АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Мышечная система

МЫШЦЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность (perineum) — комплекс тканей, закрывающих выход из полости малого таза, является нижней стенкой полости живота. Промежность, образованная кожей, подкожной основой, мышцами, фасциями, расположена между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Эта зона соответствует сухожильному центру промежности (centrum tendineum perinei). В клинической практике у женщин промежностью считают область, находящуюся между задним краем половой щели спереди и передним краем заднего прохода, у мужчин — между задним краем мошонки и передним краем заднего прохода. Через кожу промежности спереди назад проходит шов промежности (raphe perinealis), который у мужчин продолжается кпереди в шов мошонки. Промежность ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. При рассмотрении снизу промежность имеет форму ромба. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две треугольные области. Передневерхнюю часть составляет мочеполовая область, или мочеполовая диафрагма (regio urogenitalis), задненижнюю часть — заднепроходная область, или диафрагма таза (regio analis).

Мышечную основу промежности образуют два слоя мышц, покрытые фасциями. Выделяют поверхностный и глубокий слои мышц (табл. 45). Мышцы мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза со стороны полости малого таза покрыты париетальной фасцией таза, снаружи (снизу) — поверхностной выстилающей фасцией промежности. Кроме этих двух фасций, мочеполовая диафрагма имеет еще две собственные фасции — верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы, между которыми находится глубокий слой ее мышц.

Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitalis), занимающая переднюю часть промежности, имеет форму треугольника, обращенного вершиной к лобковому симфизу. Стороны образованы нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание — линией, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся три мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищнопещеристая и луковично-губчатая (рис. 297, 298, 299, 300).

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) — Лесгафта мышца (син.: Тейле мышца) — парная тонкая полоска, лежащая под поверхностной фасцией промежности (Тейле Фридрих (Theile Friedrich Wilhelm, 1801 — 1879) — немецкий анатом; Ф. Тейле описал ее почти на 20 лет позже П.Ф. Лесгафта). Мышца начинается на верхней ветви седалищной кости возле седалищного бугра, направляется поперечно навстречу одноименной мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной стороны.

Функция: поверхностные поперечные мышцы укрепляют сухожильный центр промежности, способствуют эрекции полового члена (клитора).

Кровоснабжение: промежностная артерия.

Иннервация: половой нерв (S—SIV).

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) — Жаржаве мышца, Макалистера мышца — парная тонкая полоска, которая начинается на нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), клитора (у женщин), следует вперед и медиально и вплетается тонким сухожильным растяжением в белочную оболочку пещеристого тела полового члена (клитора) (Жаржаве Жан (Jarjavay Jean Francois, 1815—1868) — французский анатом и хирург; Макалистер Александр (Macalister Alexander, 1844—1919) — ирландский анатом).

Функция: седалищно-пещеристая мышца при сокращении способствует эрекции полового члена (клитора).

Кровоснабжение: промежностная артерия.

Иннервация: половой нерв (SI—SIV).

Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) тонкая плоская, состоит из двух частей (парная), которые у мужчин начинаются на нижней поверхности луковицы полового члена, окружают справа и слева луковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. Задний глубокий слой луковично-пещеристой мышцы получил название Кобельта мышца (Кобельт Георг (Kobelt Georg Ludwig, 1804—1857) — австрийский врач и анатом).

Таблица 45. Мышцы промежности

Название

Начало

Прикрепление

Функция

Иннервация,

кровоснабжение

Мышцы диафрагмы таза

Мышца, поднимающая задний проход, парная

Внутренняя поверхность нижней ветви лобковой кости, сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход

Стенки прямой кишки, копчик, заднепроходно-копчиковая связка

Укрепляет и поднимает дно таза, подтягивает вперед и вверх конечный отдел прямой кишки

Крестцовое сплетение: промежностные нервы

Копчиковая мышца, парная, непостоянная

Седалищная ость,

крестцово-остистая

связка

Латеральный край копчика и верхушка крестца

Укрепляет заднюю часть диафрагмы таза

Заднепроходно- копчиковые нервы (ветви полового нерва, SI-SIV

Аа.: глубокая половая, промежностная

Наружный сфинктер заднего прохода

Копчик, заднепроходно-копчиковая связка

Вплетается в стенку нижнего отдела прямой кишки

Замыкает задний проход, расслабляется при акте дефекации

Заднепроходно- копчиковый нерв Аа.: нижняя прямокишечная, промежностная

Мышцы мочеполовой диафрагмы

Поверхностная поперечная мышца промежности, парная

Нижняя ветвь седалищной кости возле седалищного бугра

Сухожильный центр промежности. Часть волокон вплетается в наружный сфинктер заднего прохода

Укрепляет сухожильный центр промежности

Половой нерв

(SI-SIV)

Промежностная

артерия

Седалищнопещеристая мышца, парная

Нижняя ветвь седалищной кости

Вплетается в пещеристое тело полового члена (у мужчин), клитора (у женщин)

Способствует эрекции

Луковично-губчатая мышца, парная

Шов на нижней поверхности луковицы полового члена. Сухожильный центр промежности и наружный сфинктер заднего прохода (у женщин)

Белочная оболочка на тыле полового члена. Дорсальная поверхность клитора (у женщин)

Сдавливает луковицу губчатого тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции. Сжимает отверстие влагалища, сдавливает большую железу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены (у женщин)

Глубокая поперечная мышца промежности, парная

Ветвь седалищной и лобковой костей

Своими плоскими сухожилиями обе мышцы соединяются между собой, образуя сухожильный центр промежности

Сжимает мочеиспускательный канал, у женщин также влагалище, укрепляет мочеполовую диафрагму

Сфинктер мочеиспускательного канала

Окружает мочеиспускательный канал, у женщин - также влагалище

У мужчин пучки волокон вплетаются в простату, а у женщин - в стенку влагалища

Сжимает мочеиспускательный канал, у женщин - также влагалище

Луковично-губчатая мышца у женщин начинается на сухожильном центре промежности и наружном сфинктере заднего прохода, направляется вперед, прилежит снизу к железам преддверия и прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку.

Функция: при сокращении мышца сдавливает луковицу, пещеристые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции. У женщин парная луковично-губчатая мышца окружает наружное отверстие влагалища, является фактическим его сфинктером. При сокращении луковичногубчатая мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую железу преддверия, что способствует выделению ее секрета, сдавливает также луковицу преддверия и выходящие из нее вены. Сдавление вен вызывает наполнение кровью венозных сплетений луковицы преддверия и ее набухание.

Рис. 297. Мышцы промежности женщины после удаления фасций, вид снизу:

1 Anococcygeal body; Anococcygeal ligament; 2 — Levator ani; 3 — Sacrospinous ligament; 4 — Ischial spine; 5 — Ischial tuber; 6 — Acetabulum; 7 — Anterior superior iliac spine; 8 — Anterior inferior iliac spine; 9 — Ramus; 10 — Deep transverse perineal muscle; 11— Superior pubic ramus; 12 — Glans of clitoris; 13 — External urethral orifice; External urinary meatus; 14 — Vestibule; 15 — Bulbospongiosus; 16 — Ischiocavernosus; 17— Superficial transverse perineal muscle; 18— Obturator internus; 19— Piriformis; 20 — Perineal body; 21 — Sacrotubcrous ligament; 22 — External anal sphincter; 23 — Coccyx [coccygeal vertebrae CoI—CoIV]

Рис. 298. Мышцы промежности женщины после удаления сфинктеров (кроме сфинктера мочеиспускательного канала),

вид снизу:

1 — Coccyx [coccygeal vertebrae Col-ColV]; 2 Coccygeus; 3 Levator ani; 4 Sacrospinous ligament; 5 Ischial tuber; 6 Ischiocavernosus; 7— Pubic symphysis; 8— External urethral sphincter; 9— Perineal body; 10— Deep transverse perineal muscle; 11 Superficial transverse perineal muscle; 12 Obturator internus; 13 Piriformis; 14 Sacrotuberous ligament; 15 Anococcygeal body; Anococcygeal ligament

Рис. 299. Мышцы и фасции промежности мужчины, вид снизу:

1 — Anus; 2 — Levator ani; 3 — Gluteus maximus; 4 — Obturator fascia; 5 Sacrotuberous ligament; 6 — Fascia; 7 — Ischial tuber; 8 Superficial transverse pcrineal muscle; 9 - Deep transverse perineal muscle; 10 — Bulbo-urethral gland; 11 — Perineal raphe; 12— Dartos fascia; Supcrficial fascia of scrotum; Dartos muscle; 13 — Corpus spongiosum penis; 14 — Bulbospongiosus; 15 — Ischiocavernosus; 16 Gracilis; 17— Perineal fascia; Superficial investing fascia of perineum; Deep perineal fascia; 18 Ischio-anal fossa; 19 — External anal sphincter; 20 — Anococcygeal body; Anococcygeal ligament; 21 — Coccyx [coccygeal vertebrae CoI—CoIV]

Кровоснабжение: промежностная артерия.

Иннервация: половой нерв (SI—SIV).

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) — Гиртля мочеполовая диафрагма — парная тонкая пластинка, расположенная в передневерхней части тазового дна между нижними ветвями лонных и седалищных костей. Мышца начинается на ветвях седалищной и лобковой костей, следует медиально в поперечном направлении навстречу аналогичной мышце другой стороны. По срединной линии промежности обе мышцы соединяются своими плоскими сухожилиями, участвуя в образовании передней части сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диафрагму, сжимают мочеиспускательный канал, у женщин сжимают также влагалище. Дугообразные волокна глубокой поперечной мышцы промежности, окружающие перепончатую часть мочеиспускательного канала и сжимающие его, образуют Вильсона мышцу (син.: Гутри мышца, сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae) (Вильсон Джеймс (Wilson James, 1765—1821) — английский хирург и анатом; Гутри Георг (Guthrie George James, 1785— 1856) — английский хирург и анатом).

Функция: сжимает мочеиспускательный канал, у женщин также влагалище, укрепляет мочеполовую диафрагму.

Кровоснабжение: промежностная артерия.

Иннервация: половой нерв (SI—SIV).

Наружный сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae externus) — непарная круговая уплощенная мышца. В мышце преобладают циркулярные пучки, которые окружают мочеиспускательный канал, у мужчин — его перепончатую часть. У женщин эта мышца окружает также и влагалище. Радиальные волокна, начинаясь на нижних ветвях лобковых костей, у мужчин вплетаются в капсулу простаты, у женщин — в стенки влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускательного канала, у женщин — и влагалища. Радиальные волокна при их обособленном сокращении способствуют расширению суженной перед этим перепончатой части мочеиспускательного канала.

Рис. 300. Мышцы и фасции промежности женщины, вид снизу:

1 — Superficial transverse perineal muscle; Deep transverse perineal niusele; 2 — Gluteus maximus; 3 — Ischio-anal fossa; 4 - Obturator fascia; 5 — Sacrotuberous ligament; 6 — Ischial tuber; 7 — Perineal raphe; 8 — Bulbospongiosus; 9 — Ischiocavernosus; 10 — Gracilis; 11 — Labium minus; 12 — External urethral orificc; External urinary meatus; 13 — Prepucc of clitoris; 14 — Glans of clitoris; 15 — Vaginal orifice; 16 —Vaginal rugae; 17— Greater vestibulargland; 18— Perineal fascia; Superficial investing fascia of perineum; Deep perineal fascia; 19 — Superficial transverse perineal muscle; 20 — External anal sphincter; 21 — Levator ani; 22 Anus; 23 — Anococcygeal body; Anococcygeal ligament; 24— Coccyx [coccygeal vertebrae CoI—ColV]

Функция: Сжимает мочеиспускательный канал, у женщин также влагалище, укрепляет мочеполовую диафрагму.

Кровоснабжение: промежностная артерия.

Иннервация: половой нерв (SI—SIV).

Мочеполовая диафрагма у женщин более широкая, чем у мужчин, через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище. Однако мышцы выражены слабее, чем у мужчин. Парная поверхностная поперечная мышца промежности у женщин часто вообще отсутствует, а глубокая поперечная мышца промежности развита слабо. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные, чем у мужчин. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности, расположенный между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из переплетающихся сухожильных и эластических волокон.

Диафрагма таза (diaphragma pelvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, обращенного вершиной к копчику. Углы этого треугольника направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза у мужчин и женщин проходит конечный отдел прямой кишки. В диафрагме таза выделяют два слоя мышц — поверхностный и глубокий (см. табл. 45, см. рис. 297, 298, 299).

В поверхностном слое мышц диафрагмы таза лежит непарный наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) — уплотненная круговая мышца, которая располагается под поверхностной фасцией промежности и окружает конечный отдел прямой кишки. Мышца состоит из нескольких частей. Пучки глубокой части мышцы окружают верхний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний проход. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, — поверхностная часть — охватывают задний проход и вплетаются в сухожильный центр промежности. Наиболее поверхностные пучки (подкожная часть) вплетаются в подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Функция: все пучки наружного сфинктера заднего прохода при сокращении сжимают (замыкают) заднепроходное отверстие. При акте дефекации мышца произвольно расслабляется.

Кровоснабжение: нижняя прямокишечная, промежностные артерии.

Иннервация: заднепроходно-копчиковый нерв (SI—SIV].

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца.

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), — парная тонкая треугольная пластинка, образующая с мышцей другой стороны воронку, обращенную верхушкой вниз. Мышца начинается на боковой стенке малого таза от внутренней поверхности ветви лобковой кости, сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход. В мышце выделяют несколько частей:

— лобково-копчиковую мышцу (m. pubococcygeus), она, в свою очередь, подразделяется на лобково-промежностную (m. puboperinealis); лобково-простатическую, или мышцу, поднимающую простату (у мужчин) (m. puboprostaticus; m. levator prostatae) и лобково-влагалищную мышцу (m. pubovaginalis);

лобково-заднепроходную мышцу (m. puboanalis);

лобково-прямокишечную мышцу (m. puborectalis);

подвздошно-копчиковую мышцу (m. iliococcygeus).

Передние пучки начинаются на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — на дугообразном утолщении фасции мышцы, поднимающей задней проход, — сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus musculi levatoris ani). Внутренний, или продольный, слой мышцы, поднимающей задний проход (stratum internum musculi levator ani) называется Лесгафта мышца. Это мышечные волокна, начинающиеся от верхней ветви лобковой кости, седалищной ости, запирательной фасции и сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, и направляющиеся вниз и внутрь к прямой кишке, где они переходят в эластические волокна, которые идут между отдельными пучками наружного сфинктера заднего прохода и оканчиваются в подкожной основе вокруг заднего прохода. Задние пучки мышцы, поднимающей задний проход, которые идут от седалищной ости седалищной кости к копчику, получили название Сэвиджа мышца (син. Бровнинга мышца) (Бровнинг Вильям (Browning William, 1855—1941) — американский врач и анатом; Сэвидж Генри (Savage Henry, 1810—1900) — английский врач и анатом). Часть волокон мышцы, поднимающей задний проход, — Альбинуса мышца (син.: сжиматель простаты, m. compressor prostatae) — проходит мимо простаты, плотно с ней срастаясь; у женщин эта мышца спускается вдоль влагалища, контактируя с его стенками (Альбинус Бернхард (Albinus Bernhard Siegfried, 1697—1770) — немецкий анатом и врач).

Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, следуют книзу и кзади, соединяются друг с другом, охватывают прямую кишку в виде петли. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в стенку мочевого пузыря, а у мужчин также в простату, у женщин — в стенку влагалища.

На протяжении от нижних ветвей лобковых костей до прямой кишки в фасциях диафрагмы таза между срединными порциями мышцы, поднимающей задней проход, имеется щель — Тандлера щель (Тандлер Юлиус (Tandler Julius, 1869—1936) — австрийский анатом).

Функция: мышцы, поднимающие задний проход, сокращаясь, укрепляют и поднимают тазовое дно, подтягивая вперед и вверх конечный отдел прямой кишки и сдавливая его. У женщин мышца также суживает вход во влагалище и сближает заднюю стенку влагалища с передней.

Кровоснабжение: глубокая половая, промежностная артерии.

Иннервация: заднепроходно-копчиковые нервы (SI).

Копчиковая мышца, седалищно-копчиковая мышца (m. coccygeus, m. ischiococcygeus) — четырехугольная плоская парная непостоянная пластинка, начинается на седалищной ости и крестцово-остистой связке, следует медиально и кзади, прилежит с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, в которую вплетаются пучки этой мышцы. Мышца прикрепляется латерально к краю копчика и к верхушке крестца, укрепляет заднюю часть диафрагмы таза.

Функция: укрепляет заднюю часть диафрагмы таза.

Кровоснабжение: глубокая половая, промежностная артерии.

Иннервация: заднепроходно-копчиковые нервы (SI—SIV].

От тазовой поверхности крестца редко начинается рудиментарная вентральная крестцово-копчиковая мышца (m. sacrococcygeus ventralis) — Меккелева мышца, которая прикрепляется к вентральной крестцово-копчиковой связке до II—IV копчиковых позвонков (Меккель Иоганн Фридрих (младший) [Meckel Johann Friederich (junior)]).