання вище допустимого рівня отримали сотні тисяч наших співвітчизників, причому вже перші жертви серед ліквідаторів аварії - пожежники, потребували хірургічної допомоги внаслідок механічних травм та опіків на фоні гострої променевої хвороби. Проблема втрат населення від значних за масштабами техногенних катастроф стає зрозумілою, коли підрахувати, що тільки при незначних аваріях та внаслідок нещасних випадків на території нашої держави від травматизму та отруєння загинуло: у 1987 р. - 8,37 чол. на 10000 населення, у 1991 р. - 11,73 чол., в 1995 р. - 15,06 чол., в 2001 р. - більше 19 чол. на 10000 населення (для порівняння: в Англії - 2,7 чол.). В абсолютних числах у 1991 р. загинуло 60000 чол., у 1999 р. - майже 80000 чол., у 2001 р. - понад 90000 чол.

Вірогідні втрати населення за умов НС техногенного характеру підлягають розрахункам для кожної категорії НС і конкретних об’єктів підвищеного ризику. Для оцінки порядку цих втрат можна навести такі цифри: при авіаційних катастрофах санітарні втрати можуть перевищувати 500 чоловік (1985 р., Японія, Боїнг 747 врізався в гору Осака, загинуло 520 осіб; 1996 р., Заїр, Кіншаса, російський вантажний літак при зльоті впав на ринок, постраждало 350 чоловік. Внаслідок авіаційної катастрофи з літаком СУ-27 уб, що сталася 27 липня 2002 року на аеродромі Скнилів, м. Львів, у ході проведення авіаційно-спортивного свята постраждала 241 особа, з них 83 неповнолітніх. Загинуло й померло від отриманих травм 76 осіб, серед яких 27 дітей); при залізничних катастрофах та катастрофах на водному транспорті можливий такий же порядок санітарних втрат (при залізничній катастрофі внаслідок вибуху продуктопроводу біля м. Уфа в 1989 р. постраждали 871 чол., із них загинуло 339 чоловік; при аварії теплоходу «Нахімов» біля Новоросійська постраждало 450 чоловік, із них загинуло 424 особи); найбільші із відомих втрат населення внаслідок хімічної катастрофи на промисловому об’єкті - в Індії у м. Бхопал в 1985 р. понад 300 000 постраждалих, із них близько 3 000 загиблих.

До передумов виникнення надзвичайних ситуацій природного характеру в нашій державі, по-перше, слід віднести сейсмонебезпечність її території, що свідчить про можливість виникнення землетрусів. Землетруси - це підземні удари та коливання поверхні землі, які викликані природними причинами. При сильних землетрусах порушується цілісність рунту, пошкоджуються споруди, виводяться з ладу енергетичні мережі. Виникають значні втрати населення. Геофізики стверджують, що практично сейсмонебезпечними є всі регіони України, причому значні землетруси вірогідні не тільки в гірських районах Криму та Карпатах, які розміщені в найбільш геологічно несприятливих умовах і у яких можливі землетруси до 8-9 балів. У Києві принципово можлива інтенсивність підземних поштовхів до 5,5 бала, в Одещині - до 7, Ізмаїлі, Болграді - до 8, в Чернівецькій області - до 7 балів, в Житомирській - до 6 балів, в Кіровоградській - до 7, в Чернігівській, Сумській, Запорізькій - до 5, в Харківській, Донецькій - до 7 балів тощо, навіть Чорнобильська АЕС розташована в зоні розлому літосфери і там можливі землетруси понад 6 балів. Щодо максимальних санітарних втрат від землетрусів, то прикладом цього можуть стати землетрус у Китаї (1976 рік), кількість жертв якого становила 242 769 чол., та у Вірменії (1989 рік), де величина цього показника досягла 24 542 чоловіки. Взагалі щорічно на Землі трапляється майже 60 000 землетрусів, із яких близько 800 землетрусів середньої та значної сили. Три землетруси в 1999 році (в Туреччині, Греції та Тайвані) примусили предметно замислитись щодо небезпеки цього явища і для нашої держави. Так, поруч з Україною, в Туреччині 17 серпня 1999 р. стався землетрус силою 6,7-7,8 бала по 9-бальній шкалі. Зона руйнації сягала 30 тис. кв. км і знаходилася в найбільш населеній частині Туреччини. Зруйновані декілька міст, десятки тисяч будинків, загинуло близько 15 000 чоловік, а травмовано близько 45 000 осіб.

Велику небезпеку для України складають повені. Повені - це тимчасові затоплення значної частини суші водою в результаті дій сил природи. На Україні повені пов’язані з підвищенням рівня води у водоймі внаслідок багатьох причин: сезонного швидкого танення снігу зі значним стоком талих вод; інтенсивного випадання опадів (дощу, снігу); заторів в руслах рік; вітрових нагонів води на водосховищах та у гирлах річок; виходу з ладу гребель та дамб. Передумовами виникнення повені є значна кількість річок, що міняють характер уздовж русла (гірський на рівнинний, і навпаки); наявність каскадів гідровузлів з великими водоймищами. Повені супроводжуються затопленням дуже великих територій, руйнуванням житла, шляхів, паралізують життєдіяльність і господарську діяльність затоплених територій на довгий час. Вони несуть великі збитки і санітарні втрати серед населення. Щодо частоти, площі поширення та нанесення матеріальних збитків вони займають на Україні перше місце в порівнянні з іншими стихійними лихами. Практично щорічно держава бореться з повенями в Закарпатті і деяких інших регіонах. У світі в загальній структурі стихійних лих повені становлять 40 % і займають за частотою перше місце, а за санітарними втратами - друге місце (після землетрусів).

До можливих на території нашої держави природних катастроф слід віднести також зсуви, селі, буревії, урагани, смерчі, природні пожежі тощо. Санітарні втрати при можливих стихійних лихах підлягають розрахунку за сучасними методиками для кожного регіону і для кожного виду катастрофи. Порядок очікуваних втрат населення можна проілюструвати за прикладом відомих катастроф цього століття: так, унаслідок повені, викликаної тропічним циклоном в Бенгальській затоці в 1970 р. та безпосередньо внаслідок циклону у Бангладеш загинуло більше 300 000 чоловік; найважчими наслідками повені, що виникла при підйомі рівня води й виходу із русла річки, в цьому столітті була загибель 100 000 чоловік у Китаї в проймі р. Янцзи в 1911 році; внаслідок смерчу біля м. Іваново в Росії в 1984 р. постраждало 873 особи, загинуло 69 чоловік; внаслідок селі в Перу, Учканава, в 1970 р. загинула 21 000 чоловік, а внаслідок снігового обвалу у Тіролі - 3 500 чоловік.

Характеристика санітарних втрат за умов НС у мирний час. При надзвичайних ситуаціях мирного часу як техногенних, так і природних на організм ліквідаторів надзвичайних ситуацій і населення в районі надзвичайної ситуації діють (можуть діяти) уражаючі фактори механічного, термічного, радіаційного, хімічного, біологічного, психоемоціонального характеру.

Механічні уражаючі фактори - це безпосередня динамічна дія на організм людини повітряної чи гідравлічної ударної хвилі; динамічна й статична дія різних механічних тіл, які з’явилися при руйнуванні споруд, механізмів, предметів довкілля, внаслідок вибухів, землетрусів, аварій і катастроф транспортних засобів. Ударна повітряна хвиля, що виникає при вибухах різного походження, травмує організм людини внаслідок надмірного тиску на окремі частини тіла, відкидає людину і сприяє механічним травмам під час її падіння. Ударна гідравлічна хвиля, крім того, занурює травмованого в рідину, викликає утопления. Динамічна дія летючих предметів, уламків травмує організм людини, викликаючи залежно від швидкості, маси і форми предмета відкриті і закриті травми, проникаючі поранення тощо. Статична дія елементів будівель, грунту на людину, що потрапила в завали, викликає синдром стискування. Механічні вражаючі фактори наявні практично при всіх НС техногенного й природного характеру.

Термічні уражаючі фактори - це високі чи низькі температури, що діють на організм людини. Високі температури, що діють на організм людини, виникають при пожежах, внаслідок світлового випромінювання при ядерних вибухах, при аваріях теплотехнічного обладнання. Вони викликають опіки та загальний перегрів організму. Низькі температури, що діють на організм людини при техногенних НС в зимовий час, при метрологічних стихійних лихах, природних та техногенних гідротехнічних чи гідрологічних катастрофах, викликають загальне переохолодження організму, відмороження.

Радіаційні уражаючі фактори - радіаційне опромінювання, що діє на людину при аваріях на радіаційно-небезпечних об’єктах, викликає променеву хворобу, радіаційні опіки, ускладнює стан постраждалих з механічною травмою.

Хімічні уражаючі фактори - сильнодіючі отрути - виникають при хімічних аваріях та при аваріях на виробництвах, які використовують в своєму технологічному циклі отруйні речовини. Вони викликають отруєння, які є самостійними паталогіями, а при наявності механічних травм ускладнюють стан постраждалого.

Біологічні уражаючі фактори - токсини, шкідливі мікроорганізми тощо - виникають при аваріях на біологічно небезпечних об’єктах, викликають інфекційні захворювання людей, створюють несприятливу епідемічну обстановку в зоні надзвичайної ситуації.

На організм людини одночасно можуть діяти різні фактори і однакові фактори різної інтенсивності. Враховуючи хірургічний напрям роботи, нижче розглядаються пошкодження, які лікуються методами оперативних втручань. Уражаючі фактори можуть призвести до пошкоджень різних анатомічних ділянок. Залежно від виду уражаючих факторів і характеру пошкодження організму постраждалого розрізняють ізольовані, множинні, поєднані та комбіновані пошкодження.

Ізольовані пошкодження - це пошкодження одного внутрішнього органа в межах однієї порожнини чи одного анатомо-функціонального утворення опорно-рухового апарату (наприклад, перелом стегна).

Множинні пошкодження - це механічні пошкодження двох органів однієї анатомічної ділянки (порожнини), опорно-рухового апарату в декількох місцях (наприклад, перелом стегна й плеча).

Поєднані пошкодження - це механічні пошкодження двох і більше органів в різних порожнинах, елементів різних анатомо-функціональних систем (наприклад, черепно-мозкова травма і розрив легень).

Комбіновані пошкодження - це пошкодження органів і елементів анатомо-функціональних систем двома чи більшою кількістю різних уражаючих факторів (наприклад, перелом гомілки і опік грудей).

Втрати ліквідаторів НС та населення внаслідок отриманих пошкоджень поділяють на безповоротні та санітарні. До безповоротних втрат відносять тих, хто загинув в момент виникнення НС, помер до надання медичної допомоги чи пропав безвісті. До санітарних втрат відносять тих, хто отримав ураження (і залишився живим), а також захворів при виникненні НС чи внаслідок неї.

Співвідношення безповоротних і санітарних втрат, вид і тяжкість санітарних втрат залежить від багатьох факторів: розмірів і характеру НС, місця (густоти населення та характеру забудови), де вона сталась, часу доби, готовності рятувальників і населення до реагування на НС, періоду року тощо.

При землетрусах, наприклад, від 20 до 45 % травм спричиняють конструкції зруйнованих будівель. Вночі в зоні землетрусу гине населення вдвічі більше, ніж удень. Пошкодження від землетрусів - тяжкі. Так, у Вірменії внаслідок землетрусу шок і гостра крововтрата була у 25 % постраждалих, відкриті травми мали понад 87 % постраждалих. Загинуло від землетрусу близько 25 000 чол., було госпіталізовано близько 31 тис. осіб.

За розрахунками російських учених (Рябочкін, 1996), в середньому при НС у мирний час за даними діагнозів госпіталізованих травму голови мали 32,5 % постраждалих, шиї - 0,7 %, грудей - 12,5 %, живота - 4,7 %, хребта - 5,9 %, таза - 2,4 %, кінцівок - 41,3 %.

Відсоток постраждалих з ізольованою травмою коливався в широкому діапазоні від 2,5 до 33,3 %; множинною - від 28,0 до 97,5 %; поєднаною - від 23,6 до 63,0 %.

Комбіновані ураження можуть бути внаслідок НС, при яких діють декілька уражаючих факторів. Пожежі і одночасно вибухи призводять до великої кількості постраждалих з комбінованими травмами. При вибухові продуктопроводу під Уфою в 1989 р. майже 31 % постраждалих мали опіки шкіри в поєднанні з опіками дихальних шляхів, 15,2 % - комбінації механічних травм з опіками шкіри, 16,9 % - комбінації механічних травм з опіками шкіри та одночасно опіками дихальних шляхів.

Характеристика санітарних втрат воєнного часу. Щодо очікуваних санітарних втрат воєнного часу, доцільно окремо визначати санітарні втрати мирного населення в тилу та прифронтовій зоні і санітарні втрати особового складу військових формувань. Санітарні втрати мирного населення складають постраждалі внаслідок безпосередньої дії зброї, в тому числі й зброї масового ураження, та постраждалі внаслідок вторинних факторів ураження при зруйнуванні атомних і гідроелектричних станцій, складів і сховищ радіоактивних і токсичних речовин, відходів, нафтопродуктів, вибухівки, транспортних та інженерних комунікацій тощо. Величина та структура санітарних втрат від безпосередньої дії зброї мають такий же характер, як і військові санітарні втрати, а санітарні втрати від вторинних факторів ураження, як втрати під час техногенних катастроф.

Для оцінки порядку і структури санітарних втрат особового складу військових формувань від зброї звичайної дії можна навести відкриті узагальнені дані із аналізу досвіду Великої Вітчизняної війни 1941-1945 років та воєнних конфліктів сучасного періоду. Середньодобові санітарні втрати під час Великої Вітчизняної війни 19411945 років складали 0,8-1,5 %, а під час сучасних військових конфліктів - 2,2-3,4 % особового складу, що приймає участь у бойових діях. Із загальних санітарних втрат втрати хірургічного профілю складають близько 85 %.

Для військово-медичної служби Збройних Сил України особливе значення має досвід, що набутий при наданні медичної допомоги пораненим під час війни в Афганістані, який показав, що удосконалювання «звичайних» видів зброї призвело до значного підвищення їх уражаючої дії та позначилося на структурі бойових санітарних втрат. Так, в даний час у порівнянні з Другою світовою війною питома вага тяжкої шокогенної бойової травми зросла з 10-12 до 25-40 %, що відповідає структурі бойових травм, які прогнозовані стосовно умов застосування зброї масового ураження.

Поняття про діючі системи ліквідації медико-санітарних наслідків НС у мирний і воєнний час. Терміни: аварія, катастрофа, стихійне лихо, надзвичайна ситуація - не завжди чітко характеризують надзвичайний характер роботи системи охорони здоров’я щодо ліквідації їх наслідків. Тому в медичній літературі вводять поняття «надзвичайна ситуація для охорони здоров’я» і характеризують це поняття як обставину, що виникла раптово, при якій можливості органів та закладів охорони здоров’я з попередження та ліквідації медико-санітарних наслідків НС не відповідають потребам і вимагають залучення додаткових сил та засобів чи суттєвої зміни повсякденних форм та методів роботи. Розвинена система охорони здоров’я населення в повсякденних умовах виявляється нездатною адекватно реагувати на санітарні втрати при сучасних катастрофах. У районі лиха, як правило, не вистачає медичних працівників, медикаментів та медичного обладнання. Для надання медичної допомоги при катастрофі вчасно до місця катастрофи необхідно доставити підготований та оснащений всім сучасним обладнанням медичний персонал, засоби транспортування постраждалих у лікувальні заклади, розгорнути потрібну кількість місць у госпіталях та лікарнях. Тому кожна держава створює власні спеціальні системи ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій для мирного й воєнного часу. До основних функцій таких систем, крім безпосередньої організації медичної допомоги постраждалим, входить попереднє планування заходів при НС; визначення сил і засобів, які будуть брати участь в організації ліквідації наслідків НС; підготовка медичних працівників та накопичення резервів медикаментів та медичного майна; створення правової, директивної та нормативної бази, необхідної для розгортання та функціонування цих систем тощо.

У нашій державі функції ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій мирного часу покладають на Державну службу медицини катастроф України (ДСМКУ), а у воєнний час на військову медицину та медичну службу цивільної оборони.

ДСМКУ є особливим видом державної аварійно-рятувальної служби, основним завданням якої є надання безоплатної медичної допомоги постраждалим від НС техногенного та природного характеру, рятувальникам та особам, які беруть участь у ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій.

Утворена ДСМКУ згідно з Постановою Кабінету Міністрів України від 14 квітня 1997 р. №343 «Про утворення державної служби медицини катастроф». До її складу входять спеціально визначені медичні сили, засоби та лікувально-профілактичні заклади незалежно від виду діяльності та галузевої приналежності систем МОЗ України, МНС, Міноборони, МВС, Мінтрансу, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським держадміністраціям.

ДСМКУ створена на двох рівнях: центральному та територіальному.

На центральному рівні ДСМКУ організується в системі МОЗ України, на територіальному рівні - в системі МОЗ Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров’я областей, міст Києва та Севастополя. Структура ДСМКУ передбачає наявність органів управління, формувань, закладів.

Керівництво ДСМКУ під час ліквідації медико-санітарних наслідків НС покладається: на центральному рівні - на МОЗ України; на територіальному рівні - відповідно, на МОЗ Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров’я областей, міст Києва та Севастополя.

У зв’язку з тим, що в склад ДСМКУ входять медичні заклади різного підпорядкування, координацію діяльності ДСМКУ у разі виникнення екстремальних ситуацій здійснюють:

на державному рівні - центральна координаційна комісія, що створюється Кабінетом Міністрів України;

на територіальному рівні - територіальні координаційні комісії, що створюються, відповідно, Радою міністрів Автономної Республіки Крим, обласними, Київською та Севастопольською міськими державними адміністраціями.

Головними штабними і оперативними закладами ДСМКУ визначені:

на державному рівні - Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф;

на територіальному рівні - територіальні центри екстреної медичної допомоги.

До формувань ДСМКУ центрального та територіального рівня відносяться: мобільні госпіталі, загони, медичні та спеціалізовані бригади постійної готовності першої та другої черги.

До закладів ДСМКУ відносяться медичні заклади (лікувально-профілактичні, санітарно-профілактичні, швидкої та екстреної медичної допомоги, науково-дослідні та науково-практичні, навчальні, бази постачання тощо), які незалежно від відомчого підпорядкування визначені чинним порядком МОЗ України в склад державного чи територіального рівня ДСМК. Штатними закладами ДСМКУ є тільки Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф і територіальні центри екстреної медичної допомоги. Інші заклади підлягають ДСМКУ функціонально.

До складу формувань центрального рівня ДСМКУ включені за погодженням з відповідними центральними органами виконавчої влади 571 медична бригада постійної готовності першої черги, 190 спеціалізованих бригад постійної готовності другої черги, 14659 ліжок спеціалізованого ліжкофонду на базі медичних закладів міністерств, відомств та органів управління адміністративних територій.

Медичні бригади постійної готовності ДСМК першої черги - це, в основному бригади швидкої медичної допомоги (загальнопрофільні та спеціалізовані), що в повсякденних умовах функціонують у складі служби швидкої медичної допомоги системи охорони здоров’я. Спеціалізовані бригади постійної готовності другої черги формуються на базі центрів та закладів ДСМКУ (територіального та центрального рівнів) для посилення стаціонарних та мобільних лікувальних закладів другого етапу медичної евакуації, що забезпечують надання постраждалим кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги.

Правову та нормативну базу розбудови та функціонування ДСМК утворюють Закони України «Про аварійно-рятувальні служби» (1999), «Про захист населення й територій від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру» (2000), десятки Постанов Кабінету Міністрів та Наказів МОЗ України.

За роки існування ДСМКУ є певний позитивний досвід її роботи: формування ДСМКУ брали участь у ліквідації практично всіх медико-санітарних наслідків НС державного та регіонального рівнів на Україні (в тому числі в Закарпатті, Миколаївській області тощо);

формування ДСМКУ брали участь у багатьох міжнародних програмах: в Міжнародному проекті МАГАТЕ RER щодо координації готовності до ядерних аварій, в програмі «Партнерство» Американського міжнародного союзу охорони здоров’я (АМСОЗ) , «Раф енд Реді», спільних навчаннях з НАТО тощо;

мобільний госпіталь МНС України, укомплектований бригадами УНПЦ ЕМД та МК, що входить до складу ДСМКУ, успішно діяв при ліквідації наслідків землетрусів в Туреччині, Індії та Ірані. У Туреччині (1999) госпіталь протягом 21 доби надавав невідкладну допомогу населенню, яке постраждало внаслідок катастрофи. За час роботи надано кваліфіковану медичну допомогу 5432 хворим та постраждалим. В Індії (2001) госпіталь надав кваліфіковану медичну допомогу 5558 постраждалим, в тому числі 1053 дітям. Проведено 216 оперативних втручань, прийнято 13 пологів.

Враховуючи те, що ДСМКУ має 2 рівні: центральний та територіальний, при НС місцевого та об’єктового рівня медичну допомогу, як правило, надають структури служби швидкої медичної допомоги, у складі яких близько 1040 закладів (станцій, підстанцій та відділень швидкої медичної допомоги), 3390 виїзних бригад, більше 7000 лікарів, близько 21000 середніх медичних працівників. Щорічно швидка медична допомога здійснює близько 1 млн виїздів для надання допомоги при нещасних випадках та травмах. Стаціонарну медичну допомогу у цих випадках надають лікарні системи охорони здоров’я адміністративних територій.

До підрозділів та частин, що призначені надавати медичну допомогу військовому контингенту, відносяться: медичний пункт батальйону, окрема медична рота бригади та польові спеціальні частини і заклади медичної служби. До польових спеціальних частин і закладів медичної служби відносяться окремі медичні загони, армійські загони медичного посилення, загони спеціалізованої медичної допомоги, польові пересувні та евакуаційні госпіталі. Безумовно, при бойових діях на території своєї держави для лікування військових можуть використовуватись стаціонарні лікувальні заклади Міністерства оборони, а також системи МОЗ, всіх інших відомств та пересувна госпітальна база медичної служби цивільної оборони.

Правову та нормативну базу розбудови та функціонування МСЦО утворюють Закони України «Про цивільну оборону України».

ОРГАНІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЯХ

Хірургія надзвичайних ситуацій - це клінічна дисципліна, яка вивчає пошкодження організму людини, що виникають в умовах надзвичайної ситуації, організаційні принципи і особливості надання хірургічної допомоги.

Військова хірургія - це клінічна дисципліна, яка вивчає сучасну бойову хірургічну травму, особливості організації та лікування поранених і хворих у різноманітних оперативно-тактичних (медичних) умовах воєнного і мирного часу.

Сучасне медичне забезпечення постраждалих у надзвичайних умовах мирного періоду і поранених під час бойових дій грунтується на основі системи етапного лікування з евакуацією за призначенням.

Своєчасне та якісне надання хірургічної медичної допомоги на етапах медичної евакуації (ЕМЕ) є однією з головних умов збереження життя та профілактики тяжких ускладнень у поранених та постраждалих у мирний час, при ліквідації наслідків катастроф, виконанні миротворчих операцій, а також на війні.

В умовах масового надходження поранених до ЕМЕ, особливо важливо вибрати саме той варіант організації хірургічної допомоги, який є оптимальним у даній конкретній обстановці.

Медична евакуація - сукупність заходів з виносу (вивозу) постраждалих, поранених і хворих із зони надзвичайної ситуації, району бойових дій, до етапу медичної евакуації для своєчасного й повного надання їм медичної допомоги. Забезпечення медичної евакуації поранених і хворих включає широкий комплекс організаційних, медичних, технічних заходів.

Етап медичної евакуації - це сили та засоби медичної служби (медичні пункти та польові лікувальні установи), що розгорнуті на шляхах евакуації постраждалих, поранених і хворих для надання їм медичної допомоги.

На всіх ЕМЕ обов’язковим елементом лікувально-евакуаційних заходів є медичне сортування.

Медичне сортування - розподіл постраждалих, поранених і хворих на групи відповідно до потреб у виконанні однорідних профілактичних і лікувально-евакуаційних заходів, що проводиться, виходячи з медичних показань, реального обсягу медичної допомоги на даному етапі і прийнятого порядку медичної евакуації.

Медичне сортування повинно бути безперервним, конкретним і спадковим.

Існують такі види медичного сортування:

Внутрішньопунктове - розподіл постраждалих, поранених і хворих на етапі медичної евакуації поранених і хворих на групи для направлення їх у відповідні функціональні підрозділи даного етапу в установленій послідовності.

Діагностичне - розподіл постраждалих, поранених і хворих за діагнозом ураження або захворювання з урахуванням терміновості, характеру, обсягу та черговості надання потрібної медичної допомоги.

Прогностичне - розподіл постраждалих, поранених і хворих за ймовірним наслідком (результатом) ураження (захворювання) та орієнтовним терміном лікування.

Евакуаційно-транспортне - розподіл прибулих постраждалих, поранених і хворих на групи згідно з евакуаційним призначенням, черговістю, способами та засобами їх подальшої евакуації.

Обсяг медичної допомоги - сума виконаних на даному етапі лікувальних заходів, яка може збільшуватись або зменшуватись залежно від бойової обстановки, кількості поранених, умов розміщення і віддаленості від поля бою, штату і оснащення ЕМЕ.

Вид медичної допомоги - єдиний процес надання медичної допомоги, що залежить від оснащення й кваліфікації медичних фахівців, в мирний час надається в одному лікувальному закладі, а в умовах діючої армії розділяється на окремі лікувально-профілактичні заходи, які можуть проводитись у кількох місцях і в різний час.

Виділяють: першу медичну допомогу (ПМД), долікарську допомогу (ДД), першу лікарську допомогу (ПЛД), кваліфіковану медичну допомогу (КМД) і спеціалізовану медичну допомогу (СМД).

Кожен вид допомоги характеризується своїм обсягом, конкретними завданнями й переліком типових лікувально-профілактичних заходів, кваліфікацією медичного персоналу і оснащенням. Кожному ЕМЕ відповідають свої види медичної допомоги.

Принципи надання хірургічної допомоги в надзвичайних умовах мирного та воєнного часу (воєнно-хірургічна доктрина)

1. Організація надання хірургічної допомоги у надзвичайних умовах мирного та воєнного часу, обсяг хірургічної допомоги, вибір методів лікування визначаються розмірами та структурою санітарних втрат, бойовою та оперативно-тактичною обстановкою, кількістю формувань і бригад хірургічного профілю, рівнем медичного забезпечення та лікувально-діагностичною тактикою на ЕМЕ.

2. Покращання якості надання хірургічної допомоги і, відповідно, результатів лікування здійснюється за рахунок максимального наближення хірургічної допомоги до осередків масових втрат, маневреності сил і засобів медичної служби, об’єктивізації й прогнозування тяжкості травм, впровадження сучасних досягнень медичної науки та максимального використання сучасних засобів евакуації.

3. ПЛД може виконуватись як у повному, так і в скороченому обсязі.

Повний обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів ПЛД й заходів, які можуть бути відстрочені.

Скорочений обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів ПЛД.

4. Кваліфікована хірургічна допомога може виконуватись у невідкладному, скороченому або повному обсязі.

Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.

Скорочений обсяг складається з невідкладних і термінових заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.

Повний обсяг складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.

5. Спеціалізована медична допомога може надаватись у невідкладному й повному обсязі.

Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів спеціалізованої хірургічної допомоги.

Повний обсяг складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги.

6. Кожне поранення вважається первиннозабрудненим. Пріоритетним засобом профілактики і лікування інфекційних ускладнень поранень є первинна хірургічна обробка (ПХО) рани з можливою повторною хірургічною обробкою й накладанням первинновідстрочених швів.

7. Зміст, обсяг і кількість хірургічних обробок ран залежить від тяжкості, характеру й локалізації поранень.

8. Профілактика травматичного і опікового шоку у травмованих починається при наданні ПМД, в подальшому, на шляхах і ЕМЕ, пріоритетним вважається профілактика й лікування травматичного шоку (ТШ).

9. Cтруктура хірургічних служб повинна бути мобільною й маневреною, готовою надати медичну допомогу в будь-яких умовах. Для цього необхідно постійне удосконалення знань з військової хірургії, медицини катастроф, військово-медичної підготовки, удосконалення матеріальної бази, удосконалення мобільності формувань й стандартизації засобів надання хірургічної допомоги.

10. Принципи надання хірургічної допомоги повинні бути єдиними для хірургії надзвичайних ситуацій та військової хірургії.

ВИДИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА ОСОБЛИВОСТІ її НАДАННЯ В УМОВАХ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ У МИРНИЙ ТА ВОЄННИЙ ЧАС

Перша медична допомога (ПМД) - вид допомоги, яка включає дії травмованого або сторонніх осіб відразу після поранення, що направлені на збереження життя постраждалого. ПМД надається в порядку само- та взаємодопомоги рятувальниками, а також санітарами або іншими медичними працівниками в осередку (та поза осередком) НС, на місці пригоди, санітарних втрат, на полі бою.

Обсяг ПМД - незмінний і включає прості заходи, які доступні підготовленому рятувальнику, санітарному інструктору.

Зміст ПМД: припинення дії травмуючого агента; тимчасове припинення зовнішньої кровотечі за допомогою кровозупинного джгута (див. вкл., рис. 1); усунення й профілактика асфіксії; первинна сердцево-легенева реанімація; накладання оклюзійної пов’язки при відкритому пневмотораксі, асептичних пов’язок; введення знеболюючих засобів; транспортна іммобілізація, запобігання додатковим пошкодженням; попередження розвитку інфекції; захист поранених від несприятливих погодних умов, угамування спраги; винесення (евакуація) поранених з поля бою та із зони зараження чи осередку безпосередньої небезпеки.

Долікарська допомога (ДД) - вид медичної допомоги, яка включає комплекс заходів, направлених на збереження життя і здоров’я, що надається медичним працівником середньої ланки (помічником лікаря, фельдшером) на місці пригоди або під час транспортування.

Обсяг ДД незмінний і включає прості заходи, доступні підготовленому помічнику лікаря або фельдшеру.

Зміст ДД: контроль і виправлення неправильно накладених пов’язок, шин, джгутів або їх накладення; доповнення заходів ПМД, направлених на підтримку життєво важливих функцій організму і профілактику шоку; тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі; введення антибіотиків і знеболюючих засобів; штучна вентиляція легень (ШВЛ); внутрішньовенне введення розчинів кристалоїдів при шоці; профілактика тяжких ускладнень; зігрівання поранених у зимовий час і втамування спраги (крім поранених в живіт); підготовка поранених до евакуації.

Перша лікарська допомога (ПЛД) - вид допомоги, який включає комплекс заходів, направлених на збереження життя і здоров’я пораненого, усунення та профілактику тяжких ускладнень травми, що надаються лікарями з початковою анестезіологічною та хірургічною підготовкою із застосуванням табельного оснащення.

Враховуючи, що, за даними ВООЗ, через годину після катастрофи вмирають 30 % постраждалих, яким своєчасно не була надана ПМД, через 3 години - 60 %, а через 6 годин - 90 %, а також те, що із зволіканням надання ПЛД швидко наростає і частота ускладнень у поранених, ПМД при НС надають вже в ході ведення рятувальних робіт, що йдуть цілодобово і на всій території району катастрофи. При цьому необхідно враховувати радіаційний і хімічний стан, що у ряді випадків потребує використання індивідуальних засобів захисту (респіратори, протигази, засоби захисту шкіри та ін.).

У районі катастрофи надання медичної допомоги ураженим умовно можна розділити на три періоди (фази):

- період ізоляції продовжується з моменту виникнення катастрофи до початку організованого проведення рятувальних робіт;

- період порятунку продовжується від початку рятувальних робіт до завершення евакуації постраждалих за межі осередку;

- період відновлення з медичної точки зору характеризується проведенням планового лікування й реабілітації постраждалих до остаточного вилікування.

Тривалість періоду ізоляції може бути від декількох хвилин, як було у Свердловську й Арзамасі (1988), до декількох годин - при землетрусі у Вірменії (1988). З огляду на це, необхідно відзначити, що все населення повинно знати правила поводження в надзвичайних ситуаціях і особливо методи надання ПМД в порядку само- і взаємодопомоги.

Період порятунку починається з моменту прибуття в осередок ураження перших бригад швидкої медичної допомоги і лікарсько-сестринських бригад екстреної медичної допомоги з лікувальних закладів, розташованих поруч з осередком. У цей період робота медиків спрямована на проведення заходів невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями і підготовку постраждалих до евакуації в лікувальні заклади.

Можливості ПМД розширюються завдяки широкому використанню табельних медичних засобів та участі персоналу із середньою медичною освітою.

Оптимальний термін надання ПМД - одна година після травми.

Важливе завдання покладається на медичних працівників, які першими прибули в осередок катастрофи. Вони повинні визначити масштаб і характер катастрофи, кількість і ступінь тяжкості травмованих, інформувати керівників органів охорони здоров’я.

ПЛД на догоспітальному етапі надається в перші години (протягом першої доби). Оптимальним терміном надання цього виду медичної допомоги є перші 46 годин із моменту катастрофи, тому що більшість летальних наслідків при тяжких травмах припадає на першу добу - 50-80 % від усіх загиблих. Смерть настає переважно через тяжкі травми черепа, живота і грудної порожнини.

В обсяг ПЛД входять невідкладні заходи і заходи, виконання яких може бути відстрочено.

Зміст ПЛД: усунення чинників, що безпосередньо загрожують життю поранених; підтримка функції життєво важливих органів; профілактика тяжких ускладнень; підготовка поранених до подальшої евакуації.

1. Невідкладні заходи ПЛД: контроль за джгутами і тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі шляхом накладання затискача або прошивання судини лігатурою; усунення усіх видів асфіксії; трахеостомія або конікотомія при пораненнях шиї, гортані, щелеп, грудей з постійним затіканням крові в трахею; некротомія при циркулярних опіках грудей з ознаками гострої дихальної недостатності (ГДН); плевральна пункція або дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі в 2-му межребер’ї посередньоключичній лінії; контроль або накладення оклюзійних пов’язок при відкритому пневмотораксі; катетеризація або пункція сечового міхура при гострій затримці сечі; внутрішньомязове введення знеболюючих; протишокові заходи та інфузійна терапія при шоці III ступеня; відсічення кінцівки, що висить на шкірно-м’язовому клапті; усунення недоліків транспортної іммобілізації при ТШ; введення профілактичних доз антибіотиків; підшкірне введення 0,5 мл правцевого анатоксину; спеціальні заходи при комбінованих радіаційних і хімічних ураженнях.

2. Заходи першої лікарської допомоги, виконання яких може бути вимушено відкладене: усунення недоліків транспортної іммобілізації, що загрожують розвитком шоку; новокаїнові блокади при ушкодженнях кінцівок без виражених ознак шоку; введення антибіотиків навколо рани; інфузійна терапія; введення знеболюючих засобів.

Кваліфікована хірургічна допомога (КХД) - це вид медичної допомоги, який включає комплекс заходів, направлених на збереження життя й здоров’я пораненого і створення сприятливих умов для спеціалізованого лікування, попередження розвитку ускладнень і підготовку до подальшої евакуації, що надається лікарями- хірургами із застосуванням спеціального оснащення в стаціонарних, мобільних або польових лікувальних закладах.

Зміст КХД: виконання оперативних і неоперативних втручань, спрямованих на врятування життя та попередження виникнення ускладнень, які загрожують життю; профілактика й лікування ускладнень механічних, термічних, радіаційних і комбінованих ушкоджень; створення умов для якнайшвидшого одужання; отримання найбільш сприятливих анатомо-функціональних результатів.

За обсягом кваліфікована хірургічна допомога розподіляється на: допомогу за невідкладними показаннями (10 %), скорочену (25 %) і з повний обсягом (50-60 %).

Невідкладна КХД (10 %) надається з приводу пошкоджень, які безпосередньо загрожують життю поранених.

До них відносяться: остаточна зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі різної локалізації; усунення асфіксії та підтримання вентиляції легень; комплексна диференційна терапія травматичного і опікового шоку; усунення порушень гомеостазу; некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудей, кінцівок; хірургічне усунення відкритого й напруженого пневмотораксу; торакотомія при пораненнях серця й руйнуваннях грудної стінки; тимчасове шунтування магістральних артерій при їх пошкодженні з ознаками декомпенсованої ішемії кінцівок; лапаротомія при пошкодженнях внутрішніх органів черевної порожнини; операції при анаеробній інфекції; декомпресійна трепанація черепа при наростаючому стисненні головного мозку.

КХД у скороченому обсязі (25 %) складається з невідкладних (10 %) і термінових (15 %) заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.

Термінові (15 %) - заходи, що можуть бути відкладені на певний час і направлені на профілактику небезпечних для життя ускладнень.

До них відносяться: первинні ампутації при декомпенсованому ішемічному некрозі кінцівок; ПХО із значним руйнуванням м’яких тканин, заражених отруйними речовинами; тимчасова фіксація груднинно-реберного клапана постраждалим з ознаками ГДН; накладення надлобкової нориці при пошкодженні позачеревного відділу сечового міхура; накладення колостоми при позаочеревенних пошкодженнях прямої кишки.

КХД у повному обсязі (50-60 %) складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.

Відстрочені (25-35 %) - включають заходи, виконання яких не викликає тяжких ускладнень, але небезпека їх виникнення може бути зменшена профілактичними заходами.

До них відносяться: ПХО ран за показаннями; некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудної клітки та кінцівок, які не викликають розладів дихання та кровообігу; туалет інтенсивно забруднених опіків; обробка ран обличчя при клаптевих пораненнях із накладенням пластичних швів; лігатурне зв’язування зубів при переломах нижньої щелепи.

Елементи спеціалізованої хірургічної допомоги (СХД) - заходи, що можуть бути виконаними лікарями-хірургами загального профілю з метою надання вичерпної медичної допомоги на етапі КХД санітарним втратам,що швидко повертаються і пораненим, що можуть бути евакуйованими в ТерГБ (10 %).

До них відносяться: декомпресивна трепанація черепа; торакотомія при пневмотораксі, що не усунений; і гемотораксі, що згорнувся; остаточна фіксація реберного клапана; накладання бокового судинного шва; металоостеосинтез переломів кісток апаратами зовнішньої фіксації.

Спеціалізована хірургічна допомога (СХД) - вид хірургічної допомоги, який включає комплекс діагностичних, хірургічних, реаніматологічних та реабілітаційних заходів, що надаються лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням складних методик, спеціального обладнання та оснащення відповідно до характеру, профілю і тяжкості поранення в лікувальних закладах: лікарнях швидкої медичної допомоги, обласних, районних і міських лікарнях, що мають травматологічні відділення, ПерГБ та ТерГБ, - і направлена на остаточну ліквідацію наслідків травм.

СХД потребують, в першу чергу, тяжкопоранені з множинними та поєднаними травмами: проникаючими пораненнями голови та хребта, закритими пошкодженнями черепа та головного мозку, хребта та спинного мозку, проникаючими пораненнями грудної клітки з ознаками масивної крововтрати та тяжкої дихальної недостатності, проникаючими пораненнями черевної порожнини, тяжкі переломи довгих трубчастих кісток і таза, пошкодженням магістральних кровоносних судин. До цієї категорії також відносяться травмовані з тяжкими ізольованими пораненнями.

Зміст спеціалізованої хірургічної допомоги: виконання оперативних і неоперативних втручань, спрямованих на надання вичерпної хірургічної допомоги для ліквідації наслідків тяжких ушкоджень, реабілітації та повернення у стрій травмованих.

Залежно від оперативно-тактичної обстановки, СХД може надаватись за невідкладними показаннями (10-15 %) у постраждалих та в повному обсязі (80 %).

Невідкладна СХД (10-15 %) - вид спеціалізованої хірургічної допомоги, що надається хірургами із застосуванням спеціального оснащення за невідкладними показаннями.

До неї відносяться: циркулярний судинний шов (ручний або апаратний); остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації при поєднаній травмі таза та кінцівок; повторні хірургічні втручання з приводу ускладнень після операцій на черепі, органах грудної клітки, живота, таза; первинний шов уретри при пораненнях висячої частини; торакотомія при масивному гемотораксі, що згорнувся, гангрені легені та емпіємі плеври; декомпресивна ламінектомія, хірургічна обробка ран і стабілізація хребта при синдромі стиснення спинного мозку; декомпресивна трепанація черепа з проведенням ПХО рани мозку; накладання направляючих швів при розривах і відривах вік, вушних раковин із великими дефектами тканин; закриття проникаючих поранень очного яблука; ПХО ран із великими дефектами обличчя та щелеп.

СХД в повному обсязі (85 %) - надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спеціального оснащення з метою надання вичерпної хірургічної допомоги пораненим.

СХД в повному обсязі складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги.

Завдання СХД: лікування ран різної локалізації; лікування ускладнень поранень; відновлення структури та функції пошкоджених тканин і органів; медична реабілітація.

За видами спеціалізована хірургічна допомога є різна:

- спеціалізована хірургічна допомога легкопораненим (24 %);

- спеціалізована хірургічна допомога пораненим в голову, шию, хребет (13 %);

- спеціалізована хірургічна допомога пораненим в груди, живіт, таз (10 %);

- спеціалізована хірургічна допомога пораненим із пошкодженням довгих кісток і суглобів (20 %);

- спеціалізована хірургічна допомога постраждалим з опіками (5 %);

- спеціалізована хірургічна допомога пораненим із пошкодженнями органів нервової системи (4 %).

Вузькоспеціалізована хірургічна допомоги - вид хірургічної допомоги, що надається лікарями - «вузькими» спеціалістами хірургічного профілю в межах одного органа або системи організму із застосуванням спеціального оснащення в спеціалізованих лікувальних закладах або ТерГБ.

До неї відноситься:

- оториноларингологічна спеціалізована хірургічна допомога (2 %);

- офтальмологічна спеціалізована хірургічна допомога (2 %);

- щелепно-лицьова спеціалізована хірургічна допомога (3 %);

- урологічна спеціалізована хірургічна допомога (4 %);

- гінекологічна спеціалізована хірургічна допомога (1 %).

У великих адміністративних центрах для надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим проводиться концентрація висококваліфікованих лікарів вузького профілю, а також спеціального обладнання й устаткування для розгортання спеціалізованих клінічних центрів визначеного профілю. Таким чином, у разі виникнення катастроф спеціалізованим закладам, клінічним центрам буде належати роль головних по організації екстреної медичної допомоги постраждалим.

Високоспеціалізована хірургічна допомога - це вид хірургічної допомоги, що надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю в межах одного органа або системи організму із застосуванням спеціального оснащення і високих технологій в лікувальних закладах і головних госпіталях ЗС України.

Швидкоповернуті санітарні втрати (ШПСВ) - санітарні втрати, перспективні для повернення у стрій, легкої, середньої тяжкості та тяжкопоранені, кваліфікована та спеціалізована хірургічна допомога яким може бути надана силами і засобами медичної служби в ПерГБ (ВППГ), із термінами лікування 30-60 діб.

Хірургічна допомога ШПСВ - вид кваліфікованої, спеціалізованої та високо- спеціалізованої хірургічної допомоги потерпілим із пораненнями різного ступеня тяжкості і строками лікування, визначеними у вказівках головних спеціалістів (3060 діб).

Поділ медичної допомоги на кваліфіковану, спеціалізовану і високоспеціалізовану достатньо умовний, однак необхідно, щоб ці види допомоги знаходилися в системі етапного лікування на різних ЕМЕ: в мобільних загонах і госпіталях ДСМКУ, ВППГ та ПерГБ ЗСУ; спеціалізовані - в лікувальних закладах госпітальних баз, в стаціонарних лікувальних закладах МО, МОЗ, АМН.

Кваліфікована хірургічна допомога під час перебування в лікувальних закладах госпітальних баз постраждалим і пораненим, які не отримали її раніше, як правило, надається одночасно зі спеціалізованою.

Порядок та строки надання СХД встановлюють головні спеціалісти з хірургії ДСМКУ, управління госпітальних баз для кожного лікувального закладу. Організація роботи та визначення профілю стаціонарних лікувальних закладів, госпіталів або їх відділень, обсяг кваліфікованої й спеціалізованої медичної допомоги в них, а також строки лікування, визначаються конкретними умовами роботи, розмірами та структурою санітарних втрат за умов НС у мирний час; у воєнний час - наявністю госпіталів, характером бойових дій військ, оперативно-тактичною обстановкою.

Слід зазначити, що для надання ураженим кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги в НС в системі охорони здоров’я повинні проводитися заходи щодо підготовки лікувальних закладів до масового прийому постраждалих і створення пересувних формувань для здійснення маневру своїми силами й засобами з метою оперативного і якісного надання медичної допомоги постраждалим на другому ЕМЕ.

Терміни нетранспортабельності травмованих складають:

- автотранспортом: голова (хребет) - 14-21доба; ЛОР-органи -7-10 діб; грудна клітка - 10-15 діб; живіт - 10-15 діб; крупні суглоби і таз - 7-10 діб; опіки - 1015 діб;

- авіатранспортом: голова (хребет) - 2-3 доби; ЛОР-органи - 2-4 доби; грудна клітка - 2-3 доби; живіт - 3-4 доби; крупні суглоби - 3-5 діб; опіки - 2-3 доби.